Анатомія людини

Этиология этой грыжи та же, что и всех других брюшных грыж. В частности, пониженная сопротивляемость тканей в этой области объясняется тем, что соединительнотканные образования в брюшной стенке обладают меньшей эластичностью, чем мышечные.

Длительное и повторное повышение внутрибрюшного давления приводит к тому, что на белой линии на всем протяжении, главным образом в верхнем отделе (до пупка), где белая линия более широка, появляются большие или: меньшие выпячивания. У маленьких детей расхождение прямых мышц живота может быть следствием, с одной стороны, незаконченности развития отдельных слоев брюшной стенки данной области, а с другой — результатом тех же внешних причин, о которых мы говорили при описании пупочных грыж у детей. У взрослых это расхождение чаще всего наблюдается у много рожавших женщин. Расхождение прямых мышц живота с выпячиванием всей расширенной белой линии живота нельзя считать грыжей белой линии.

Анатомия белой линии. Белая линия образуется из переплетающихся пучков апоневроза. Благодаря такому переплетению идущих в горизонтальном направлении соединительнотканных пучков создаются условия для образования между ними щелей. Эти щели и являются грыжевыми воротами (рис. 1).

Следовательно, анатомически мы имеем совершенно определенный дефект в брюшной стенке, покрытый кожей. При напряжении брюшного пресса через этот дефект выпячивается брюшина, а за ней содержимое брюшной полости.

Такого рода грыжи встречаются в различных стадиях развития, а именно:

1) через дефект в белой линии выходит только кусочек пред брюшинной жировой клетчатки (предбрюшинная липома);

2) следом за предбрюшинной липомой выпячивается воронкообразно брюшина, следовательно, имеется грыжевой мешок;

3) в грыжевом мешке имеется содержимое — сальник, который весьма часто срастается с грыжевым мешком; причины этих сращений те же, что и при пупочной грыже.

Из этого описания видно, что грыжа образуется в дефекте белой линии. Грыжа белой линии называется также надчревной, потому что образуется главным образом в верхнем отделе передней брюшной стенки (epigastrium, hernia epigastrica). Довольно часто такие грыжи встречаются близ пупка, над пупком, и тогда они носят название herniae paraumbilicales. Чаще эти грыжи встречаются у мужчин 25 — 45 лет.

Симптомы грыжи белой линии на первый взгляд совершенно не соответствуют патологоанатомическим изменениям, которые как будто довольно незначительны. Больной с расхождением брюшных мышц и эвентрацией (выпадением через дефект в белой линии внутренностей) может от этого совершенно не испытывать никаких беспокойств, между тем как больной с маленькой предбрюшинной липомой будет жаловаться на множество неприятных ощущений. Эти незначительные анатомические изменения являются причиной резко выраженных субъективных ощущений и трудно подчас распознаваемых объективных симптомов. Субъективные симптомы заключаются прежде всего в болях, которые 'больной, обращаясь к врачу, называет болями «под ложечкой», совершенно правильно локализуя их в этом месте. Далее больной жалуется на усиление боли после еды и во время физической работы, на отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку газов. Боли бывают не только в подложечной области, но и переходят в правое подреберье, становятся опоясывающими и т. д.

Из объективных симптомов иногда только при весьма тщательном обследовании больного, главным образом при ощупывании белой линии в спокойном состоянии и при напряжении живота, удается определить болезненную плотную припухлость величиной с горошину. При расслаблении брюшных мышц иногда удается вправить эту припухлость в брюшную полость и ощупать дефект в белой линии.

Нередко перечисленные симптомы субъективного характера и незначительные объективные изменения влекут за собой длительное и безрезультатное лечение предполагаемой язвы желудка, холецистита, «кишечных колик» и других болезней.

При обращении больного с жалобами на «подложечные» боли не следует сразу посылать его для исследования в лабораторию или рентгеновский кабинет и назначать ему лечение; прежде всего, конечно, нужно расспросить больного и затем ощупать тщательно живот и белую линию.

Из описанных симптомов ясна как клиническая картина грыжи белой линии, так и диференциальный диагноз.

Необходимо кратко остановиться на объяснении описанных выше симптомов субъективного характера. Прежде всего надо сказать, что даже предбрюшинная липома без наличия грыжи может вызвать рефлекторно тяжелые симптомы. Они могут быть вызваны натяжением прилегающей брюшины натяжением и придавливанием нервных окончаний; находящийся в грыжевом мешке сальник подтягивает поперечноободочную кишку, а дальше через lig. gastrocolicum и желудок. Но не только этим объясняются «желудочные» симптомы. Следует иметь в виду, что грыжа белой линии очень часто влечет за собой ряд нервнорефлекторных явлений, развивающихся по типу висцеральных рефлексов, т. е. с участием центральной нервной системы, на основе которых могут развиться симптомы язвенной болезни желудка. Обследование желудка при наличии грыжи белой линии подтверждает часто сосуществование этих двух заболеваний.

К. М. Быков, говоря о патогенезе язвенной болезни, указывает, что по нервнорефлекторной теории образование язвы происходит вследствие рефлекторных влияний на желудок по типу висцеровиецеральных рефлексов.

Приводим несколько историй болезни.

1. Больная 31 года. Жалобы на выпячивание выше пупка и по всему животу. Пять лет назад заметила выше пупка «горошину под кожей», 2 года назад в этом месте стали появляться боли, распространяющиеся по всему животу, и .запоры.

При исследовании отмечено: на 8 см выше пупка прощупывается припухлость величиной с горошину, резко болезненная при ощупывании. Ее удается вправить, после чего прощупывается щелеобразное отверстие, пропускающее конец мизинца. При покашливании припухлость выпячивается. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Операция под местной анестезией. Разрез по средней линии, выделено грыжевое выпячивание брюшины и удалено. Апоневроз вскрыт вверх и вниз, сращений не оказалось. Швы на брюшину, апоневроз и кожу. Выписалась на 11-й день.

2. Больная 26 лет. Жалобы на боли в животе после приема пищи и выпячивание в подложечной области. Со стороны внутренних органов вообще и желудка в частности отклонений от нормы нет. Больная отмечает, что с 16 лет страдает запорами, 3 месяца назад появились боли в животе, усиливающиеся при натуживании, к болям присоединилась тошнота, рвота, отрыжка. Боли сильнее всего в подложечной области,

При осмотре живота никаких отклонений но нормы отметить не удалось. При ощупывании живота по средней линии, на 5 см ниже мечевидного отростка грудины, обнаруживается дефект в виде щели. Дефект пропускает конец мизинца, при напряжении брюшных мышц появляется выпячивание.
После операции боли исчезли.

3. Больная 32 лет. Жалобы на периодические приступы болей в подложечной области, чаще после еды, рвоту во время болей и запоры. 3 месяца назад, спустя 3 часа после приема пищи, появилась резкая боль в подложечной области. Приступ боли продолжался часа три. Одновременно с болью была отрыжка и рвота. Температура была нормальной. В дальнейшем подобные приступы повторялись каждые 2 — 3 недели. Был поставлен диагноз холецистита, назначено консервативное лечение: карлсбадская соль, диета и боржом. Облегчения не наступило. Приступы болей участились и стали ежедневными.

При исследовании со стороны внутренних органов, в частности, желудка и печени, ничего патологического отметить не удается. При ощупывании живота обнаруживается по белой линии, на 5 см выше пупка, дефект в виде овального отверстия. При напряжении живота появляется припухлость величиной с горошину, плотноватой консистенции, болезненная.

От предложенной операции больная отказалась.