Анатомія людини

В коленном суставе (articulatio genus) приходят в соприкосновение бедренная кость вверху, большая берцовая — внизу и надколенник — спереди. Мыщелки бедра стоят не в одной плоскости — внутренний ниже, чем объясняется некоторый наклон колена внутрь, что особенно хорошо можно наблюдать у детей.

Капсула сустава прикрепляется спереди на бедренной кости высоко, так что патологические процессы в нижней трети бедра часто осложняются воспалением сустава; с боковых сторон и сзади сумка прикрепляется много ниже. На большеберцовой кости граница сустава почти соответствует краю сочленовной поверхности. Эпифизарная линия бедра находится в суставе, а линия большеберцовой кости — вне его. Сумка неравномерна по толщине: спереди и отчасти с боков она тонка, а с задней стороны более плотна, что зависит от вплетающихся в нее сухожильных волокон мышц и связок. Задняя часть капсулы имеет много отверстий от проходящих через нее сосудов.

На передней стороне сустава находится lig. patellae, которая является продолжением сухожилия четырхглавой мышцы от нижнего края надколенника до бугристости большеберцовой кости; с внутренней стороны находится lig. collaterale tibiale, вплетающаяся в сумку; с наружной стороны — lig. collaterale fibulare, отделенная от сумки жировой клетчаткой; с задней стороны — lig. popliteum obliquum, являющаяся частью полуперепончатой мышцы, она идет косо вверх от внутреннего мыщелка к наружному.

Внутри коленного сустава находятся ligg. cruciatum anterius et posterius; передняя связка начинается от наружного мыщелка бедра и едет к межмыщелковой передней яме большеберцовой кости, к наружному мениску; задняя крестообразная связка начинается от внутреннего мыщелка бедра и идет к задней межмышелковой яме большеберцовой кости, где и прикрепляется. Связки перекрещивают друг друга, и расположение их способствует стоянию.

Внутри сустава находятся два хрящевых мениска, служащих для конгруэнции суставных поверхностей и улучшающих вогнутость большеберцовой кости. Мениск наружный круглый, внутренний — полулунный. Мениски связаны с суставной сумкой и между собой, имея спереди lig. transversum genu, а сзади — небольшую связку lig. meniscofemor. post. соединяющую конец задней крестообразной связки с задней частью латерального мениска. Внутренние концы менисков посредством соединительнотканных волокон связаны с большеберцовой костью, но медиальный связан слабее, отчего чаще и наблюдается его отрыв. При травмах часть хряща мениска может оторваться, получаются так называемые суставные мыши, причиняющие резкую боль при движении. Надо иметь в виду, что, так как мениски на рентгеновском снимке не видны, щель сустава, особенно сзади, кажется заметно большей.

Передняя часть сустава посредством plica synovialis infrapatellaris, идущей в сагиттальном направлении, вместе с крестообразными связками делит полость на левую и правую. Задняя часть сустава отделяется от передней крестообразными связками. Задняя крестообразная связка, сращенная с сумкой, натягивает последнюю внутрь и делит заднюю часть полости на медиальную и латеральную. Мениски, прикрепляясь к суставной капсуле, делят сустав на верхний и нижний этажи. Между этими отделами имеются узкие щели в середине и с боков, но при воспалительных процессах и отеке тканей они закрываются и получается иногда полная изоляция указанных частей сустава друг от друга. Это имеет большое значение для правильного вскрытия отделов суставной сумки и для необходимости точного определения локализации воспалительных процессов.

Движения в коленном суставе: сгибание голени (160°) производится сокращением m. m. biceps femoris, semimembranosus et semitendinosus; разгибание — при посредстве m. quadriceps femoris; при согнутом положении может быть ротация (45%) голени кнутри, вследствие сокращения внутренней группы сгибателей, и ротация кнаружи за счет действия наружного сгибателя сустава. Движение в наружную сторону больше, так как при вращении кнаружи крестообразные связки расслабляются, а lig. collaterale fibulare вообще допускает более широкие движения. На внутренней стороне большеберцовой кости сходятся m. gracilis (приводящая мышца), m. sartorius (участвующая в разнообразных движениях) и m. semimembranosus (сгибательная мышца); это является примером того, что ряд мышц на бедре имеет основную функцию и второстестепенную.

Необходимо помнить, что для движения коленного сустава имеют значение боковые сухожильные волокна, идущие от lig. patellae и вплетающиеся в широкую фасцию, а также указанный выше tractus iliotibialis, который прикрепляется к бугру наружной части большеберцовой кости. Эти образования сильно натягивают широкую фасцию и сумку сустава. Надо также отметить, что при полном разгибании суставные поверхности хорошо соприкасаются и, так как линия центра тяжести тела проходит впереди оси сгибания колена, вес тела действует как разгибающий фактор и создает разгрузку мышц, что используется человеком при стоянии.

В коленном суставе вывихи вообще наблюдаются редко. При вывихах кости голени обычно смещаются кнаружи, наблюдаются смещения кпереди, кзади и кнутри.

При разрыве крестообразных связок может получиться болтающийся сустав, так как бедро ротируется внутрь и увеличивается амплитуда движений при сгибании.

Полость сустава имеет весьма неровные контуры, отчего получаются так называемые завороты (eversio) синовиальной оболочки. Спереди имеется пять заворотов: верхний, находящийся в верхней части под сухожилием четырехглавой мышцы, он поднимается по оси бедра иногда на 6 — 8 см; два передних верхних, лежащих с одной и другой стороны в суставе над менисками; два передних нижних — тотчас над большеберцовой костью. Сзади имеется четыре заворота: два задних верхних, разделенных крестообразными связками, и два задних нижних над большеберцовой костью, сообщающихся с такими же заворотами, лежащими спереди.

В области сустава находятся выступающие эпифизы бедренной кости и большеберцовой. Мышцы, не доходя до сустава, образуют сухожилия, перегибающиеся через сустав, что влечет образование многочисленных бурс. На передней поверхности бедра в области сустава имеется bursa suprapatellaris, которая находится под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и заканчивается на 6 см выше полости сустава, здесь часто проводится пункция. Так как описываемая бурса представляет выворот синовиальной оболочки и сообщается (85%) с суставной полостью (в области верхнего заворота), то при переломах и воспалительных процессах в нижней трети бедра может быть поражение и полости коленного сустава. Ниже под связкой надколенника находится bursa infrapatellaris, не сообщающаяся с суставом.

В практическом отношении большое значение имеют бурсы, поверхностно расположенные на надколеннике:    bursa subcutanea praepatellaris подкожная; bursa subfascialis praepatellaris, лежащая под фасцией, bursa subtendinea под сухожилием четырехглавой мышцы. Эти бурсы часто подвергаются травмам у рабочих, которым иногда приходится работать, опираясь на колени.

Имеются бурсы в области внутреннего мыщелка бедра под кожей, а также под всеми сухожилиями прикрепляющихся к суставу мышц, что служит обоснованием для широкого развития околосуставных флегмон, а также перехода воспалительного процесса на суставную полость. Некоторые бурсы сообщаются с полостью сустава, что наблюдается у bursa m. semimembranosi, recessus subpopliteus, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis.

Емкость суставной сумки уменьшается при сильном сгибании, и, наоборот, при сильном разгибании полость несколько увеличивается. Наибольшая вместимость сумки получается при полуcгибании (угол 14° к бедру), при этом мышцы и связки расслабляются и наступает «физиологическое состояние покоя сустава», улучшается кровообращение. Надо отметить, что при накоплении жидкости в полости боковые углубления по сторонам надколенника исчезают, надколенник приподнимается и выше его получается выпячивание за счет верхнего заворота, прорыв же гноя происходит в области нижних заворотов.

Сустав между малой и большой берцовой костью (articulatio tibiofibularis proximalis) к коленному суставу прямого отношения не имеет, но путем соединения малоберцовой кости с наружным мыщелком большеберцовой кости образуется изолированный сустав, который нередко (20%) сообщается с ним.

Артериальная сеть коленного сустава (rete articulare genus) состоит из ветвей подколенной, бедренной, передней и задней берцовых артерий. Сзади от подколенной артерии отходят в стороны на уровне верхнего края мыщелка а. а. genus superiores medialis et lateralis, на уровне нижнего края мыщелка — а. а. genus inferiores medialis et lateralis, в середине между ними перпендикулярно к суставу идет а. genus media; передняя большеберцовая артерия при самом ее отходе от подколенной отдает а. recurrens tibialis posterior; принимают участие в организации сети и ветви от 3-й (нижней) перфоративной артерии бедра. Спереди, с латеральной стороны, идет от передней большеберцовой артерии а. recurrens tibialis anterior, а сверху и с медиальной стороны от бедренной артерии — а. genus descendens.

Все 8 артерий лежат под фасцией и, соединяясь анастомозами, образуют сеть. Rete articulare genus имеет большое значение не только для питания коленного сустава, но и для восстановления кровообращения при перевязке а. poplitea, когда кровообращение голени и стопы происходит по сосудам, связывающим системы подколенной и бедренной артерий.