Тонка кишка
Тонка кишка (intestinum tenue) - (походить від середньої кишки) починається від шлунка й закінчується впадінням у товсту кишку. Це найдовший відділ травного каналу (звичайно становить 4/5 його довжини), більший за довжину тіла дорослої людини понад 4 рази, підлітка — в 5 і дитини 2 — 3 років — у 6 разів і більше. Абсолютна довжина тонкої кишки залежно від конституціональних особливостей людини (у астеніків вона менша, у гіперстеніків більша) становить близько 6 — 7 м. Поперечний розмір тонкої кишки більший у верхніх (4 — 6 см), менший у нижніх (2 — 3 см) її відділах.
Тонку кишку можна розділити на дві нерівні частини: коротку дванадцятипалу, фіксовану до задньої стінки живота, і довгу брижову, петлі якої вільно розташовані в очеревинній порожнині.
Дванадцятипала кишка (duodenum) (мал. 145) починається від виходу зі шлунка на рівні тіла LI хребця, праворуч від передньої серединної лінії тіла. Має форму неправильно зігнутої підкови 25 — З0 см завдовжки. В duodenum розрізняють верхню, низхідну, горизонтальну (нижню) та висхідну частини. Верхня частина (pars superior), почавшись від воротаря на рівні LI хребця, йде зліва направо й назад, де на висоті правого поперечного відростка хребця робить крутий верхній згин (flexura duodeni superior) донизу й переходить у низхідну частину (pars descendens). Ця частина спускається майже вертикально вниз до рівня тіла LIII (у дітей LII) хребця. Тут вона робить другий, нижній, згин (flexura duodeni inferior), після якого починається горизонтальна частина (pars horizontalis), яка йде справа наліво. Ліворуч від серединної лінії ця частина після невеликого (третього) згину переходить у висхідну частину (pars ascendens), яка навскіс піднімається знизу догори і справа наліво до рівня тіла LI або LII хребця. Тут вона ліворуч від серединної.площини після дванадцятипало-порожнього згину (flexura duodenojejunal) переходить у порожню кишку, тобто в початковий відділ тонкої кишки, який має брижу. У цьому місці дванадцятипала кишка фіксована до задньої стінки живота м'язом — підвішувачем (т. suspensorius duodeni). Форма й розташування дванадцятипалої кишки досить мінливі. У дітей duodenum, як правило, розташована вище, ніж у дорослих.
Топографічна анатомія. Уздовж внутрішнього краю дванадцятипало-порожнього згину до дванадцятипалої кишки щільно приростає головка підшлункової залози, верхня частина кишки прилягає до квадратної частки печінки (проектується на праву підреброву ділянку), низхідна торкається правої нирки (проектується на праву бічну ділянку), горизонтальна проходить між черевною частиною аорти та нижньою порожнистою веною ззаду й верхніми брижовими судинами спереду. Ця частина з більшим відділом висхідної частини дванадцятипалої кишки проектується на верхній відділ пупкової ділянки. Кінцевий відділ висхідної частини та дванадцятипало-порожній згин проектуються на ліву підреброву ділянку.
Брижову частину тонкої кишки поділяють на порожню і клубову (без чіткої межі). Обидві частини з усіх боків вкриті серозною оболонкою — очеревиною, за винятком брижового краю — місця прикріплення брижі.
Порожня кишка (jejunum), яка становить 2/5 довжини брижової частини тонкої кишки, щільна і стовщена. У її слизовій оболонці є велика кількість колових складок (мал. 146). Клубова кишка (ileum), яка охоплює дистальні 3/5 вільної тонкої кишки, звичайно не така масивна і в її слизовій оболонці менше складок (мал. 147).
Стінка тонкої кишки складається з трьох оболонок: слизової, м'язової і серозної. Слизова оболонка вистелена одношаровим циліндричним епітелієм із сполучнотканинним власним шаром, який містить м'язову пластинку слизової оболонки. Назовні від власного шару оболонки розташований добре розвинутий пухкий підслизовий прошарок. Характерною особливістю слизової оболонки тонкої кишки є наявність у ній колових складок, кишкових ворсинок і залоз.
Колові складки (plicae circulares) (див. мал. 146, 147) утворені слизовою оболонкою, її м'язова пластинка підтримує тонус складок, внаслідок чого навіть під час розтягування стінки кишки вони цілком не зникають. Кількість колових складок величезна; у тонкій кишці їх нараховують близько 1200. Найчисленніші та найбільш сформовані вони в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, потім їхня кількість і розміри поступово зменшуються, й у кінцевому відділі клубової кишки ці складки ледь помітні (див. мал. 147). Крім колових складок у слизовій оболонці задньої стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки є одна, поздовжня складка (plica longitudinalis duodeni) (див. мал. 145) близько 11 мм завдовжки. На цій складці розташований великий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major), де відкривається протока підшлункової залози і загальна жовчна протока. Трохи вище серед колових складок міститься малий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor) — місце виходу додаткової протоки підшлункової залози.
Кишкові ворсинки (villi intestinales) утворені одношаровим епітелієм (зовні) та сполучною тканиною власного шару слизової оболонки. На 1 мм2 їх нараховується 30 — 40 у дванадцятипалій і 18 — ЗО — у клубовій кишках. Вони мають листоподібну (у дванадцятипалій кишці), циліндричну (в порожній кишці) або булавоподібну (у клубовій кишці) форму, неоднакову довжину (0,5—1,5 мм) і товщину (0,2 — 0,5 мм) і надають слизовій оболонці тонкої кишки «оксамитовий» вигляд. У кишковій ворсинці проходять кровоносні капіляри, нервові волокна і сліпо закінчується лімфатичний капіляр. У товщі власного шару досередини від м'язової пластинки містяться численні прості трубчасті кишкові залози (дії. intestinales), які виділяють активний кишковий сік. У дванадцятипалій кишці крім кишкових залоз у товщі підслизового прошарку закладені також численні розгалужені трубчасті залози (дії. duodenales), які виробляють активний дванадцятипалокишковий сік.
Складки, кишкові ворсинки та залози слизової оболонки тонкої кишки треба розцінювати як пристосувальне збільшення «лабораторної» поверхні цієї оболонки, що забезпечує виділення травних соків і всмоктування харчових речовин.
Нерівномірний розподіл колових складок і кишкових ворсинок свідчить про неоднакову функцію різних частіш тонкої кишки.
У товщі підслизового прошарку тонкої кишки (дванадцятипалої, порожньої і більшої частини клубової) є дрібні (завбільшки з макове зерно), поодинокі лімфоїдні вузлики (noduli lymphoidei solitarii).
Всього таких вузликів нараховують близько 200. Крім того, в підслизовому прошарку вільного краю нижнього відділу тонкої кишки трапляються скупчення лімфоїдних вузликів (noduli lymphoidei aggregate (див. мал. 147).
М'язова оболонка тонкої кишки складається з двох шарів гладкої м'язової тканини, — слабшого зовнішнього (поздовжнього) і досить потужного внутрішнього (колового).
Серозна оболонка, яку в черевній порожнині називають очеревиною, має різне відношення до окремих частин тонкої кишки. Так, низхідну частину дванадцятипалої кишки очеревина вкриває лише з одного боку, горизонтальна її частина лежить заочеревинно, а висхідна — мезоперитонеально. Порожню і клубову кишки очеревина вкриває на всьому протязі з усіх боків, причому серозна оболонка тут тонка, міцно зрощена з поздовжнім м'язовим шаром, а підсерозний прошарок виражений слабко (підсерозний прошарок брижового краю тонкої кишки стовщений і розпушений).
Брижа тонкої кишки — це дублікатура очеревини, між листками якої проходять огорнуті жировою тканиною артерії, вени, лімфатичні судини та нерви тонкої кишки. Форма брижі — неправильна пластинка з пологими складками.
Довгий її край прикріплений до брижового краю порожньої і клубової кишок. Короткий (12 — 15 см) край, або корінь, брижі, фіксований до задньої стінки живота вздовж косої лінії, яка починається від лівої поверхні тіла LII хребця (тут починається порожня кишка), спускається донизу і вправо, перетинає хребет, черевну частину аорти, нижню порожнисту вену, правий сечовід і закінчується на рівні правого крижово-клубового суглоба, де тонка кишка переходить у товсту.
Брижова частина тонкої кишки ніби висить на брижі й утворює численні петлі, які ковзають одна відносно другої. Петлі порожньої кишки найчастіше лежать у верхній лівій, а петлі клубової — в нижній правій частинах очеревинної порожнини.
Рентгеноанатомія тонкої кишки. Для рентгенологічного вивчення дванадцятипалої кишки її спочатку заповнюють (per os) контрастною речовиною. При цьому добре контурує ампула верхньої частини кишки, відділена від воротаря світлим проміжком, який відповідає воротарному м'язу-стискачу. Чітко простежується рельєф слизової оболонки — колові й поздовжні складки. При значному наповненні кишки можна також визначити розташування її відділів і форму згинів.
Під час рентгенологічного вивчення вільного відділу тонкої кишки після попереднього заповнення її контрастною масою добре видно петлі порожньої (у більшості випадків розташовані вертикально) і клубової (розташовані горизонтально) кишок, чітко визначається місце впадіння в сліпу кишку. Якщо кишка заповнена контрастною речовиною, то можна визначити форму її колових складок.
Кровопостачання дванадцятипалої кишки — гілки шлунково-дванадцятипалокишкової і верхньої брижової артерій, порожньої і клубової кишок — верхня брижова артерія. Венозна кров відтікає в систему ворітної вени. У людини внутрішньостінкове лімфатичне русло в тонкій кишці розвинуте порівняно слабко. Відтік лімфи відбувається по багатьох відвідних судинах до брижових і черевних лімфатичних вузлів.
Іннервація — гілки черевного, печінкового (дванадцятипалої кишки) і верхнього брижового сплетень.
