Анатомія людини

Определение понятия. Грыжу определяют как выхождение содержимого полости через тот или иной дефект образующих ее стенок при условии целости покровов. Такое определение включает представление о брюшной, мозговой и всякой другой грыже. В каждом отдельном случае не представляет трудности констатировать наличие или отсутствие указанных признаков и, следовательно, поставить диагноз грыжи.

При брюшных грыжах при таком определении этого понятия должно происходить выхождение содержимого брюшной полости (т. е. кишечных петель, сальника и др.) через дефект в брюшной стенке при условии целости брюшины и кожных покровов.

При изучении грыжи необходимо представить себе условия, вследствие которых она возникает и развивается, и рассматривать болезнь не только как местное страдание, но непременно принимать во внимание общее состояние организма больного. Выяснение патогенеза грыжи представляет не только теоретический интерес, но имеет и практическое значение для проведения профилактических мероприятий, определения способности данного лица к физическому труду, выбора способа операции, определения прогноза и последующего поведения больного.

С этой точки зрения приведенное определение грыжи недостаточно полно, потому что оно не охватывает таких существенных сторон вопроса, как общая патолого-биологическая основа, на которой развивается это заболевание.

Рассматривая этот вопрос с точки зрения эмбриологии, анатомии, физиологии и патологии, следует считать, что грыжа может быть следствием недостаточной инволюции той или иной области и результатом действия ряда моментов, влияющих извне.

Если сравнивать значение анатомо-физиологических условий и физико-механических моментов, то в каждом отдельном случае возникновения грыжи превалирует один из этих моментов. Так, например, при наличии дефектов в анатомическом строении, при дефектах, получившихся вследствие недостатков развития и формирования определенной области, грыжа возникает при минимальных механических влияниях: например, напряжение брюшного пресса и диафрагмы при первом крике младенца обусловливает возникновение грыжи, которая называется врожденной. При нормально сформированном организме грыжа возникает только в результате резко выраженного внешнего воздействия: поднятие чрезмерно большой тяжести без соответствующей тренировки или систематическая изнуряющая работа.

Иногда грыжа появляется у людей в пожилом возрасте или после резкого похудания и истощения: анатомическая основа у субъекта нормальная, но с возрастом возникает выраженная дряблость тканей и понижается их эластичность.

Говоря о влиянии различных факторов на образование грыжи, следует подчеркнуть, что в большинстве случаев основным является анатомо-биологический фактор, а физико-механические моменты обычно стоят на втором плане. Если исходить из этих рассуждений, то грыжа представляет собой заболевание, возникающее вследствие сложных соотношений разных эмбриональных, анатомо-биологических, конституциональных и физико-механических факторов. Этим характеризуется общее основное понимание этиологии и патогенеза заболевания. Разбирая отдельные виды брюшных грыж и иллюстрируя их примерами, мы сможем в каждом отдельном случае убедиться в этом.

Этиология. Общая характеристика данного заболевания позволила до известной степени установить основные причины болезни, т. е. дать ответ на вопрос об ее этиологии.

Основной местной причиной считается «анатомическое неустройство» в той области, где появляется грыжа.

Общие причины делятся на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающими причинами считают наследственность, возраст, пол, телосложение (мускулатура) и похудание.

Разбирая вкратце эти многочисленные причины, мы увидим, что их можно свести к нашей общей формуле и дать им, таким образом, единое объяснение.

Известно, что приблизительно у 20 — 25% больных грыжей имеются указания на наличие грыжи и у их родственников. В патогенезе грыж имеет значение предрасположение в смысле недоразвития или слабости анатомических элементов брюшной стенки.

При похудании тела имеют значение те же причины: уменьшение крепости фиброзных элементов и влияние внешних моментов, под которыми подразумевается повышение брюшного давления.

Возраст. Значительное количество грыж бывает у детей в возрасте до одного года. Как известно, эти грыжи часто с течением времени ликвидируются и без всякого лечения, потому что они являются результатом запоздавшего развития определенных областей (пупок, паховый канал), в известном же проценте случаев они остаются в виде так называемых врожденных грыж, из которых паховые часто комбинируются с крипторхизмом. К десятилетнему возрасту частота грыж у детей уменьшается, а у взрослых к 30 — 40 годам снова увеличивается, что объясняется влиянием физико-механических моментов, конечно, при условии недостаточности анатомического характера. Частота грыж у людей пожилого возраста объясняется, кроме того дряблостью их тканей.

Значение пола сказывается в том, что процентные соотношения грыж разных локализаций у мужчин и женщин различны, что видно из следующей таблицы (по А. П. Крымову).

По Шевкуненко, на 1000 мужчин, болеющих грыжей, паховые грыжи отмечаются у 970 человек, а бедренные — у 20, а на 1000 женщин паховые — у 500, а бедренные — у 340.

Паховая грыжа возникает значительно чаще у мужчин, потому что через паховый канал при внутриутробной жизни спускается яичко и для грыжи уже имеется предобразованный путь в паховом канале, где лежит семенной канатик. У женщин же паховый канал уже.   

Пупочная грыжа в большинстве случаев развивается у много рожавших женщин вследствие растяжения брюшной стенки и  повышения брюшного давления при слабой анатомической основе пупочной области; это же способствует образованию бедренной грыжи. У женщин бедренный канал оказывается мало устойчивым при повышенном внутрибрюшном давлении и является как бы дефектом, через который выпячивается содержимое брюшной полости. 

К производящим относятся причины, ослабляющие брюшную  стенку; указывают, между прочим, на «всевозможного рода травматические повреждения брюшной стенки» (А. П. Крымов)  или на «патологическое состояние брюшной стенки, например, наличие на ней рубцов и т. п.» (П. Н. Тихов). Но эти грыжи мы должны выделить в особую группу, потому что здесь мы говорим о грыжах, возникающих не на почве прямой травмы брюшной стенки. Из других производящих причин следует упомянуть похудание и ослабление мускулатуры при старении организма.

Эти причины входят в общее понятие, о которых мы говорили выше и сводятся к анатомо-биологическим и механическим факторам. Под последними, как уже упоминалось, подразумевается главным образом повышение брюшного давления вследствие расстройства дефекации (запоры), кашля, затрудненного мочеиспускания (стриктуры уретры), неправильных приемов при пении, игре на духовых инструментах, а также тяжелых родов и нарушения условий гигиены труда (длительный, изнуряющий труд без необходимого отдыха и соответствующей тренированности).

Составные части грыжи. Прежде чем приступить к описанию отдельных видов грыж (паховая, пупочная, белой линии), приведем краткие сведения общего характера о составных частях грыжи и грыжевого мешка.

Грыжевые ворота — место в брюшной стенке, через которое выходит брюшинный грыжевой мешок: паховый или бедренный канал, пупочное кольцо, отверстие в апоневрозе белой линии. Следовательно, грыжевыми воротами являются отверстия, или существующие, или образующиеся при расширении естественных каналов вследствие утраты тканями эластичности и упругости, а также в результате травматических и иных повреждений мышечно-апоневротических образований.

Грыжевой мешок — выпячивание брюшины (дивертикул), возникающее при повышенном внутрибрюшном давлении у места наименьшего сопротивления брюшной стенки. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

Устье — воронка брюшины, идущая из полости живота к месту выхождения грыжи, например, в область внутреннего отверстия пахового канала.

Шейка — часть мешка, следующая за устьем, воронкой. Она называется шейкой потому, что в большинстве случаев представляет самую узкую часть грыжевого мешка. Шейка может быть различной ширины; понятно, что шейка мешка паховой грыжи будет уже и длиннее, чем пупочной.

Тело и дно грыжевого мешка — это части, составляющие собственно мешок. Имеются различные виды грыжевых мешков: простые и сложные, однополостные и многополостные. Существуют простые грыжевые мешки конические, цилиндрические и грушевидные. Но при определении формы грыжевого мешка следует иметь в виду, что грыжевой мешок в «свежем виде» во время операции настолько растяжим и изменчив, что принимает самые разнообразные формы: при напряжении брюшного пресса он может расширяться и иметь шаровидную форму, при натяжении — приобретает вид пальца перчатки и т. д. (рис. 1).

Если шейка узка, то мешок напоминает по форме грушу; если шейка широка, то его форма приближается к цилиндрической. Существенного значения это не имеет. Всякое стремление точного определения отдельных видов мешка слишком схематизирует картину, которая в действительности гораздо изменчивее и разнообразнее.

Сложные грыжевые мешки бывают четкообразные, двойные, в виде песочных часов, с дивертикулом, измененные образованными из грыжевого мешка кистами и т. д. По поводу этих форм следует сказать то же, что и по поводу простых мешков. Эти описания не включают всех видов сложных мешков. Конечно, надо знать всевозможные вариации, чтобы не впасть в ошибку во время операции. Иначе, например, при двойном мешке можно перевязать шейку только одного; при четкообразном — удалить нижнее расширение, оставив верхнее; при наличии дивертикула — принять его за основной мешок, а основной мешок оставить неудаленным и т. д. Следовательно, важно помнить о разнообразии формы грыжевого мешка и знать основные составные его части. Шейку перед удалением мешка надо тщательно выделить, а иначе можно удалить не весь мешок.

Практическое значение имеет толщина стенки мешка, которая бывает весьма различной: иногда стенка мешка сохраняет вид нормальной брюшины и тогда через нежную тонкую стенку просвечивает содержимое (кишечные петли, сальник), а иногда она настолько толста, что заставляет даже опытного хирурга задумываться, брюшина ли это или какой-нибудь толстостенный орган. И, наоборот, зная, что существуют толстостенные грыжевые мешки, иногда даже опытные врачи при грыжесечении вскрывают мочевой пузырь, ошибочно полагая, что вскрывают толстостенный грыжевой мешок. Все эти изменения брюшины происходят под влиянием длительной травматизации грыжевого мешка.

Последняя составная часть грыжи — ее содержимое. В грыжевом мешке могут оказаться все органы брюшной полости; надо также знать, что иногда бывает грыжа с содержимым, но без грыжевого мешка. Такие грыжи называются скользящими (рис. 2).

Это — редкий вид грыж, в которые входят внутренности, лежащие позади брюшины:  мочевой пузырь, толстая кишка (рис. 2а).

Ущемление грыжи. Ущемление грыжи — сложный процесс, в основе которого лежит сдавление содержимого грыжевого мешка кольцом канала (воротами грыжи).

Содержимым грыжевого мешка являются различные органы (кишечные петли, сальник и пр.), при этом кровеносные сосуды и нервы подвергаются сдавлению, прекращается также прохождение содержимого (в случае ущемления кишечных петель).

Сдавление возникает при следующих условиях: узость грыжевого отверстия, плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия (апоневроз), рефлекторный спазм мышц, окружающих грыжевое отверстие.

Основная причина возникновения ущемления — повышение внутрибрюшного давления. Различают ущемление эластическое и каловое.

При эластическом ущемлении происходит спазм окружающих грыжевое отверстие мышц и апоневрозов. На существование спазма указывает то, что под влиянием покоя, тепла, морфина происходит расслабление стенки живота и грыжа иногда самопроизвольно вправляется. Если же сдавление не закрывает полностью просвета кишки и в нее поступают газы и каловое содержимое, то при переполнении кишки, лежащей в мешке, тоже наступает сдавление — это так называемое каловое ущемление. Кроме наиболее частого ущемления, которое можно назвать прямым, существует и обратное ущемление, при котором от сдавления страдает не та петля кишки, которая вышла в мешок, а та, которая находится в брюшной полости (рис. 3).

Имеется еще одна форма ущемления — так называемое пристеночное ущемление (рис. 4). В этом случае ущемляется не вся кишка, а только часть ее стенки, которая противолежит брыжейке. Эта часть сдавливается и претерпевает все изменения вплоть до омертвения. Частота пристеночного ущемления при различных грыжах, по данным отдельных авторов, различна. Так, Зыков описал 52 наблюдения пристеночною ущемления, из них 29 бедренных, 19 паховых и 4 грыжи запирательного отверстия; Чернявский наблюдал 72 больных с пристеночным ущемлением грыж, из них е паховыми грыжами был 41 больной, с бедренными — 29. с пупочной — один и с травматической — один больной.

Пристеночному ущемлению подвергается чаще петля тонкой кишки при узком грыжевом отверстии (ворогах). По понятным причинам при этом виде ущемления быстро наступает омертвение стенки кишки. Очевидно, что диагностика пристеночного ущемления представляет большие трудности (рис. 4).

Что же происходит с кишечной петлей, подвергшейся ущемлению? Прежде всего, конечно, имеет место механический момент — сдавление органа, а за ним следует расстройство кровообращения в ущемленной части. Надо подчеркнуть, что ущемление грыжи не всегда бывает одинаковой силы и можно различать целую градацию степеней ущемления. В одном случае сразу отмечается острая, резкая картина, когда в грыжевой мешок быстро поступает значительное количество содержимого брюшной полости под влиянием сильного механического момента (быстрое поднятие тяжести) и наступает сдавление. В других случаях сдавление сначала настолько незначительно, что по просвету кишки продолжает поступать каловое содержимое, а уже затем переполнение ее влечет за собой последующее сдавление. Вот два примера, иллюстрирующие резко различающееся сдавление. В одном случае, вследствие сильного сдавления артерий брыжейки, сразу прекращается приток артериальной крови, в другом же сначала происходит только сдавление вен, за которым следует застой, уже значительно позже влекущий за собой расстройство артериальною кровообращения. 

В последнем случае к затрудненному оттоку присоединяется затрудненный приток артериальной крови. В дальнейшем начинается процесс омертвения — гангрена ущемленной петли кишки.

Из этого мы можем сделать следующий практический вывод.

Во-первых, для наступления гангрены кишечной петли не обязательно резкое сдавление, прекращающее артериальное кровообращение.

Гангрена может наступить вследствие вторичного прекращения артериального тока крови, следующего за венозным застоем.

Во-вторых, при явлениях ущемления нельзя схематически вычислять сроки и по ним судить, наступило ли омертвение или нет. Иногда при сравнительно ранней операции обнаруживается гангрена кишечной петли, а иногда через 3 — 4 Часа после ущемления освободившаяся от сдавления кишка на глазах принимает нормальный вид.

В-третьих, нельзя пытаться вправлять грыжу, применяя даже минимальное насилие. Больных с ущемленной грыжей следует непременно оперировать, потому что никогда нет уверенности в том, что при консервативном лечении в брюшную полость не будет вправлена омертвевшая петля, а в таком случае больной после «удачного» вправления погибнет от перитонита.

Симптомы ущемления следующие:

1) невправимость раньше легко вправлявшейся грыжи;

2) наличие плотного и напряженного грыжевого выпячивания;

3) помимо болезненности, при ощупывании возникает самостоятельная резкая боль, которая зависит не столько от сдавления нервных стволов, сколько от расстройства кровообращения (ишемические боли);

4) икота, рвота, не отхождение газов, вздутие живота и болезненность его, что зависит от наступающих явлений перитонита и непроходимости кишок. Лечение должно быть только оперативные и сводиться к освобождению содержимого грыжевого мешка от сдавления. С содержимым грыжи поступают различно, в зависимости от его состояния: при незначительных изменениях его вправляют в брюшную полость, а при резких изменениях (омертвение) погибший участок органа удаляют. Заключительная часть операции — восстановление нормальных анатомических соотношений брюшной стенки.