Анатомія людини

Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней (висцеральной) поверхности печени, в углублении правой борозды, между правой и квадратной долей печени. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, в нем различают дно, тело и шейку. Общая длина его 8—10 см. Форма и длина пузыря варьируют: он может быть удлиненный, иногда имеет перегородки, наблюдается двойной орган и даже отсутствие его. Желчный пузырь прилежит к печеночной паренхиме и прикрепляется к ней рыхлой соединительной тканью, имеющей сосуды. Дно пузыря, боковые стороны и передняя поверхность покрыты брюшиной, которая переходит на него с печени. При наполнении он несколько выступает за край печени и прикасается к передней стенке живота.

Желчный пузырь прилежит к передней стенке живота, к начальной части 12-перстной кишки, к правому углу толстой кишки и к выходной части желудка. На трупе часто видна желто-зеленая окраска упомянутых органов, образующаяся благодаря посмертному диффундированию желчи. При спайке 12-перстной кишки или толстой кишки с воспаленным желчным пузырем и перфорации его, может быть выход камней в указанные отделы кишечника.

Дно пузыря проецируется на 9-е ребро по правой парастернальной линии, снаружи прямой мышцы живота. Врачи иногда пользуются для определения положения органа средней точкой на линии, идущей от подмышечной впадины к пупку. Надо сказать, что положение желчного пузыря очень вариабильно, он может прилежать к мечевидному отростку при левостороннем или горизонтальном положении печени и к 10-му ребру — при правостороннем или вертикальном положении органа. Меняется место пузыря также при дорзопеталыном и вентропетальном положении печени.

Шейка желчного пузыря переходит в проток (ductus cysticus), имеющий 3 — 4 см длины. Из ворот печени выходят два коротких печеночных протока, левый и правый, которые, соединяясь, образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus). Описанные протоки сливаются под углом и образуют общий желчный проток (ductus choledochus).

При операциях на желчных путях и пузыре надо отчетливо видеть место слияния протоков, так как перевязка печеночного протока приводит к обтурационной желтухе. В области ворот печени находится сосудистый треугольник. Правая сторона его образована пузырным протоком, левая — печеночным, ближе к печени их пересекает пузырная артерия.

По треугольнику можно иметь ориентацию при отыскивании протоков и артерии при операциях, но он хорошо выражен при остром угле схождения желчных протоков, что наблюдается не так часто (30%), и поэтому рекомендовать пользоваться им можно только относительно.

Ductus choledochus имеет различную длину: 5—10 см с просветом в 0,5 см. В нем различают partes: supraduodenalis, retrodu-odenalis, retropancreatica и intramuralis. Часть выше 12-перстной кишки равна 3 — 4 см и лежит в lig. hepatoduodenale. Далее проток располагается на протяжении 2 см сзади 12-перстной кишки. Следующая часть находится за головкой поджелудочной железы, часто (75%) окружается ее паренхимой и имеет длину 1 — 1,5 см, идет в сопровождении протока поджелудочной железы. Протоки общий желчный и поджелудочный, расположены параллельно или спирально или под острым углом, затем они, обычно соединяясь (75%), впадают о внутренней стороны в нисходящую часть 12-перстной кишки на половине ее протяжения, образуя так называемую интрамуральную часть. На слизистой кишки видны продольная борозда и сосочек, где открывается проток ductus hepatopancreaticus, образуя расширение — ампулу.

Для распределения и регуляции оттока желчи из печени и желчного пузыря в 12-перстную кишку имеется ряд сфинктеров:

1) в пузырном протоке спиральная заслонка;

2) сфинктер в печеночном общем протоке под местом соединения;

3) в общем желчном протоке в его начальной части;

4) в интрамуральном отделе;

5) при выходе в просвет 12- перстной кишки.

А. cystica обычно отходит в воротах печени от правой г. hepaticus, подходит к пузырю на (месте перехода тела в шейку и делится на правую и левую ветви. Из вариаций, имеющих практическое значение, надо указать на то, что артерия может быть двойная, может отходить от левой печеночной ветви или от брыжеечной верхней. Лигирование пузырной артерии должно быть четкое, так как ошибочная перевязка одной из ветвей собственной артерии печени влечет опасность некроза целой доли.

Лимфатические сосуды идут в лимфатический узел, расположенный у шейки пузыря, а также в узлы сзади поджелудочной железы и привратника.

Иннервируется желчный пузырь ветвями заднего сплетения печени.

Для доступа к пузырю удобнее разрез ниже реберной дуги в области прикрепления 8 — 9 реберных хрящей. При камнях в общем протоке вскрывают участок, лежащий выше 12-перстной кишки, если же остановка камня будет в конечных отделах, где проток имеет наиболее узкий просвет, тогда проводят мобилизацию 12-перстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы; если же камни закупоривают проток в его интрамуральной части, тогда вскрывают 12-перстную кишку спереди.

При всех обстоятельствах легче оперировать при дорзопетельном положении печени. Малые по размерам пузыри и вентропетальное положение печени затрудняют хирургическое вмешательство.

Топографо-анатомические вариации положения протоков и сосудов пузыря заставляют более предпочитать операцию от дна, а не от шейки.

Редко, но наблюдается впадение протоков печени непосредственно в пузырь в месте прилежания последнего, что может создать прорыв стенки при отделении пузыря от печени при его удалении. Иногда пузырь окружен паренхимой печени. Пузырь соединяется с печенью клетчаткой, которая сильно уплотняется при воспалительных процессах.

Надо учитывать, что при желтухе замедляется реакция свертываемости крови, и при операции наблюдается повышенная кровоточивость. Перитониты при перфорации воспаленного желчного пузыря являются очень тяжелыми по своему течению и исходу.