Анатомія людини

Плацентарное кровообращение

(См. рис. 1, рис. 2, рис. 3, рис. 4, рис. 5, рис. 6, рис. 7, рис. 8, рис. 9, рис. 10, рис. 11, рис. 12) 

Для полного представления и правильного понимания плацентарного кровообращения полезно вспомнить (хотя бы вкратце) следующие эмбриологические данные. Яйцо к концу беременности занимает всю полость матки и состоит из нескольких частей. Главной составной частью его является плод, занимающий в полости яйца центральное место. Плод находится в плодной камере — плодном мешке, тесно прилегающем к внутренней поверхности матки и заполненном плодной жидкостью, в которой он и плавает. Плодный мешок состоит из двух отличных друг от друга участков: мясистого, плаценты или детского места, и собственно яйцевых оболочек, составляющих большую часть поверхности плодного мешка. Оба эти участка (по виду различные) имеют одно и то же происхождение и строение, состоя из трех отдельных оболочек: амниона — внутренней водной оболочки, непосредственно омываемой плодными водами, хориона — ворсистой оболочки, пышно (не везде) покрытой ворсинками, и децидуальной оболочки, представляющей измененную слизистую оболочку полости матки, — decidua serotina (запоздалая, отпадающая оболочка) s. basalis.

Плацента (детское место) развивается главным образом за счет ворсинок chorion frondosum (ворсинки снабжаются сосудами, берущими свое начало из сосудов аллантоиса) и подлежащей части децидуальной оболочки. Плацента имеет две поверхности: плодную, покрытую амнионом (обращенную к плоду), и материнскую, покрытую децидуальной тканью (обращенную к стенкам матки).

На основании вышесказанного легко понять строение зрелой плаценты. Согласно своему развитию она состоит из плодовой и материнской части. Плодовая часть (placenta foetalis) образует главную массу и состоит из chorion frondosum, т. е. из бесчисленного количества крупных ветвящихся ворсинок, основанием своим исходящих из основы хориона — хориальной пластинки, примыкающей к амниону. В каждую ворсинку входит артериальный ствол, ветвь пупочной артерии. Соответственно разветвлению ворсинок ветвится и артерия на сосуды все меньшего и меньшего калибра; в конечные разветвления ворсинок входит по одному артериальному капилляру, который в конце ворсинки загибается и переходит в венозный капилляр. Отводящие венозные ветви соединяются в более крупные венозные стволы, которые, в конце концов, соединяются в одну вену — пупочную, идущую в толще пупочного канатика. Таким образом, в плаценте создается две системы кровообращения: плодовая кровь притекает к плаценте по пупочным артериям, проникает по артериальным ветвям до конечных отростков ворсинок, откуда по венам отводится в венозные стволы, собирающиеся в пупочную вену, уносящую артериальную кровь от плаценты к плоду. Материнская часть плаценты (placenta materna) образуется базальной отпадающей оболочкой — decidua basalis s. serotina, губчатый слой которой сохраняется до родов и которая посредством отростков или перегородок разделяет массу ворсин на отдельные дольки — cotyledones. Материнская кровь притекает в decidua basalis по штопорообразно извитым артериям, откуда кровь поступает в межворсистые пространства и омывает поверхность ворсинок. Отливает кровь по венам, расположенным на поверхности долек, отчасти же собирается в краевую пазуху, окаймляющую плаценту и сообщающуюся как с венами маточной стенки, так и с межворсистыми пространствами. Нигде кровь матери, таким образом, не смешивается с кровью плода. В межворсистых пространствах оба кровяных русла, отделенные друг от друга тончайшей мембраной стенки капилляра ворсинки и ее эпителиальным покровом, приходят в тесную связь; здесь и происходят тончайшие биохимические процессы, гарантирующие плоду питание, дыхание и удаление продуктов его обмена.

Таким образом, сосудистая система плаценты слагается из следующих элементов:

a) Маточно-плацентарные артерии из стенок матки проникают в децидуальную оболочку и свободно изливают свою кровь непосредственно в межворсинчатые пространства — spatia intervillosa; оросив поверхность ворсин, материнская кровь возвращается по маточно-плацентарным венам (схематические рис. 5, рис. 9, рис. 10 дают представление об этом). Другим отводным каналом служит краевая пазуха: по краям плаценты, в месте слияния deciduae basalis с хориальной пластинкой, образуется один общий венозный синус, так называемый краевой синус, собирающий и отводящий венозную кровь межворсистых пространств. Так как приводящие и отводящие маточно-плацентарные сосуды малы, а межворсинчатые пространства велики, то кровь в последних циркулирует весьма медленно.

b) Плодные сосуды из пупочных артерий приходят в каждую ворсинку плаценты, разветвляясь по всем многочисленным отросткам (кустикам) каждой ворсинки и образуя богатую артериальную сеть, постепенно переходящую в венозную сеть капилляров, отводящую плодную артериальную (см. рис. 5) кровь в пупочную вену — v. umbilicalis. Таким образом, материнское, маточно-плацентарное, кровообращение и плодное, хориоэмбриональное, совершенно обособлены одно от другого. Другими словами, двоякое кровообращение происходит в плаценте: фетальная кровь циркулирует в сосудах ворсин, материнская — в межворсинчатых пространствах. Однако, несмотря на это обособление двух кровеносных систем, между кровью матери и кровью плода происходит весьма живой обмен веществ, который становится возможным благодаря энергичной секреторной работе (переваривающей силе) покровного эпителия ворсинок.

Эпителиальный покров ворсинок, обладающий переваривающими свойствами, расплавляет соединительную ткань базальной отпадающей оболочки — deciduae basalis; ворсинки внедряются в decidua basalis и разъедают не только строму последней, но и стенки кровеносных сосудов — капилляров (вскрывают просветы), кровь которых свободно изливается в кровяные межворсистые пространства (spatia intervillosa); в последние погружаются ветвящиеся хориальные ворсинки (см. рис. 5), где излившаяся кровь орошает наружную поверхность проникших сюда (в кровяное русло) ворсинок хориона.

Таким образом, эпителиальный покров ворсинки в течение всей беременности исполняет, так сказать, «функцию кишечного эпителия» (Бумм), так как через его посредство заимствуется из материнской крови питательный материал для плода.

Плацента человека, таким образом, должна быть отнесена к гемохориальному типу плацент, так как в плаценте ворсинка хориона непосредственно проникает и вступает в соприкосновение с кровью матери.

Итак, насыщенная кислородом и питательными веществами из материнской крови кровь пупочной вены плода (последняя заложена в пупочном канатике — funiculus umbilicalis — и несет кровь из плаценты к пупку плода и, далее, к печени последнего; клапанов не имеет) у ворот печени путем непосредственного деления пупочной вены на две ветви направляется в два потока. Один из них минует печень и по ductus venosus Arantii (последний является непосредственным продолжением пупочной вены) поступает в нижнюю полую вену и смешивается здесь с венозной кровью, возвращающейся к сердцу из нижних конечностей, тазовых органов, парных органов забрюшинного пространства: почек, надпочечников и т. п. Другой устремляется в печень в левую ветвь воротной вены (благодаря соединению пупочной вены с левой ветвью воротной) и примешивается к току крови воротной вены, поступающему из желудка, кишок, поджелудочной железы и селезенки; отсюда вся эта масса крови поступает в печень, где и проходит через капилляры печени (см. рис. 13, рис. 14)  и, в конце концов, по vv. hepaticae тоже попадает в нижнюю полую вену.

Таким образом, нижняя полая вена, пройдя через свое отверстие в диафрагме, содержит смешанную кровь.

Последняя состоит:

1) из чисто артериальной крови венозного протока ductus Arantii,

2) из крови печеночных вен, т. е. системы воротной вены,  

3) из венозной крови нижней полой вены, образующейся главным образом за счет вен всех парных органов забрюшинного пространства, тазовых вен и вен нижних конечностей.

Смешанная таким образом кровь нижней полой вены поступает (изливается) в правое предсердие, откуда лишь незначительная часть (этой крови) поступает в правый желудочек, большая же часть (доминирующая) этой крови переходит из правого предсердия в левое предсердие, а из него уже в левый желудочек; левое предсердие у плода овальным отверстием — foramen ovale septi atriorum, находящимся в перегородке между предсердиями, широко сообщается с правым предсердием. Переход крови из правого предсердия в левое совершается также еще и при содействии valvula v. cavae inferioris (Евстахиевой заслонки), которая до известной степени препятствует изменению этого направления. В правое предсердие открывается также, как известно, еще и верхняя полая вена — v. cava superior, приносящая венозную кровь от верхней половины тела: от головы (из черепно-мозговых синусов), шеи, лица и верхних конечностей и при посредстве сильно развитой у плода системы непарных и полунепарных вен — от стенок туловища. Из правого предсердия лишь незначительная часть этой крови через овальное отверстие поступает в левое предсердие, большая же часть этой крови с примесью незначительной части крови, поступающей из нижней полой вены (в правое предсердие), переходит в правый желудочек. Таким образом, лишь небольшая часть артериальной (у плода благодаря ductus Arantii) крови, попадающей в правое предсердие из нижней полой вены, смешивается здесь с сильно венозной кровью, принесенной сюда верхней полой веной. Из правого желудочка вся эта смешанная венозная кровь переходит, далее, в легочную артерию.

Легочная артерия у плода делится на три ветви (рукава):

1) правую

2) левую ветви, направляющиеся к еще не функционирующим легким, которым главный ствол легочной артерии посылает незначительную часть своего содержимого (крови),

3) боталлов артериальный проток — ductus arteriosus Botalli, который, являясь продолжением (см. рис. 3, рис. 11) главного ствола легочной артерии, несет основную массу этой крови; последнюю проток и вливает в дугу аорты, примешивая ее к более артериальной крови, поступающей в аорту из левого желудочка. Эта смешанная кровь из дуги аорты течет по ветвям грудной и брюшной аорты частью к кишечнику, частью к нижним конечностям и нижнему отрезку туловища, главным же образом по обеим пупочным артериям — аа. umbilicales, заложенным в пупочном канатике, к плаценте (детскому месту), где кровь снова обогащается (снабжается) кислородом и питательными веществами, т. е. приобретает снова свойства артериальной крови (см. рис. 3, рис. 11).

В левое предсердие, помимо крови, поступающей из правого предсердия через овальное отверстие (из нижней полой вены), открываются еще легочные вены — vv. pulmonales [вены малого круга (рис. 4, рис. 12)], примешивающие свою венозную (у плода) кровь. Вся эта так называемая смешанная артериальная кровь поступает в левый желудочек сердца, а отсюда в восходящую часть аорты, далее в дугу аорты (здесь эта кровь смешивается с потоком крови, прибывшей сюда по ductus Botalli из правого желудочка) и в большие сосуды ее: а. anonyma, а. carotis communis sinistra, а. subclavia sinistra, т. e. главным образом к верхней половине тела; меньшая же часть этой крови проникает в нисходящую (грудную) часть аорты; таким образом, нижняя половина тела плода получает кровь более венозную (ниже места впадения в дугу аорты боталлова протока) по сравнению с верхней половиной тела (до впадения в дугу аорты боталлова протока). Этим и пытаются объяснить отставание в развитии каудального отдела плода и, наоборот, более быстрый рост краниального конца, т. е. более обильным снабжением верхней половины тела плода артериальной кровью, пытаются объяснить и более быстрый рост (у плода) этой половины тела. Итак, кровь правого желудочка состоит главным образом из венозной крови верхней полой вены и лишь самая незначительная часть крови в этом желудочке — артериальная из пупочной вены (из нижней полой вены), в то время как кровь левого желудочка, наоборот, состоит главным образом: из артериальной крови пупочной вены, пришедшей сюда из правого предсердия через foramen ovale венозной крови нижней полой вены, частью из венозной крови легочных вен и, наконец, в левое предсердие попадает также еще и незначительная часть венозной крови из верхней полой вены, поступающей в правое предсердие. Следовательно, кровь левого желудочка содержит гораздо больше примеси артериальной крови, чем кровь правого желудочка. Следует также указать, что оба желудочка — как правый, так и левый, в частности, последний, — содержат также порции крови печеночных вен.

Из изложенного становится ясным, что из всех сосудов плода чисто артериальную кровь содержит только пупочная вена и ее ветви — ѵ. umbilicalis и ductus venosus Arantii; ни один орган плода, строго говоря, не получает чисто артериальной крови, а лишь смешанную кровь (в различных пропорциях). Важно также указать, что в описанном выше плацентарном кровообращении нет еще установленного деления на большой и малый круг, так как легкие еще не функционируют как дыхательный аппарат. При рождении младенца происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к постоянному — легочному. При первом вдохе младенца, а следовательно, и растяжении легких воздухом, легочные сосуды сильно расширяются и сразу наполняются кровью; ductus arteriosus (Botalli) спадается и в течение первых 8 — 10 дней облитерируется, превращаясь в связку — ligamentum arteriosum; пупочные артерии зарастают (исключая проксимальный отрезок) в течение первых 2 — 3 дней жизни, превращаясь в ligamenta vesico umbilicalia lateralia, в то время как пупочная вена облитерируется несколько позже — спустя 6 — 7 дней; часть пупочной вены, идущей от пупка до ворот печени, превращается в известную связку — ligamentum teres hepatis (о v. paraumbilicalis Sappey и об остаточном канале, образующемся в послеродовом периоде из не вполне облитерированной пупочной вены, см. воротную вену). Ductus venosus Arantii превращается в ligamentum venosum. Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие также прекращается в силу того, что левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легочных вен, и различие в давлении крови между предсердиями выравнивается. Однако полное закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация артериального протока (боталлова), и во многих случаях оно может сохраняться на протяжении первого года жизни. В качестве аномалии foramen ovale может вообще остаться незакрытым и на всю жизнь.