Анатомія людини

Граница между колѣнной областью и бедромъ проходитъ на пять поперечныхъ пальцевъ проксимально отъ basis patellae; а между regio genu и голенью — непосредственно дистально отъ tuberositas tibiae.

Область эта характеризуется тѣмъ, что на передней сторонѣ ея (regio genu anterior) разгибательныя мышцы (m. quadriceps femoris) переходятъ въ свое сухожиліе, прерванное надколѣнной чашечкой въ качествѣ сесамовидной кости и направляющееся въ качествѣ ligam. patellae къ tuberositas tibiae; затѣмъ отъ боковыхъ краевъ patellae отходятъ подкрѣпленія передней стѣнки сумки (retinacula patellae). Такимъ образомъ передняя стѣнка суставной сумки лежитъ довольно поверхностно. Большіе сосуды и нервы здѣсь не встрѣчаются, такъ какъ всѣ крупные стволы находятся въ regio genu posterior (fossa poplitea).

Тамъ суставные концы костей и суставная сумка совершенно прикрываются мышечными массами сгибателей. Между тѣмъ какъ рельефъ regionis genu anterioris обусловливается главнымъ образомъ костями и сухожиліями, а въ гораздо меньшей степени мускулатурой, — рельефъ regionis genu posterioris главнымъ образомъ образуется мускулатурой. Отсюда явствуетъ, что для изслѣдованія колѣннаго сустава и костныхъ концовъ играетъ главную роль regio genu anterior.

Regio genu posterior (fossa poplitea).

Осмотръ и пальпація. При разгибаніи въ колѣнномъ суставѣ мышечный валъ сгибателей становится по направленію къ fossa poplitea все болѣе плоскимъ и переходитъ у дистальной границы fossae popliteae въ широкій мышечный валъ сгибателей голени; валъ этотъ состоитъ главнымъ образомъ изъ m. gastrocnemius. Поперечная складка, появляющаяся въ колѣнномъ суставѣ при легкомъ сгибаніи колѣна, соотвѣтствуетъ приблизительно суставной линіи (рис. 627).

При сгибаніи колѣна образуется углубленіе, которое бываетъ то глубже, то мельче въ зависимости отъ развитія жирового слоя и отъ степени сгибанія. Углубленіе это соотвѣтствуетъ fossae popliteae, хорошо видной на мышечномъ препаратѣ (рис. 629); верхняя граница fossae popliteae образуется остро выступающими и легко пальпирующимися сухожиліями mm. semimembranosi и semitendinosi съ медіальной стороны и m. bicipitis femoris съ латеральной; послѣднее сухожиліе можно прослѣдить до мѣста прикрѣпленія его къ capitulum fibulae. Обѣ головки m. gastrocnemii выступаютъ отдѣльно только въ исключительныхъ случаяхъ при весьма тонкой кожѣ и хорошо развитой мускулатурѣ. Вслѣдствіе плотности fasciae popliteae, а также вслѣдствіе глубокаго положенія а. popliteae пульсація послѣдней обыкновенно не прощупывается.

Поверхностныя образованія. Fascia lata идетъ дальше съ бедра на эту область въ качествѣ fasciae politeae, при чемъ она прикрѣпляется къ epicondyli femoris, а также къ capitulum fibulae и усиливается косыми и продольными сухожильными волокнами, исходящими съ этихъ костныхъ пунктовъ. Фасція обнаруживаетъ отверстія, черезъ которыя поверхностные вены, нервы и лимфатическіе сосуды соединяются съ субфасціальными образованіями. Конечныя вѣтви n. cutanei femoris posterioris простираются приблизительно до суставной линіи. Съ задней стороны голени у. saphena parva направляется къ fossa poplitea (рис. 629) и впадаетъ въ ѵ. poplitea у угла, образуемаго обѣими головками m. gastrocnemii. Нерѣдко находятъ идущій медіанно анастомозъ между у. saphena parva и magna, по которому кровь изъ первой прямо отводится въ у. saphena magna.

Fossa poplitea. Fossa poplitea ограничивается: проксимально — расходящейся сгибательной мускулатурой бедра, дистально — обѣими головками m. gastrocnemii. Границы fossae popliteae образуютъ такимъ образомъ ромбъ; въ послѣднемъ (рис. 628) мы различаемъ проксимальный уголъ, образуемый идущими медіально къ crista tibiae сухожиліями mm. semimembranosi и semitendinosi, латерально — сухожиліемъ m. bicipitis, прикрѣпляющимся къ capitulum fibulae. Дистальный уголъ образуется обѣими головками m. gastrocnemii, сходящимися въ общее мышечное брюшко и начинающимися на задней сторонѣ обоихъ condyli femoris (латеральная головка вмѣстѣ съ m. plantaris).

Дно fossae popliteae образуется (рис. 628): 1. посредствомъ planum popliteum femoris; 2. задней частью сумки колѣннаго сустава, подкрѣпленной ligamento popliteo obliquo (отходитъ отъ сухожилія m. semimembranosi, идетъ косо проксимально и латерально соединяется съ суставной сумкой); 3. посредствомъ m. popliteus (начинается во впадинѣ на латеральной сторонѣ condyli later, femoris и на суставной сумкѣ; прикрѣпляется къ задней и медіальной сторонамъ tibiae, отъ condylus lateralis tibiae и до linea poplitea tibiae).

Если принять во вниманіе что fascia poplitea замыкаетъ съ поверхности fossam popliteam, то мы имѣемъ пространство (spatium popliteum), въ которомъ расположены сосуды и нервы, окутанные жировой тканью. Spatium popliteum сообщается проксимально съ соединительнотканной щелью, отдѣляющей пластинку m. adductoris magni отъ сгибательной мускулатуры; въ этой щели проходятъ n. ischiadicus resp. его вѣтви — n. tibialis и n. peronaeus. Мѣсто вступленія этихъ нервовъ въ fossa poplitea соотвѣтствуетъ проксимальному углу ромба. Проксимально и болѣе медіально лежитъ дистальное отверстіе canalis adductorii, черезъ которое въ fossa poplitea вступаютъ а. и у. femoralis; этотъ дистальный конецъ canalis adductorii находится на 4—5 см. надъ линіей, соединяющей epicondyli femoris. Такимъ образомъ spatium popliteum сообщается съ соединительнотканнымъ пространствомъ trigoni femoralis вдоль а. и v. femoralis. Дистально а. и v. poplitea выступаютъ съ n. tibialis изъ fossa poplitea между мышцами глубокаго слоя сгибателей голени, при чемъ они идутъ на m. popliteus подъ сухожильной дугой (arcus tendineus m. solei) начальной части m. solei (рис. 630). Это отверстіе, соотвѣтствующее дистальному углу ромба, соединяетъ какъ бы spatium popliteum съ ограниченнымъ, посредствомъ fascia cruris profunda задней стороной tibiae и fibulae и membrana interossea, ложемъ глубокихъ сгибателей голени (рис. 630). 

Содержимое spatii poplitei. Жировая и соединительная ткань, выполняющая spatium popliteum и окутывающая вены, артеріи и нервы, соединяется съ дномъ fossae, т. е. съ надкостницей plani poplitei, съ задней стороной суставной сумки и съ фасціей m. poplitei, а также съ фасціальнымъ покровомъ мышечной стѣнки fossae.

Сосуды и нервы. По удаленіи fasciae popliteae и отъ препаровки нервовъ и сосудовъ мы получаемъ картину, изображенную на рис. 629. Здѣсь мышцы не оттянуты другъ отъ друга, какъ на рис. 628, и не удалены частично, какъ на рис. 630. Получаются четыре главныхъ образованія съ нѣкоторыми вѣтвями ихъ. Приблизительно отъ проксимальнаго угла ромба къ дистальному углу его, непосредственно подъ фасціей, идетъ n. tibialis; отъ него отходятъ вѣтви къ обѣимъ головкамъ m. gastrocnemii и къ m. soleus, plantaris и popliteus; кромѣ того онъ отдаетъ n. cutaneum surae medialem, направляющійся въ бороздѣ между головками m. gastrocnemii къ кожѣ задней стороны голени. Медіально и чуть глубже нерва лежитъ ѵ. poplitea, покрывающая отчасти сзади а. popliteam, которая встрѣчается еще глубже и болѣе медіально. Артерія и вена окружены общимъ сосудистымъ влагалищемъ. Латерально отъ n. tibialis идетъ, также поверхностно, n. peronaeus communis; онъ примыкаетъ къ сухожилію m. bicipitis и направляется къ латеральной сторонѣ capituli fibulae. Этотъ нервъ отдаетъ n. cutaneum surae lateralem.

Въ fossa poplitea встрѣчаются также небольшія лимфатическія железы (lymphoglandulae popliteae), которыя расположены отчасти по обѣимъ сторонамъ а. popliteae между головками m. gastrocnemii, отчасти лежатъ выше въ томъ же отношеніи къ а. poplitea.

Ромбовидныя границы fossae popliteae на рис. 629 значительно короче, чѣмъ у препаратовъ съ растянутыми мышечными краями. Въ бороздѣ между обѣими головками m. gastrocnemii, которая начинается въ дистальномъ углу ромба, проходитъ ѵ. saphena parva съ n. cutaneus surae medialis.

N. ischiadicus вступаетъ въ fossa poplitea у проксимальнаго угла ея, часто уже раздѣленный на n. tibialis и n. peronaeus. Направленіе обоихъ нервовъ изображено на всемъ ихъ протяженіи на рис. 630. Здѣсь сгибатели бедра сильно растянуты, обѣ головки m. gastrocnemii перерѣзаны непосредственно дистально отъ ихъ начала. Начало m. solei сохранено, чтобы показать мѣсто вступленія а. popliteae и n. tibialis подъ arcus tendineus m. solei. N. tibialis продолжаетъ въ fossa poplitea направленіе n. ischiadici, между тѣмъ какъ n. peronaeus съ сухожиліемъ m. bicipitis уклоняется латерально къ capitulum fibulae; на всемъ своемъ протяженіи онъ лежитъ поверхностно до пункта дистально отъ capitulum fibulae; n. tibialis же находится поверхностно только до уровня суставной линіи, гдѣ онъ встрѣчается латерально отъ ѵ. poplitea. Въ дистальной половинѣ fossae popliteae n. tibialis отдаетъ n. cutaneum surae medial., а также вѣтви къ mm. gastrocnemius, soleus и popliteus; затѣмъ онъ латерально отъ вены и артеріи подходитъ къ arcus tendineus m. solei, подъ которымъ онъ оставляетъ fossam popliteam.

Медіально отъ n. tibialis и немного глубже лежитъ ѵ. poplitea, которая въ свою очередь покрываетъ сзади а. popliteam, расположенную еще болѣе глубоко и медіально. Артерія и вена, окруженныя общимъ сосудистымъ влагалищемъ, проходятъ косо черезъ fossa poplitea, такъ какъ ихъ мѣсто вступленія у дистальнаго отверстія canalis adductorii лежитъ дальше медіально, чѣмъ мѣсто выступленія ихъ подъ arcus tendineus m. solei.. Артерія отдѣляется отъ planum popliteum, а также отъ задней стороны суставной сумки колѣна посредствомъ жирового слоя (въ 1—1¹/₂ см. толщины, Joessel).

Вѣтви, отходящія отъ артеріи внутри fossa poplitea, идутъ частью къ мускулатурѣ (аа. surales), частью къ суставной сумкѣ, къ суставу и къ regio genu anterior (аа. articulares). Первыя весьма разнообразны числомъ и подраздѣленіемъ и часто являются вѣтвями аа. articularium. Изъ послѣднихъ различаемъ: двѣ аа. articulares superiores, а. articularis media и двѣ аа. articulares inferiores. А. articularis superior lateralis проходитъ подъ сухожиліемъ m. bicipitis къ regio genu anterior; a. articularis sup. medialis идетъ подъ сухожиліемъ m. adductoris magni также кпереди; обѣ артеріи начинаются надъ суставной линіей и участвуютъ въ образованіи rete articular, genu (рис. 631). А. articularis genu media направляется на высотѣ суставной линіи прямо впередъ, проникаетъ сквозь заднюю стѣнку суставной сумки въ суставъ и снабжаетъ синовіальную оболочку, а особенно ligamenta cruciata.

Аа. articulares genu inferiores начинаются дистально отъ суставной линіи изъ части а. popliteae, прилегающей къ m. popliteus; онѣ покрыты головками m. gastrocnemii и направляются къ regio genu ant., гдѣ онѣ переходятъ въ rete articulare genu и rete patellae.

Отъ дистальной части а. popliteae, непосредственно передъ прохожденіемъ ея подъ arcus tendineus m. solei, отходятъ aa. surales, снабжающія обѣ головки m. gastrocnemii, m. plantarem и m. soleum.

A. и v. popliteam сопровождаютъ глубокіе лимфатическіе сосуды, въ которыхъ включены 2—3 глубокія лимфатическія железы.

Коллатеральное кровообращеніе regionis genu. Благодаря анастомозамъ aa. articularium genu возстанавливается кровообращеніе голени при перевязкѣ а. popliteae (рис. 631). Въ этохмъ коллатеральномъ кровообращеніи участвуютъ:

1. а. genu suprema, которая отходитъ отъ а. femoralis внутри canalis adductorius, пронизываетъ переднюю стѣнку канала и вступаетъ сверху въ rete articulare genu;

2. aa. articulares genu superiores et inferiores;

3. a. recurrens tibialis, изъ a. tibialis anterior, вступающая въ rete articulare genu и rete patellae спереди и снизу; кромѣ того здѣсь участвуютъ еще анастомозы отдѣльныхъ мышечныхъ вѣтвей. Такимъ образомъ создаются самыя благопріятныя условія, для возстановленія коллатеральнаго кровообращенія въ области колѣна.

Отыскивапіе сосудистыхъ и нервныхъ стволовъ въ fossa poplitea. А. poplitea и n. tibialis лучше всего розыскиваются вдоль линіи, перпендикулярной къ прямой, соединяющей оба condyli и проходящей черезъ средину ея. По расщепленіи фасціи показывается у. saphena parva, которая ведетъ къ ѵ. poplitea, расположенной медіально отъ n. tibialis.

Нервъ лежитъ поверхностнѣе вены; артерія — глубже и медіальнѣе вены; артерія и вена включены въ общее влагалище.

N. peronaeum можно найти при помощи разрѣза, проведеннаго косо вдоль медіальнаго края сухожилія m. bicipitis до capitulum fibulae; нервъ лежитъ непосредственно подъ фасціей до вступленя его, дистально отъ capitulum fibulae, въ ложе mm. peronaei (рис. 630).

Regio genu anterior.

Рельефъ области опредѣляется участвующими въ articulatio genu костными концами (femur, tibia и patella).

Осмотръ и пальпація. Изъ костныхъ частей опредѣляются пальпаціей слѣдующія: basis и боковые края patellae; apex patellae покрытъ ligamento patellae. Tuberositas tibiae легко прощупывается, т. к. она, при тонкомъ жировомъ слоѣ, представляетъ собою весьма ясно выступающій выступъ, который является началомъ cristae tibiae, на всемъ протяженіи голени расположенной поверхностно. По обѣ стороны отъ patella прощупываются condyli femoris, дальше дистально — передняя сторона проксимальнаго конца tibiae съ tuberositas tibiae, затѣмъ capitulum fibulae. При разгибаніи въ колѣнномъ суставѣ легко прощупывается ligamentum patellae, идущая отъ apex patellae къ tuberositas tibiae, а на уровнѣ apicis patellae образуются, при тонкихъ кожныхъ покровахъ, plicae alares, — валики по обѣ стороны отъ ligament, patellae, которые часто видны уже при простомъ осмотрѣ.

Фасція и поверхностныя образованія. Фасція является продолженіемъ fasciae latae, которое прикрѣпляется къ epicondyli femoris и спереди къ condyli tibiae, и также къ capitulum fibulae и tuberositas tibiae; съ передней поверхностью надколѣнной чашки и съ передней стороной сумки колѣннаго сустава фасція лишь рыхло связана.

Мускулатура. Она главнымъ образомъ состоитъ изъ m. quadriceps, а также изъ прикрѣпленія сухожилія этой мышцы къ basis patellae и дальше книзу къ tuberositas tibiae. Сюда еще относятся широкія сухожилія mm. sartorii, gracilis, semimembranosi и semitendinosi, идущія къ большеберцовой кости.

Широкое сухожиліе, происходящее изъ четырехъ частей m. quadricipitis femoris, подходитъ частью къ basis patellae, частью же, собираясь съ mm. vastus medialis и lateralis, идетъ къ краямъ patellae. Средняя часть сухожилія направляется черезъ переднюю поверхность patellae дальше къ apex patellae, откуда она, усилившись отъ apex волокнистыми пучками, идетъ къ tuberositas tibiae (lig. patellae). Отъ краевъ patellae идутъ волокнистые пучки (на рис. 633 они особенно хорошо видны на медіальной сторонѣ) къ margo infraglenoidalis tibiae и къ epicondyli femoris (въ качествѣ retinaculum patellae mediale и laterale); эти волокнистые пучки вмѣстѣ съ фасціей представляютъ значительное подкрѣпленіе для передней стѣнки суставной сумки. Глубокія волокна m. quadricipitis femoris образуютъ самостоятельную мышцу — m. articularis genu, при сокращеніи которой суставная сумка натягивается.

Изъ четырехъ мышцъ, направляющихся къ большеберцовой кости, три прикрѣпляются къ медіальной поверхности tibiae до crista tibiae (mm. sartorius, gracilis, semitendinosus). Сухожиліе четвертой мышцы (m. semimembranosus) дѣлится на три конца, изъ которыхъ одинъ идетъ вокругъ margo infraglenoidalis condyli medialis tibiae и прикрѣпляется къ tibia. Второй пучокъ (самый большой) прикрѣпляется къ кости дистально отъ condylus medialis tibiae, между тѣмъ какъ третій отвѣтвляется отъ сухожилія дистально отъ condylus medialis, направляется къ медіальной поверхности condyli lateralis femoris въ качествѣ ligament, popliteum obliquum, усиливая заднюю поверхность колѣнной суставной сумки.

Сосуды и нервы regionis genu anterioris (рис. 633). Изъ кожныхъ нервовъ здѣсь встрѣчаются конечныя вѣтви гг. cutan. anteriorum изъ n. femoralis, а подъ сухожиліемъ m. sartorii, недалеко отъ прикрѣпленія его къ crista tibiae, показывается стволъ n. sapheni, который вмѣстѣ съ ѵ. saphena magna идетъ къ медіальной сторонѣ голени и стопы.

За исключеніемъ а. genu supremae, отходящей отъ а. femoralis въ canalis adductorius, всѣ остальныя артеріи этой области идутъ изъ а. poplitea; это небольшія вѣтви, широко анастомозирующія между собой въ'rete articulare genu и rete patellae. Кромѣ a. genu suprema, здѣсь имѣются: обѣ аа. articulares superiores, а. articularis media, обѣ аа. articulares inferiores, а. recurrens tibialis posterior, которая отходитъ отъ а. tibialis anterior передъ ея прохожденіемъ сквозь ligamentum interosseum; а. recurrens tibialis post, идетъ вверхъ къ rete articulare genu, будучи покрыта m. popliteo. Наконецъ, слѣдуетъ еще упомянуть а. recurrentem tibialem anteriorem, которая отходитъ отъ а. tibialis ant. послѣ вступленія послѣдней въ ложе разгибателей голени, и направляется проксимально къ regio genu ant. Всѣ артеріи лежатъ подъ фасціей и образуютъ rete articulare genu, особенно сильно развитое на patella (rete patellae). Артеріи снабжаютъ сумку колѣннаго сустава и сухожилія области, а поверхностными вѣтвями — подкожную жировую и соединительную ткань.

Bursae mucosae. При описаніи regionis genu anterioris не слѣдуетъ забывать bursas mucosas, которыя отчасти находятся въ опредѣленныхъ отношеніяхъ къ сухожиліямъ, частью же въ своемъ возникновеніи стоятъ въ зависимости отъ другихъ механическихъ причинъ.

Впереди patella имѣются bursae mucosae praepatellares, изъ которыхъ мы различаемъ подкожную, т. е. лежащую внѣ фасціи (bursa praepatellaris subcutanea), и расположенную между фасціей и сухожиліемъ m. quadricipitis — bursam praepatellarem subfascialem; наконецъ, между сухожиліемъ и надкостницей надколѣнной чашки имѣется bursa praepatellaris subtendinea. Bursae praepatellares могутъ сообщаться между собой, однако не сообщаются съ полостью колѣннаго сустава. Также не существуетъ связи съ другими bursae mucosae, которыя расположены подъ сухожиліями прикрѣпляющихся къ медіальной поверхности tibiae и къ crista tibiae mm. gracilis, sartorii и др., или съ bursae mucosae, которыя встрѣчаются между ligam. patellae и tibia (bursae infrapatellares subcutanea и profunda).