Активное послеоперационное восстановление

В последнее время мы встречаем все больше и больше сторонников активного послеоперационного восстановления. До сих пор все же нет единого мнения о том, что же считать ранним вставанием после проведенной операции, как нет единого мнения и относительно подготовки больных к операции и послеоперационного питания.

Что же считать ранним вставанием?

Одни авторы говорят, что если больной не ушел «пешком» с операционного стола, то это уже не раннее вставание, другие считают ранним вставание на третий и пятый день после операции, третьи даже вставание на седьмой день считают ранним.

Мы более всего склонны применять термин «раннее вставание» лишь по отношению к вставанию в первые 24 — 48 часов после операции и возможно раньше в пределах этих сроков, как только стихнет раневая боль после операции под местной анестезией или по прекращении рвоты после операции под наркозом.

Стремление к возможно более раннему вставанию в пределах этих сроков и даже в пределах первых 24 часов понятно, потому что все послеоперационные осложнения (главным образом легочные и со стороны мочеиспускания) возникают в первые сутки. Ясно, что вставание на седьмой день после операции грыжи нельзя считать ранним, потому что к этому сроку все осложнения могут не только наступить, но уже развиться. Однако ясно и то, что уход с операционного стола является ненужным и необоснованным, потому что даже после аппендэктомии больной находится в физиологически ненормальном состоянии.

Бледность, пот и учащенный пульс свидетельствуют о том, что больной находится в состоянии какой-то степени шока, который наступает в момент перевязки брыжейки или после тех или иных манипуляций в брюшной полости. Если некоторые авторы считают, что приход больного из операционной в палату «пешком» создает бодрую атмосферу среди еще не оперированных, то они ошибаются. Привезенный на каталке из операционной больной «отдыхает», лежа на кровати, а через несколько часов, если появляется необходимость встать, например, для мочеиспускания, то он легко встает.

Раннее вставание нельзя применять, как и все другие лечебные мероприятия, по шаблону, без индивидуализации. Не требует пояснения, что не может одинаково рекомендоваться раннее вставание молодому человеку после операции грыжи или же пожилой женщине после холецистэктомии. Первый, полежав после обеда, снова встанет перед вечером. Вторая после операции под наркозом не будет пить до вечера, получит капельную клизму и, если рана зашита без тампонов, перед сном посидит, опершись на высоко положенные подушки, а утром проделает дыхательную гимнастику, пересядет на стул, пока ей поправят постель перед обходом врача.

Активное послеоперационное восстановлениеОба больные не нарушат системы раннего вставания в пределах первых 24 часов. Нам кажется вполне приемлемой и входящей как непременное условие в систему раннего вставания применение лечебной физкультуры в постели и легочной гимнастики с первого же дня. Понятно, что для оперированного больного, которому разрешено было встать в тот же день, лечебная физкультура в виде легких движений в постели недостаточна. Такой больной на утро проделывает упражнения вместе с не оперированными. Но те больные, которые по своему состоянию, по характеру и тяжести операции не могут без принуждения встать в первые 24 часа, как правило, проделывают дыхательную гимнастику и движения в постели. Таким больным возможно нужен будет специальный транспорт для транспортировки домой из больницы. Где в дальнейшем они будут в течении определенного времени проходить реабилитацию после перенесенной операции. С условиями транспортировки лежащих больных можно ознакомится более детально на сайте - "Перевозка лежащих больных"

Лечебная физкультура обязательна и для ходячих оперированных, и для еще не оперированных больных. Нам казалось раньше, что при раннем вставании в более узком понимании этого термина, т. е. просто при вставании с койки в первые сутки после операции, физкультура не нужна. Об этом пишет и М. А. Кимбаровский: «Где проводятся ранние естественные движения и раннее вставание как система, прибегать к физкультуре не приходится просто потому, что она не нужна». Но мы убедились в целесообразности применения лечебной физкультуры. Все больные и до операции, как правило, должны по утрам проводить занятия по лечебной физкультуре. После операции в большинстве случаев их занятия не прерываются, а только в некоторых случаях видоизменяются в зависимости от произведенной операции и самочувствия больного. Для индивидуализации упражнений методист по лечебной физкультуре должен присутствовать на утренних конференциях врачей и получать указания о состоянии больных.

Необычный вид имеет хирургическое отделение в утренний час, когда больные, оперированные и не оперированные, по команде методиста проделывают физкультурные упражнения. Эта обстановка создает исключительно бодрое и здоровое настроение. Больной, которому завтра предстоит операция, проделывает гимнастику, стоя рядом с человеком, которому накануне была сделана операция.

Кроме   вставания с койки в первые 24 часа и применения лечебной физкультуры, в систему раннего вставания входит активное поведение и непринужденное положение: больному с .первых же часов после операции разрешается лежать, как ему хочется в большинстве случаев на боку, вставать во время мочеиспускания, сидеть во время еды и т. п.    

П. А. Куприянов описывает характерный вид больного не подготовленного физически: «Наклоненная на вытянутой шее вперед голова, сутуловато сведенные вперед плечи, согнутый а поясничном отделе позвоночник, короткое дыхание и рука Придерживающая больное место». Такие «фигуры» действительно можно часто встретить в коридоре хирургического отделения

Мамамтавришвили пишет о «скованном человеке», который производит минимум движений и «не обнаруживает радости от предоставленной ему свободы движений, вследствие страха перед болевыми ощущениями». Он справедливо говорит что «лечебная физкультура как активный метод ведения послеоперационных больных, несомненно, представляет одно из самых крупных достижении и новый этап советской хирургии. Ведь вопрос сводится теперь к общему усвоению и признанию Этого положения и повсеместному распространению этого метода. Вопросу раннего вставания было уделено внимание еще в 1908 г. на VIII съезде российских хирургов. Но известно, что и до этого времени за раннее вставание высказывались П. И. Дьяконов и А. П. Губарев. Но это были единичные представители данного течения.

Из советских хирургов, сторонников раннего вставания и активного ведения больных, нужно отметить М. А. Кимбаровского Г. А. Реинберга, В. Ф. Лебедева, И. В. Тихомирова, Е. Л. Березова и многих других.    

Мы категорически рекомендуем раннее вставание в противовес остающемуся еще среди врачей предвзятому убеждению о вреде ранних движений и стремимся проводить в жизнь этот метод не только как вставание с койки, а как комплекс мероприятии по линии активного поведения больного, включая в эту систему дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру под руководствам методиста.

Мы считаем нужным еще раз подчеркнуть, что раннее вставание оперированного больного с койки - первый  и самый важный шаг к активному поведению. Только при условии раннего вставания дыхательная гимнастика и физкультура являются действенными компонентами всей активной системы.

Придерживаясь в своей практике этого принципа, мы у своих больных почти не видим осложнений со стороны мочеиспускания. с задержкой его боремся только ранней активизацией больных, почти никогда не прибегая к катетеризации.

Не требует доказательств, что элементы принуждения не должны иметь места. Но по отношению к робким и нерешительным больным врачу необходимо применять воспитательное воздействие. Часто в этом воздействии нет необходимости, так как активное настроение передается от остальных больных. Таким образом в большинстве случаев больной после операции встает по своей инициативе и по своему желанию, если нет возражении и запрещений со стороны врача и персонала. Вся обстановка в отделении такова, что раннее вставание больной проводит именно по собственной инициативе. Оперированные настолько активны, что персоналу иногда приходится сдерживать больных, начинающих соревноваться в активности своего поведения.

Нельзя руководствоваться желанием или нежеланием больного Это не может быть основой метода. Нельзя насильно тянуть больного с койки, но надо уметь оказывать весьма мягкое «давление» путем убеждения. Часто на предложение присесть и спустить ноги больной (чаще больная) выражает опасение, боязнь боли в ране и т. п. Страху перед первым шагом надо противопоставить убеждение, поддержку при вставании. Мы не принуждаем больного уходить с операционного стола, вставать во что бы то ни стало, но мы не заставляем его лежать на спине, а предлагаем и разрешаем повернуться так, как ему удобно, как он привык лежать. Мы помогаем ему встать, посидеть на стуле, пока ему поправят постель. И обычно больной, после того как встанет и облегченно глубоко вздохнет, обращается с просьбой разрешить ему... не ложиться, а посидеть, постоять, подышать, откашляться и походить. Больной при такой системе с гораздо большим эффектом пройдет в уборную, чем если его принуждают проделывать естественные отправления в неестественной позе (мочиться лежа) в присутствии всех больных в палате.

При существующей уже в качестве системы методике раннего вставания эти уговоры приходится применять в редких, единичных случаях, потому что большинство больных  и ухаживающий персонал уже воспитаны так, что раннее вставание является естественным, нормальным поведением и твердо установленным послеоперационным методом. Таким образом, эта система вое- принимается легко- и проводится успешно.    

Касаясь вопроса о раннем вставании после операции по поводу острого аппендицита, М. В. Мухина приходит к выводу,  что «послеоперационное ведение больных имеет существенное значение для получения благоприятных результатов». Эти результаты сказываются в тот же день, когда сделана операция, они закрепляются на следующий день и являются залогом сокращения срока пребывания больного в отделении и непременным условием для скорейшего возращения домой и восстановления трудоспособности.

Такие осложнения, как гематомы, нагноения и рецидивы грыж, некоторые противники раннего вставания считают следствием его. Мы полагаем, что раннее .вставание в происхождении этих осложнений винить нельзя.

Причины образования гематом и инфицирования ран общеизвестны. Рецидивы грыж возникают и зависят не от раннего вставания, а от состояния тканей больного, техники хирурга и т. д. Ведь .каждый хирург знает, что к 7 — 8-му дню, когда все хирурги разрешают больным вставать, еще не происходит прочного заживления. В течение длительного послеоперационного периода хирурги рассчитывают не на срастание тканей, а на крепость швов. А шов, особенно шелковый, держит так же крепко на второй день, как и на девятый. Следовательно, при прочих равных условиях раннее вставание обеспечивает улучшение кровообращения и ускорение регенерации тканей. Раннее вставание в рецидивах грыж никакой роли не играет.

Переходим к осложнениям после оперативных вмешательств, при которых раннее вставание надо признать самым лучшим профилактическим мероприятием.

Затруднение .мочеиспускания после операции в значительной степени зависит от непривычки, людей мочиться лежа и часто от других моментов психического характера. Всем хорошо известен громадный арсенал всевозможных мероприятий и .медикаментозных воздействий при задержке мочеиспускания после операции. Часто, испытав все эти средства, врач вынужден прибегать к катетеризации со всеми неприятными последствиями его.

По данным, среди оперированных по поводу так называемого «острого живота» (острый аппендицит, ущемленные грыжи, прободная язва, непроходимость кишечника) у вставших рано после операции задержка мочеиспускания наблюдалась в 21/2 раза реже, чем у лежавших до снятия швов (контрольных). Метод раннего вставания устраняет это осложнение .

Послеоперационные пневмонии и бронхиты — одно из самых частых осложнений в хирургическом отделении. Наблюдение за больными с несомненностью доказывает, что раннее вставание резко снижает число легочных осложнений; с этим согласны даже противники метода раннего вставания. Институт скорой помощи располагает сравнительным наблюдением по данному вопросу. При системе раннего вставания число легочных осложнений снизилось в 4.5 — 5 раз. После операций по поводу острого аппендицита, производимых в этом институте под наркозом, легочные осложнения имеют место только у 2,4% больных, тогда как, по другим данным, без метода раннего вставания на общее число всех операций приходится от 5 до 20% легочных осложнений.

Атония кишок и метеоризм — осложнение, вызываемое не только лежанием и длительным пребыванием в постели, но и порочной системой подготовки к операции и послеоперационного рациона больных. Несомненно, метеоризм обусловливается дооперационным голоданием со слабительными и клизмами, При системе раннего вставания перистальтика кишечника легко и быстро восстанавливается. Как правило, стул имеет место без помощи клизмы, причем до наступления действия кишечника в течение 2 — 3 — 4 дней больной не испытывает никаких тягостных ощущений, потому что обычно больных тяготит главным образом неотхождение газов.

Чтобы избежать этого, не надо больного до операции выводить из его нормального режима в отношении питания и отправлений кишечника и не надо также после операции нарушать нормальный режим, который, по нашему мнению, заключается в раннем вставании и в раннем кормлении. Раннее кормление, мы считаем неотъемлемой частью метода.

Тромбоз и эмболия. В литературе приводятся разные данные об этом тяжелом послеоперационном осложнении, встречающемся у 0,02 — 1,2% больных. Это осложнение объясняют самым противоположным образом. Одни считают тромбоз и эмболию следствием раннего вставания, другие, наоборот, указывают на уменьшение эмболий при раннем вставании. Все сторонники раннего вставания признают, что при: этом методе тромбозы и эмболии не учащаются, а, наоборот, такой режим является лучшим профилактическим средством в борьбе с этими осложнениями.

Все осложнения, с которыми мы боремся методам раннего вставания, относятся преимущественно к брюшной хирургии, и здесь мы видим несомненные доказательства преимуществ метода раннего вставания перед методом покоя. Но есть ряд областей хирургии (мозговая, легочная, травматология, ортопедия), в которых раннее вставание не применимо, не выполнимо и противопоказано. Поэтому мы считаем безусловно необходимым проводить метод раннего вставания после всех операций на органах брюшной полости; что же касается операций, связанных с манипуляциями на крупных сосудах, то после них мы считаем необходимым к проведению метода раннего вставания подходить с особой осторожностью.

Психический режим до и после операции. Врач и персонал, несомненно, оказывают большое влияние на состояние психики больного, находящегося в хирургическом отделении. Психика больного зависит также от общей обстановки в отделении, от настроения окружающих больных. Когда больной поступает в отделение, в котором проводится система раннего вставания, то у него не получается тягостного впечатления, а, наоборот, создается бодрое настроение.

Войдя в отделение, он не видит лежащих на спине страдающих больных. В палате днем большинство коек пустует, все больные проводят время за общей беседой и играми, читают книги или электронные гаджеты. Больной, вставший к вечеру в день операции, ложится в обычное время спать, утром встает, как он вставал и до операции, и продолжает свой обычный режим, который с утра начинается лечебной физкультурой. Настроение у больного создается здоровое и бодрое. Это же относится и к психической подготовке в дни до операции.

Необходимо принимать ряд мер во избежание травмирования психики больного. Прежде всего больной, придя в операционную, не должен видеть никаких следов происходившего здесь до него: для этого тщательно убирают все марлевые салфетки и шарики, окрашенные кровью, врач не показывается больному з обрызганном кровью халате или с загрязненными кровью руками. Больные идут спокойно и бодро на операционный стол.

Мы придаем большое значение виду обезболивания, стараясь добиться у больного согласия на данный вид обезболивания. Учитывая психику больного, считаясь с его нервной системой и его желанием, мы решаем вопрос о применении наркоза или местной анестезии.

Такое внимание к настроению больного, желание считаться с этим настроением помогают договориться с больным и в нужном случае убедить его согласиться на тот или иной вид обезболивания. Во время операции под местной' анестезией к боль-ному надо относиться внимательно и предупредительно.

Установка на активное поведение больного, раннее вставание и питание не противоречит лечебно-охранительному режиму на основе учения И. П. Павлова.

Возможно, что отдельных больных с повышенной нервно-психической возбудимостью следует подвергнуть перед операцией терапии сном, а после тяжелых операций во избежание шока — терапии охранительным торможением

Противопоказанием к раннему вставанию являются воспалительные, гнойные процессы, пневмония, сердечная слабость, состояние шока и т. п.

Метод раннего вставания само собой предполагает и систему раннего питания.

На основании своего опыта мы считаем, что прежняя традиция, требовавшая голодания больного в первые дни после операции на желудке, должна быть пересмотрена и отвергнута.

Из собранных нами анкетных сведений мы видим, что и в настоящее время по вопросам питания нет единых установок, нет обоснованных принципов и имеется много противоречивых положений. Это относится в одинаковой степени как к клиникам, так и к больницам центра и периферии.

И. Коверин из Каменской больницы (Челябинская область) пишет в ответ на нашу анкету: «Больных после операций на желудке мы не стесняем в приеме пищи и в первый день операции запрещаем только острую и особенно грубую пищу. В первый же день после операции ему разрешается принимать и супы, и каши, молоко и обязательно хлеб, белый или серый, но не мягкий».

И. С. Байкал назначает кормление больных простоквашей чайными ложками со второго дня после операции:    4 чайных ложки через час на второй день, 6 чайных ложек через час на. третий день, 9 чайных ложек через час на четвертый день.

В. Г. Шипачев после двух дней голодания с третьего по пятый день дает сахарную воду и портвейн (дозировка не указана).

В клинике, которой руководил акад. С. И. Спасокукоцкий, считают, что в день операции больной сыт, так как получает во время операции смесь, предложенную С. И. Спасокукоцким и содержащую белки, жиры и углеводы. Дальше питание проводится достаточно активно.

В. Р. Хесин подчеркивает, что его диета проводится «не из-за боязни за целость швов, а исходя из состояния послеоперационной атонии органа»: до четвертого дня назначается жидкая пища, а с пятого дня — протертые блюда.

В некоторых клиниках, например, у В. С. Левита, послеоперационное питание проводится по определенной, детально разработанной системе е учетом вида операции и заболевания.

Из приведенных примеров видно, насколько индивидуально решается этот вопрос каждым хирургом.

При раннем питании после операции на желудке надо учитывать следующее: начало питания, количество вводимой пищи, калорийность и ее химический состав.

При решении вопроса о начале питания нас не смущает крепость анастомоза, а мы считаемся с условиями, вызывающими изменение моторной функции желудка. Здесь могут иметься:

1) осложнения со стороны слизистой желудка после резекции или гастроэнтеростомии, заключающиеся в послеоперационном гастрите, вследствие того, что происходит забрасывание желчи в желудок;

2) сужение отверстия анастомоза вследствие временного отека и набухания краев его, почему создаются препятствия к эвакуации содержимого желудка;

3) атоническое состояние желудка, что также препятствует нормальной эвакуации содержимого.

Изменения воспалительного характера ликвидируются в более или менее короткий срок общеизвестными терапевтическими мероприятиями; промывание желудка облегчает состояние больного. Значительно труднее бороться с атонией в условиях голодного режима. Атония прекращается тем скорее, чем раньше вводится пища в желудок, так как пища является физиологическим раздражителем нормальной моторной деятельности желудка.

Другими словами, чем дольше больной голодает, тем больше условий для продолжения атонического состояния желудка.

Вывод ясный: раннее кормление устраняет моторные расстройства функции желудка. Остальные условия— количество, калорийность и химический состав пищи — связаны между собой!

Пища должна состоять по преимуществу из углеводов, так как она быстрее эвакуируется из желудка и лучше переваривается.

Оперированный больной в условиях относительного покоя расходует в среднем в сутки 30 калорий на 1 кг веса. Расход суточной теплоотдачи при этом выразится в 1 650 калориях.

Диета Яроцкого возмещает только 50% суточной теплоотдачи.

Выработанные нами схемы питания уже много раз подвергались переработке в сторону большей активности как в количественном, так и в качественном отношении.

По вопросу о послеоперационном питании мы пришли к следующим выводам:

1.    Система послеоперационного голодания больных биологически не оправдана.
2.    Атония желудка и ацидоз — результаты голодания.
3.    Раннее питание стимулирует функции всех органов желудочно-кишечного тракта, устраняя атонию желудка и ацидоз.

При системе раннего вставания по понятным причинам значительно легче поддерживать чистоту и порядок в отделении. Работа персонала, разумеется, очень облегчается.

Время пребывания больного в отделении значительно сокращается. Больной, пролежавший в постели 7 — 8 — 10 дней, настолько ослабевает и отвыкает от нормального положения, что ему приходится 2 — 3 дня привыкать ходить. Наши больные в массе с нетерпением ждут седьмого-восьмого дня, чтобы выписаться тотчас после снятия швов. Мы, почти как правило, выдерживаем больных после снятия швов (на седьмой день) еще сутки, и, таким образом, среднее послеоперационное пребывание больных у нас равно 8 — 9 дням. Режим раннего вставания является переходом к обычной нормальной жизни оперированного.

Послеоперационное восстановление трудоспособности при системе раннего вставания, безусловно, наступает значительно раньше

Категорія: Медицина |
Переглядів: 190 | Теги: ранняя выписка из больницы, двигательный послеоперационный режи, послеоперационное восстановление | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close