Анатомія людини

Область голеностопного сустава (regio articulationis talocruralis) находится при переходе голени на стопу. В этой области необходимо рассмотреть следующие отделы:  задний — с пяточным сухожилием, наружный — между пяточным сухожилием и наружной лодыжкой, внутренний — между пяточным сухожилием и соответствующей лодыжкой, передний — между лодыжками и, наконец, лежащий более глубоко — голеностопный сустав.

Мощный сгибатель голеностопного сустава, трехглавая мышца голени, переходит на уровне половины голени в самое крупное сухожилие тела человека — tendo calcaneus (Achillis), которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Сухожилие хорошо видно, вдоль его по сторонам идут вертикально расположенные углубления. Наиболее узкое место сухожилия находится на 2 — 3 см выше пяточного бугра. Под кожей имеется большое количество жировой ткани, выполняющее пространство под сухожилием и по его сторонам. Пяточное сухожилие покрыто поверхностным и глубоким фасциальными листками, продолжающимися с голени, которые лежат настолько близко друг к другу, что могут считаться за один листок. Непосредственно на нем различают еще влагалище, похожее на синовиальную оболочку, а около прикрепления под ним находится bursa tendinis calcanei (Achillis).

В описываемой области имеются маленького калибра сосуды сзади от малоберцовой артерии и глубже — соединительная ветвь между малоберцовой и большеберцовой артериями. Крупная а. tibialis posterior с венами и нервом отклоняется кнутри и проходит позади лодыжки, поэтому и перерезку сухожилия надо делать с внутренней стороны во избежание ранения сосудисто-нервного пучка. Концы пяточного сухожилия, покрытые плотными фасциями, при тенотомии расходятся слабо и хорошо срастаются.

С наружной стороны голени выступает конец малоберцовой кости — наружная лодыжка (malleolus lateralis). Она тоньше и длиннее на 2 см внутренней лодыжки, и кожа на ней мало подвижна. Сзади лодыжки проходит подкожная ѵ. saphena parva в сопровождении n. suralis. Фасция служит продолжением общей фасции голени, в описываемой области она утолщается и образует поддерживающую связку (retinaculum fibularium superius et inferius), которые, перекидываясь с лодыжки на пяточную кость, образуют канал. В нем располагается спереди сухожилие m. fibularis brevis, а сзади — m. fibularis longus.

Поддерживающая связка отдает в глубину пластинки, которые образуют два фиброзных ложа для сухожилий указанных мышц. Оба сухожилия покрыты общим синовиальным влагалищем, которое дистально также разделяется на два и предохраняет на месте перегиба сухожилий подлежащие ткани от трения. Под кожей находится bursa subcutanea malleoli lateralis.

A. fibularis лежит на голени позади мышц под фасцией. Выше мыщелка она оканчивается, отдавая 1—2 анастомотические ветви г. communicans к задней большеберцовой артерии и г. perforans, уходящую через межкостную перепонку на соединение с тыльной артерией стопы. На лодыжку артерия отдает тонкие rami malleolares laterales. Таким образом, в описываемой области нет крупных артерий и нервов, и это место является удобным для вскрытия голеностопного сустава.

С внутренней стороны хорошо виден выступ большеберцовой кости malleolus medialis. В подкожной клетчатке, которой здесь мало, проходит впереди лодыжки v. saphena magna с n. saphenus. На лодыжке находится подкожная bursa subcutanea malleoli medialis.

Фасция, являясь продолжением общей фасции голени, в области лодыжки утолщается и образует плотную связку retinaculum m. m. flexorum, которая идет от внутренней лодыжки к пяточной кости и образует канал. Он ограничен спереди лодыжкой, с внутренней стороны — указанной связкой; дно канала образует вогнутая медиальная часть пяточной кости с выступающим sustentaculum talare.

Поддерживающая связка отдает четыре пластинки, образующие фиброзные влагалища для трех глубоких сгибателей и сосудисто-нервного пучка. Каждое сухожилие мышц, заключенное в отдельном фиброзном канале, имеет, кроме этого, синовиальные влагалища, которые начинаются немного выше лодыжки и, проходя под ней, спускаются на стопу и оканчиваются около ладьевидной кости. Длиннее всех синовиальное влагалище у большеберцовой мышцы (5 см) и короче всех у длинного сгибателя пальцев (2 см). Сухожилие m. tibialis posterior лежит спереди, за ним — m. flexor hallucis longus и еще далее сзади — m. flexor digitorum.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца имеет следующую особенность: оно прилегает непосредственно к сумке голеностопного сустава, а капсула здесь истончена и образована почти только синовиальной оболочкой, следовательно, существует очень интимная связь сухожилия и полости сустава, что имеет важное значение при распространении воспалительного процесса в этой области.

Сосудисто-нервный пучок в описываемой области лежит непосредственно под фасцией, как бы в борозде между m. flexor digi-torum и m. flexor hallucis longus.Ниже он уходит под m. abductor hallucis. Синтопия сосудов и нервов следующая: а. tibialis posterior лежит глубже, около нее снутри и снаружи — ѵ. ѵ. comitantes, а снаружи и несколько кзади — n. tibialis. В нижнем отделе канала артерия делится на свои конечные ветви, идущие на подошву; в области лодыжки она отдает rami calcanei и rami malleolares mediales. Сзади лодыжки около пяточного сухожилия можно прощупать пульс большеберцовой задней артерии.

Кожа при переходе голени на стопу тонка и подвижна. В подкожной клетчатке идут вены, образующие начальные коллекторы ѵ. saphena, которые обычно просвечивают через кожные покровы, и ими иногда пользуются для капельного вливания крови во время операций. Спереди лежат кожные ветви поверхностного малоберцового нерва — n. n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius. Фасция плотна и образует две хорошо видные пластинки: выше лежит retinaculum m. m. extensorum superius, она имеет вид дуги, соединяющей обе лодыжки спереди, а в области сгиба имеется фасциальная пластинка retinaculum m. m. extensorum inferius, которая имеет 4, а чаще 3 ножки. Одна из этих ножек начинается с наружной поверхности пяточной кости, затем в средней части области делится на две, которые, расходясь, прикрепляются одна к внутренней лодыжке, а другая — к ладьевидной кости.

Связка отдает для трех сухожилий разгибательной группы мышц, идущих на тыл стопы, фиброзные каналы, что предохраняет их от смещения. Снутри располагается сухожилие m. tibialis anterior, рядом с ним — m. extensor hallucis longus и снаружи — m. extensor digitorum longus.

Сухожилия покрыты синовиальными влагалищами, которые также имеют различную длину. На m. tibialis anterior влагалище доходит почти до места прикрепления, а на других — только до поперечной суставной щели предплюсны. Между сухожилиями m. extensoris hallucis и extensor digitorum проходит сосудисто-нервный пучок, тоже заключенный в фиброзное ложе, в составе а. dorsalis pedis, являющейся продолжением передней большеберцовой артерии. Тыльную артерию стопы сопровождают две вены и n. fibularis profundus, который лежит кнутри от нее.