Анатомія людини

Колѣнный суставъ, articulatio genus. Рис. 409 — 422.

Сочленяющіяся кости: въ колѣнномъ суставѣ сочленяются бедренная кость съ большеберцовой и надколѣнной чашкой, представляющей самую мощную сесамовидную кость человѣческаго тѣла, заложенную въ сухожиліи m. quadriceps femoris и въ суставную сумку. Малоберцовая кость, вслѣдствіе сильнаго развитія мыщелковъ большеберцовой кости, не принимаетъ участія въ образованіи сустава.

Суставныя поверхности колѣннаго сочлененія являются самыми большими въ тѣлѣ человѣка. Это — выпуклыя суставныя поверхности мыщелковъ бедренной кости, почти плоская facies articularis sup. большеберцовой кости и facies articularis надколѣнной чашки. Послѣдняя скользитъ по почти сѣдловидной facies patellaris, лежащей между суставными поверхностями обоихъ мыщелковъ бедренной кости и отграничивающейся отъ нея невысокими валиками, linea condylopatellaris medialis и lateralis (рис. 216, 421).

Оба мыщелка имѣютъ форму валька или колеса; они не стоятъ параллельно одинъ другому, но расходятся книзу и кзади; кромѣ того они косо наклонены, такъ что оси ихъ кривизны образуютъ открытый книзу уголъ. Сагиттальная кривизна кзади постепенно увеличивается, т. е. радіусъ кривизны задняго отдѣла меньше радіуса передняго; какъ обыкновенно говорятъ, суставная поверхность спирально изогнута. Кромѣ сагиттальной, имѣется еще небольшая поперечная кривизна. Хрящевой покровъ имѣетъ на наиболѣе толстыхъ мѣстахъ толщину въ 2,6 — 3,2 м. м.

Оба мыщелка различаются по цѣлому ряду признаковъ. На изолированной, поставленной вертикально бедренной кости, медіальный мыщелокъ находится ниже латеральнаго, но въ тѣлѣ человѣка суставныя поверхности обоихъ мыщелковъ лежатъ почти въ одной горизонтальной плоскости, такъ какъ здѣсь бедренная кость направляется косо внизъ и къ серединной плоскости. Сагиттальный изгибъ отдѣльныхъ участковъ латеральнаго мыщелка имѣетъ большій радіусъ кривизны, чѣмъ соотвѣтствующіе участки медіальнаго. Linea condylopatellaris medialis лежитъ болѣе кпереди (кверху), вслѣдствіе чего поверхность медіальнаго мыщелка становится длиннѣе. Далѣе передняя часть поверхности медіальнаго мыщелка представляется болѣе или менѣе сильно изогнутой въ латеральномъ направленіи. Верхняя часть латеральнаго мыщелка выдается болѣе впередъ чѣмъ медіальная; задняя его часть уже передней, между тѣмъ какъ медіальный мыщелокъ имѣетъ равномѣрную ширину.

Какъ уже было упомянуто, facies patellaris имѣетъ сѣдловидную форму; она соединяетъ между собой поверхности обоихъ мыщелковъ, отъ которыхъ ее отграничиваютъ lineae condylopatellares; ея латеральный отдѣлъ выдается болѣе впередъ чѣмъ медіальный. Толщинаа хрящевого покрова въ центральныхъ частяхъ достигаетъ 3,5 м. м., а въ периферическихъ уменьшается.

Facies articularis superior большеберцовой кости косо (подъ угломъ въ 8 — 10°) спускается назадъ. Она состоитъ изъ двухъ суставныхъ поверхностей, раздѣленныхъ не покрытыми хрящемъ fossa intercondyloidea ant., eminentia intercondyloidea и fossa intercondyloidea post. Обѣ поверхности имѣютъ приблизительно яйцевидное очертаніе, длинная ихъ ось лежитъ сагиттально.

Какъ на мыщелкахъ бедренной кости, такъ и здѣсь медіальная поверхность во многомъ отличается отъ латеральной. Сагиттальный діаметръ послѣдней нѣсколько меньше; медіальная поверхность вогнута спереди назадъ, латеральная выпукла въ томъ же направленіи. Затѣмъ латеральная поверхность по сравненію съ медіальной на 1 см. сдвинута впередъ, и ея хрящевой покровъ толще. Хрящевой покровъ имѣетъ въ центральной части толщину около 4 — 5 м. м., а по направленію къ периферіи постепенно истончается до 1 — 2 м. м.

Facies articularis надколѣнной чашки имѣетъ самый толстый хрящевой покровъ изъ всѣхъ суставовъ человѣческаго тѣла. Его наиболѣе толстая часть, у средняго валика, имѣетъ толщину въ 5,4 — 6,4 м. м. На латеральной, въ большинствѣ случаевъ большей, и медіальной, чаще меньшей, фасеткахъ, разграниченныхъ только что упомянутымъ валикомъ, можно различать семь меньшихъ участковъ. На медіальномъ краѣ медіальной фасетки располагается узкій участокъ, медіальная краевая полоска; изъ остальныхъ шести три приходятся на латеральную и три на остатокъ медіальной фасетки, по одному верхнему, среднему и нижнему участку. Нижніе участки обѣихъ фасетокъ соприкасаются при наибольшемъ разгибаніи съ facies patellaris мыщелковъ бедренной кости, оба среднихъ скользятъ по ней при обыкновенныхъ движеніяхъ, оба верхнихъ и медіальная краевая полоска достигаютъ ея только при наибольшемъ сгибаніи.

Суставная сумка спереди и съ боковъ тонка,слабо натянута и широка, сзади же болѣе крѣпка и покрыта многочисленными связками. Она начинается на бедренной кости на разстояніи ¹/₂ — 2 см. отъ границы хрящевого покрова, въ общемъ спереди на большемъ разстояніи отъ нея чѣмъ съ боковъ и сзади. Надмыщелки находятся внѣ сумки. На большеберцовой кости сумка прикрѣпляется на маломъ разстояніи отъ края хрящевого покрова. Надколѣнная чашка включена въ переднюю стѣнку сумки; сумка прикрѣпляется къ основанію ея на разстояніи нѣсколькихъ миллиметровъ отъ края хряща, а ко всѣмъ другимъ сторонамъ ея — непосредственно вдоль границы хряща. Крѣпкая задняя стѣнка сумки имѣетъ много отверстій, наполненныхъ жировой тканью и служащихъ для прохожденія сосудовъ.

Полость колѣннаго сустава превосходитъ по величинѣ полости всѣхъ другихъ суставовъ тѣла и имѣетъ наиболѣе сложное устройство.. Синовіальную оболочку можно прослѣдить отъ задняго верхняго мѣста прикрѣпленія до крестообразныхъ связокъ и большеберцовой кости. Между послѣдней и надколѣнной чашкой она лежитъ поверхъ широкаго жирового валика, выдающагося въ суставную полость. По жировому валику проходятъ двѣ складки, спускающіяся съ боковыхъ краевъ надколѣнной чашки, крыловидныя складки, plicae аlares. Съ середины жирового валика идетъ свободно черезъ суставъ къ передней крестообразной связкѣ синовіальная, связка, непостоянной, часто очень незначительной толщины, plica synovialis paellaris.. Рис. 418.

Эта складка представляетъ (Gegenbaur) остатокъ существовавшей прежде большой сагиттальной складки синовіальной оболочки, идущей спереди до крестцовыхъ связокъ, и позади нихъ доходящей до задней стѣнки сумки; эта складка дѣлила полость сустава на два боковыхъ пространства, соотвѣтствующія обѣимъ парамъ мыщелковъ.

Объемъ синовіальной сумки увеличивается еще вслѣдствіе болѣе или менѣе постояннаго сообщенія съ bursa suprapatellaris, bursa semimembranosa, bursa m. poplitei.

Многочисленныя особыя приспособленія существуютъ въ колѣнномъ суставѣ; здѣсь имѣются:

а) переднія, боковыя и заднія укрѣпляющія связки сумки;

б) межкостныя связки;

в) мениски;

г) сообщающіяся слизистыя сумки.

а. укрѣпляющія связки сумки.

1. Спереди укрѣпляющей связкой служитъ нижняя часть сухожилія большого разгибателя бедра, m. quadriceps femoris, которая называется lig. patellae. Она начинается отъ верхушки надколѣнной чашки, вверху имѣетъ 3 см. ширины и 3 — 8 м. м. толщины и суживается при своемъ прикрѣпленіи къ tuberositas tibiae до 2 — 2,5 см. Боковые края ея сростаются съ fascia lata бедра.

2., 3. Параллельно надколѣнной чашкѣ и ея связкѣ простираются retinacula patellаe mediale и laterale. (Рис. 409). Онѣ начинаются отъ сухожилія m. quadriceps femoris и основанія надколѣнной чашки и болѣе или менѣе ясно отграничиваются отъ fascia lata. Латеральная retinaculum находится въ связи съ tractus iliotibialis и прикрѣпляется къ tuberculum tractus iliotibialis; медіальная retinaculum прикрѣпляется къ нижнему краю margo infraglenoidalis.

Боковыми вспомогательными связками являются lig. collaterale tibiale и fibulare.

4. Lig. collaterale tibiale (рис. 412). Она начинается отъ медіальнаго надмыщелка бедренной кости и прикрѣпляется къ медіальному и заднему краямъ большеберцовой кости. На ней различаютъ два отдѣла, передній болѣе длинный и задній болѣе короткій, доходящій только до задняго края медіальнаго мениска. Болѣе длинный отдѣлъ прикрываетъ мѣсто прикрѣпленія главной части m. semimembranosus и перекидывается въ видѣ мостика черезъ узкую часть большеберцовой кости, находящуюся тотчасъ подъ margo infraorbitalis, такъ что по удаленіи лежащей здѣсь ткани получается узкая щель.

5. Lig. collaterale fibulare представляетъ собою .наиболѣе самостоятельную боковую связку человѣческаго тѣла. Она направляется отъ латеральнаго надмыщелка бедренной кости къ латеральному краю головки малоберцовой кости и имѣетъ въ длину 5 — 7 см. и толщину приблизительно въ 6 м. м. Между этой связкой и сумкой сустава находится рыхлая содержащая жиръ соединительная ткань. Медіально отъ верхней части ея располагается сухожиліе m. popliteus, на медіальной и латеральной сторонахъ ея нижней части идутъ пучки m. biceps femoris. Рис. 413, 421.

Задняя стѣнка сумки укрѣпляется надъ мыщелками начальными сухожиліями m. gastrocnemius и m. plantaris. Изъ особыхъ волокнистыхъ пучковъ имѣются здѣсь:

6. Lig. popliteum obliquum. Эта связка представляетъ собою расхожденіе пучковъ сухожилія m. semimembranosus, имѣющее въ ширину 8 — 15 м. м. и простирающееся косо внизъ и въ латеральную сторону по направленію къ началу латеральной головки m. gastrocnemius. Рис. 410.

7. Lig. popliteum arcuatum имѣетъ чрезвычайно разнообразную форму. Она представляетъ собою волокнистые пучки, начинающіеся отъ латеральнаго надмыщелка и теряющіеся по серединѣ задней стѣнки и въ lig. popliteum obliquum. Отъ ея выпуклаго края отходитъ retinaculum ligamenti arcuati, прикрѣпляющаяся узкимъ концомъ къ capitulum fibulae. Рис. 410.

б. Межкостныя связки чрезвычайно крѣпки; существуютъ двѣ перекрещивающіяся между собой и потому названныя крестообразными связками, ligg. cruciata genus. Онѣ покрыты синовіальной оболочкой.

1. Передняя крестообразная связка, lig. cruciatum ant., начинается отъ медіальной поверхности латеральнаго мыщелка бедренной кости и прикрѣпляется къ fossa intercondyloidea ant. большеберцовой кости. Она идетъ косо кпереди, къ серединной плоскости и внизъ и соединяется съ meniscus lateralis вблизи его передняго конца; въ послѣдній проникаетъ нѣсколько пучковъ ея. Рис. 421.

2. Задняя крестообразная связка, lig. cruciatum post., нѣсколько крѣпче передней; она начинается отъ латеральной поверхности медіальнаго мыщелка и направляется косо въ латеральную сторону, назадъ и внизъ къ fossa intercopdyloidea post. Пучокъ ея, болѣе или менѣе крѣпкій и самостоятельный, lig. menisci lаt. (Rоbeгtі), идетъ къ задней части латеральнаго мениска. Рис. 422.

в. Мenisсі служатъ для выравниванія несовпадающихъ суставныхъ поверхностей сустава. Ихъ два rmeniscus lateralis и meniscus medialis. Они состоятъ изъ плотныхъ соединительно-тканныхъ пучковъ съ примѣсью эластическихъ волоконъ и покрыты тонкимъ слоемъ волокнистаго хряща. Оба они серповидной формы; ихъ поперечный разрѣзъ треугольно-призматическій. Наружная сторона прочно соединяется съ суставной сумкой, верхняя поверхность соприкасается съ соотвѣтствующимъ мыщелкомъ бедренной кости, нижняя съ соотвѣтствующей поверхностью больше-берцовой кости, острый край обращенъ къ eminentia intercondyloidea. Оба конца каждаго мениска прикрѣплены плотными волокнистыми пучками къ опредѣленнымъ мѣстамъ большеберцовой кости. Рис. 416.

Въ нѣкоторыхъ отношеніяхъ menisci различаются между собою. Медіальный по формѣ болѣе полулунный, латеральный почти круглый. Медіальный соединяется съ lig. collaterale tibiale; латеральный совсѣмъ не связанъ съ латеральной боковой связкой, а соединяется спереди отдѣльными пучками съ передней крестообразной связкой, сзади болѣе крѣпкими пучками и иногда весьма крѣпкой самостоятельной связкой, lig. menisci lat., съ задней крестообразной связкой.

Спереди оба menisci связаны .одинъ съ другимъ весьма измѣнчивой связкой, iig. transversum genus. Рис. 416.

г. Слизистыя сумки, сообщающіяся съ полостью сустава:

1. Bursa suprapatellaris; она лежитъ надъ facies patellaris бедренной кости и покрывается четырехглавой мышцей бедра (in. quadriceps femoris) и въ большинствѣ случаевъ широко сообщается съ полостью сустава у однако это сообщеніе можетъ быть узкимъ, а въ рѣдкихъ случаяхъ совершенно отсутствуетъ. Рис. 411, 414, 417, 418.

2. Bursa musculi pоplitei, на задней стѣнкѣ сустава, между нею и мѣстомъ начала m. popliteus. Она можетъ соединяться съ artic. tibiofibularis, вслѣдствіе чего послѣдняя находится въ прямомъ соединеніи съ колѣннымъ сочлененіемъ. Рис. 415.

3. Bursa musculi semimembranosi, у задняго медіальнаго края сумки подъ сухожиліемъ полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus). Рис, 415.

4. Bursa m. gastrocnemii medialis, подъ мѣстомъ начала медіальной головки икроножной мышцы (m. gastrocnemius); можетъ соединяться съ сумкой. Рис. 415.

Въ окружности колѣннаго сочлененія имѣются еще другія важныя слизистыя сумки, крайне рѣдко или никогда не сообщающіяся съ нимъ:

1. Bursa praepatellaris subcutanea располагается подъ кожей впереди надколѣнной чашки. Рис.414.

2. Bursa praepatellaris subfascialis, въ той же области, но подъ фасціей.

3. Bursa praepatellaris subtendinea тамъ же, но непосредственно на передней поверхности надколѣнной чашки. Эти три важныхъ въ практическомъ отношеніи слизистыхъ сумки никогда не сообщаются съ полостью сустава. Большею частью встрѣчается только одна изъ нихъ, рѣже двѣ; врядъ ли встрѣчаются всѣ три на одномъ препаратѣ.

4. Bursa tfrapatellaris subcutanea лежитъ на lig. patellae.

5. Bursa infrapatellaris profunda располагается надъ tuberositas tibiae между задней поверхностью lig. patellae и большеберцовой костью; въ весьма рѣдкихъ случаяхъ она находится въ сообщеніи съ колѣннымъ сочлененіемъ. Рис. 414, 416, 417, 421.

6. Bursa subcutanea tuberositas tibiae, на tuberositas tibiae.

Другія слизистыя сумки въ окружности колѣннаго сочлененія слѣдуетъ разсматривать въ ученіи о мышцахъ.

Колѣнное сочлененіе имѣетъ чрезвычайно много крупныхъ кровеносныхъ сосудовъ. Существуютъ 9 вѣтвей, отходящихъ отъ аа. femoralis, poplitea, tibialis ant. и post, и образующихъ rete articulare genus, а именно:

Нервы колѣннаго сочлененія отходятъ отъ n. ischiadicus и сопровождаютъ кровеносные сосуды.

Лимфатическіе сосуды направляются къ lymphoglandulae popliteae, а оттуда къ lymphoglandulae inguinales profundae.

Механика колѣннаго сочлененія. Колѣнное сочлененіе представляетъ собою ginglymus; однако слѣдуетъ отмѣтить, что въ немъ возможна также ротація и большеберцовой кости: вращеніе въ послѣдней фазѣ разгибанія — заключительная ротація (Н. Virchow) и въ первой фазѣ сгибанія, а также свободныя активныя вращенія при согнутомъ колѣнѣ.

Сгибаніе и разгибаніе происходятъ въ колѣнномъ сочлененіи вокругъ вращательной оси, проходящей почти въ поперечномъ направленіи черезъ мыщелки бедренной кости и стоящей перепендикулярно къ конструкціонной оси нижней конечности. Если уже упомянутую ось вращенія бедра (проходящую черезъ центръ головки бедренной кости и fossa intercondyloidea femoris) при разогнутой конечности продолжить книзу, то линія пройдетъ черезъ eminentia intercondyloidea tibiae и malleolus lateralis. Плоскость сгибанія колѣннаго сочлененія проходитъ черезъ эту ось и стоитъ перпендикулярно къ оси вращенія.

Menisci играютъ преимущественно роль буфферовъ.

Заключительная ротація большеберцовой кости происходитъ совмѣстно съ послѣдней фазой разгибанія. При фиксированной бедренной кости она представляетъ собою небольшую ротацію большеберцовой кости кнаружи, такъ какъ медіальный мыщелокъ послѣдней движется болѣе кпереди, чѣмъ латеральный. При фиксированной большеберцовой кости медіальный мыщелокъ бедренной кости поворачивается болѣе кзади, въ то время какъ латеральный удерживается сильно натянутой латеральной боковой связкой, мѣшающей его дальнѣйшему вращенію. Для этого заключительнаго вращенія существуетъ вышеупомянутая добавочная суставная поверхность бедренной кости. По окончаніи его, кости конечностей образуютъ въ нѣкоторомъ родѣ одинъ столбъ и не могутъ быть согнуты до тѣхъ поръ, пока не будетъ произведено обратнаго движенія. Такимъ образомъ послѣднее является заключительнымъ въ отношеніи къ разгибанію и начальнымъ въ отношеніи къ сгибанію. Для дальнѣйшей фиксаціи большеберцовой кости въ положеніи заключительнаго вращенія служитъ длинная связочная полоса, tractus iliotibialis, начинающаяся отъ передней части подвздошнаго гребешка и прикрѣпляющаяся къ tuberculum tractus iliotibialis tibiae. Эта полоса является сухожиліемъ m. tensor fasciae latae и части сухожилія m. glutaeus maximus. При стояніи эта полоса напрягается подобно упомянутой при описаніи тазобедреннаго сустава lig. iliofemorale ; она служитъ для фиксаціи большеберцовой кости.

Легко убѣдиться на собственной ногѣ въ возможности значительныхъ вращеній большеберцовой кости вокругъ ея продольной оси при согнутомъ колѣнѣ.

Движеніе надколѣнной чашки при переходѣ конечности изъ положенія разгибаніямъ положеніе сгибанія совершается такимъ образомъ: вначалѣ нижняя двойная площадка ея скользитъ по верхней части facies patellaris, пока поперечный валикъ надколѣнной чашки не достигнетъ середины; затѣмъ надколѣнная чашка поворачивается вокругъ послѣдняго и наконецъ верхняя двойная площадка скользитъ по нижней части facies patellaris.

Что касается взаимоотношеній верхней и нижней суставныхъ поверхностей бедренной кости, то ось шейки бедренной кости составляетъ съ осью ея мыщелковъ въ горизонтальной проэкціи уголъ въ 25°.