Анатомія людини

Несмотря на поверхностное положение локтевого сустава, хорошо доступного для ощупывания, повреждения его являются для врача источником затруднений. Причиной служит, во-первых, то обстоятельство, что этот сустав состоит из трех костей, кроме того мягкие ткани часто сильно припухают, и припухлость распространяется значительно дальше, чем это наблюдается напр. на лучезапястном суставе. Но если мы привыкнем выводить логические заключения из данных, полученных при объективном исследовании, то число нераспознанных нами повреждений локтевого сустава будет все более и более уменьшаться.

Если мы на основании нарушения функции или изменения формы сустава приходим к заключению, что имеется тяжелое повреждение его, то мы должны прежде всего спросить себя, имеем ли мы дело с переломом или с вывихом и с какой формой их.

Некоторые указания дает нам возраст потерпевшего. Раннему детскому возрасту свойственны преимущественно переломы и отделение эпифизов, к которым вывихи присоединяются только вторично, тогда как у взрослых вследствие сравнительно большей крепости их костей чаще встречаются чистые вывихи.

В случае повреждения в области локтевого сустава можно воспользоватся онлайн консультацией ортопеда травматолога - https://video-doc.net/ru/blog/online-konsultatsiya-ortopeda-travmatologa

Рассмотрим теперь ход исследования во всех его подробностях.

1. Осмотр

Часто диагноз выясняется уже на основании простого осмотра потерпевшего. Если у худощавого субъекта очертания полулунной вырезки ясно видны через кожу, причем головка лучевой кости выступает кзади, то легко поставить диагноз вывиха (рис. 3). Если ось предплечья при рассматривании ее спереди вместо того, чтобы отходить слегка кнаружи, отклоняется скорее кнутри, то мы тотчас же предположим определенную форму перелома и т. д.

При осмотре мы обращаем внимание на следующие пункты, которыми мы будем руководствоваться при дальнейшем исследовании:

1) положение локтевого сустава (сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронация, супинация, ненормальное положение осей плеча и предплечья);

2) степень припухлости;

3) выстояние костных частей;

4) кровоподтеки;

5) прободение кожи;

6) положение кисти (паралич лучевого нерва).

2. Исследование функций

Мы предлагаем больному прежде всего произвести некоторые движения в различных направлениях. Если они совершаются в нормальном объеме, то нет ни вывиха, ни тем более перелома, расстраивающего механизм движений в суставе. При наличии ограничения активных движений мы прежде всего определяем объем пассивных движений, поскольку это возможно без наркоза. Возможности следующие:

А. При чрезмерной подвижности в определенном направлении, в то время как движения в противоположном направлении вследствие напряжения еще сохранившихся связок ограничены, мы ставим диагноз вывиха.

При наиболее частой форме, при вывихе кзади или кзади и кнаружи, мы можем чрезмерно разогнуть предплечье, но не можем согнуть его дальше прямого угла. При чистых боковых вывихах сгибание хотя и возможно, но при осмотре сустава спереди настолько бросается в глаза боковое смещение предплечья по отношению к плечу (штыкообразная форма руки), что трудно не определить вывиха. Остается еще выяснить, идет ли дело о полном или неполном вывихе кзади или кзади и кнаружи, реже кзади и кнутри или о еще более редком изолированном вывихе локтевой кости кзади. Относительно этих деталей мы делаем заключение на основании внимательного ощупывания выступающих костных частей.

Б. Если при наших попытках к движениям мы находим, что пассивное разгибание и сгибание совершаются беспрепятственно, и вывих тем самым исключается, то имеется перелом или же полное отсутствие какого-либо тяжелого повреждения.

Прежде чем решать этот вопрос и заниматься разбором отдельных форм перелома, мы хотим вкратце напомнить приведенные выше схематические рисунки (рис. 1) и распределить переломы по их частоте.

Часты: перелом бокового мыщелка и надмыщелковый перелом, особенно в детском возрасте, и Т-образные переломы у взрослых, перелом срединного надмыщелка и перелом локтевого отростка в любом возрасте.

Реже: переломы головки луча и отлом поверхности головки плечевой кости (относительно часты в годы развития).

Очень редки: отрыв венечного отростка локтевой кости, чистый перелом срединного мыщелка, перелом бокового надмыщелка и чрезмыщелковый перелом. На последующих рентгенограммах мы приводим наиболее важные и типичные случаи главным образом у детей, где толкование рентгеновской картины нередко затруднительно вследствие наличия эпифизарных линий.

При исследовании функции и ложной подвижности мы имеем дело со следующими возможностями:

1. Если при исследовании функции нам бросается в глаза, что все пассивные движения совершаются свободно, причем единственным отклонением является невозможность активного разгибания, то необходимо предположить нарушение непрерывности разгибательного аппарата, состоящее обычно в переломе локтевого отростка.

Если при ощупывании поверхности локтевого отростка мы попадаем пальцами в щель или по крайней мере находим на нем поперечный, чувствительный при давлении жолоб и обнаруживаем подвижность по отношению к телу локтевой кости, то диагноз является несомненным.

Понятно, исследование активных разгибательных движений должно производиться таким образом, чтобы опускание предплечья в силу собственной тяжести не производило впечатления активного движения. Иногда надкостница бывает частично сохранена, и расхождение незначительно. При этом мы находим только узкий чувствительный к давлению жолоб, причем разгибание более или менее сохранено.

2. Если локтевой отросток не поврежден, то мы пробуем двигать согнутое под прямым углом предплечье спереди назад. Если это удается и мыщелки смещаются вместе с локтевым отростком, то имеется нарушение непрерывности выше сустава, т. е. надмыщелковый перелом.

3. Если же это не удается, то мы продолжаем разыскивать дальнейшие важные признаки, особенно ненормальную подвижность в стороны в смысле приведения и отведения.

Так как известная степень приведения и отведения наблюдается и при нормальных условиях, особенно у детей, то мы всегда должны сравнить с движениями неповрежденной конечности. Как известно, в нормальных условиях предплечье находится по отношению к плечу под тупым углом, открытым кнаружи, вследствие чего, как и в коленном суставе, имеется легкая степень положения valgus. V женщин это выражено резче, чем у мужчин.

Если при сравнении обеих рук, удерживаемых в одинаковом положении, мы находим, что нормальное отведение на поврежденной стороне отсутствует (рис. 12) или даже имеется приведение, то уже на основании этого мы можем сделать заключение о ненормальной подвижности в стороны. Затем исследование пассивных движений покажет нам, увеличена ли эта подвижность одинаково в обоих направлениях или преимущественно в одном каком-нибудь направлении. В первом случае дело идет о надмыщелковом переломе. В последнем же случае имеется повреждение связочного аппарата с одной стороны обыкновенно не в виде простого разрыва связок, а в виде отрыва части кости с местом прикрепления связок, следовательно внутреннего или наружного мыщелка или надмыщелка. Если увеличено локтевое приведение, то следует допустить повреждение наружной лучевой боковой связки или отрыв наружного мыщелка вместе с последней (рис. 13 и 14). Наоборот, усиленное лучевое приведение говорит за отрыв срединного надмыщелка (рис. 16 и 17) или перелом бокового мыщелка (рис. 15).

4. Возможность бокового параллельного смещения при стоящих на месте мыщелках заставило бы думать об очень редком чрезмыщелковом переломе, встречающемся только до 4-летнего возраста..

Подобное параллельное смещение мы наблюдаем и при надмыщелковых Y- и Т-образных переломах, однако там надмыщелки перемещаются вместе с предплечьем.

5. Если функция за исключением легкого затруднения разгибания и супинации нормальна и мы ощущаем легкое щелкание, иногда доходящее до явлений ущемления, то имеется внутрисуставной отрыв кости и хряща.

Дальнейшие указания дает нам ощупывание.

3. Ощупывание

Ощупывание не представляет затруднений, если случай еще свежий и припухлость незначительна; но оно может остаться безрезультатным, если с момента повреждения уже прошло некоторое время, сустав наполнен кровью и окружность его значительно инфильтрирована.

Прежде всего мы определяем, находится ли опухоль в самом суставе или же вне суставной сумки. Последнее говорило бы за околосуставной перелом (наир, надмыщелковый).

Затем мы исследуем три известные костные точки: верхушку локтевого отростка и оба надмыщелка.

Мы знаем из анатомии, что при согнутой под прямым углом руке эти точки образуют равнобедренный треугольник, лежащий в одной плоскости с плечом (рис. 2 б и в); тогда как при разогнутой руке они помещаются на одном уровне или, выражаясь математически, в плоскости, перпендикулярной к плечу (рис. 2 а). Для того чтобы определить даже незначительные изменения в этом отношении, нужно одновременно исследовать одной рукой поврежденный, а другой — здоровый локоть.

Возможны следующие случаи:

1. Если верхушка локтевого отростка при разогнутой руке смещена кверху, а при согнутой кзади, т. е. вышла из плоскости плеча, в то время как надмыщелки сохраняют свое положение по отношению к плечу, то имеется вывих кзади.

Если мы можем ясно прощупать полулунную вырезку и головку лучевой кости, то имеется полный вывих, в противном случае — неполный. Если при этом головка лучевой кости находится на нормальном месте или несколько смещена кнутри, то это редкий изолированный вывих локтевой кости кзади.

2. Если верхушка локтевого отростка и надмыщелки сообща сдвинулись кзади, причем последние изменили свое положение по отношению к плечу и сделались подвижными, дело может идти только о надмыщелковом переломе вследствие чрезмерного разгибания с линией перелома, идущей большей частью спереди и снизу кзади и кверху (рис. 9).

3. Если при согнутой руке мы находим, что сместился кпереди один только локтевой отросток без надмыщелков, то нужно считать, что имеется очень редкий случай вывиха кпереди. Если же кпереди сместились и надмыщелки, то имеется надмыщелковый перелом вследствие сгибания (рис. 11). При этом прежде всего бросается в глаза необычайно круглая форма локтя при рассматривании сбоку.

4. При смещении локтевого отростка в сторону по отношению к надмыщелкам мы определяем, распространяется ли это смещение на оба надмыщелка. В последнем случае мы имеем дело в зависимости от степени отрыва связок и смещения с неполным или полны м боковым или задне-боковым вывихом.

5. Если верхушка локтевого отростка правильно расположена только относительно одного из надмыщелков, то мы должны принять (что впрочем прежде всего бросается в глаза при ощупывании), что другой мыщелок или надмыщелок отломан и смещен. На внутренней стороне почти всегда отламывается только надмыщелок, тогда как на наружной стороне всегда дело идет собственно говоря о переломе мыщелка. В отношении ложной подвижности симптомы при обеих формах в принципе одни и те же: чрезмерное отведение при переломе на внутренней стороне и чрезмерное приведение при переломе на наружной стороне. При не особенно сильной припухлости ощупывание всегда дает нам возможность поставить диагноз. При оперативном вмешательстве мы видим, что отломанный боковой мыщелок часто повернут на 90° и даже на 180°. При переломе срединного надмыщелка оторванный кусок кости висит на боковой связке и иногда находится на нормальном месте, но нередко смещен по направлению к: ладонной поверхности и располагается даже на уровне суставной щели (рис. 17) или может даже ущемиться в ней.

6. В тех случаях, когда все три главные точки находятся на нормальном месте, но головка лучевой кости смещена, мы поставим диагноз изолированного вывиха лучевой кости. Последняя смещена большей частью кпереди (рис. 5) или кнаружи и редко кзади. Повреждение наблюдается обычно у детей как следствие сильной пронации, соединенной с отведением. Всегда следует проверить, нет ли одновременного перелома тела локтевой кости (рис. 6). В этих случаях шейка луча настолько плотно охватывается мускулатурой и фасциями, что можно говорить о механизме петли. От полного вывиха лучевой кости следует отличать также встречающийся иногда у маленьких детей так называемый подвывих лучевой кости кпереди, который одни авторы объясняют внедрением задней стенки сумки между лучевой и плечевой костью, а другие выскальзыванием лучевой кости из кольцевидной связки.

Мы находим это повреждение у детей, которых сильно дернули за руку. Невозможность произвести какое-либо движение находится в прямой противоположности к отрицательным данным ощупывания. Правильность диагноза подтверждается успехом лечения. При восстановлении нормальных отношений путем супинации и сгибания рука немедленно же начинает вновь функционировать.

7.  Имеется значительное смещение предплечья кзади при увеличении пассивной подвижности; наряду с этим каждый из мыщелков мы можем смещать по отношению к телу плечевой кости. При попытках к движениям в наполненном кровью суставе получается щелканье, как в мешке с орехами. Не может быть никакого сомнения в том, что надмыщелковый перелом сочетается с переломом периферического отломка. Больной следовательно получил Т- или Y-oбразный перелом.

Смещение при Т- и Y-образных переломах не всегда выражено так резко, как это изображено на рис. 24. На основании клинических явлений нередко считают, что имеется надмыщелковый или мыщелковый перелом, тогда как рентгенограмма указывает на то, что в действительности наряду с поперечным переломом имеется еще и внутрисуставной, т. е. Т- или Y-образный перелом.

Еще значительнее разрушения при огнестрельных переломах. На рис. 25 изображена типичная картина такого перелома.

8. Когда мы находим обычные симптомы заднего вывиха, но слышим при этом крепитацию и наблюдаем ненормальную подвижность наружного мыщелка или внутреннего надмыщелка, то очевидно имеется вывих, осложненный переломом. Особенно часто встречается последняя комбинация.

9. Если расстройство функции (как описано выше, п. 5) незначительно и ощупывание дает отрицательный или неопределенный результат, то необходимо иметь в виду следующие возможности:

а) Если в области головки лучевой кости наблюдается ограниченная чувствительность к давлению, если она утолщена и несколько выстоит, в области ее имеется кровоизлияние, обусловливающее ограниченную припухлость мягких частей, причем супинация болезненна и заметно ограничена, то дело идет о переломе головки независимо от того, будет ли это простая трещина или полный отрыв куска головки (так называемый перелом с раскалыванием по Брунсу, рис. 22).

Клиническую картину, подобную перелому головки, дает и очень редкое отделение эпифиза, так как эпифизарный хрящ находится также в толще головки.

Если чувствительность к давлению наблюдается больше в области шейки, чем головки, то мы ставим диагноз перелома шейки в виде вколоченного перелома (Изелин, Штеклин), трещины или полного отрыва шейки. Даже в последнем случае головка большей частью еще настолько плотно соединена с шейкой, что последняя участвует во вращении руки.

В редких случаях отломанная головка поворачивается на 90°, так что можно прощупать ее углубление.

Отличить перелом головки от перелома шейки можно только в случаях с очень незначительной припухлостью. При отсутствии рентгенограммы большей частью следует удовольствоваться диагнозом: перелом головки или шейки.

б) Если на первом плане стоят симптомы со стороны суставных хрящей с затруднением разгибания, то мы должны предположить перелом головчатого возвышения плеча с отделением хряща, впервые точно описанный Кохером, при котором отламывается только ограниченный участок хряща с небольшим поверхностным слоем кости (рис. 18). Этот кусочек хряща иногда прощупывается в виде суставной мыши между наружным мыщелком и головкой лучевой кости при разгибании руки; при сгибании последней он исчезает в полости сустава. Диагноз ставится при помощи рентгенографии, так как в большинстве случаев отламывается и небольшой кусок кости.

в) Если мы ничего не находим в области головчатого возвышения плечевой кости, но имеется ограниченная чувствительность к надавливанию, а иногда и кровоизлияния в области локтевого сгибаг то мы ставим диагноз отрыва венечного отростка. Впрочем как только образовалась костная мозоль, это повреждение прощупывается (рис. 21). Только в тех случаях, когда систематическое исследование сустава, произведенное во всех направлениях, осталось безрезультатным, мы можем поставить диагноз «дисторзии».

В заключение необходимо указать еще на следующее: никогда нельзя забывать произвести исследование на целость нервов. Повреждение угрожает особенно лучевому нерву, целость которого может нарушаться острым краем плеча при надмыщелковом переломе или головкой лучевой кости при вывихе ее.

Рентгеновское исследование

Заметим прежде всего, что нельзя довольствоваться просвечиванием. Самая ясная картина на экране не может нам дать тех деталей, которые видны даже на посредственной рентгенограмме. Особенно легко проглядеть на экране небольшие, но немаловажные побочные повреждения, сопровождающие главное повреждение, напр. вывих, распознаваемый и без рентгеновского исследования. Второе правило гласит, что у больных, находящихся в периоде роста, в случае какого-нибудь сомнения производится контрольный снимок неповрежденной стороны в том же положении, в каком мы сняли поврежденную сторону. Если не сделать этого, то эпифизарные линии между различными ядрами окостенения можно принять за переломы наружного мыщелка, локтевого отростка и т. д. и просмотреть действительно существующее повреждение. Затем необходимо исследовать сустав в двух взаимноперпендикулярных направлениях — спереди и сбоку. Наконец рентгенограмма должна достаточно далеко захватить и здоровые части. Мы видели, что вывих луча был просмотрен, так как удовлетворились диагнозом перелома локтевой кости, легко распознаваемого на рентгенограмме. Следовательно рентгеновское исследование повреждения локтя является нередко трудным делом, причем правильное истолкование рентгенограммы, как и оценка данных ощупывания, особенно у детей, также может быть нелегкой задачей.

Представим все сказанное в виде схематической таблицы: