Пупочная грыжа

Этиология. При этих грыжах весьма ярко выступает значение анатомических дефектов и физиологических условий. Иллюстрируем это на двух видах пупочных грыж: у детей и у взрослых.

У детей пупочная грыжа возникает вследствие того, что пупок, образованный мало эластичной, но легко растяжимой рубцовой тканью, под влиянием частого повышения внутрибрюшного давления (заторы, кашель, постоянный плач) растягивается.

У взрослых причиной образования пупочных грыж являются те же анатомические условия. Кроме того, с возрастом как у мужчин, так и у женщин часто имеет место излишнее отложение жира на передней брюшной стенке, что (нарушает анатомическую компактность мышечно-фасциальных тканей, увеличивая межмышечные и меж апоневротические пространства. Это все ослабляет сопротивление тканей повышающемуся внутрибрюшному давлению при нарушениях функции кишечника, при кашле, беременности, родах и т. д.

Пупочные грыжи часто возникают у детей в раннем возрасте, а среди взрослых в громадном большинстве случаев у женщин 40 — 50 лет. У мужчин они часто комбинируются с другими грыжами или заболеваниями, свидетельствующими о слабости фасциально-апоневротических образований и мышц.

Анатомия пупочной области. После отторжения пуповины в конце первой недели остается грануляционная поверхность, рубцующаяся и покрывающаяся эпителием со стороны кожных краев. В это время пупочное кольцо остается еще открытым и закрывается только после полной облитерации пупочных сосудов, происходящей в течение нескольких недель. Пупочное кольцо покрыто изнутри (со стороны брюшной полости) брюшиной, поперечной фасцией и рубцовой тканью.

Анатомически область пупка может иметь различную степень развития отдельных слоев:

1) область пупка плотно закрыта; нет анатомических условий для образования грыжи;

2) имеется щелевидное отверстие между листками апоневроза, в которое вдается брюшина; налицо условия, предрасполагающие к образованию грыжи;

3) пупок представляется изнутри полым, брюшина широким дивертикулом вдается в полость выпяченного пупка — имеется начальное грыжевое выпячивание.

Таким образом, ткани пупочной области не могут противостоять повышению внутрибрюшного давления, превышающему пределы физиологических колебаний этого давления. Особенно неблагоприятные условия возникают при этом в тех случаях, когда имелось какое-либо отклонение от нормального заращения дефекта после отторжения пуповины. И даже если этот нормальный процесс завершился, то все-таки остается мало эластичный и легко растяжимый участок брюшной стенки. У детей грудного возраста не закончившийся процесс закрытия пупочного кольца часто завершается самопроизвольно при устранении моментов, вызывающих повышение брюшного давления. Следовательно, у детей могут быть и часто бывают в пупочной области врожденные дефекты.

Что же представляет собой анатомически пупочная грыжа? Грыжевым мешком, как и во всякой брюшной грыже, является выпячивание брюшины. Этот мешок при пупочной грыже покрыт поперечной фасцией и растянутой тонкой кожей; можно отметить обилие рубцовых элементов и отсутствие подкожной жировой клетчатки (рис, 1).

Пупочная грыжа

Содержимым пупочной грыжи является чаще всего сальник и петли тонких кишок. Последние часто носят следы бывших повторных воспалительных процессов (спайки), так как эта область легко травмируется ношением пояса и тесной одежды.

Ущемление пупочной грыжи сопровождается общими симптомами и местными изменениями вплоть до возможного омертвения кишечной петли.

Клиническая картина пупочной грыжи: в пупочной области имеется большей или меньшей величины припухлость. Так как ткани, покрывающие грыжу, очень тонки, часто можно прощупать дольки сальника, который может быть сращен с грыжевым мешком.

Вправив содержимое грыжи, можно пальцем определить размеры грыжевых ворот — пупочного кольца.

Под влиянием воспалительных спаек и сращений может развиться картина неполного ущемления, особенно если пупочное кольцо довольно узко и плотно. Субъективные жалобы зависят от болевых ощущений при движениях и при перистальтике, при спайках сальника или кишечных петель с грыжевым мешком.

Диагноз свободной пупочной грыжи затруднений не представляет, но трудности возникают при некоторых осложнениях. Частая травматизация данной области поясами и другими частями одежды влечет за собой развитие воспалительного процесса в грыжевом мешке и его содержимом. Ввиду того что эти явления встречаются довольно часто, надо уметь отличать воспаление грыжи от ущемления ее.

В одних случаях субъективно этот процесс сказывается лишь небольшими болями. В области грыжевого мешка и органов, наполняющих его, развиваются спайки. В других случаях воспалительные явления становятся причиной настолько резких изменений, что грыжа делается невправимой. Из невправимых грыж — наиболее часты именно пупочные. Таким образом, врачу иногда приходится иметь дело с невправимой, воспаленной и ущемленной пупочной грыжей.

При отсутствии воспалительных явлений невправимую грыжу распознать легко: в припухлости в области пупка через тонкую растянутую кожу можно ясно прощупать дольки сальника и тяжи спаек; ощупывание мало болезненно. Больших беспокойств грыжа больному не причиняет.

Если же при этих явлениях имеется резкая болезненность даже при легком прикосновении, выпот в припухлости, то ясно, что имеется невправимая воспаленная грыжа. Такие явления воспаления у некоторых больных периодически повторяются; применение давления и охлаждения (лед), постельный режим способствуют ликвидации болезненных явлений.

Если же к указанным выше симптомам присоединяется разлитая боль в животе, задержка газов и кала, а иногда и рвота, то имеется не воспаление невправимой грыжи, а ущемление ее. Однако в некоторых случаях диференциальный диагноз между воспалением и ущемлением затруднителен. Так, может произойти неполное ущемление всего содержимого грыжи в грыжевом отверстии, а в конгломерате сращений из сальника и рубцовых тяжей возможно частичное ущемление (например, ущемление одной стенки кишки). В таком случае при ощупывании припухлость будет (мягкой и безболезненной, а между тем общие явления, боли в животе, задержка газов, рвота, будут указывать на частичное ущемление.

Лечение. Лечение пупочной грыжи у детей и у взрослых различно. У детей пупочную грыжу оперировать не следует. Это положение является абсолютным для детей грудного возраста и в значительной мере относится к детям в возрасте до 10 лет. Даже у молодых людей к зрелому возрасту пупочные прыжки иногда исчезают. Для предупреждения появления пупочных грыж у детей применяются прежде всего профилактические мероприятия, т. е. устраняют физико-механические моменты, способствующие появлению грыжи. При появлении грыжи применяется консервативное лечение, заключающееся в давлении на область пупка. Применение повязки с пелотом для маленьких детей не рекомендуется; лучше всего давление достигается липким пластырем, накладываемым черепицеобразно. Липкопластырная повязка не только не допускает выпячивания грыжи, но и расслабляет пупочное кольцо, т. е. уничтожает напряжение в этой области и дает возможность пупочному кольцу постепенно закрыться. Такая повязка может бессменно лежать до 4 недель. Для излечения иногда требуется несколько месяцев.

У взрослых единственно правильное лечение — оперативное. Но здесь приходится считаться с некоторыми особенностями, огранчивающими показания к операции. Носителями пупочных грыж являются в большинстве пожилые и тучные женщины, страдающие ослаблением сердечной деятельности. Обильное отложение жира на брюшной стенке создает невыгодные условия для каких-либо пластических оперативных приемов; мышцы и апоневроз таких людей не эластичны и дряблы, а жировая ткань плохо противостоит возбудителям инфекции. Наличие всех указанных условий ограничивает также применение местной анестезии. Если оперируют под местной анестезией, то под толстым слоем жира чаще образуются гематомы. Последующее нагноение и дальнейшее разрушение всех пластических построений нагноительным процессом приводят к образованию послеоперационной грыжи. Наркоз с более частыми легочными осложнениями и еще более увеличивающейся угрозой рецидива грыжи заставляет строго подходить к показаниям к оперативному вмешательству при пупочных грыжах у тучных людей.

Здесь, как и в других статьях относительно грыж, мы не будем приводить методики операции при пупочных грыжах и ограничимся лишь указанием, что при этом следует избегать применения сложных пластических способов. Отечественные авторы предложили ряд ценных способов операций пупочной грыжи (Н. М. Волкович, Э. Г. Салищев, П. И. Дьяконов и А. В. Старков и др.).

Приводим две истории болезни

1. Больная 40 лет. Замуж вышла 18 лет, было 4 беременности. После последней беременности (15 лет назад) появились боли в области пупка, которые усиливались при напряжении мышц живота и работе. Вскоре в этой области появилось легко вправляющееся выпячивание. Постепенно выпячивание увеличивалось и боли усиливались. За последний год два раза припухлость становилась очень плотной, болезненной, некоторое время не вправлялась. В этих случаях больная вынуждена была ложиться и прикладывать грелку. В результате этого часа через два все явления проходили.

При исследовании: кожа на животе дряблая, подкожножировой слой развит сильно. В области пупка выпячивание овальных очертаний, размером 4X4 см, покрытое нормальной кожей. При ощупывании выпячивание мягкой консистенции, содержимое его легко вправляется в брюшную полость, после чего прощупывается расширенное пупочное кольцо, пропускающее два пальца. Со стороны внутренних органов изменений не определяется.

Операция под наркозом. Овальный разрез вокруг пупка. Выпячивание удалено вместе с кожей. Вскрыта брюшина (мешок). В области пупочного кольца и ниже его по средней линии обнаружены сращения сальника с брюшиной. Часть сальника резецирована. Брюшина зашита узловатым швом. Узловатый шов на апоневроз в продольном направлении. Швы на кожу. Послеоперационное течение без осложнений. Выписалась на 13-й день. Через 4 месяца получены сведения о хорошем самочувствии больной.

2. Больная 74 лет. Доставлена экстренно по поводу ущемления пупочной грыжи. Замуж вышла 16 лет, было 8 беременностей. Настоящим заболеванием (пупочная грыжа) страдает 20 лет. Грыжа появилась сразу после поднятия тяжести, больная носила бандаж. В день ущемления в области грыжи появились сразу очень сильные боли, увеличилось выпячивание, была рвота.

При осмотре отмечена пупочная грыжа размером 8X8 см, с резко ограниченными контурами. Кожа над грыжей растянута и напряжена, цвет кожи цианотичный. При ощупывании установлена плотно-эластическая консистенция выпячивания, при перкуссии отмечается тупой звук. Живот мягок, не вздут, явлений раздражения брюшины нет.

Операция под наркозом. Овальный разрез, брюшина вскрыта вокруг пупка. Выделен сальник, опаянный с областью грыжевого мешка. Кроме того, разделены спайки сальника с тонкими кишками и е поперечно- ободочной кишкой. Часть сальника резецирована. Брюшина зашита. Прямые мышцы сшиты матрацным швом. Швы на кожу. Послеоперационное течение без осложнений. Выписалась на 11-й день.

Приведенные истории болезни достаточно ярко иллюстрируют все сказанное о пупочной грыже и не требуют каких-либо пояснений.

Категорія: Медицина |
Переглядів: 349 | Теги: грыжа пупка, грыжа, Пупочная грыжа | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close