Анатомія людини

По условиям анатомического формирования этой области нет данных для образования врожденной бедренной грыжи, как мы это видели при рассмотрении эмбриологии и анатомии паховой грыжи.

Следует лишь указать на то обстоятельство, что у девочек таз по типу приближается к мужскому, затем с возрастом соотношение основных размеров таза и конфигурация его у женщин значительно изменяются.

Этими анатомическими условиями, очевидно, и объясняется отсутствие бедренных грыж у детей обоего пола и нечастое образование их у мужчин, между тем как у взрослых женщин она встречается чаще. В начале настоящей главы уже было отмечено, что при формировании паховой области создаются условия, вследствие которых бедренная грыжа бывает чаще у женщин, а паховая — у мужчин. Необходимо также отметить, что бедренная грыжа образуется в общем чаще у пожилых людей. Основная масса бедренных грыж встречается у людей на четвертом и пятом десятке лет жизни, на шестой же десяток (приходится от 13 до 18%; до 20-летнего возраста — всего 1% (Тихов). Объясняется это теми же анатомо-физиологическими причинами, о которых мы уже говорили, т. е.  возникновением дряблости тканей, наступающей с возрастом.

Следовательно, в этиологии бедренной грыжи играют роль те же основные факторы: большее или меньшее нарушение равновесия между анатомо-физиологическими и физико-механическими моментами (повышение внутрибрюшного давления).

Место выхода бедренной грыжи (рис. 1 и 2) лежит под пупартовой связкой, которая является передней границей бедренного канала, задней же границей этого какала служит горизонтальная часть лобковой кости. Наружной стенкой бедренного канала является сосудистый пучок (бедренные сосуды), внутренней — джимбернатова связка — небольшая, веерообразно расширяющаяся сухожильная пластинка, которая идет от пупартовой связки к надкостнице горизонтальной части лобковой кости. Бедренный канал, как и паховый, в сущности представляет собой не канал, а щель. 

В бедренном канале имеются следующие слои:

1) предбрюшинная клетчатка,

2) фиброзная пластинка (septum femorale), которая есть не что иное, как fascia transversa,

3) жировая клетчатка, которая здесь обычно хорошо развита,

4) lamina cribrosa, являющаяся частью общей fasciae superficialis,

5) подкожная клетчатка  

6) кожа.

Грыжевой мешок, выйдя через канал, располагается на гребешковой мышце (m. pectineus), начинающейся от горизонтальной ветви лобковой кости.

При наличии в lamina cribrosa больших отверстий грыжевой мешок выходит через них и в этих случаях он бывает покрыт указанной оболочкой.

Следует знать, что в редких случаях грыжевой мешок бедренной грыжи может изменить свой обычный путь (впереди и над m. pectineus) и пойти в следующих направлениях:    

1) кнаружи от lig. ileo-pectineum в промежуток, называемый lacuna musculorum,

2) в сосудистое влагалище,

3) кнаружи от бедренных сосудов,

4) под фасцию pectinei,

5) в толщу мышцы (m. pectinei).

Содержимым бедренной грыжи могут быть почти все органы брюшной полости. Конечно, чаще всего в грыжевой мешок попадает сальник и наиболее подвижные кишечные петли; довольно редко — слепая кишка с червеообразным отростком (в правую бедренную грыжу), мочевой пузырь, яичник.

Бедренные грыжи ущемляются чаще, чем паховые, кроме того, значительно чаще они ущемляются у женщин (80%), чем у мужчин (20%), и у пожилых (75 — 85%) по сравнению с молодыми. Большая возможность ущемления бедренных грыж обусловлена анатомическими условиями — особенно мало податливыми и плотными краями бедренного канала, образованного лобковой костью, пупартовой и джимбернатовой связкой. При операции по поводу ущемленной бедренной грыжи надо помнить о возможности ранения сосудов в области внутреннего бедренного кольца, так как поблизости от бедренных сосудов отходят а а. et vv. epigastricae et obturatoriae, так называемая корона смерти (corona mortis).

Диагноз бедренной грыжи. Диагноз грыжи ставится на основании симптомов, общих для всех грыж. Основным признаком, отличающим бедренную грыжу от паховой, является расположение выпячивания под пупартовой связкой, тогда как при паховой грыже выпячивание имеется над пупартовой связкой. Таково анатомическое различие. Клиническая картина не всегда дает ясные отличительные признаки. При развитой подкожной клетчатке часто трудно решить, откуда исходит выпячивание, так как оно бывает разлитым. В некоторых случаях приходится решать вопрос на основании косвенных признаков (пол, возраст больного).

Диференциальный диагноз. Часто приходится слышать о сходстве ущемленной бедренной грыжи с лимфатическим узлом. Но это не совсем верно. При вправимой грыже выпячивание исчезает, а при ущемленной, кроме плотной припухлости, имеются другие симптомы ущемления, описанные выше. При диференциальном диагнозе надо помнить о варикозном расширении ѵ. saphenae у места впадения в бедренную вену. Сходство венозного узла с бедренной грыжей заключается в величине, расположении как раз у места выхода грыжи, несколько кнутри от бедренной вены, в увеличении при стоянии и при напряжении брюшного процесса и в уменьшении при лежании и покое.

Отличие от бедренной грыжи:

1) при прекращении сдавления припухлости грыжа появится только при некотором хотя бы небольшом напряжении брюшного пресса, а венозный узел наполнится независимо от этого и еще больше увеличится при сдавлении выше бедренной вены;

2) при грыже можно проследить шейку мешка, уходящую в канал;

3) при грыже не прослушивается сосудистый шум, который слышен при сдавлении венозного узла стетоскопом;

4) обычно при венозном узле вены бывают расширены у места впадения и на периферии конечности. Однако последнее соображение не очень доказательно, потому что у больного одновременно может быть и бедренная грыжа, и расширение вен на ногах.

Натечный абсцесс, если он расположен там же, где располагается бедренная грыжа, имеет те же симптомы: увеличение при вертикальном положении больного и исчезновение при его лежании. Но при натечнике (при опросе и исследовании больного) всегда можно найти первичный болезненный очаг (позвоночник, ребра).

Лечение. О лечении бедренной грыжи следует повторить то же, что говорилось о лечении паховой грыжи, т. е. лечение должно быть оперативное. Принцип операции также один: не усложнять метода операции, по возможности сшивая однородные ткани, и при пользовании для пластических целей мышцей сохранять ее иннервацию. Подробное рассмотрение оперативной техники не входит в нашу задачу. Следует лишь отметить, что для ликвидации бедренной грыжи ряд методов предложен отечественными авторами (А. А. Абражанов, Р. Р. Вреден, А. П. Прокунин, В. Н. Шевкуненко). Эти методы сводятся к различным пластическим приемам с использованием апоневротических или мышечных лоскутов (подробности см. в руководстве по оперативной хирургии).

Приводим историю болезни.

Больной 47 лет. Поступил с жалобой на припухлость в паху. В анамнезе тяжелый физический труд. Одиннадцать лет назад во время поднятия тяжести появилась в указанном месте припухлость, которая постепенно стала увеличиваться. По словам больного, в лежачем положении он сам вправлял припухлость, которая снова появлялась при натуживании.

Больной правильного крепкого телосложения с достаточно хорошо развитым подкожным жировым слоем; со стороны внутренних органов патологических изменений не определяется. Припухлость располагается на передней поверхности бедра, пупартова связка и паховый канал находятся над ней. Бедренные сосуды (артерии) прощупываются кнаружи от припухлости. Величина последней с кулак взрослого человека. При ощупывании — равномерно мягкая консистенция. При перкуссии — тимпанический звук. При исследовании паховых областей отмечается расширение с обеих сторон наружных отверстий паховых каналов, имеется кашлевой толчок. После вправления грыжи в бедренный канал введенный палец тоже ясно ощущает кашлевой толчок.

Операция: линейный вертикальный разрез вдоль бедра над припухлостью. По разделении слоев, покрывающих мешок, последний был вскрыт; сращений содержимого с мешком не оказалось. Мешок резецирован у шейки и удален. Бедренный канал сужен; пупартова связка подшита к fascia pectinea. Швы на кожу. Послеоперационное течение без осложнений.