Анатомія людини

Пищевод (oesophagus) начинается на 6-м шейном позвонке, являясь продолжением глотки. Орган делят на шейную часть (pars cervicalis) — 5 см, грудную часть (pars thoracalis) — 18 см, и небольшую (2—3 см) брюшную часть (pars abdominalis).

Снаружи пищевод покрыт соединительной тканью, стенка его имеет два слоя мышц, снаружи продольный и внутри круговой, оба слоя разделены небольшим количеством рыхлой соединительной ткани; внутри пищевод выстлан складчатой слизистой оболочкой, лежащей на подслизистом слое.

Пищевод смещается на целый позвонок при запрокидывании головы назад или сгибании вперед. Нижняя часть органа при освобождении от окружающих тканей смещается на 8 — 10 см вниз.

Пищевод лежит по позвоночной сагиттальной линии, но с небольшими отклонениями. Вверху орган, до уровня 4-го позвонка, лежит несколько слева, ниже он отклоняется вправо, а на 7-м позвонке — опять влево. Во фронтальной плоскости также имеется небольшое смещение сзади наперед. Изгибы пищевод имеет небольшие, при зондировании они выпрямляются и практическое значение имеют только при хирургических подходах к органу.

Просвет пищевода имеет три сужения: верхнее (шейное) находится при выходе из глотки на уровне перстневидного хряща, имеет щелевидный характер; среднее сужение (грудное) круглой формы соответствует 4 позвонку; нижнее (диафрагмальное) располагается на уровне 11 позвонка, имеет звездчатую форму, оно занимает всю брюшную часть органа, там, где пищевод уходит в отверстие диафрагмы (foramen oesophageum), последнее проецируется на месте прикрепления 7-го ребра к грудине.

Пищеводное отверстие отстоит от аортального на 2 — 4 см и от кавального на 0,5—3,5 см. Места сужения имеют просвет 1,5 см и в практике играют значительную роль, так как здесь больше нарушается стенка органа при ожогах кислотами, щелочами, застревают инородные тела и чаще развиваются злокачественные опухоли. Среднее сужение на уровне 4-го грудного позвонка граничит с участком аорты, где часто наблюдаются аневризмы, следовательно, при грубом зондировании и оезофагоскопии имеется опасность травмы истонченной стенки аорты. Прилегание в месте сужения трахеобронхиальных узлов при их увеличении создает возможность сдавливания пищевода.

Ориентировочно расстояние от зубов верхней челюсти до начала пищевода равняется 15 см, пищевод имеет длину 25 см. Следовательно, при зондировании желудка надо пропустить зонд на 40 см. Длина, конечно, варьирует, что зависит от формы строения грудной клетки, роста человека и т. д. Для определения длинника практически пользуются измерением расстояния от 11-го грудного позвонка до остистого отростка 7-го шейного и к этому прибавляют расстояние от 7-го шейного позвонка через плечо до угла рта.

Pars cervicalis располагается от 6-го шейного позвонка до 1-го грудного, лежит немного влево, на глубокой фасции, покрывающей длинную мышцу шеи и позвоночник. Впереди пищевода располагается перепончатая часть трахеи, связанная с ним довольно плотно.

Вверху пищевод прикрыт боковыми долями щитовидной железы.

Pars thoracalis на 2-ом грудном позвонке перекрещивается общими сонными артериями.

Пищевод лежит на позвоночнике сзади трахеи, но с 4-го позвонка начинает отклоняться кпереди, и внизу, в области 8—10-го позвонка, его место постепенно занимает аорта, и орган отстоит в месте входа в диафрагмальное отверстие на 3 см кпереди. На уровне 4—5-го позвонка, в области бифуркации трахеи, к органу прилежит несколько выше аорта, а ниже — левый бронх, лимфатические узлы, перикард и часть левого предсердия. С боков к пищеводу подходят блуждающие нервы, причем левый сначала лежит несколько спереди, а правый — сзади. Слева между аортой и пищеводом проходит лимфатический ствол, вверху он находится между органом и левой подключичной артерией, за пищеводом рас-полагаются сосуды й нервы межреберий.

Pars abdominalis начинается от входа в диафрагмальную щель на уровне 9-го позвонка, где он идет сзади наперед по косой линии, слабо связанный с окружающими тканями. По выходе в брюшную полость пищевод лежит на левой ножке диафрагмы, прикрытый спереди хвостовой и левой частью печени. Диафрагмальные артерии лежат сзади.

При воспалительных явлениях в перикарде, аневризмах аорты, увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи и заболеваниях органа иногда наблюдаются затруднения в прохождении пищи (дисфагия).

В практическом отношении важно знать взаимоотношения пищевода с плеврой, так как при выделении на операции может произойти ее ранение и образоваться пневмоторакс.

Левая плевра прилежит к пищеводу выше корня легкого, образуя складку, которая вдается между подключичной артерией и позвоночным столбом (recessus sinister). Правая плевра покрывает пищевод сбоку и отчасти сзади, ниже корня легких, образуя между ним и позвоночником углубление (recessus dexter). В общем правая плевра прилежит к пищеводу на большем расстоянии, нежели левая. Сращение пищевода с плеврой слабое, и во время операций, при известной осторожности, плевра хорошо отодвигается.

В заднем средостении имеется ряд фиброзного характера пластинок, являющихся частью внутригрудной фасции.

Связка (Морозова—Саввина) lig. interpleurale inferior отграничивает пищевод or аорты. Внизу связка сливается с грудной фасцией на диафрагме в ее мышечной части, вверху переходит в рыхлую клетчатку средостения, сзади прилежит к аорте, спереди — к задней поверхности перекреста внутренних ножек диафрагмы, по бокам связка прикрепляется к задненижним углам плевральных листков и удерживает их от смещения.

Связка (Мейера) покрывает переднюю часть бронхов, заднюю часть перикарда до сухожильной части диафрагмы.

Связка (Ансерова) lig. suspensorium arcus aortae et oesophagei располагается между пищеводом и трахеей, она идет от пищевода и дуги аорты к позвоночнику на уровне хряща между 4 и 5-м позвонками.

Между правой медиастинальной плеврой, правой ножкой диафрагмы сбоку и сзади пищевода, впереди связки Морозова, находится серозная сумка длиной от 1,5 до 5 см. В 30% она отсутствует, что совпадает с хорошо развитым правым медиастинальнодиафрагмальным синусом. При чрездиафрагмальных хирургических подходах к пищеводу с целью пластики при наложении анастомотических швов на просветы органов пищеварительной системы создаются добавочные условия для их прочности ввиду наличия серозной оболочки сумки.

К верхней части пищевода подходят ветви щитовидной артерии; к средней — пищеводные, межреберные, бронхиальные; к нижней части — сосуды от желудочной левой и диафрагмальной.

Венозный отток от верхней и средней части пищевода происходит по венам щитовидным, непарной и полунепарной в верхнюю полую вену, а от нижней части — через желудочные вены в воротную вену. Вены, анастомозируя, образуют на органе длинные стволы. Соединение указанных венозных систем обусловливает возможность коллатерального оттока крови при застойных явлениях в печени, сдавливании опухолями воротной вены и т. д.

Лимфатические сосуды пищевода впадают в узлы, расположенные по всему длиннику органа: вверху — в подключичные, трахеальные, глубокие шейные; в средней части — в конгломераты узлов бифуркационных и средостенных; в нижней части пищевода — в узлы входа в желудок и узлы околочревной артерии. Особенно важными считаются узлы, лежащие между яремной и подключичной венами в месте их слияния, так как в них при злокачественных опухолях органа наблюдается метастазирование в более ранний период. Часть лимфатических сосудов вливается непосредственно в лежащий рядом ductus lymphaticus. Лимфатическая система пищевода соединяется с сосудами желудка, пищевода, легких, поджелудочной железы, печени или имеет пути оттока в общие для органов узлы.

Пищевод иннервируется ветвями от 1 — 4-го грудных узлов симпатического ствола, от симпатических ветвей легочных, сердечных, от ветвей аортального сплетения и от обоих блуждающих нервов.

Верхняя часть пищевода иннервируется звездчатыми узлами, вторым правым грудным узлом и ветвями симпатических сердечных стволов. На уровне 4 — 5-го позвонка накладывается на пищевод ствол правого блуждающего нерва, от него и левого блуждающего нерва отходят ветви к стенке органа.

Средняя часть пищевода иннервируется ветвями от 3 — 4-го узлов симпатического нерва, здесь же имеются ветви от легочных симпатических ветвей. На уровне 6 — 7-го позвонка накладывается на пищевод ствол левого блуждающего нерва. В среднем отделе каждый ствол п. vagi делится на две основные ветви, которые разветвляясь, вместе с ветвями n. symphaticus, образуют сплетение на органе.

Нижняя часть пищевода иннервируется в половине случаев ветвями большого чревного нерва через посредство аортального сплетения. Правого и левого блуждающего нерва, в обычном понимании, здесь нет, а имеются вновь образованные из сплетения стволы (хорды), причем задний ствол (хорда) возникает на уровне 10—11-го позвонка из обоих основных ветвей правого ствола и второй ветки левого. Передний ствол (хорда), более тонкий по диаметру, является как бы продолжением только одной основной ветви левого блуждающего нерва и не имеет определенного уровня возникновения. Задняя и передняя хорды в области пищеводного отверстия лежат по диаметру один ствол против другого. Количество стволов в области отверстия варьирует от 1 до 8.

Ветви нервов на верхнем и среднем отделе пищевода располагаются более густо на передней стороне, а в нижнем отделе — сзади. Место наложения главных стволов на пищевод отстоит от диафрагмы справа на 10—14 см, а слева — на 6 — 10 см.

При проведении местной анестезии нужно инфильтрировать все грудные, а также и шейные узлы симпатического ствола. При операциях на сердце, легких, аорте возможно денервирование отдельных участков пищевода.

N. vagus sinister входит в грудную клетку, располагаясь впереди левой подключичной артерии. На левой стороне дуги аорты он отдает n. laryngeus recurrens, который подходит под lig. arteriosum, идет по задней части сосуда, иннервируя артериальный проток у новорожденных, и идет вверх в область трахеи, щитовидной железы и гортани. Ниже блуждающий нерв располагается между дугой и левой ветвью легочной артерии, а сзади левого бронха и нижнего корня легкого подходит к пищеводу.

N. vagus dexter, спускаясь с шеи, пересекает правую подключичную артерию, где отдает тоже n. laryngeus recurrens, который подвертывается под сосуд и идет вверх по пищеводу, трахее, щитовидной железе к гортани. Ниже в грудной клетке ствол лежит сзади верхней полой вены и на уровне нижней части корня легких подходит к пищеводу в его верхней трети.

Блуждающие нервы иннервируют, кроме пищевода, средостение, трахею, гортань, бронхи, легкие, сердце и нисходящую аорту. Считается, что тонус ветвей п. vagi значительно сильнее симпатических, а также что при раздражениях нерва резко возрастают болевые ощущения.

Необходимо обратить внимание, что п. vagus и truncus symphaticus имеют соединения в области шеи, где верхний узел симпатического ствола весьма часто соединяется с узлом блуждающего нерва и всегда -имеются соединения ветвей нервов обеих систем. Звездчатый узел имеет связи с ветвями блуждающего в 35%, с левыми легочными ветвями— в 50%, с правыми сердечными и легочными, а также с ветвями от 2—3-го грудного узла — в 10%. На пищеводе в средней части, как мы видели, образуется сплетение, где констатировать принадлежность ветвей к блуждающему нерву или симпатическому узлу нельзя. Все это имеет важное значение при трактовке иннервации органов.

Представляет интерес соотношение лимфатических узлов заднего средостения с блуждающим нервом. Нервы соприкасаются с узлами при патологическом увеличении их в области бифуркации трахеи. При слабом соприкосновении изменений блуждающих нервов не обнаруживается, плотное соприкосновение оставляет отпечаток на стволах блуждающего нерва, очень плотная связь делает ствол совершенно плоским, извилистым и атрофичным. В этих случаях конгломерат лимфатических узлов препятствует проникновению анестезирующего раствора, что способствует возникновению плевропульмонального шока при операциях на органах грудной клетки. Механическое сдавливание блуждающих нервов в области бифуркации в эксперименте приводит к изменению их функционального состояния, нарушению секреторной функции желудка и т. д. Нарушение блуждающего нерва выше отхода возвратного нерва оказывает влияние на деятельность сердца, легких, голосовых связок, а нарушение выше отхода верхнего гортанного нерва вызывает потерю чувствительности гортани.

Симпатический ствол (truncus symphaticus) грудной клетки лежит на сочленениях ребер с поперечными отростками позвонков. Обычно он имеет И утолщений в виде узлов (ganglion), но достаточно часто наблюдается 9—10 (25%), редко бывает еще меньше, а также и больше — до 13. Отсутствие и слияние узлов чаще наблюдается в среднем и нижнем отделах ствола. Уменьшение количества узлов объясняется не только слиянием, но и отсутствием их. Последнее характеризуется тем, что соседние узлы не увеличиваются в своей массе и не имеют добавочных ветвей к межреберным нервам. Звездчатым узлом (ganglion stellatum) называется общий узел, когда сливаются нижний шейный и 1-й грудной, что наблюдается в 72% у взрослых и в 85% у новорожденных.

Узлы симпатического ствола соединяются по вертикали нервными веточками. Симпатический ствол, прикрываясь плеврой, пересекает идущие под ним в горизонтальном направлении сосуды и нервы межреберий. Ствол проходит через диафрагму между средней и латеральной ножкой. Ветви, идущие от ствола, иннервируют сердце, легкие, аорту, пищевод и другие органы.

С 5-го по 9-й ганглий отходят ветви, соединяющиеся постепенно в общий ствол, образуя чревные нервы (n. splanchnici). В конструкции чревных нервов наблюдается много вариаций. Правый ствол splanchnicus mj. вместе с непарной веной, а левый с полунепарной веной проходят через щели между средними и медиальными ножками диафрагмы и входят в солнечное сплетение (plexus solaris) полости живота. От 10— 11-го ганглий образуется меньший ствол п. splanchnicus minor, который заканчивается в почечном сплетении. От 11 — 12-го узлов отходит третий, самый малый чревный нерв (n. splanchnicus minimus). Чревные нервы иннервируют органы живота, они содержат сосудосуживающие волокна, тормозящие перистальтику, имеют много чувствительных волокон.

Изучение вегетативной нервной системы и закономерностей ее ветвления имеет большое значение для:

а) уточнения функции,

б) уточнения физиологического эксперимента,

в) объяснения ряда патологических явлений,

г) исходных моментов при разработке диагностики,

д) объяснения клинических симптомов и их содружества,

е) разработки новых методов лечения, основанных на идеях И. П. Павлова,

ж) изыскания рациональных хирургических подходов,

з) обоснования хирургических вмешательств и анестезии. Выявление физиологической их сущности обосновывает построение теоретических выводов и рабочих гипотез, что является важным звеном в анатомическом обосновании теории нервизма.

I. В настоящее время является обоснованной возможность викарной функции, т. е. замещения иннервации. Этот факт имеет перспективы для развития новых лечебных мероприятий, трактовки функциональных сдвигов в эксперименте, направленности в клиническом вообще и в хирургическом лечении в особенности. Викарная функция имеет анатомическое основание в многочисленных связях систем симпатической и парасимпатической, причем ряд соединений надо отнести к постоянным, с фиксированным положением, и надо полагать, что они несут определенные функции.

Необходимо обратить внимание на утолщения, не имеющие нервных клеток, но наблюдающиеся по ходу соединения ветвей, которые часто тоже имеют фиксированное положение. Функциональная природа их неясная, но, видимо, здесь имеется возможность изменения хода аксонов, нервных пучков и, следовательно, замещения функций погибших нервов.

Примером функционального замещения является концентрация ганглий симпатического ствола, которые имеют определенные закономерности в форме, расположении и отходе ветвей. Ганглии, наблюдаемые в сплетениях, обычно имеют постоянные места, обладают частичной автономностью и являются также, несомненно, приспособлениями для викарной функции.

И, наконец, перекрытие полей иннервации, часто наблюдаемое, также увеличивает анатомические факторы, обосновывающие функцию замещения иннервации.

Указанные данные усложняют представление о структуре рефлексогенной дуги, а деление на парасимпатическую и симпатическую системы приходится принимать с оговоркой. Связи между отделами вегетативной нервной системы нарастают по пути следования основных стволов, и трактовка реакции их затрудняется. Ряд соматических нервов, например диафрагмальных, имеют большую связь с автономной системой, имеют многочисленные соединения, участвуют в сплетениях сердца, легких, перикарда и практически по функции могут быть с таким же правом отнесены к вегетативной нервной системе.

II.    Всегда наблюдается связь периферической иннервации определенного органа с соседними, что является анатомическим обоснованием сложности патологических импульсов в кору мозга и ответной реакции широкого диапазона, а это, в свою очередь, имеет важное значение для диагностики сопутствующих симптомов при заболеваниях отдельного органа.

III.    Внутренние органы имеют макроскопически неравномерное распределение нервных ветвей. Имеются в каждом органе мало иннервируемые поля и места, где нервы сосредоточиваются в большом количестве на небольшом пространстве( сердце, желудок, диафрагма и т. д.). Значение анатомической неравномерности ин-нервации неясно, и, имея в виду функциональные особенности нервов, мы можем предполагать не безразличное отношение неравно-мерности иннервации для локализации развития патологического процесса, биологической значимости моторной и секреторной деятельности отделов органа и т. д., тем более, что имеется ряд данных, указывающих на гистологическую неравномерность иннервации, причем анатомические данные совпадают с микроскопической картиной.

IV. Наблюдается количественная разница иннервации внутренних органов симпатическими и парасимпатическими нервными ветвями. Органы можно разделить, с точки зрения фармакодинамики, на ваготропные и симпатикотропные. Весьма часто отмечается количественное преобладание ветвей симпатического нерва на аорте, блуждающего нерва — на пищеводе, симпатического нерва — на диафрагме и т. д. Считается, что симпатическая система в основном реагирует на раздражения извне, а парасимпатическая регулирует обменные функции.

Необходимо предположить, что нервная система приспосабливается к изменениям функции. Приспособление может обусловливаться генетическими, возрастными, половыми, физиологическими и другими факторами. Развитие патологических сдвигов хронического порядка влечет, надо полагать, к изменению в характере иннервации.

При объяснении вариабильности иннервации надо исходить из признания большой лабильности и пластичности периферической нервной системы. Устойчивая функция создает типизацию формы в иннервации органа. Так, аноксемические моменты являются, видимо, основными для развития биологической формы иннервации сосудов, так как функция — ведущее звено в диалектическом единстве с формой.

Длинные венозные стволы заднего средостения ѵ. azygos et hemiazygos расположены симметрично. Начинаются они в животе на поясничных позвонках из 1 и 2-ой поясничных вен, анастомозы которых идут вертикально сбоку позвоночника, или, образуя сплетения, проходят через диафрагму между внутренними и средними ножками вместе со стволом чревного нерва.

С правой стороны образуется ствол ѵ. azygos, он лежит рядом с пищеводом, на 4-м позвонке перегибается над правым бронхом и впадает в верхнюю полую вену. В непарную вену вливаются 9 межреберных вен, вена подреберная, средостенные, бронхиальные и пищеводные.

С левой стороны, проходя через диафрагму со стволом чревного нерва, вены образуют ствол v. hemiazygos. На 8-м грудном позвонке вена поворачивает слева направо, пересекает позвоночник и впадает в непарную. Сверху спускается такая же вена, называемая добавочной, которая принимает кровь на уровне 2—5-го межреберий и отдельно, также пересекая позвоночник, впадает в непарную вену. Количество отрезков левой вены иногда увеличивается до трех и, наоборот, верхний отрезок бывает очень слабо развит, что зависит от степени редукции первичных задних кардинальных вен.

Так как v. azygos впадает в верхнюю полую вену, а нижняя ее часть образуется от поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену, на позвоночном столбе получается соединение двух основных венозных систем тела человека, что имеет важное значение. При застойных явлениях в нижней полой вене, при сдавлении главного ствола, при тромбозах, эмболиях непарная вена, являясь анастомозом между двумя полыми венами, играет громадную роль в порядке организации коллатерального венозного кровообращения. V. azygos имеет отношение и к системе воротной вены, так как последняя своими желудочными ветвями соединяется с венами пищевода, впадающими также в верхнюю полую вену, и, таким образом, соединяет эти две системы.

Лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне 1—2-го поясничных позвонков в полости живота, где часто образуется расширение — cisterna chyli (42%), в которое впадают два поясничных лимфатических сосуда и стволы от кишечника. Лимфатический ствол имеет неровные контуры, расширения, сужения и раздвоения.

Ствол проходит через аортальную щель в диафрагме и лежит здесь несколько справа и сзади аорты, соединен с медиальной ножкой диафрагмы, что вместе с пульсацией аорты способствует продвижению лимфы. Далее направляется вверх, располагаясь между непарной веной и аортой. Проток прикрыт правой плеврой, пересекает идущие горизонтально межреберные артерии, спереди его лежит пищевод. На уровне пятого позвонка проток повертывает влево, проходя сзади начала нисходящей аорты, пищевода и дальше слева от середины позвонков. На шее он образует выпуклую кверху дугу и впадает в венозный угол левой стороны, где сливается левая яремная вена с подкючичной, образуя ствол плече-головной вены.

Грудной проток имеет много анастомозов с сосудами, узлами средостения, и перевязка его, видимо, не вызывает больших нарушений в лимфообращении. Лимфа в средостении течет по сосудам вверх по направлению тока, но может идти и ретроградно, не исключена возможность наличия и лимфовенозных анастомозов, но этот вопрос все еще является спорным.

При ранении протока внизу, благодаря связи его с правой плеврой, образуется правый хилоторакс, а при ранении вверху лимфа накапливается в левой полости плевры.

Ductus lymphaticus dexter уже описан в области шеи, он имеет отношение к переднему средостению и соответствующей стенке грудной клетки, в него впадают сосуды от легких, пищевода, трахеи.

Nodi lymphatici mediastinales posteriores весьма многочисленны, к ним относятся n. l. tracheobronchialis dex. et sin., лежащие выше бронхов, n. l. tratheobronchialis inferior, находящиеся в промежутке между бронхами, n. l. bronchopulmonalis, располагающиеся в воротах легких, отдельные узлы вдоль пищевода и аорты.

Увеличенные лимфатические узлы прижимают вены, что ведет к отеку тканей. Имея интимное отношение к ветвям нервов, связывающих органы средостения с сердцем, узлы при своем увеличении нарушают деятельность последнего. Прижатие стволов блуждающих нервов узлами, особенно в области бифуркации главных бронхов, несомненно нарушает временно отправление желудочно-кишечного тракта. При лимфогранулематозе сдавливаются бронхи и расстраивается дыхание и кровообращение. При гнойном распаде узлов гной может оказаться в бронхах, пищеводе и в легочной артерии.

Очень важное значение имеет разрешение и уточнение вопроса о движении лимфы. Несомненно, играют большую роль в понятии оттока данные филогенетической и онтогенетической связи органов, например, лимфатические сосуды пищевода (орган пищеварительной системы) и трахеи (орган дыхательной системы) имеют общие пути оттока лимфы, они же являются производными голов-ной кишки и тесно связаны в процессе своего развития.

Общими узлами для лимфатических сосудов пищевода и трахеи являются паратрахеальные, яремные, трахеобронхиальные, бифуркационные, межаортопищеводные и затрахеальные лимфатические узлы. Имеются и непосредственные связи между лимфатическими сосудами пищевода и трахеи.

Дальнейшие исследования на «живом организме» в эксперименте на животных, могут дать убедительные данные для трактовки хода лимфы, так как здесь действуют рецепторы сосудов, узлов, пластичность клапанов. Представляют интерес опыты для проверки влияния химических агентов, скорости лимфооттока, влияния депо лимфы и т. д. Особенно важно изучение изменения состава лимфы в присутствии искусственно созданных патологических процессов, при инфицировании тканей и развитии опухолей. Выявление закономерностей лимфообращения в условиях изменения давления в грудной и брюшной полостях также возможно в эксперименте.

Несомненно, приспособляемость и изменчивость лимфатических сосудов является важным в жизни организма, имеет свои законы, и открытие закономерностей, их уточнение, особенно в условиях патологии, имеет громадное практическое значение.