Анатомія людини

Нервные стволы и составляющие их нервные волокна являются совокупностью длинных отростков нервных клеток (аксоны), которые могут функционировать, только оставаясь в связи с этими клетками. Всякое ранение вследствие происходящего при этом перерыва нервных волокон ведет к дегенерации всего периферического отдела и небольшой части центрального отдела поврежденного волокна. Ни при каких условиях нельзя восстановить проводимость пересеченного нервного волокна путем простого соединения этого волокна, хотя бы он был перерезан вполне асептично, острой бритвой, а пересеченные поверхности были немедленно сшиты. Регенерация поврежденного волокна происходит лишь вследствие врастания осевого цилиндра из центральной культи пересеченного нерва в периферическую культю этого нерва вплоть до периферических нервных окончаний.

На всем пути периферического отрезка осевые цилиндры и миелиновые оболочки пересеченных нервных волокон погибают и замещаются синцитиальными «протоплазматическими лентами» — продуктами размножающихся ядер шванновых оболочек. По этим-то протоплазматическим лентам идет врастание тех новых осевых цилиндров, которые возникают из центральной культи пересеченного нерва.

Быстрота роста осевых цилиндров — 1 — 1,5 мм в сутки. Если участок нерва, подлежащий регенерации, длиной 50 см, то на регенерацию нужно 350 — 500 дней, при длине же в 20 см — 130 — 200 дней и т. д.

Сохранение хотя бы неполных функций органа, иннервируемого пере-сеченным нервом, возможно в тех случаях, в которых соседние, параллельно идущие нервы образуют с ним так называемые зоны перекрытия, т. е. в иннервации ткани этого органа принимают участие два нерва, переплетаясь своими ветвями. Например: локтевой и срединный нервы, между которыми много соединений (анастомозов), могут частично замещать друг друга.

Однако наиболее важные и часто повреждаемые нервы — лучевой и седалищный — не могут быть замещены этим способом, так как они не имеют зон перекрытия.

Нормальная регенерация пересеченных нервов возможна при тщательном присоединении их отрезков друг к другу; она возможна и при отсутствии тесного соприкосновения, но только в том случае, если расстояние между отрезками незначительно; если же оно велико (свыше 3 мм) или если между концами нерва попадает рубцовая или мышечная ткань, то пересеченные нервные пучки не соединяются друг с другом. На центральных их концах образуются так называемые невромы. Неврома имеет вид булавовидного утолщения центральной культи пересеченного нерва и состоит из беспорядочно переплетающихся растущих нервных волокон (колбы роста), окруженных фиброзной тканью (рис. 1, а, б, в, г, д, е).

На периферическом конце перерезанного нерва также образуется утолщение, но оно не содержит осевых цилиндров, а представляет собой лишь организовавшуюся гематому, возникшую после пересечения нерва. После повреждения нерва регенерация его возможна в течение года и более, но наиболее благоприятным временем для сшивания пересеченных нервов надо считать первые 3 месяца.

Центральные невромы нередко ущемляются в рубцах и служат источником тяжелых патологических явлений болевого и трофического характера.

При частых резаных ранах возможно первичное наложение шва на нерв: накладывают тонкие узловые шелковые швы на эпиневрий (трансэпиневральный способ Г. А. Рихтера) (рис. 2); сшитый нерв окружают лоскутом жировой ткани или мышцы на ножке, а также окутывают оболочками амниона, грыжевого мешка (Г. Е. Островерхов), пластинками из фибрина кровяной плазмы. Все это предотвращает образование грубых рубцов нерва.

В настоящее время, в связи с применением антибиотиков после радикальной обработки раны допустимо сшивание нервов. Рана, а также и нервы должны быть первично обработаны, т. е. иссечены омертвевшие и загрязненные участки. Однако при травмах с открытыми переломами костей, чаще всего заживающих после длительного нагноения, такой шов нерва редко дает положительные результаты. Поэтому при огнестрельных и вообще при рваных размозженных ранах не следует производить первичное сшивание пересеченных нервов, а следует сшивать их, дождавшись полного заживления, т. е. приблизительно через 2 месяца после ранения. При таких поздних операциях на нервах следует стремиться делать кожные разрезы так, чтобы они не совпадали с проекционной линией нерва и местом будущего шва нерва, т. е. нужны лоскутные или сдвигаемые в сторону от нерва линейные разрезы, лежащие сбоку от него, так называемые внепроекционные разрезы, методика которых разработана Г. А. Рихтером. Пока нет прочных рубцов, препаровка нервов не представляет особенностей; когда же рубцы уже образовались, приходится освобождать от них нерв, иссекая рубцы, а иногда и костные мозоли (что чаще бывает необходимо при травмах, связанных с повреждением лучевого нерва), освобождая нерв из рубцов (невролиз). Если нерв был пересечен и на центральной культе образовались невромы, а на периферической культе — рубцовое утолщение, то их следует также иссечь и свести культи нервов для наложения шва. Шов нерва в таком случае, по предложению Г. А. Рихтера, лучше всего произвести по так называемому трансэпиневральному способу. Иногда для того, чтобы привести отрезки нервов в соприкосновение, приходится сгибать сустав. При больших дефектах нельзя обойтись без пластики, т. е. образования лоскутов или нервных культей последующим поворотом этих лоскутов на 180°, сшивания их друг с другом путем наложения швов за эпиневрий и защищая от образования рубцов, как описано выше. Имея дело с параллельно идущими нервами (главным образом локтевым и срединным), можно вшивать их культи в соседний здоровый нерв. Возможно замещение недостающей части нерва куском, взятым у того же больного из другого менее важного в функциональном отношении нерва, т. е. свободная пластика нерва.

Операции, сделанные в течение первых недель и первых 3 месяцев после ранения, дают лучшие результаты. Однако и год и два и даже более долгие сроки не исключают возможности успешного сшивания нерва или освобождения его от рубцов.

Показания к операциям на нервах при последствиях повреждений их могут возникать даже через много лет, главным образом из-за трофических язв, каузальгий, невралгий и контрактур. А. Г. Молотков и Г. А. Рихтер наблюдали положительные результаты операций и через 15 лет после ранения нерва. Но надо сказать, что при этом длительные стойкие успехи не так часты. В особенности трудны, иногда неизлечимы упорные посттравматические невралгии, не исчезающие не только после иссечения невром, но и после пересечения нерва выше области травмы и даже после иссечения задних корешков. В этих случаях приходится иметь дело со стойкими функционально патологическими изменениями в центральной нервной системе, устранить которые иногда оказывается возможным лишь путем специальной терапии.

Старые обширные контрактуры неврогенного характера тоже подчас бывают неизлечимы, а иногда требуют ампутации конечности. Поэтому во время лечения раненых с повреждениями нервов и с наклонностью к контрактурам (особенно часто при поражении малоберцового нерва, лучевого нерва) надо своевременно заботиться о придании правильного положения конечности посредством эластической тяги, шин и специальных аппаратов. Применение различных видов физиотерапии требуется при трофических расстройствах, сопровождающих многие повреждения нервов.

Всякая травма нерва ведет к возникновению «очагов» возбуждения в центральной нервной системе. Существованием их следует объяснять трофические расстройства в тканях как зон, иннервируемых поврежденным нервом, так в ряде случаев и в организме в целом. Поэтому хирург должен находить нерв кратчайшим путем, не повреждая окружающих тканей и не травмируя самый нерв. Нервные стволы очень чувствительны к механическим раздражениям, они вызывают резкие боли, а потому с нервным стволом необходимо обращаться наиболее бережно. Самая незначительная травма тотчас же влечет за собой заметное нарушение функции нерва, поэтому нельзя захватывать нерв острым пинцетом, грубо оттягивать и перегибать его. Во избежание этого при операции следует оттягивать нерв или полоской марли, или широким закругленным крючком; можно без вреда захватить оболочку нерва очень тонким пинцетом. Разрез нерва можно производить только остро отточенным ножом; ножницы для этого совершенно непригодны. Для препаровки служит тонкий скальпель, а для швов — самая тонкая круглая игла и самый тонкий шелк. При работе на нервах необходимо с особой тщательностью останавливать кровотечение во влагалище и оболочках нерва, а также и в разрезе соединяемых нервных пучков; во избежание образования рубцов необходимо не допускать возникновения гематомы.

Шов нерва. При первичном шве края разорванного нерва следует срезать и привести в плотное соприкосновение. Затем их сшивают тонким шелком, проходящим только через эпиневрий, т. е. через наружную соединительнотканную оболочку нерва. Нерв эластичен и допускает сближение отрезков при расхождении их на 4 — 5 см.

При соответствующем изменении положения конечности и фиксации ее в этом положении удается сшить нерв без натяжения при наличии дефекта нерва размером даже в 7 — 8 см.

Перемещая нерв, например локтевой, с разгибательной поверхности на сгибательную локтевого сустава, удается сшить нерв при дефекте длиной 10 см.

В редких случаях для соединения далеко отстоящих концов перерезанного нерва можно прибегнуть к чрезвычайной операции — частичной резекции кости конечности по ее длиннику. Шов нерва без натяжения является основным условием восстановления функции, как уже указывалось выше. Вторичный шов имеет целью соединить отрезки нерва, перерезанного» более или менее давно (см. выше).

Пересадка нерва. Аналогично пересадке сухожилий производится пересадка нервов в тех случаях, когда поврежден участок нерва, находящийся в спинномозговом канале, в составе спинного мозга, как это бывает, например, при детском параличе. Сущность операции состоит в том, что центральный отрезок действующего нерва сшивают с периферическим концом парализованного нерва: например, центральный отрезок подъязычного нерва сшивают с периферическим концом лицевого нерва при параличе последнего.

Невролиз. Под этим термином понимают высвобождение нерва из рубцовой ткани или из костной мозоли. Нерв освобождают от рубцовой ткани вплоть до здоровой части ствола; затем высвобожденный нерв помещают в мягкие ткани (окутывают жировой тканью, мышцами).

Блокада нерва, т. е. впрыскивание под эпиневрий нервного ствола анестезирующего раствора, чтобы временно прекратить проводимость его и анестезировать область, иннервируемую данным нервом (стволовая анестезия). Блокада нервов может быть достигнута инъекцией анестезирующего вещества вокруг нерва в его соединительнотканное влагалище.

Невротомия. Эта операция состоит в пересечении нервного ствола; применяется она при спастических параличах и мышечных контрактурах. Например, при спазме и контрактуре приводящих мышц бедра применяется пересечение запирательного нерва в его тазовом отделе, при наличии спастической кривошеи — пересечение добавочного нерва (n. acces. sorius). После этой операции мышца расслабляется и спазм ее прекращается.