Анатомія людини

Ранее мы описали поверхностные ткани сзади, спереди и с боковых сторон в области articulatio talocruralis. В образовании голеностопного сустава, лежащего глубже, принимают участие сверху нижняя часть большеберцовой кости, снутри — лодыжка большеберцовой кости, снаружи — лодыжка малоберцовой кости и внизу — надпяточная или таранная кость, которая обхватывается с боков и сверху указанными костными образованиями в виде скобы. Линия сустава находится на 2—2,5 см выше конца malleolus lateralis, и ее можно прощупать на худощавой ноге при сгибании подошвы. Капсула начинается по краю суставного хряща, она довольно просторная, очень тонка спереди, а с боков укреплена связками.

Со стороны большеберцовой кости от лодыжки начинается lig deltoideum, волокна которой расходятся в виде треугольника и прикрепляются внизу к пяточной, надпяточной и ладьевидной костям. Со стороны малоберцовой кости связочный аппарат имеет Т-образный вид и здесь различают три связки: вертикальную — lig. calcaneofibulare, горизонтальную переднюю — lig. talofibulare anterius и сзади квадратную — lig. talofibulare posterius.

Щель сустава идет по горизонтальной линии между верхней частью таранной кости и нижней частью большеберцовой. Снаружи щель имеет направление также и по вертикали вверх и вниз, между лодыжкой малоберцовой кости и соответствующей боковой стороной таранной кости, а снутри щель сустава имеет отрог только вниз. Так как наружная лодыжка спускается ниже внутренней, здесь вертикальная щель сустава длиннее.

При воспалительных явлениях и скоплении жидкости в суставе выпячивание полости наблюдается па тыльной стороне между разгибателями с внутренней стороны и сзади по сторонам пяточного сухожилия, где и происходит прорыв гноя при артрите, но доступ к полости сустава лучше снаружи от сгибателя пальцев.

Articulatio tibiofibularis distalis обычно не имеет полости. Соединительная ткань и связка скрепляют кости практически по типу синдесмоза, но здесь наблюдается и полость, даже иногда соединяющаяся с голеностопным суставом. Если представить себе, что малоберцовая кость является гомологом очень подвижной лучевой кости на руке, то можно видеть, насколько в порядке филогенеза приспособилась верхняя конечность к производству работы, к проявлению высокой степени динамичности и насколько стала статичной нижняя конечность ввиду выполнения опорной функции.

Эпифизарные линии существуют до 20 лет и более, на малоберцовой кости они находятся несколько ниже суставной капсулы.

Главные движения в суставе: сгибание в сторону подошвы и разгибание в сторону тыла. Так как таранная кость спереди шире, а сзади уже, то при разгибании, т. е. поднимании стопы, все движения в голеностопном суставе прекращаются, и наоборот, при сильном подошвенном сгибании возможны и боковые движения в суставе в виде отведения и приведения с небольшим премированием и супинированием.

Для понимания этих движений необходимо обратить внимание на точки прикрепления некоторых мышц. К пяточному бугру прикрепляется пяточное сухожилие трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), которое создает сильное сгибание.

Клиновидная медиальная кость, на тыльной поверхности которой прикрепляется m. tibialis anterior, а с подошвы — m. fibularis longus, определяет ряд особенностей при движении, так как при одновременном действии этих мышц получается чистое разгибание. Если же будет действовать одна из мышц, то получится или поднимание внутренней части стопы (супинация) и разгибание, или опускание подошвенной части стопы (пронация) со сгибанием.

Имеет значение также бугорок 5-й плюсневой кости (tuberositas oss. metatarsalis), к которому прикрепляется m. fibularis brevis, участвующий в пронации и сгибании наружного края стопы.

Все остальные мышцы также имеют значение для особенностей движений в голеностопном суставе. Можно указать на действие m. tibialis posterior, который, прикрепляясь к tuberculum naviculare при сгибании медиальной части стопы, в то же время пронирует ее. Пяточное сухожилие в его медиальной части сильнее латеральной и является отчасти супинатором.

Резюмируя сказанное, можно видеть, что пронация стопы совершается малоберцовыми мышцами и большеберцовой передней и отчасти трехглавой мышцей голени, разгибание — большеберцовой передней и пальцевыми разгибателями, сгибание — трехглавой мышцей, большеберцовой задней, малоберцовыми мышцами и пальцевыми сгибателями. Итак, при разгибании стопа отводится и провируется, а при сгибании стопа приводится и супинируется. Мало изученным является фактор действия мест соединения фасциальных лож, а при сокращении одной группы передается напряжение на соседние мышечные группы, которые, конечно, могут усиливать движение и, несомненно, коррегируют их.

Надо иметь в виду, что углубленное изучение функций не только основных мышц, но и вспомогательных, а также связочного аппарата имеет большое значение при пластических операциях на костной системе, соединительнотканном аппарате стопы и на отдельных сухожилиях мышц при оперативных исправлениях различных дефектов положения стопы.

Задняя часть сустава питается г. г. calcanei et malleolares от задней большеберцовой артерии; передняя часть — г. г. malleolares от малоберцовой артерии и г. г. malleolares от передней большеберцовой артерии.

На распиле можно видеть fubula et tibia, между ними выше надпяточной кости — линию голеностопного сустава, по сторонам видны концы лодыжек, причем наружная лежит ниже, нежели внутренняя и щель голеностопного сустава снаружи по вертикали больше. Со стороны малоберцовой кости виден разрез lig. calcaneofibulare, а со стороны большеберцовой — lig. deltoideum. Между пяточной костью и надпяточной сустав разделен на две части связками l. talocalcaneum interosseum. Еще ниже и ближе к коже со стороны малоберцовой кости видны перерезанные два сухожилия m. m. fibulares, а со стороны большеберцовой — три сухожилия, соответственно числу мышц. Непосредственно под пяточной костью посередине виден короткий сгибатель пальцев, на котором лежат как бы прикрытые им сосудистые нервные пучки для подошвы. Снаружи располагается группа мышц мизинца, а снутри — группа мышц большого пальца.

Необходимо сделать некоторые обобщения, касающиеся хода фасции в области голеностопного сустава, которая в общем образует полукольцо, прерывающееся на лодыжках и костях предплюсны, где фасция срастается с надкостницей и утолщается, образуя поддерживающие пластинки. Связки голеностопного сустава настолько крепки, что здесь чаще диагностируются переломы, а не вывихи.

При переломах мы наблюдаем отрыв той или другой лодыжки от подвертывания стопы внутрь или кнаружи, что зависит от давления таранной кости. Кости обычно мало смещаются, удерживаемые надкостницей, связками и уплотненной фасцией. Отрыв наружного мыщелка, который длиннее внутреннего, наблюдается чаще; перелом происходит обычно на 5—6 см выше нижнего края малоберцовой кости. Иногда отрываются обе лодыжки (перелом Дюпиитрена), чему способствует неподвижное скрепление крепкой соединительной тканью малой и большой берцовых костей выше сустава. Тендовагиниты чаще наблюдаются в области сухожилий малоберцовых мышц.