Анатомія людини

Тонкая кишка (intestinum tenue) делится на 12-перстную кишку, которую мы уже описали, на тощую и подвздошную, причем 2/5 верхних петель относятся к тощей, 3/5 нижних — к подвздошной, диаметр последних всегда меньше. Длина, всего кишечника 6 — 7 м. Тонкие кишки имеют красновато-розовый оттенок, особенно в верхних участках. Считают, что петли, лежащие вертикально слева и вверху у пупка, относятся к тощему отделу, а лежащие горизонтально справа и в области малого таза внизу — к подвздошному, но эти признаки весьма относительны. Тощая кишка начинается от 12-перстной. Подвздошная кишка впадает в слепую и, впячиваясь в нее, образует клапан (valva ileocoecalis), стенка которого состоит из слизистой и кольцевидного слоя мышц подвздошной кишки, слой же продольных мышц и серозный переходят на стенку слепой кишки. Заслонка имеет вид щели, через которую при перистальтике проходит пища, обратному же ходу ее препятствуют лопасти клапана. Недостаточная работа заслонки может быть выявлена на рентгеновских снимках при наполнении контрастной массой толстых кишок.

Кишки отделены от передней стенки большим сальником, от задней — пристеночной брюшиной, покрывающей почки, нижнюю тонких половину 12-перстной кишки, аорту, нижнюю полую вену. С боковых сторон тонкая кишка граничит с восходящим и нисходящим отделом толстых кишок. Вверху границей служат полеречная ободочная кишка и ее брыжейка, а внизу — углубления малого таза: у мужчин — между мочевым пузырем и прямой кишкой, а у женщин — между маткой и прямой кишкой.

Тощая и подвздошная кишки прикреплены к задней стенке живота брыжейкой, которая начинается от 2-го позвонка слева и идет к крестцово-подвздошному сочленению справа. Длина корня брыжейки 15 см, у женщин она несколько длиннее. Брыжейка проецируется на линии от левой подмышечной впадины к середине паховой связки. Начало ее находится на 6 см выше пупка, а окончание — на 10 см выше середины паховой складки. Корень брыжейки утолщен, так как она имеет горизонтально идущие изгибы в месте прикрепления и здесь в нее входят крупные артерии, вены, находятся лимфатические узлы и клетчатка. Отходя от стенки, брыжейка состоит из дубликатуры брюшины, она тонка, и через нее просвечивают сосуды.

Линия прикрепления брыжейки при брахиморфном строении живота лежит более поперечно, при долихоморфном — более вертикально и при переходном типе имеет косое направление. По своему ходу она кроме позвоночника перекрещивает аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Ширина брыжейки у корня не везде одинакова. В середине протяжения кишок она большая, а у начала и конца размеры брыжейки уменьшаются, и эти отделы кишок менее подвижны. Когда кишечные петли являются содержимым грыжевого мешка, они обычно относятся не к нижним, а к средним отделам. Длинная брыжейка является предрасполагающим моментом для развития приобретенных грыж.

В начальной части брыжейки, у 12-перстной кишки на задней стенке живота, находится recessus duodenojejunalis, образованный складками брюшины. Такие же углубления имеются и в конце, где подвздошная кишка впадает в слепую — recessus iliocoecales superior et inferior. Эти углубления иногда являются местом образования внутренних грыж и ущемления петель кишок.

Тощая и подвздошная кишки васкуляризируются от а. mesenterica superior, которая, выходя из-под головки поджелудочной железы, ложится на нижнюю часть 12-перстной кишки и далее вступает в корень брыжейки. Артерия отдает 20 ветвей в левую сторону, которые, разветвляясь, по своему ходу образуют 3 — 4 анастомоза в виде дуг (аркады). Аркады, ближе к начальным и конечным отделам тонкой кишки, постепенно уменьшаются в калибре и количестве. Около края кишки аркада отдает прямые стволики, которые, разделяясь на две ветки, охватывают кишку кольцом и питают стенки ее по типу конечных сосудов. Открыто очень большое количество мелких сосудов в брыжейке и в связках желудочно-кишечного тракта, расположенных в жировой клетчатке брюшины. В брыжейках они располагаются в два слоя, имея извитой вид (Б. В. Огнев). По существу они являются предсуществующими сосудами для окольного кровообращения при затруднении тока по более крупным сосудам в тех или иных отделах тонких и толстых кишок.

В брыжейке хорошо видны лимфатические сосуды, особенно в период всасывания хилуса. Сосуды прерываются в лимфатических узлах, которых свыше 100 штук. Наиболее крупные находятся в корне брыжейки, далее, постепенно уменьшаясь, они располагаются между корнем и 1-й аркадой и между аркадами до третьей. Сосуды вливаются в конечные узлы, лежащие на брыжеечной верхней артерии, покрытые поджелудочной железой. При увеличении узлов (при туберкулезе) лимфоотток резко затруднен, чем объясняются жировые поносы.

Для операций на тонких кишках всего удобнее разрез по средней линии. Для определения приводящего и отводящего пищу конца петли надо взять кишку и вести палец по брыжейке к ее корню. Если не прощупывается позвоночник и корень, а палец упирается в брыжейку другой петли, следовательно, исследуемая петля скручена и ее надо поставить в нормальное положение.

При резекции кишки сосуды надо перевязывать около стенки. Если имеется необходимость удаления брыжейки, иссечение делать по квадрату; при конусообразном иссечении и пользовании зажимами следует их накладывать так, чтобы концы их направлялись по линиям, сходящимся к корню брыжейки.

При ранении сосудов брыжейки около корня будет сильное кровотечение и потребуется перевязка их; если же имеется отрыв брыжейки около кишки, кровотечение обычно бывает небольшое, но обязательна резекция соответствующего отдела кишки.

Конечные прямые артерии, переходя с брыжейки на стенку кишки, делятся на переднюю и заднюю ветви, и брюшинные листки около кишки немного расходятся, отчего образуется место, не покрытое брюшиной. При наложении кишечных швов здесь надо быть особо внимательным для исключения недостаточности шва с его грозными последствиями.

В области корня брыжейки по ее ходу находится щель, не покрытая брюшиной, что способствует скоплению воспалительных эксудатов и обосновывает их распространение по линии ее прикрепления, тем более, что сзади корня брыжейки имеется тонкая фасциальная пластинка, соединяющаяся с брюшиной, и анатомически здесь образуется брыжеечный канал.

Иногда наблюдается дивертикул Меккели (2%), который является остатком желточного протока. Располагается он на подвздошной кишке по ее свободному краю напротив брыжейки, на расстоянии 30 —  120 см от впадения в слепую. Длина его в среднем 7 см при диаметре обычной кишки. В дивертикуле может развиться нагноение, язва, кровотечение, при сращениях он способствует завороту, при перфорации его развивается перитонит. У новорожденных, при задержке закрытия, организуется пупочный каловый свищ.