Анатомія людини

Н. И. Пирогов учил, что «в науке — какова оперативная хирургия, — основанной на анатомии и физиологии, должны быть точно определены... основы каждого технического действия».

Успешное оперирование возможно лишь при условии, что хирург будет мыслить физиологически и оперировать анатомически. Физиологическое мышление вырабатывается на основе изучения как нормальной физиологии, которая дает представление о процессах, протекающих в человеческом организме, так и патологической физиологии и анатомии, дающих представление об извращениях этих процессов под влиянием патологического фактора. Нормальная анатомия (и гистология) дает представление об анатомической основе, на которой развивается процесс; патологическая анатомия (гистология) дает возможность видеть изменения, которые в ней наступают под влиянием факторов, вызвавших патологический процесс.

Оперативная хирургия решает вопрос, как прервать этот процесс путем операции. Обучение техники операций лучше всего начинать на трупе. Труп является объектом, на котором учащийся может спокойно, не спеша, продумать весь план операции на основе анализа анатомических отношений тех органов, на которых предстоит произвести операцию.

Теоретический курс оперативной хирургии состоит в изучении техники операций, в приобретении определенных технических навыков пользования инструментами, проведения разрезов, обращения с тканями, в выработке строго продуманных оперативных приемов. В ряде операций опыт, полученный путем упражнения на трупах, может быть полностью перенесен на больного (перевязки сосудов, резекции, ампутации и т. п.). В педагогическом отношении это самые лучшие операции для усвоения учащимися основ оперативной методики и хирургической техники. Но было бы большой ошибкой думать, что оперативной технике можно научиться, работая только на трупах. В курсе оперативной хирургии студент изучает только теорию операций и овладевает лишь элементами оперативных приемов, изучает, так сказать, «азбуку хирургии».

Операция на живом резко отличается от операции на трупе. Операция на больном — это прежде всего процесс, строго ограниченный временем, полностью и во всех деталях сообразованный с пользой для больного. Операция производится на живых тканях, цвет которых резко отличается от цвета мертвых тканей; ввиду того что из сосудов брызжет кровь, чего не происходит при операциях на трупе, необходим определенный темп, быстрота в работе. Вся обстановка при операции на живом иная, чем при операции на трупе. Для овладения оперативной техникой необходимы в той же мере, как и занятия на трупе, операции на животных. На собаках могут быть выполнены почти все основные операции, которые производятся на больных.

Оперативная работа хирурга включает в известной степени элемент искусства. Повышая свои теоретические знания, постепенно совершенствуя на практике технику своих операций, хирург должен, помимо этого, постоянно сверять свой опыт с опытом и работой других хирургов. Но здесь нужно предупредить об одной опасности. В своей работе хирург никогда не должен подражать, копировать работу «образцовых хирургов», у которых он учится. Очень плохо, когда малоопытный хирург, стремясь только копировать тот «образец», которому он хочет подражать, суетится, торопится, рвет и мнет ткани, преследуя только одну цель — сделать операцию в «стандартный срок»; желая работать по хронометражу своего образца, хирург забывает, что целью операции является вовсе не быстрота, не то, чтобы сделать, например, операцию по поводу аппендицита в 10 минут, а выздоровление больного. Ткани организма требуют бережного отношения, мягкости в работе и не терпят, когда их мнут, дергают и вообще травмируют; всегда необходим тщательный гемостаз. При нарушении этих элементарных требований хирург иногда заканчивает операцию в очень короткий срок, а через несколько часов или суток приходится распускать рану по поводу гематомы или нагноения. Совершенство хирургической техники приходит со временем, с накоплением опыта, и зависит от индивидуальных свойств хирурга. Обезболивание и асептика дают современному хирургу право и возможность оперировать спокойно, не спеша, методически. Воспринимая от своих учителей то лучшее, что они дают, каждый хирург должен вырабатывать свой стиль, свой ритм в работе; что легко, доступно, просто для одного, то может быть недоступным другому.

Далее, необходимо иметь в виду еще и то, что болезнь всегда индивидуальна. Строя план операции, хирург должен учитывать вариабильность патологических форм. Так, паховая грыжа — одно из самых типических, простых заболеваний, и операция по поводу нее — одна из самых «типических», наиболее разработанных. Между тем мало операций, которые требовали бы такого точного индивидуального анализа вызываемых этим заболеванием анатомических соотношений строения паховой области с учетом пола, возраста, конституции, вида, размера, формы, давности грыжи. При выборе метода операции, проведении отдельных моментов ее необходимо строго учитывать все указанные обстоятельства, и только в этом случае операция дает верный результат — предотвращает возможность рецидива грыжи.

При операции по поводу аппендицита иногда чрезвычайно трудна отыскать червеобразный отросток: он может занимать совершенно необычное положение и бывает так замурован в спайках, что удалить его можно* с большим трудом. Но если хирург будет помнить то основное анатомическое положение, что основание червеобразного отростка находится у места впадения подвздошной кишки в слепую и у места начала taeniae libera слепой кишки, он всегда найдет отросток, как бы глубоко он ни был замурован в сращениях. При некоторых заболеваниях (как, например, при заворотах) топография толстого и тонкого кишечника, соединенных нередко в один конгломерат, и их анатомия могут быть так резко изменены, что ориентироваться в этом клубке очень трудно и самому опытному хирургу. Но если хирург будет ориентироваться по строгим анатомическим признакам, он, конечно, не ошибется.

Хирург должен не только обладать специальными знаниями, но и быть хорошим организатором. Организация всего учреждения, общая постановка дела, т. е. вся сумма условий, в которых находится больной от момента поступления в хирургическое учреждение до момента выхода из него, — основные факторы, определяющие качество работы хирурга. Чем выше дисциплина в лечебном учреждении, тем меньше шансов для влияющих на исход операции «случайных» моментов, зависящих от упущений, от недосмотра.

Работу хирурга оценивают по ее непосредственным и отдаленным результатам. Непосредственный результат — это выздоровление или смерть больного в первые дни после операции. Смерть больного непосредственно вслед за операцией обусловливается многими причинами. Некоторые из них не зависят от хирурга. Если же смерть оперированного является следствием теоретической неподготовленности врача, его неопытности, невнимания, излишней смелости, переоценки своих сил, технических ошибок и погрешностей, то ответственность лежит всецело на хирурге.

Наиболее надежным критерием эффективности операции являются ее отдаленные результаты. Например, гастроэнтеростомия при лечении круглой язвы желудка, одно время прочно обосновавшаяся в хирургии, в значительной степени дискредитирована именно ее отдаленными результатами.. Словом, решаясь на операцию, хирург всегда должен помнить, что больной, дав согласие на операцию, вручает хирургу самое ценное, что имеется у человека, — свою жизнь и здоровье, и чем рискованнее и ответственнее операция, тем строже хирург должен оценивать свои силы и возможности.