Печень - hepar

Печень (hepar) — самая большая железа, она равна 1/50 веса человека. Занимает правое подреберье, часть эпигастрия и левого подреберья.

Границы органа: самая верхняя часть — 4-е межреберье по правой ключичной линии и 5-е межреберье слева по парастернальной; нижний край справа, по средней аксилярной линии, находится на 10-м ребре; передний край печени справа не выходит за реберную дугу.

По фронтальной плоскости различают дорзопетальное положение печени, при котором орган лежит ближе к задней стенке, и вентропетальиое, когда печень имеет некоторый наклон к передней стенке живота. По сагиттальной плоскости различают правостороннее (декстропетальное) положение, при котором печень лежит вертикально и имеет сильно развитую правую долю, уменьшенную левую, а иногда весь орган не переходит за среднюю линию. Левостороннее (синистропетальное) положение, при котором орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, заходящую в некоторых случаях даже за селезенку. На форму печени оказывает влияние общий тип живота, отсюда и особенности расположения органа.

Верхняя поверхность печени (диафрагмальная), закруглена соответственно куполу, она прикасается к сухожильной части диафрагмы и к ребрам стенки грудной клетки. Сверху через диафрагму правая часть печени прилежит к плевре и легким, а левая доля — к перикарду и сердцу.

Нижняя поверхность печени (висцеральная) уплощена. Здесь имеющиеся углубления и щели образуют вид буквы Н, причем в сторону от основных линий справа лежит правая доля, наиболее развитая, а слева— левая доля, очень вариабильная по форме и величине. Средняя поперечная щель представляет ворота печени, выше которых и спереди лежит квадратная доля, ниже и кзади — хвостовая доля органа.

К нижней поверхности правой доли прилежат правый изгиб поперечной ободочной кишки и правая почка. В правом углублении, спереди (в fossa vesicae fellea), на границе с квадратной частью, лежит желчный пузырь. К задней же части щели подходит нижняя полая вена, которая лежит в углублении печени (sulcus venae cavae). Она принимает печеночные вены (3 — 4), а далее уходит в отверстие сухожильной части диафрагмы, впадая в правое предсердие. В левом углублении в передней части (fissura lig. teretis) находится круглая связка — заросшая пупочная вена, а в задней части (fissura lig. venosi) — продолжение круглой связки — венозный проток.

Вариации положения печени

Левая доля отделена от правой части печени на диафрагмальной поверхности посредством lig. falciforme. Она прикрывает малую кривизну, кардиальную часть желудка и прилежащую часть пищевода.

К квадратной доле прилежат пилорическая часть желудка, привратник и верхняя часть 12-перстной кишки. На границе с правой долей лежит желчный пузырь, а с левой — вырезка для круглой связки.

Хвостовая доля лежит в bursa omentalis около отверстия сальниковой сумки, являясь одной из его стенок. Хвостовая доля отделяет пищевод от нижней полой вены.

Foramen epiploicum является единственным местом, где соединяются сальниковая сумка с общей брюшинной полостью. Располагается оно у нижней поверхности правой доли печени, размеры не превышают 3 — 4 см в диаметре. Границами отверстия служат: спереди — lig. hepatoduodenale, сверху — lobus caudatus, внизу — верхняя часть почки и 12-перстной кишки и от них идущие брюшинные складки lig. duodenorenale и lig. hepatorenale. Так как в печеночно-12-перстной связке лежат основные сосуды печени, артерия, воротная вена, желчный проток, здесь можно, введя в отверстие указательный палец, большим пальцем прилезть пульсирующий сосуд при кровотечении из печени.

Через отверстие можно прощупать хвостовую долю печени, головку поджелудочной железы, часть 12-перстной кишки. Около нижней полой вены соприкасается с задней частью печени часть правого надпочечника, и так как здесь нет брюшинного покрова, надпочечник непосредственно прилежит к печени.

При воспалительных процессах в области желчного пузыря и протоков печени отверстие сумки (foramen epiploicum) может быть закрыто разросшейся соединительной тканью.

Печеночные ворота располагаются вдоль поперечной борозды. Здесь входят две ветви собственной артерии печени и ветви во-ротной вены, выходят правый и левый желчные протоки, далее сливающиеся в общий печеночный проток, по которому оттекает желчь из печени.

Сосуды ворот печени расположены следующим образом: справа и спереди лежит ductus hepaticus, далее лежит v. portae с ее ветвями и еще ближе к левой доле и глубже — а. hepatica, т. е. образования лежат почти в одной плоскости справа налево (для запоминания мнемоническое слово «Два»).

Все указанные сосуды вместе с нервами и лимфатическими сосудами покрыты соединительной тканью, последняя переходит вместе с ними внутрь органа, а также покрывает орган с наружной стороны ів виде плотного соединительнотканного футляра capsula fibrosa perivascularis.

Степень соотношения и соприкосновения соседних органов с печенью зависит от положения органа, это же имеет значение для перехода патологических процессов с печени на органы и наоборот.

В фиксации печени большое значение имеет брюшина. Листки ее в области левой борозды сливаются и образуют lig. falciforme hepatis, которая, отделяя левую долю, идет в сагиттальной плоскости в виде пластинки к средней линии живота и доходит до пупка. По ее переднему краю идет lig. teres, которая имеет вид соединительнотканного шнурка и представляет обычно заросшую пупочную вену. Вторая брюшинная связка lig. coronarium располагается во фронтальной плоскости, прикрепляя печень к диафрагме. Слева и справа оба листка, из которых состоит венечная связка, суживаясь, образуют острые треугольники (lig. triangulare dextrum et sinistrum), в середине же они расходятся, образуя свободное от брюшины поле, которое при брахиморфной форме живота доходит в поперечнике до 8 см и больше; при долихоморфной — оно узкое. Задняя часть печени в области поля на уровне 11 — 12-го позвонков непосредственно прикреплена к диафрагме довольно плотной соединительной тканью, имеющей большое значение в фиксации органа.

Вариации внебрюшинного поля печени (по А. В. Мельникову)

Поддиафрагмальное пространство, очень важное в практическом отношении, имеет связь с областью живота вдоль восходящей кишки. Справа имеет границы: латерально — щель между правой долей печени и мышечной частью диафрагмы; вверху — до сухожильной части диафрагмы и венечной связки печени; медиально — до поддерживающей связки печени. Здесь может образоваться поддиафрагмальный абцесс при заболевании печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, при язвах желудка, 12-перстной кишки, аппендиците, при заболеваниях легких и плевры. Разработан ряд хирургических подходов, основанных на том, чтобы, не вскрывая серозных полостей живота и грудной клетки, подойти к гнойнику экстраперитонеально между брюшиной и диафрагмой или между плеврой и диафрагмой. Имеется хирургический подход через грудную клетку, плевру и диафрагму с предварительным сшиванием всех этих тканей над абсцессом.

Добавочные артерии печени

Брюшинные листки, покрывающие печень сверху и снизу, в области ворот органа также сливаются и образуют описанный выше малый сальник, который подходит в виде тонкой пластинки к малой кривизне желудка. Он может быть отнесен к фиксирующим печень образованиям, но также не имеет большого значения для удержания на месте печени. Исключением является правый край сальника — lig. hepatoduodenale. Это плотная круглая связка, в которой находятся крупные сосуды органа: воротная вена, а на ней лежит слева артерия печени и справа — желчный проток, сопровождаемые лимфатическими сосудами и узлами переднего и заднего нервных сплетений. В удержании печени на месте большое значение принадлежит нижней полой вене, которая прилегает к органу в его нижней части. Здесь обычно на печени имеется вырезка, а иногда ствол вены даже прикрывается паренхимой. В месте соединения в полую вену впадает 3 — 4 печеночные вены, а сама она прикрепляется к позвоночнику и к отверстию диафрагмы. Соседние органы, окружая печень, поддерживают ее, особенно это относится к поперечно-ободочной кишке, меньше — к желудку и правой почке. Большое значение в фиксации печени имеет и брюшное давление.

Таким образом, к основным моментам, удерживающим печень, надо отнести:

а) соединение печени с диафрагмой в области без брюшинного поля,

б) положение и фиксацию нижней полой веной,

в) печеночно-12-перстную связку,

г) соседние органы,

д) внутрибрюшное давление  

е) венечную связку печени.

Тупой звук печени дает полную возможность перкутировать орган, так как прилежащее легкое и желудочно-кишечный тракт имеют звук ясный или с оттенком тимпаничеокого характера, но перкуторные границы не совпадают с проекционными, так как легкое местами покрывает печень толстым слоем. В общем перкуторные границы печени находятся по сосковой линии на 5-м ребре, а сзади по лопаточной линии — на 10-м ребре. Наиболее удобной для перкуссии является нижняя граница, где обычно печень не выходит за реберный край. Однако для пожилых людей, в связи с некоторым опущением внутренностей, выход печени из-под ребер можно считать нормальным. При вдохе печень сжимается, так как кровь уходит в сердце, и она поднимается на 2 — 3 см.

Артериальная дуга в воротах печени

Печень питается от а. hepatica (ветвь а. coeliaci), которая, подходя к печени, делится на правую и левую ветви, идущие в соответствующие доли. Анастомозы между артериальными интерорганными ветвями практически недостаточны. Граница васкуляризации печени правой и левой ветвями собственной артерии органа идет по линии, соединяющей желчный пузырь и полую вену, иногда с отклонением в ту или другую сторону. Перевязку артерии нейтральнее отхода а. gastrica duodenalis можно считать допустимой. Особенно опасна перевязка одной из ветвей, идущих в правую или левую доли (г. г. hepatici). При вынужденной перевязке от неосторожности или при сложных операциях в печеночно-желудочном углу можно рекомендовать артериопортальный анастомоз.

Добавочные артерии печени наблюдаются не так редко. Они отходят: левая — от желудочной левой или от диафрагмальной, а правая — от брыжеечной верхней. Иногда все артерии создают в воротах круг, от которого отходят многочисленные ветви в печень, и понятно, что при таких условиях перевязка собственной артерии или одной из ее ветвей в печень не создает угрозы для кровообращения в органе. Бели артерия печени очень тонкая, если ее правая и левая ветви идут почти параллельно, то есть основание предполагать наличие добавочных артерий. Паренхиматозные сосуды имеют очень тонкую стенку, которая сращена с соединительной тканью внутри органа, на разрезе они зияют,, проявление эластичности сосудистой стенки резко уменьшено. Перевязка, обкалывание их затруднено, и можно рассчитывать с уверенностью только на сдавливание их или остановку кровотечения свободной пластикой сальника и мышечной ткани.

Печень имеет двойное кровообращение:

1) для питания печени имеется печеночная артерия,

2) для функций печени (для образования гликогена, барьерной функции, желчеобразования) — воротная вена. Печень является единственным органом, в который идет вена.

Отток происходит по 3 — 4 печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену в месте ее прилежания к органу.

V. portae имеет 5 см длины, собирает кровь от желудочно-кишечного тракта и селезенки, клапанов не имеет. Ствол ее образуется из селезеночной вены, лежащей горизонтально, нижней брыжеечной и верхней брыжеечной вены, которые подходят к стволу снизу вверх по вертикали. Воротная вена в основном лежит в lig. hepatoduodenale, в воротах печени она делится на правую и левую ветви. Перевязка воротной вены оканчивается смертельным исходом.

Основными коллатералями между v. portae и v. cava superior et inferior являются:

а) верхний анастомоз — желудочных вен с пищеводными (v. gastricae с v. oesophageae), где образуется соединение портальной системы с верхнекавальной;

б) нижний анастомоз — верхней прямокишечной вены со средней (v. rectalis superior с v. rectalis media), где анастомозирует портальная система с нижнекавальной;

в) передний анастомоз — околопупочных вен с надчревными верхней и нижней (v. paraumbilicales с v. epigastricae sup. et inferior), соединяет портальную систему с ветвями верхней и нижней кавальной, кроме этого, имеется до 30 более мелких анастомозов, соединяющих указанные венозные системы. Некоторые из них имеют добавочное клиническое значение. Так, например, анастомозы в забрюшиином пространстве вен почечных и семенных с ветвями брыжеечных объясняют присутствие крови в кале при операциях на почке; наблюдается также кровь в моче при операциях на кишках. Большое значение имеют анастомозы при распространении тромбофлебита. При застойных явлениях в ѵ. portae (при атрофическом или гипертрофическом циррозе, сдавлении вены опухолями и т. д.) на передней стенке живота и отчасти на грудной клетке резко расширяются подкожные вены, они просвечивают через кожу и имеют причудливый вид сплетения (caput medusae).

Анастомозы

Печень иннервируется от солнечного сплетения, от обоих блуждающих нервов, от чревного и диафрагмальных нервов. Образованные два сплетения связаны друг с другом ветвями и располагаются в lig. hepatoduodenale. Заднее сплетение идет в правую долю и имеет отношение в основном к воротной вене. Переднее сплетение разветвляется по ходу печеночной артерии. Правый диафрагмальный нерв дает ветви в орган по ходу полой вены, чем объясняется, что при заболеваниях печени, желчного пузыря, 12-перстной кишки наблюдается иррадиация болей в плечевое сплетение.

Первая группа лимфатических сосудов от печени идет по воротной вене в n. n. l. mesenteriales и n. n. l. coeliaci, в узлы сзади привратника и по ходу желудочно-12-перстной связки; от левой доли — по печеночной артерии в узлы по малой кривизне, кардии и пищеводу. Вторая группа лимфатических сосудов идет в полость грудной клетки, от правой доли — по нижней полой вене в узлы при ее впадении в сердце, на верхней поверхности диафрагмы; часть сосудов идет через аортальную щель.

Нервы желудка, ворот печени и желчного пузыря

При операциях чаще применяют косой разрез от мечевидного отростка вдоль реберного края на 2 пальца ниже. Разрез проходит через прямую мышцу, при этом лигируют а. epigastrica superior и а. а. intercostales. При широкой форме живота делают вертикальный разрез по белой линии с добавочным поперечным вправо (угловой). При операциях на левой доле достаточно разреза по белой линии. Различают при доступах к печени «легочную зону», где орган прикрыт легкими, «плевральную зону» — ниже легкого, где находится плевральный синус, «диафрагмальную зону» — ниже границы плевры и «брюшную зону» — через полость живота.

Категорія: Живот |
Переглядів: 305 | Теги: топографическая анатомия печень, hepar, печень | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close