Серце
У людини, як і в інших ссавців, серце (cor) (мал. 189, а, б) є чотирикамерним м'язовим органом, функція якого полягає в ритмічному всмоктуванні крові (під час розслаблення стінок серцевих камер — діастоли) та нагнітанні її в кровоносну мережу під час систоли — скорочення камер серця. Серце кожної людини завбільшки з її кулак і формою нагадує конус.
Верхівка серця (apex cordis) спрямована донизу, ліворуч і вперед, а основа (basis cordis) — догори, праворуч і назад. Таким чином, довга вісь серця йде від його верхівки знизу догори, зліва направо і спереду назад (приблизно 12—13 см завдовжки). Найбільший поперечний розмір серця 9 — 10 см, а передньозадній — 6 — 7 см. Маса чоловічого серця в середньому становить 300, а жіночого — 200 г .
Розрізняють чотири поверхні серця (груднинно-реброву, діафрагмову, дві легеневі) і правий край. Груднинно-реброва (передня) поверхня (facies sternocostal) випукла, торкається грудної стінки лише ділянкою верхівки. Діафрагмова (нижня) поверхня (fades diaphragmatica) повністю прилягає до діафрагми, розташованої на щільній печінці, внаслідок чого ця поверхня серця сплощена. Легеневі поверхні (fades pulmonalis dextra et sinistra) звернені до легень. Правий край (margo dexter) належить до стінки правого шлуночка.
На поверхні серця розташовані: вінцева борозна (sul. coronarius), на межі між передсердями та шлуночками, передня (sul. interventricular anterior) і задня (sul. interventricularis posterior) міжшлуночкові борозни. Дві останні борозни, які йдуть поздовжньо на межі між шлуночками, на верхівці серця переходять одна в одну, а згори (спереду і ззаду) сполучаються з вінцевою борозною серця (див. мал. 190).
У серці є праве та ліве передсердя, які займають меншу частину серця біля його основи, і правий та лівий шлуночки, що становлять більшу його частину.
Передсердя розділені міжпередсердною перегородкою, а шлуночки — міжшлуночковою.
Праве передсердя (atrium dextrum) (мал. 190) своєю формою нагадує неправильний паралелепіпед, що має шість стінок. Верхня стінка — це місце впадіння, або пазуха, порожнистих вен (sinus venarum cavarum). Тут з боку порожнини передсердя є два великих отвори верхньої та нижньої порожнистих вен (ostium venae cavae superioris et ostium venae cavae inferioris), між якими розташований міжвенний горбок (tuberculum intervenosum).
Задня, права й передня стінки правого передсердя утворені гребенястими м'язами (mm. pectinati). Лівою стінкою є міжпередсердна перегородка (septum interatrial), на правій поверхні якої добре помітно овальну ямку (fossa ovalis) з чітко відмежованим краєм — кантом овальної ямки (lirnbus fossae ovalis). На місці ямки у плода відкритий овальний отвір (for. ovale), який, як правило, незабаром після народження заростає. На стику передньої і правої стінок порожнина передсердя продовжується в порожнисте праве вушко (auricula dextra) конічної форми. Від нижнього краю овальної ямки до нижньої ділянки отвору нижньої порожнистої вени тягнеться заслінка (valvula venae cavae inferiors), завдяки якій у плода майже вся кров із нижньої порожнистої вени спрямовується через овальний отвір у ліве передсердя. Нижче заслінки на межі задньої та лівої стінок правого передсердя відкривається вінцева пазуха (sinus coronarius), що збирає венозну кров від більшості вен серця. З правого боку вічко вінцевої пазухи прикрите заслінкою вінцевої пазухи (valvula sinus coronarii).
Таким чином, у праве передсердя несуть венозну кров верхня та нижня порожнисті вени і вінцева пазуха. Крім того, в праве передсердя впадає частина найменших вен серця (деякі з них впадають у інші камери серця через for. venarum minimarum). Нижня стінка правого передсердя зайнята широким правим передсердно-шлуночковим отвором (ostium atrioventriculare dextrum), що веде до правого шлуночка.
Правий шлуночок (ventriculus dexter) (див. мал. 190) дуже нагадує неправильну піраміду, основа якої спрямована догори, а верхівка — донизу. Стінки правого шлуночка порівняно тонкі (5 — 8 мм). Передня (груднинно-реброва) та задня (діафрагмова) поверхні розділені правим краєм. Ліва стінка утворена міжшлуточковою перегородкою (septum interventricular), дуже випнутою в порожнину правого шлуночка.
Передній (звужений) відділ правого шлуночка утворює артеріальний конус (conus arteriosus), який вгорі переходить безпосередньо в легеневий стовбур.
Правий шлуночок має два отвори: правий передсердно-шлуночковий (ostium atrioventricular dextrum), розташований зверху, справа й позаду, і отвір легеневого стовбура (ostium trunci pulmonalis).
Внутрішня поверхня шлуночка вкрита численними різнонаправленими перекладками (trabcculae carneae), серед яких найбільше виділяється перекладково-крайова (trabecula septomarginal), що з'єднує перегородку з основою переднього сосочкового м'яза. Між перекладками розташовані 3 (іноді 2 — 4) конусоподібні (передній, задній і перегородкові) сосочкові м'язи (mm. papillarcs anterior, posterior et septales) (мал. 190), які вільно виступають у порожнину шлуночка.
Правий передсердно-шлуночковий отвір має однойменний, або тристулковий, клапан (valva atriovcntricularis dextra, s. valva tricuspidalis), який складається з трьох стулок: передньої (cuspis anterior), задньої (cuspis posterior) і перегородкової (cuspis septalis) (див. мал. 190). До вільного краю кожної стулки фіксуються тонкі сухожилкові струни (chordae tendineac), які відходять від сосочкових м'язів. Ці струни під час систоли шлуночка тримають клапан щільно закритим.
Отвір легеневого стовбура також має однойменний клапан (valva trunci pulmonalis), який складається з трьох півмісяцевих (як накладні кишені) заслінок: передньої (valvula semilunaris anterior), правої (valvula semilunaris dextra) та лівої (valvula semilunaris sinistra) (мал. 192). На середині вільного краю кожної півмісяцевої заслінки є вузлик завбільшки з макову зернину. Ці вузлики (noduli valvularum semilunarium) під час діастоли шлуночка сприяють щільнішому змиканню заслінок.
Ліве передсердя (atrium sinistrum) (див. мал. 191) зовні мало відрізняється від правого. Зсередини стінки лівого передсердя, на відміну від стінок правого, гладкі, за винятком невеликої ділянки поблизу лівого вушка (auricula sinistra). У дорзальному відділі верхньої стінки лівого передсердя відкриваються попарно (на деякій відстані один від одного) отвори правих і лівих легеневих вен (ostia venarum pulmonalium). На нижній стінці лівого передсердя міститься лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), що веде в лівий шлуночок.
Лівий шлуночок (ventriculus sinister) (див. мал. 191) нагадує піраміду, обернену основою догори. Передня й ліва (що відповідає легеневій поверхні) стінки лівого шлуночка є найпотужнішими стінками серця (товщина досягає 2 см). Права стінка лівого шлуночка утворена міжшлуночковою перегородкою (septum interventricular), верхня третина якої перетинчаста, а нижні 2/3 — м'язова тканина.
У порожнині лівого шлуночка є численні м'ясисті перекладки і, як правило, два (передній і задній) великих сосочкових м'язи (mm. papillarcs anterior et posterior). На основі, тобто на верхній стінці лівого шлуночка, є два великих отвори: лівий передсердно-шлуночковий і праворуч від нього — отвір аорти (див. мал. 191).
Лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum) під час систоли закриває однойменний, або мітральний, клапан (valva atriovcntricularis sinistra, s. valva mitralis) (див. мал. 191, 192), що складається з передньої та задньої стулок (cuspis anterior et cuspis posterior). До вільного краю кожної стулки фіксуються сухожилкові струни (chordae tendineac) від переднього й заднього сосочкових м'язів.
Отвір аорти (ostium aorticum) під час діастоли шлуночків щільно закривається клапаном аорти (valva aortae), що складається з трьох півмісяцевих заслінок: правої, лівої, задньої (valvula semilunaris posterior, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra) (див. мал. 192, 193). На середині вільного краю кожної заслінки є вузлики півмісяцевих заслінок (noduli valvularum semilunarium), завдяки яким вони щільніше змикаються.
Стінка серця складається з трьох оболонок: зовнішньої — епікарда, середньої — міокарда та внутрішньої — ендокарда. Вона має різну товщину, залежно від розвитку м'язової оболонки.
Епікард (epicardium) є вісцеральним листком серозного осердя, що тонкою пластинкою вкриває серцевий м'яз ззовні, щільно з ним зростається (за винятком серцевих борозен, де під епікардом часто відкладається жирова тканина).
Міокард (myocardium) складається з особливої серцевої посмугованої м'язової тканини. Це найпотужніша оболонка серцевої стінки. Найбільшу товщину має міокард лівого шлуночка (близько 20 мм), тонший міокард правого шлуночка (5 — 8 мм), а ще тонший — передсердь (2 — З мм), що залежить від функціонального навантаження.
Міокард передсердь відділяється від міокарда шлуночків волокнистим скелетом серця. Він складається з волокнистих кілець (anulus fibrosus dexter et sinister) , що залягають навколо правого та лівого передсердно-шлуночкових отворів, і правого та лівого волокнистих трикутників (trigопит fibrosum dexter et sinister), які лежать у тій самій площині між лівим передсердно-шлуночковим і аортальним отворами (див. мал. 192).
Міокард передсердь складається з двох шарів: зовнішнього колового, спільного для обох передсердь, причому м'язові пучки в ньому йдуть переважно поперечно (спереду вони міцніші, ніж позаду), і внутрішнього, окремого для кожного передсердя. М'язові пучки цього шару, прикріплюючись до волокнистого скелета серця, тягнуться переважно поздовжньо у вигляді петель і лише частково циркулярно (головним чином навколо отворів порожнистих вен).
Міокард шлуночків складається з трьох шарів м'язових пучків: зовнішнього та внутрішнього косопоздовжніх (спільних для обох шлуночків) і середнього колового, окремого для кожного шлуночка. М'язові пучки зовнішнього та внутрішнього шарів, почавшись на волокнистих трикутниках і кільцях, спускаються косо донизу (спереду — справа наліво, ззаду — зліва направо) до верхівки серця, де утворюють завиток серця (vortex cordis). Звідси вони прямують косо догори і закінчуються на каудальній поверхні волокнистого скелета, причому частина м'язових пучків зовнішнього шару переходить у внутрішній шар і навпаки, а частина пучків залишається в межах свого шару. Нарешті, частина м'язових пучків внутрішнього шару формує сосочкові м'язи та сухожилкові хорди. Коловий м'язовий шар шлуночків — найпотужніший, причому м'язові пучки його ніколи не переходять з одного шлуночка до іншого.
Роботу серця регулює центральна нервова система та стимульний комплекс серця, або провідна система серця, яка складається з вузлів нервових клітин і нервово-м'язових волокон. Нервовий імпульс виникає в клітинах пазухово-передсердного вузла (nodus sinuatrialis) (мал. 194), розташованого під епікардом між верхньою та нижньою порожнистими венами. Звідси волокна прямують до м'язів передсердь і передсердно-шлуночкового вузла (nodus atriovcntricularis), який розташований під ендокардом у стінці передсердя поблизу перегородкової стулки передсердно-шлуночкового клапана. З цього вузла виходить передсердно-шлуночковий пучок (fasciculus atrioventricular), який на початку міжшлуночкової перегородки розщеплюється на праву та ліву ніжки, що розгалужуються в стінках відповідних шлуночків (див. мал. 194).
Ендокард (endocardium) вистеляє камери серця, гребенясті та сосочкові м'язи, м'ясисті перекладки, сухожилкові струни й через утворення дуплікатур формує клапани серця (півмісяцеві, стулкові) (див. мал. 190, 191).
Кровопостачання. На відміну від інших органів, серце має свою власну кровоносну систему (див. мал. 189), майже не пов'язану із загальним кровоносним руслом. Серце має праву та ліву вінцеві артерії, які починаються від цибулини аорти відразу після виходу її з лівого шлуночка, нижче від вільного краю правої та лівої півмісяцевих аортальних заслінок (див. мал. 193).
Права вінцева артерія (a. coronaria dcxtra) йде праворуч між легеневим стовбуром і правим вушком, потім через вінцеву борозну прямує назад, де переходить у задню міжшлуночкову гілку (r. interventriculars posterior). Гілки цієї артерії постачають кров'ю праве передсердя, міжпередсердну перегородку, частину передньої та всю задню стінки правого й невелику частину лівого шлуночків, задню ділянку міжшлуночкової перегородки, всі сосочкові м'язи правого і задній сосочковий м'яз лівого шлуночків серця, вузли стимульного комплексу серця (разом з гілками лівої вінцевої артерії).
Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra) (див. мал. 189, а) потужніша, ніж права, йде ліворуч через вінцеву борозну між легеневим стовбуром і лівим вушком, де ділиться на дві основні гілки: тоншу передню міжшлуночкову гілку (r. interventriculars anterior), яка проходить через однойменну борозну серця, і порівняно велику огинаючу (r. circumflexus), яка через вінцеву борозну огинає серце зліва ззаду і зливається з правою вінцевою артерією. Гілки лівої вінцевої артерії постачають кров'ю ліве передсердя, всю передню й більшу частину задньої стінки лівого, невелику ділянку передньої стінки правого шлуночка, передні дві третини міжшлуночкової перегородки і передній сосочковий м'яз лівого шлуночка серця (див. мал. 191).
Основним венозним колектором, що збирає кров майже з усього серця, є вінцева пазуха (sinus coronarius). У вінцеву пазуху впадають: велика вена серця (v. cordis magna), яка, почавшись на верхівці, йде через передню міжшлуночкову борозну, а потім через ліву частину вінцевої; середня вена серця (v. cordis media) проходить через задню міжшлуночкову борозну; мала вена серця (v. cordis parva) прямує діафрагмовою поверхнею в правій ділянці вінцевої борозни і вливається до вінцевої пазухи; задня вена лівого шлуночка (v. ventriculi sinistri posterior); коса вена лівого передсердя (v. obliqua atrii sinistri), яка спускається донизу праворуч через задню стінку лівого передсердя.
Крім вен, пов'язаних з вінцевою пазухою, у стінці серця є вени серця, що впадають у праве передсердя і чимало найменших вен серця, які відкриваються в усі камери серця.
Стінка серця добре постачається кров'ю, судинні стовбури широко між собою сполучаються. Поряд з цим судинні анастомозіі кровоносного русла серця з кровоносними судинами суміжних органів і тканин досить слабкі (через судини осердя та середостіння).
Під час систоли шлуночків венозна кров через вінцеву пазуху надходить до порожнини правого передсердя. Артеріальна кров при цьому в товщу стінок шлуночків не потрапляє: м'яз серця, скоротившись, стискує внутрішньосерцеве судинне русло. У фазі діастоли шлуночків, коли одночасно закриваються клапани аорти і відкриваються отвори вінцевих артерій, артеріальне русло серця наповнюється кров'ю.
Іннервація серця здійснюється головним чином за допомогою блукаючого нерва та симпатичного стовбура, гілки яких утворюють серцеві сплетення. У ньому розрізняють поза- та внутрішньосерцеві відділи. Відповідно до трьох оболонок серця виділяють субпідепікардіальні, внутрішньоміокардіальні та підендокардіальні нервові сплетення.
Топографічна анатомія. Серце, вміщене в осердя (див. мал. 188), розташоване в передньому середостінні безпосередньо на діафрагмі так, що 3/5 його лежить ліворуч, а 2/5 праворуч від передньої серединної лінії. Довга вісь серця, що проходить спереду назад, знизу вгору і зліва направо, утворює з горизонтальною лінією, проведеною через верхівку серця, кут (відкритий вправо) близько 40°.
З боків серце межує з середостінною поверхнею обох легень, на кожній з яких є серцеве втиснення. Легені й серце розділені стінкою осердя й середостінною плеврою, які пухко зв'язані між собою. Великі кровоносні судини на основі серця розташовані в такому порядку: спереду ліворуч — легеневий стовбур, позаду нього — висхідна частина аорти, а ще далі назад і праворуч — верхня порожниста вена, а знизу — нижня порожниста вена. Знизу серце прилягає до тієї частини осердя, яка зрослася з діафрагмою, торкаючись її більше лівим шлуночком, ніж правим.
Ліве передсердя, частково лівий шлуночок і праве передсердя, прилягають до органів заднього середостіння, зокрема до стравоходу з блукаючими нервами. Крім того, безпосередньо за задньою стінкою лівого передсердя проходять легеневі вени. Більші частини правого передсердя з правим вушком, поверхні правого шлуночка та невелика ділянка лівого шлуночка з верхівкою повернуті до груднини та ребрових хрящів. Безпосередньо до передньої стінки грудної порожнини доторкується лише верхівка серця під час систоли шлуночків.
Проекція серця на передню стінку грудної клітки така. Верхня межа серця проходить горизонтально, уздовж верхнього краю хрящів третіх ребер біля місця прикріплення їх до груднини. Ліва межа у вигляді дещо відтягнутої ліворуч дуги з'єднує верхівкову точку (V міжребер'я на 1 см присередньо від середньо-ключичної лінії) з точкою, розташованою на верхньому краї хряща III лівого ребра біля його з'єднання з грудниною. Права межа проходить на 2 — 3 см праворуч від правого краю груднини до хряща V ребра. Нижня межа пролягає у вигляді випуклої донизу дуги, яка з'єднує верхівкову точку з точкою, на хрящі V правого ребра.
Отвір легеневого стовбура проектується позаду хряща III лівого ребра біля груднини (аускультація — в лівому II міжребер'ї біля груднини); отвір аорти — на рівні хряща III лівого ребра позаду груднини (аускультація — в II міжребер'ї праворуч від груднини). Обидва передсердно-шлуночкові отвори проектуються на груднину по лінії, що з'єднує прикріплення хрящів III лівого й V правого ребер до груднини (аускультація лівого передсердно-шлуночкового клапана — на верхівковій точці, правого — на рівні хряща V правого ребра).
Топографічні співвідношення змінюються зі зміною положення тіла людини, що треба враховувати під час обстеження.
Рентгеноскопію і рентгенографію серця виконують у стріловій, лобовій і бічних проекціях. Під час рентгенологічного дослідження добре визначається загальне розташування серця, його розміри та конституціональні особливості, контури й розміри всіх камер серця.
