Анатомія людини

Холецистит означает воспаление желчного пузыря. Прежде чем перейти к разбору этиологии и патогенеза данного заболевания, необходимо констатировать следующих два положения:

1) сущность этой болезни заключается в воспалительном процессе в желчном пузыре, а не в присутствии в нем камней;

2) желчные камни являются не причиной болезни, а следствием воспалительного процесса в желчном пузыре и образуются при наличии определенных условий.

Так же как и при аппендиците, мы не можем считать, что данное заболевание представляет только местное поражение желчного пузыря. При холецистите патологический процесс протекает в виде воспалительного или деструктивного местного очага, но заболевание в целом носит общий характер, всегда с участием центральной нервной системы.

Далеко не все формы заболеваний желчного пузыря и желчных путей лечатся оперативным путем. Многие из патологических форм могут быть излечены консервативными методами, основанными на учении И. П. Павлова, как, например, терапией охранительным режимом или новокаиновой блокадой по методу А. В. Вишневского.

Однако воспалительный процесс в желчном пузыре, протекающий как общее заболевание всего организма, может привести к таким изменениям, которые могут быть ликвидированы только путем хирургического вмешательства. Эти изменения сводятся к тому, что желчный пузырь лишается своей физиологической функции. Иными словами, лишь нефункционирующий желчный пузырь может быть объектом хирургического вмешательства. Удаление такого очага разрывает порочный круг кортико-висцеральной динамики (при которой резко измененный орган является постоянным источником патологических импульсов) и восстанавливает нормальные взаимоотношения между высшими регуляторными центрами нервной системы и внутренними органами.

Этиология и патогенез

Необходимо выяснить:    

1) какие условия благоприятствуют возникновению воспаления в желчном пузыре (холецистита), т. е. внедрению и фиксации инфекционного начала в нем.

2) какими путями микробы поступают в желчный пузырь.

3) какие бактерии вызывают воспалительный процесс.

Прежде чем дать ответ на первый вопрос, необходимо остановиться на некоторых анатомических и физиологических данных.

Желчный пузырь представляет собой полый орган, имеющий широкое тело и дно и узкую шейку, переходящую в пузырный проток. Нормальный желчный пузырь имеет размеры приблизительно 3X9 см, вместимость его от 40 до 90 см³. Шейка длиной в 15 — 18 мм, просвет ее по сравнению с полостью желчного пузыря крайне узок — он равен 7 — 8 мм. Шейка при переходе в пузырный проток делает изгиб и скручивается по своей продольной оси. Пузырный проток имеет длину около 3 — 7 см, просвет его равен 3 мм; большей частью он впадает в желчный проток под острым углом, реже огибает печеночный проток спирально, а еще реже идет на всем протяжении параллельно печеночному протоку (рис. 1).

Приведенные данные показывают, что существуют условия, благоприятствующие возникновению в желчном пузыре застойных явлений, которые в известных пределах носят физиологический характер, при некоторых же условиях легко создают почву для развития воспалительного процесса в пузыре.

Известно, что желчь, находящаяся в желчном пузыре, отличается своим видом и удельным весом от желчи, находящейся в протоках. Она темнее, не янтарно-желтая, как в протоках, а темно-зеленая. Удельный вес желчи в желчном пузыре равен 1026, тогда как в протоках он равен 1010. Если в протоках возникают явления застоя, то желчь приобретает свойства пузырной. 

Исследования последнего времени показали, что желчь не обладает бактерицидным свойством. Брюшнотифозная и кишечная палочка, различные кокки могут находиться в желчи годами и размножаться, полностью сохраняя жизнеспособность. Известно, что печень, помимо многообразных других функций, является еще фильтром для токсинов и бактерий, которые поступают из желудочно-кишечного тракта вместе с кровью воротной вены. Следовательно, микробы, попавшие в печень, выделяются из нее с желчью и могут служить источником заражения желчных протоков и еще чаще желчного пузыря. 

Слизистая оболочка желчного пузыря отличается своеобразным строением, имеющим немаловажное значение. На этой оболочке имеются так называемые ходы Лушка, образующиеся благодаря заворотам ее, проникающим между редкими мышечными пучками часто до серозного покрова желчного пузыря. Эти ходы имеют трубчатую форму и на концах расширены. В силу такого строения они могут служить хорошей почвой для внедрения инфекции. В этом отношении отчасти можно провести аналогию между ходами Лушка и криптами слизистой червеобразного отростка.

Итак, условиями, способствующими возникновению застоя в желчном пузыре и присоединению воспалительного процесса, является анатомическое положение пузыря, строение его стенки, а также физиологическая роль печени и желчного пузыря.

Причинами застоя желчи в желчном пузыре, кроме уже указанных, являются моменты механические: стягивание живота поясами, тесемками, грудной тип дыхания у женщин, затрудняющий кровообращение в печени, наконец, беременность, повышение внутрибрюшного давления при метеоризме и других условиях, влекущее сдавление печени и протоков.

Следовательно, внедрению микробов в желчный пузырь и возникновению воспаления способствует главным образом застой желчи. Он происходит отчасти вследствие анатомических условий, в которые желчный пузырь поставлен при физиологически нормальной его функции, а отчасти под влиянием механических моментов.

Инфекция проникает в желчный пузырь энтерогенным и гематогенным путем.

Известно, что в нормальном желчном пузыре желчь не содержит микроорганизмов, а в желчном протоке, в части его, ближайшей к двенадцатиперстной кишке, несомненно, всегда имеется кишечная палочка, а также стафилококк и стрептококк. Есть указания на существование бактерий и в среднем отделе желчного протока и на наличие анаэробных бактерий в желчном пузыре. Но даже, если последнее поставить под сомнение, достаточно и первого точно установленного факта. При нормальных условиях ток желчи не допускает проникновения бактерий выше по протокам и в желчный пузырь. Но достаточно прекратиться этому току независимо от того, имеется ли препятствие к оттоку по ходу протока или ток желчи прекратился из-за функциональных расстройств, как микроорганизмы проникают выше по протокам и попадают в желчный пузырь. Следовательно, достаточно условий, вызывающих прекращение нормального тока желчи, о которых уже говорилось, чтобы микроорганизмы проникли в желчный пузырь и выше по протокам. Таким образом, энтерогенный путь распространения микробов не может вызывать никаких сомнений.

Гематогенный перенос микроорганизмов при холецистите доказан также с несомненностью. Печень как фильтр задерживает бактерии, проникающие из кишечника через воротную вену в печень, оттуда вместе с желчью они попадают в желчный пузырь. Также, например, при аппендиците микробы с током крови (по венам отростка в воротную вену и в печень) могут поступать в желчный пузырь и вызывать холецистит. Этот пример доказывает возможность распространения микробов током крови и попадания их из кишечника. Существуют также экспериментально доказанные факты проникновения тифозной палочки через кровь в желчный пузырь. Описаны случаи тифозных холециститов, когда из желчи были выделены тифозные палочки. Интересно, что тифозные бациллы были найдены не только в желчи, но и в камнях и были выделены из толщи больших камней. Таких случаев описано много. Известно, что камни, лежащие в стерильной желчи, могут содержать микробы. Эти факты проливают свет на происхождение камней и их инфекционную основу.

Как долго могут тифозные палочки находиться в желчном пузыре, видно из описанных случаев, когда тифозные бациллы находили через 17 лет после перенесенного тифа. Из других инфекций, при которых возбудитель может проникать гематогенным путем, указывают на грипп. Возможность гематогенной инфекций доказана экспериментально: животному вводили в вену тифозную палочки, а через 5 дней бактерии были обнаружены в желчном пузыре. Подобные же опыты со стрептококковой культурой были поставлены на собаках. Таким образом, гематогенный путь проникновения микроорганизмов доказан экспериментально и клинически.

Инфекция при воспалительном процессе в желчном пузыре, как и при аппендиците, может быть смешанной.

Холециститом заболевают люди всех возрастов — от детей до стариков. Но преимущественно это заболевание поражает лиц в возрасте 40 лет и старше. Молодые люди заболевают очень редко.

Заболевание встречается у женщин раз в 6 чаще, чем у мужчин. У мужчин в большинстве холецистит протекает без образования камней. Следовательно, условий, предрасполагающих к застою в желчных путях, у женщин значительно больше. Действительно, помимо указанных нами физических причин застоя, одинаковых для мужчин и женщин, остальные моменты, способствующие застою, имеют место исключительно у женщин (стягивание живота, грудной тип дыхания, более частое смещение внутренних органов, например, при беременности и т. д.), чем и объясняется более частая заболеваемость женщин.

Но чем объяснить, что у женщин чаще наблюдается холелитиаз (камнеобразование), а у мужчин холецистит без камней? Некоторым объяснением, может быть, является то, что во время беременности наблюдается повышенное выпадение холестерина, усиленный распад белков и слущивание клеточных элементов. Кроме того, кровь беременных богаче жиром и особенно эстерами холестерина. Таким образом, во время беременности, помимо застоя желчи и застоя кровообращения в области печени, имеет место повышенная продукция холестерина. Гиперхолестеринемия, несомненно, способствует образованию камней. Этим объясняется, почему у женщин почти не бывает бескаменных холециститов, а если они и встречаются, то лишь у девушек, что служит еще лишним подтверждением сказанного.

Однако камни являются не причиной, а следствием болезни. Расслабление брюшного пресса, смещение внутренних органов, ограничение дыхательных движений диафрагмы во время беременности влекут за собой нарушение анатомического расположения протоков, замедление тока желчи и усиление процессов брожения и гниения в кишечнике. Явления застоя облегчают внедрение и размножение микроорганизмов. Доказательством того, что во время беременности часто имеет место воспалительный процесс в желчном пузыре, служат патологоанатомические данные. На вскрытии умерших во время беременности часто находили ясные явления застоя в желчных путях, гиперемию оболочек, выпадение холестерина в печеночных клетках и желчи и несомненные признаки воспалительного процесса в желчном пузыре.

Вопрос о причинах образования камней до сих пор не считается окончательно разрешенным. Основываясь на экспериментальных исследованиях и детальном изучении физиографии желчных камней, можно сказать, что камни являются продуктом воспалительного процесса и, следовательно, только одним из симптомов патологических проявлений болезни. Исследования показали, что в асептических условиях в стерильной желчи даже при застое ее, вызванном искусственно (экспериментально), камни не образуются. Детальное изучение строения желчных камней показало, что так называемые радиарные холестериновые камни, образование которых раньше считалось возможным в асептических условиях, в центральных частях своих содержат пигмент, слои извести и вещества фибринозного характера, т. е. продукты воспаления.

Известно, что на вскрытиях часто находят камни в желчном пузыре при отсутствии в анамнезе каких бы то ни было признаков болезни. В таких случаях камни образовались на почве инфекции этого процесса, но никаких клинических признаков холецистита не было. Это так называемый скрытый холелитиаз. Исподволь проникавшие в желчный пузырь микроорганизмы послужили толчком к образованию камней, но не вызвали явлений холецистита. Этот факт подтверждается теми случаями, когда бактерии находят в центральном ядре камней, омываемых стерильной желчью. Камни, найденные на вскрытии в желчном пузыре, нельзя считать болезнью с клинической точки зрения. Из так называемых «камненосителей», т, е. людей, у которых имелись камни, обнаруженные на вскрытии, только 5% страдали воспалением желчного пузыря.

Патологическая анатомия при воспалительных заболеваниях желчных путей

Патологоанатомические изменения в желчном пузыре и в прилегавших к нему органах при холецистите, как и при аппендиците, бывают различных степеней и форм, причем одна форма может переходить в другую, более тяжелую, и вызывать те или иные осложнения.

Различают острое и хроническое воспаление желчного пузыря. При остром воспалении желчного пузыря (cholecystitis acuta) могут происходить серозно-воспалительные изменения (катарральный холецистит), которые могут полностью ликвидироваться. Но острое воспаление может привести и к более глубоким изменениям, вплоть до гангрены стенки пузыря (гангренозный холецистит).

При остром воспалении желчного пузыря процесс захватывает всю толщу стенки желчного пузыря, не ограничиваясь слизистой. Воспалительная инфильтрация проникает в толщу стенки по ходам Лушка и распространяется до ее субсерозного слоя. В серозном и субсерозном слое наблюдаются явления отека, что макроскопически выражается утолщением стенки желчного пузыря. Особенно велико количество лейкоцитов в гипаремированной слизистой и вдоль ходов Лушка. Вокруг желчного пузыря образуются рыхлые спайки с соседними органами, на брюшинном же покрове желчного пузыря — фибринозные наложения.

Такая форма воспаления или заканчивается обратным развитием, или переходит в хроническую, так называемую водянку желчного пузыря. Необходимым условием для возникновения ее является закупорка пузырного протока камнем. Динамика процесса такова: острый воспалительный процесс в желчном пузыре ликвидировался, клинически никаких явлений болезни нет, но в желчном пузыре происходит образование камней, один из которых и закупоривает пузырный проток. Желчный пузырь растягивается прозрачной жидкостью, стенка его истончается. Жидкость, наполняющая желчный пузырь, может быть стерильна, так как возбудители воспаления с течением времени погибают. В стенке такого пузыря имеются следы бывшего воспаления.

Происхождение прозрачной жидкости следующее: желчь во время одного или нескольких приступов после закупорки протока всасывается, а взамен нее образуется воспалительный экссудат. С течением времени бактерии медленно погибают, а вследствие долгое время происходящей воспалительной экссудации желчный пузырь иногда достигает громадных размеров. Опыты с перевязкой пузырного протока при стерильном содержимом желчного пузыря привели к атрофии желчного пузыря. Значит, после воспалительного процесса (образование камней) закупорка камнем шейки или пузырного протока, активная серозная экссудация и затем медленная гибель возбудителей воспаления приводит к водянке. Но описанное развитие процесса может иметь место лишь при слабой вирулентности возбудителей воспалительного процесса.

Вирулентная инфекция при прочих равных условиях приводит к другому осложнению острого воспаления — к эмпиеме желчного пузыря, т. е. к скоплению в его полости гнойного экссудата. Эмпиема может тоже протекать длительно, хронически и вызывать резкое увеличение размеров желчного пузыря. Она чаще развивается после более тяжелых форм воспаления, чем после острого серозно-флегмонозного холецистита.

Хронический рецидивирующий холецистит характеризуется повторными периодическими обострениями воспалительного процесса. Хронический рецидивирующий холецистит может быть гнойным, язвенным и гангренозным. Последующими осложнениями этих форм может быть склероз или перфорация желчного пузыря с последующим перитонитом. Эта тяжелая форма поражения желчного пузыря влечет за собой заболевание других органов — ангиохолит и панкреатит.

Макроскопически при хроническом рецидивирующем холецистите будут резче выражены явления воспаления: гиперемия слизистой, утолщение стенок желчного пузыря за счет серозного и подсерозного слоя, на слизистой появляются дефекты — язвы, превращающиеся в рубцы; размеры желчного пузыря увеличиваются.

Микроскопически отмечается резко выраженная лейкоцитарная инфильтрация, глубокое и обширное флегмонозного характера поражение всей толщи стенки. В стенке желчного пузыря развиваются язвы и очаги некрозов. При перекручивании шейки желчного пузыря и нарушении кровообращения может наступить гангрена всего желчного пузыря.

Эти изменения при наличии камней влекут за собой образование язв и некрозов. После стихания острых явлений остаются рубцовые изменения; наличие (микроорганизмов служит почвой для рецидива вспышки воспаления при соответствующих условиях (застой). Обострению могут способствовать общие причины: ослабление организма, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, а также травма. Понятно, что при наличии желчного пузыря, наполненного гноем (эмпиема) или камнями, с бактериями в стенках и с абсцессами в ходах Лушка даже такая минимальная травма, как небольшие толчки, продолжительная ходьба или неумелая грубая пальпация врача, может дать рез кую вспышку воспалительного процесса.

Хронический рецидивирующий холецистит может повести к перфорации желчного пузыря и периониту. При инфекции (вышкой вирулентности могут также наступить септические явления. Одним из более благоприятных последующих исходов хронического рецидивирующего холецистита является склерозирующий холецистит. Эта форма возникает после повторных острых воспалений, когда после инфильтрации стенки и слущивания эпителия наступает рубцевание и сморщивание желчного пузыря.

Хронический рецидивирующий холецистит после ряда повторных приступов влечет за собой значительные изменения в окружающих тканях (перихолецистит). Образуются сращения со всеми прилежащими органами: желудком, петлями тонких кишок, поперечноободочной и двенадцатиперстной кишкой и главным образом с сальником, который, так же как при аппендиците, иногда настолько замуровывает желчный пузырь, что по вскрытии брюшной полости его не видно, а при ощупывании определяется опухоль.

Заканчивая изложение патологоанатомических изменений при холецистите, остается еще сказать об изменениях, которые вызываются присутствием камней в желчном пузыре и протоках (рис. 2 и 3).

Желчный пузырь может быть сплошь набит камнями, возникшими после маловирулентной инфекции без клинических проявлений болезни. После ликвидации воспалительного процесса камни могут содержать в своей толще бактерии, находясь сами в стерильной желчи; при отсутствии инфекции камень не может вызвать появления язвы на здоровой слизистой. Наличке камней в желчном пузыре с пораженной воспалительным процессом слизистой способствует образованию язвы. Изменения в желчном пузыре могут также происходить вследствие закупорки камнем протоков, в частности, пузырного протока. Об этом мы уже упоминали, говоря о водянке и эмпиеме желчного пузыря. Кроме того, закупорка пузырного протока при остром воспалении способствует прободению желчного пузыря вследствие резкого повышения давления. Стойкая закупорка пузырного протока может привести к резкому увеличению пузыря. Желчный пузырь, растягиваясь, иногда достигает своим дном таза, доходя до уровня cristae ilei. Количество жидкости при водянке или гноя при эмпиеме достигает в редких случаях 2 — 3 л. Величина желчного пузыря в таких случаях приводит к диагностическим ошибкам, наводя на мысль о кисте поджелудочной железы, о кистозном перерождении правой почки, а иногда о кисте яичника.

Наличие камня в желчном и в пузырном протоке может вызвать образование язвы и прободение ее. Если камень с течением времени пройдет в кишку, то может наступить сужение желчного протока или же полное закрытие его просвета. При маловирулентной инфекции это влечет за собой развитие общей водянки всей желчной системы, а при высокой вирулентности развивается общий гнойный ангиохолит, обычно со смертельным исходом. Такие осложнения редки. Наличие камня в желчном протоке замедляет ток желчи и способствует    проникновению инфекции вверх, в печеночный проток и выше.

Временная закупорка желчного протока камнем вызывает желтуху: камень может сдвигаться с места и желчь при этом проходит постепенно мимо камня. Этим объясняется перемежающаяся желтуха при камне в желчном протоке. Если в желчном протоке плотно застревает один или несколько камней, то может развиться длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках, а длительная хроническая закупорка влечет за собой развитие желтухи. Такая хроническая закупорка, способствуя восходящему воспалению по протокам, может привести к воспалению мелких желчных ходов — ангиохолиту, а к последнему присоединяется и панкреатит.

Симптоматология

Остановимся сначала на общих симптомах, характерных для холецистита и встречающихся при разных формах заболевания в тех или иных сочетаниях, а затем на специальной симптоматологии каждой формы холецистита в отдельности.

Общими симптомами для всех форм холецистита являются боли (желчнопузырные колики), диспептические явления, лихорадка, желтуха с кожным зудом и кровоточивостью, увеличение желчного пузыря, печени и селезенки. Понятно, что не все эти симптомы всегда бывают при каждой форме холецистита.

Приступ острого воспаления желчного пузыря характеризуется острыми болями (коликами), локализующимися в правом подреберье и отчасти в подложечной области. Приступы таких болей бывают различной продолжительности — от нескольких минут до нескольких часов, а иногда с небольшими интервалами длятся даже сутками. Позже разлитые боли могут распространиться по всему животу. Типична иррадиация болей во время приступа желчнопузырной колики в правое плечо, правую лопатку, иногда в спину, редко в левую лопатку. Иррадиация объясняется передачей болей по ходу n. phrenici.

Причиной острых коликообразных болей является сокращение желчного пузыря при наличии времен ого препятствия к опорожнению и растягивание полости пузыря воспалительным экссудатом. Боли не зависят от развития воспалительного процесса и от механического раздражения слизистой желчного пузыря или протоков «проходящим» камнем. Слизистая желчного пузыря и протоков не обладает болевой чувствительностью. Резкие коликообразные боли имеют механическое происхождение, так как камень или слизистая пробка, затруднив отток, вызывает резкие сокращения желчного пузыря. Это доказано экспериментально путем наполнения желчного пузыря через свищ жидкостью: наполнение пузыря до известных пределов вызывало резкие боли. Такие же явления можно наблюдать и на других полых органах с мышечными стенками: резкие боли в мочевом пузыре при острой задержке мочи при гипертрофии предстательной железы; препятствие в мочеточнике в виде камня или сгустка крови вызывает почечную колику, а между тем большой камень, лежащий в лоханке, никогда не вызывает приступов колик. Таким образом, это объяснение надо признать единственно правильным.

Препятствием к опорожнению желчного пузыря может служить не только камень, но и слизистая пробка ил и стойкий перегиб шейки пузыря или пузырного протока, или стриктура и облитерация притока на почве воспаления; при устранении препятствия прекращаются и колики. Этим объясняется внезапность их появления и исчезновения.

Следует добавить, что острые боли типа колик могут возникать на почве чисто функциональных изменений, которые именуются дискинезиями желчных путей. Эти формы, несомненно, нейрогенного происхождения.

О влиянии регулирующей роли коры больших полушарий на функцию желчнопузырно-проточной системы свидетельствуют такие факты, как существование эмоциональной желтухи, колики после нервно-психических переживаний. В лаборатории И. П. Павлова еще в 1898 г. был показан «психический» выход желчи в выведенный проток у собаки. К. М. Быковым и его сотрудниками доказано влияние запаха пищи, а у человека и одного упоминания о пище на выделение желчи и движения пузыря.

Нарушения функций желчного пузыря носят название дискинезий и клинически проявляются в основном резкими болями (колики). Обследование больных с дискинезиями заставляет исключить воспалительный процесс и отвергнуть подозрение на наличие камней. В некоторых случаях довольно трудно исключить наличие органических изменений, но надо помнить об этих формах, чтобы избежать ненужных операций. Удаление мало измененного желчного пузыря у таких больных не улучшит положения, а они останутся неизлеченными.

Кроме таких колик, при холецистите могут быть боли другого характера: постоянные тупые боли, усиливающиеся при толчках, движении, при напряжении брюшного пресса и т. п. Эти боли объясняются последствиями воспалительного процесса, о которых мы уже говорили: скопление гноя в желчном пузыре (эмпиема), гнойная инфильтрация стенки пузыря и сращения с окружающими органами.

Наконец, надо отметить болезненность при ощупывании и ее типичную локализацию. Помимо самостоятельно возникающей боли, при исследовании больного ощупыванием определяется локализованная болезненность, наиболее резко выраженная в правом подреберье.

Из диспептических явлений во время приступа холецистита на первом месте надо поставить рвоту. Рвота имеет рефлекторное происхождение; кроме того, она может быть следствием повторных воспалений желчного пузыря И объясняется образованием спаек и сращений с привратником и с двенадцатиперстной кишкой, нарушающих моторную функцию желудка. Другие диспептические явления, как понижение аппетита, изжога, отрыжка, запоры, тошноты, являются часто предшествующими симптомами, предвестниками острого приступа колик со рвотой.

О лихорадке, о повышении температуры тела надо повторить то же, что говорилось в главе об аппендиците. Для холецистита нет какой-нибудь типичной температурной кривой. Во время острого приступа температура повышается до 39 — 40°. Характер температурной кривой зависит от формы воспалительного процесса: при гнойной форме будет обычная кривая неправильного типа, в тяжелых септических случаях — гектическая лихорадка с повышением до 40 — 41°, потрясающими ознобами и потами и т. д. Интересно, что при эмпиеме желчного пузыря, протекающей как совершенно изолированное скопление гноя в организме, температура иногда остается нормальной.

Желтуха не относится к числу постоянных симптомов заболевания желчных путей. Большие статистические данные показывают, что желтуха при холецистите наблюдается в среднем у 40 — 50% больных. При холецистите с камнями в желчном пузыре может и не быть желтухи, так как в печеночном и желчном протоках отсутствует препятствие; при камне в желчном протоке тоже может не быть желтухи, так как желчь может найти себе путь в обход камня по расширенному протоку. Отсутствие желтухи не говорит против заболевания желчного пузыря и протоков, а наличие ее не всегда свидетельствует об этом именно заболевании. Развитие желтухи при заболевании желчного пузыря и протоков всегда бывает обтурационного характера, т. е. возникает на почве препятствий к оттоку желчи.

В связи с причиной возникновения принято различать механическую и воспалительную желтуху. Как пример механической желтухи приводится закупорка желчного протока камнем, а как пример воспалительной — закупорка протока слизистой пробкой, развившейся на почве воспалительного процесса или увеличения головки поджелудочной железы. Нам такое деление кажется совершенно излишним: важен механизм возникновения желтухи — прекращение тока желчи вследствие закрытия просвета протока. Следовательно, желтуха при холецистите всегда бывает обтурационной, т. е. она возникает на почве механической закупорки протока. Наличие при этом камня не обязательно.

Совершенно иной природы те формы желтухи, при которых имеется свободный отток желчи по протокам. Это так называемая функциональная желтуха. При этой форме желтухи механический момент отсутствует, что подтверждает нормальный цвет кала. Ангиохолиты, развивающиеся вслед за хронической закупоркой, имеют инфекционное происхождение. Механические же факторы сами по себе способны лишь влиять на функцию печеночных клеток.

У желтушных больных отмечается наличие кожного зуда и повышенной кровоточивости. Кожный зуд зависит от всасывания желчи и объясняется раздражающим влиянием ее на нервные окончания кожи. Зуд иногда бывает резко выражен при минимальной желтухе, а иногда мало беспокоит больных при резкой желтухе.

Кровоточивость зависит не столько от пониженной свертываемости крови, сколько от тех изменений, которые происходят я стенках кровеносных сосудов, а именно от их ломкости, развивающейся при длительной желтухе. Кровоточивость объясняют также недостаточностью в крови протромбина, нарушением углеводного обмена, недостатком витамина D, нарушением всасывания витамина К вследствие отсутствия желчи в кишечнике.

Увеличение желчного пузыря при холецистите бывает не всегда. Правда, при остром приступе во время колик он обычно растянут, напряжен, увеличен, но в это время его увеличение можно констатировать редко, так как он лежит под краем прямой мышцы, а сокращение ее мешает ощупыванию. По окончании острого приступа он может быстро принять нормальные размеры. При хроническом рецидивирующем холецистите желчный пузырь во многих случаях имеет склонность сморщиваться и уменьшаться. Резко увеличен он при водянке и эмпиеме.

Увеличение печени имеет место при застое желчи иди при воспалении внутрипеченочных ходов; при сопутствующем холециститу ангиохолите наблюдается также увеличение селезенки.

Воспалительный процесс при холецистите может распространиться на желчные протоки и привести к холангиту. Острый холангит отличается бурным течением и может повести к образованию абсцессов печени.

Холангит в дальнейшем может осложниться билиарным циррозом.

Говоря о симптомах холецистита, мы в общем указали, какие из них встречаются при остром приступе и степень выраженности их при этом.

При хроническом рецидивирующем холецистите имеются те же симптомы, что и при остром холецистите, но они менее отчетливо выражены, изменены, а иногда, может быть, и извращены.

Какие же условия при повторных воспалительных приступах вызывают такие изменения, что резко выраженный в начале болезни симптом постепенно бледнеет и, в конце концов, настолько изменяется, что проявление его носит совершенно иной характер?

Колики, являющиеся следствием спазматических сокращений желчного пузыря, могут с течением времени исчезнуть. Исчезновение их может свидетельствовать о полном выздоровлении, восстановлении нормальных условий. Такой исход возможен после однократного легкого приступа острого катаррального холецистита.

При хроническом рецидивирующем холецистите исчезновение колик объясняется другими причинами, а именно: стенки желчного пузыря претерпевают те или иные изменения, вследствие чего желчный пузырь утрачивает способность сокращаться. Последнее может произойти или вследствие растяжения его стенок (водянка, эмпиема) и атрофии мышечного слоя, или вследствие сморщивания стенок и рубцового перерождения, замены активных мышечных элементов соединительной тканью. При этом на смену приступам колик возникают постоянные боли, не такие острые, усиливающиеся по временам под влиянием тех или иных причин. Усиление болей и обострение процесса с подъемом температуры наблюдаются после травмы (ушибы в области печени, толчки и сотрясение всего тела и т. п.).

Кроме этих болей, зависящих от наличия инфекционного очага и теплящегося в желчном пузыре воспалительного процесса, постоянные боли могут зависеть от сращений и спаек с окружающими органами. Спайки с органами желудочно-кишечного тракта обусловливают те явления вторичного характера, которые весьма часто имеют место при хроническом рецидивирующем холецистите.

Вое большие и большие сращения, образующиеся с течением времени при хроническом рецидивирующем холецистите, иногда вызывают диспептические явления; при спайках желчного пузыря с привратником они дают симптомы сужения послед него, при спайках с двенадцатиперстной кишкой — симптомы стеноза и т. д.

Желтуха при хроническом холецистите встречается чаще, чем при остром. При последнем ряд приступов колик протекает без желтухи или, если она и бывает, то возникает сразу, имеет резко выраженный характер, быстро нарастает и скоро проходит, сопровождая только приступ. В таких случаях она зависит от острой, временной закупорки протока камнем или слизистой пробкой.

При хроническом холецистите она появляется в результате длительного заболевания после ряда приступов и продолжается долго. В этих случаях желтуха обусловливается восходящим катарральным набуханием желчных ходов и влечет за собой ангиохолит или же наступает хроническая закупорка камнем желчного протока, или к холециститу присоединяется панкреатит, и увеличенная уплотненная головка поджелудочной железы сдавливает желчный проток, либо воспалительный процесс из поджелудочной железы распространяется по лимфатическим путям на печень. Следовательно, ряд причин может обусловить возникновение желтухи при рецидивирующем холецистите.

Однако наблюдается и обратное явление, когда желтуха, сопровождавшая первые приступы, исчезает. Это происходит параллельно исчезновению острых приступов колик и переходу болезни в одну из хронических форм холецистита (водянка, эмпиема), а также при локализации хронического воспалительного процесса в желчном пузыре и отграничении его от печеночного и желчного протока путем сморщивания и облитерации пузырного протока.

Лихорадка, сопровождая первые приступы колик, с последующими приступами может исчезнуть вследствие того, что процесс локализовался. Безлихорадочное течение возможно при водянке и других формах хронического холецистита. Если же после ряда безлихорадочных приступов температура повышается, то это указывает на распространение процесса и на новые свежие вспышки инфекции.

Увеличение желчного пузыря при хроническом холецистите часто наблюдается во время острого приступа и исчезает по миновании ею. При водянке и эмпиеме после ряда приступов увеличение желчного пузыря остается стойким. Иногда кажущийся увеличенным желчный пузырь при обследовании во время операции оказывается нормальной величины, увеличение же его объясняется окутыванием пузыря сальником и сращениями и спайками с другими органами. Увеличение желчного пузыря клинически не всегда можно точно установить, гак как здесь имеют место напряжение брюшной стенки и изменения, развивающиеся вокруг пораженного органа. Следствием ряда острых приступов может быть уменьшение размеров желчного пузыря вследствие сморщивания соединительнотканных изменений в его стенках и т. д.

Увеличение печени, не имеющее места при остром холецистите, возникает после длительного течения болезни, ряда острых приступов болезни как симптом восходящей инфекции и поражения печеночного протока и желчных ходов (ангиохолит).

Следует иметь в виду, что желтуха может иметь различное происхождение.

При закупорке камнем желтуха обычно совпадаете приступом колик или наступает вскоре за ним, может быть не резко выраженной; интенсивность ее изменяется: она усиливается во время приступа или нарастает с каждым приступом.

Если желтуха возникает при приступе колик, то ей может сопутствовать лихорадка. Испражнения не всегда обесцвечены, моча же содержит желчные пигменты. Следствием длительной закупорки желчного протока является холемия и возможность холемических кровотечений. При желтухе наблюдается кожный зуд.

При закупорке желчного протока новообразованием желтуха развивается постепенно, но нарастает без перемежающихся ослаблений, без приступов колик, болей и лихорадки; желчный пузырь увеличен (водянка), испражнения не окрашены, развивается кахексия.

Для диагностики хронического холецистита, воспаления желчевыводящих протоков широко пользуются лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Производится исследование содержимого двенадцатиперстной кишки, главным образом желчи, посредством доуденального зонда, что дает возможность получать избирательно печеночную и пузырную желчь и по качеству, и по патологическим составным частям этого материала делать те или иные заключения. Ясно, что если желчный пузырь изолирован патологическим процессом, то пузырная желчь получена не будет. Здесь имеет значение отрицательный результат.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря заключается в том, что в организм вводят вещество, которое выделяется печенью с желчью и не пропускает рентгеновых лучей. Одним из таких веществ является натриевая соль тетрабромфенолфталеина, которую вводят в вену в 40 мл стерильной дестиллированной воды из расчета 4 г на 60 кг веса больного. Через 5 — 8 —12 часов производятся снимки, по которым можно судить о положении, величине и форме желчного пузыря, наличии в нем камней. Если желчный пузырь на рентгенограмме не виден, надо думать о закупорке пузырного протока. В последнее время натриевую соль тетраиодфенолфталеина назначают через рот; некоторыми авторами описаны рентгенограммы после приема внутрь бромистого натрия в количестве 15—20 г в 150 мл воды.

Известно, что этот метод исследования не лишен недостатков, из которых главным нужно считать возникающие при внутривенном его применении явления интоксикации, сердцебиения, одышку, падение кровяного давления, боли. При введении препарата через рот получаются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос.

Указанный метод дает возможность судить о форме, величине и положении желчного пузыря, о наличии или отсутствии камней в нем; очень ценно для диагностики отсутствие тени желчного пузыря, что указывает на закупорку пузырного протока. Выяснить вопрос о наличии в желчном пузыре воспалительного процесса и его последствий, о форме холецистита рентгенограмма не дает возможности.

Следовательно, главную ценность этого метода представляет отрицательный ответ при исследовании; отсутствие на рентгенограмме тени от желчного пузыря указывает на его заболевание. Нормальная печень и желчный пузырь дают на рентгенограмме рельефные тени. Полное отсутствие контуров указывает на резкое нарушение нормального состояния печени, желчного пузыря и желчных протоков.

Диагноз и диференциальный диагноз

При постановке диагноза холецистита основное значение имеет анамнез заболевания, особенно когда диагноз ставится в период затишья. Например, если при исследовании мы находим у больного резко увеличенный и мало болезненный желчный пузырь при отсутствии жалоб, то только из анамнеза можно почерпнуть сведения для решения вопроса о том, имеется ли в данном случае водянка или эмпиема желчного пузыря. Если в анамнезе имелся ряд приступов, сопровождавшихся желтухой со всеми описанными симптомами, а при исследовании, помимо других признаков холецистита, обнаруживается желтуха, то у нас имеются все основания предполагать наличие камней в желчном протоке. Наконец, если анамнез не характерен для холецистита, а у больного имеется резкая желтуха и начальные признаки кахексии, то можно уверенно говорить о раке поджелудочной железы и, что встречается очень редко, о раке фатерова соска. Вот примеры, показывающие ценность и значение анамнеза. Недаром опытные клиницисты говорят, что при постановке диагноза холецистита надо потратить полчаса на анамнез и пять минут на исследование больного. На самом деле, конечна, это далеко не всегда так, но это подчеркивает важность анамнеза.

Дав должную оценку анамнезу, мы дополняем наши сведения объективным исследованием. При хроническом рецидивирующем холецистите осмотр больного в период между приступами никаких опорных данных для постановки диагноза не дает. Но при этом диагноз все же сравнительно не труден и ставится на основании типичного анамнеза. Исследование во время приступа при наличии всех описанных выше симптомов является легким и дает объективные данные для диагноза. Давать схему постановки диагноза, по нашему мнению, не следует, потому что ни одна схема не вместит в свои рамки всего разнообразия, которое наблюдается в действительности. Нельзя забывать также о ряде заболеваний, при которых могут наблюдаться сходные симптомы.

Диагноз приходится ставить или во время острого приступа, или в период затишья, в светлом промежутке. Сложнее поставить диагноз во время приступа, когда трудно исследовать больного, особенно же во время первого приступа, когда еще нет типичного анамнеза. Наличие более или менее типичного анамнеза облегчает диагноз даже при отсутствии объективных данных Болевые ощущения больных в области желчного пузыря при пальпации напоминают те боли, которые испытываются больны ми во время приступа.

Перейдем к дифференциальному диагнозу, т. е. к рассмотрению некоторых заболеваний, при которых имеются сходные симптомы.

Аппендицит. Мы не будем касаться тех случаев, когда отросток подвернут кверху и почти прилежит к желчному пузырю, вызывая боли в остром периоде и давая инфильтрат по окончании приступа, локализующийся в правом подреберье. При таком положении отличить одно заболевание от другого очень трудно. Единственное, что, пожалуй, может служить руководящим признаком,— это возраст больного. У молодого субъекта правильнее предполагать аппендицит, а у пожилого — холецистит.

В начале острого приступа имеется очень много общего между аппендицитом и холециститом. Боли, разлитые по всему животу или локализованные в подложечной области, бывают при обоих заболеваниях. По окончании приступа или в период некоторого затишья болей можно ощупыванием выяснить локализацию болезненности. При аппендиците она локализуется в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье; соответственно локализуется и напряжение брюшных мышц.

Характерна иррадиация болей: при холецистите — в правое плечо и лопатку, а при аппендиците — в подложечную область, а иногда в низ живота.

Почечная колика при камне лоханки и мочеточника, смещенной почке или при перемежающемся уронефрозе (гидронефрозе) справа дает клиническую картину заболевания, настолько сходную с приступами холецистита, что отличить их очень трудно.

Во время почечной колики при исследовании мочи в последней обнаруживаются свежие эритроциты, что является опорным симптомом, а в период затишья нетрудно обнаружить болезненность, локализующуюся в различных областях. Значительно труднее отличить эти заболевания при смещении правой почки, сопровождающемся перегибом мочеточника и наступающим уронефрозом, а при хроническом течении — гидронефрозом.

Во время острого приступа такого рода почечной колики имеют место общие явления: вздутие живота, задержка кала и газов, тошнота и рвота, наконец, разлитые боли в брюшной полости.

При исследовании обнаруживается болезненность в правой стороне живота и появление напряженной округлой опухоли. Эти два признака — общие для обоих заболеваний. В остром периоде они различаются по характеру иррадиации болей: при почечной колике — в паховую область, бедро, мошонку, прямую кишку, при холецистите — в правое плечо и лопатку.

После стихания острых болей можно ощупыванием отличить увеличенный желчный пузырь от растянутой почки, так как пузырь своей верхней границей уходит под край печени и допускает маятникообразное перемещение рукой, а увеличенную почку можно определить при двуручном ощупывании. Облегчает диагноз наличие или отсутствие расстройства мочеиспускания: задержка мочи при гидронефрозе и обильное выделение мочи по окончании приступа с параллельным исчезновением опухоли позволяют исключить холецистит.

По миновании острого приступа облегчает диагностику наличие болезненности в правом подреберье, что указывает на холецистит.

В сомнительных случаях необходимо прибегать к рентгенологическому исследованию, а именно к пизлографии, чтобы получить отчетливый снимок правой почки, хода мочеточника и определить величину лоханки.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеет много общих симптомов с хроническим рецидивирующим холециститом и протекает также с продолжительными периодами затишья. Сходство заключается и в том, что при обоих заболеваниях боли возникают в связи с приемом пищи и локализуются в правом подреберье и подложечной области. Однако при язве боль возникает через 2 — 4 часа после приема пищи и, начинаясь не резко, постепенно усиливается, а при холецистите боль может возникнуть вне зависимости от приема пищи, большей частью после погрешностей в диете (жирная пища), чаще ночью, внезапно, резко. При язве рвота облегчает боли, а при холецистите многократная рвота облегчения не дает. При язве приступ болей не сопровождается повышением температуры, а при холецистите часты подъемы температуры во время приступа. Боли при язве иррадиируют в спину, а при холецистите — в правое плечо и лопатку. Рвота с кровью и черная окраска кала свидетельству ют о язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Отличить острый холецистит от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не очень трудно, так как прободная язва имеет много характерных признаков («кинжальная» боль, живот в виде «доски», исчезновение печеночной тупости) .