Анатомія людини

Сухожилия являются конечным отделом мышцы и представляют собой плотные белого цвета соединительнотканные тяжи, которыми мышца прикрепляется к кости. Сухожилия кисти и стопы, как сгибатели, так и разгибатели, заключены в особые влагалища, выстланные синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость. Эта жидкость выполняет роль смазочного масла и дает возможность сухожилию свободно скользить в своем ложе-футляре. В хирургическом отношении важным является также и то, что сухожилие со своим влагалищем представляет собой как бы замкнутую камеру.
 

Указанные отношения выдвигают особые требования к операциям на этом функционально сложном аппарате.

Требования эти следующие:

1. Строгая асептичность, так как синовиальная оболочка очень неустойчива по отношению к инфекции. Кроме того, в замкнутой камере сухожильного влагалища имеются хорошие условия для развития бактерий, что способствует тяжелым инфекционным осложнениям в этих тканях.

2. Очень осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения питания сухжилий и во избежание травмы легко ранимой синовиальной оболочки. Ушибы и следующие за ними отеки и кровоизлияния в ткани сухожилий ведут к воспалительному утолщению и сращению их с синовиальной оболочкой по всей окружности.

3. Необходимо предупреждать высыхание сухожилий, поэтому не следует стремиться обнажать их, если же это окажется необходимым, полезно поливать их теплым физиологическим раствором. Шов на сухожилия накладывают тонкими иглами и шелком; шов должен быть крепким. Лучшим материалом для шва сухожилий является тонкий шелк, сохраняемый в жидком вазелине, как для сосудистого шва.

Тенотомия

Эта операция производится для исправления мышечных сведений (контрактур), зависящих от укорочения сухожилий. В настоящее время производят почти исключительно открытую тенотомию; она обязательна главным образом там, где рядом с сухожилием находятся большие сосуды и нервы. Техника ее проста. Сухожилие сильно натягивают, над ним рассекают кожу, тупым путем (специальным зондом) сухожилие высвобождают из соседних тканей и пересекают; концы сухожилия тотчас расходятся; рану зашивают наглухо.

Шов сухожилий

В случаях травм конечностей и пересечения сухожилий необходимо сшить их; это лучше всего делать в первые 4 — 6 часов после ранения (крайний срок по Ю. Ю. Джанелидзе — 8 часов). Это будет первичный шов. Если невозможно наложить первичный шов, то операцию откладывают па 2 — 4 — 6 недель и позже до полного заживления раны и после этого предпринимают новую операцию — шов сухожилия; это будет вторичный шов. При сшивании сухожилий нужно всегда помнить о возможности грубой ошибки — сшивания сухожилия с нервом, например срединного нерва с сухожилием сгибателя пальцев.

Сшивают сухожилия круглыми иглами, тонким и очень прочным шелком. Так как сухожилия состоят из ряда продольных волокон, то при натяжении они легко могут разволокниться и швы прорезаются.

Предложено много способов шва сухожилий (рис. 1). Наиболее частым в практике является следующий. Разрез кожи ведут не над сухожилием, а несколько в стороне от него во избежание сращения сухожилия с кожей в послеоперационном периоде. Отыскивают разошедшиеся концы сухожилий и изолируют на достаточном протяжении; концы их обрезают на 1 — 2 мм, чтобы удалить с концов сухожилия рубцовую ткань. На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Одну иглу проводят через сухожилие, отступя на 1 — 1,5 см от одного из его концов, затем прокалывают наискось сухожилие; то же делают и второй иглой. Таким образом, обе нити перекрещиваются; затем обе иглы снова вкалывают в сухожилие и они выходят в плоскости поперечного сечения; получается восьмерка (способ Кунео). Затем в таком же порядке иглы вкалывают в плоскость поперечного сечения другого конца сухожилия и снова образуют шов в виде восьмерки. При затягивании лигатур концы сухожилия приходят в плотное соприкосновение; концы лигатур завязывают узлом; сухожильное влагалище должно быть тщательно восстановлено, после чего зашивают рану кожи и конечности придают полусогнутое или разогнутое положение, фиксируемое в гипсовой лонгете. В продолжение 7 — 9 дней сшитому сухожилию необходимо предоставить полный покой. По истечении этого срока приступают к активным и пассивным движениям и ко всем видам терапевтического воздействия.

Об окончательных результатах сухожильного шва можно судить лишь по истечении 8 — 12 месяцев (Ю. Ю. Джанелидзе).

Очень прост по технике следующий способ наложения прочного шва на сухожилие.

Отступя несколько меньше чем на 1 см от конца перерезанного сухожилия, перетягивают оба конца его толстым шелком так крепко, чтобы лигатура не могла соскользнуть. Затем накладывают швы выше лигатур и стягивают их до полного соприкосновения перерезанных концов. Можно сшить концы сухожилия по принципу бок в бок.

Пластические операции на сухожилиях

а) Удлинение сухожилий. В тех случаях, когда необходимо улучшить функцию мышц с укороченным сухожилием, прибегают к удлинению сухожилия, не нарушая его непрерывности. Наиболее простой метод удлинения состоит в том, что сухожилие расщепляют по длине половину сухожилия, а у нижнего края — другую. Перерезанные участки сухожилия расходятся. Концы сухожилий сшивают. Другой способ удлинения сухожилий показан на рис. 2.

б) Укорочение сухожилий. Если сухожилие органа страдает, его укорачивают. Для этого сухожилие пересекают поперек, концы укладывают один вдоль другого на желаемом протяжении и укрепляют узловыми швами. Можно также укоротить сухожилие, образовав из него складку.

в) Пластика сухожилий. Когда свести концы перерезанного сухожилия обыкновенным швом не удается, прибегают к пластике. От центрального участка сухожилия отщепляют часть лоскута, не доходя на 1 см до конца. Перебрасывают этот лоскут книзу и сшивают с периферическим концом узловыми швами (рис. 2). В случае необходимости так же поступают и с периферическим концом. При больших дефектах приходится вставлять между разошедшимися концами кусочек сухожилия, взятого, например, из пяточного ахиллова (ахиллесова) сухожилия или из широкой фасции бедра, свернутой в трубочку (рис. 3).

г) Перемещение сухожилий. Содержание этой операции сводится к следующему: при параличе той или иной мышцы заставляют работать вместо нее здоровую соседнюю мышцу, сшивая: их сухожилия. Можно перерезать сухожилия обеих мышц и сшить сухожилие здоровой мышцы с периферической культей сухожилия парализованной мышцы. Но обыкновенно здоровую мышцу оставляют неповрежденной, а перерезывают лишь сухожилие больной мышцы и укрепляют его периферический конец к здоровому сухожилию методом «вплетения». Этот метод состоит в том, что сухожилие, или всем отсеченным концом или расщепленное на два пучка вшивают в продольный разрез здорового сухожилия (рис. 4). Тогда здоровая мышца обслуживает одновременно два сухожилия.

Можно также рассечь здоровую мышцу поперек и сшить ее центральный функциональный конец с сухожилием парализованной мышцы, периферический же конец здоровой мышцы подшить к соседней работающей мышце. Последнее чрезвычайно важно, так как если не подшить это сухожилие, то соответствующий антагонист будет перетягивать конечность, придавая ей неестественное положение.

В заключение укажем на несколько общих правил, соблюдение которых необходимо при пластических операциях на сухожилиях.

1. Для успешной пластики сухожилий необходимы большие разрезы кожи и фасции для того, чтобы обнажить нужные сухожилия в продольном направлении.

2. Перед пересадкой сухожилия соответствующий сустав приводят в положение сильной гиперкоррекции и в таком виде фиксируют повязкой. Однако важно, чтобы пересаженное сухожилие после наложения шва не было слишком сильно натянуто, иначе можно придать ему новое неправильное положение. Новое положение сустава после редрессации его не может удерживаться подшитым сухожилием; правильное положение его должно быть обеспечено гипсовой повязкой.

3. Очень важно, чтобы сухожилие по возможности всегда проводилось через влагалище сухожилия парализованной мышцы и только тогда укреплялось. Это дает полную возможность избежать спаяния сухожилия с окружающими тканями. В тех случаях, когда выясняется недостаток влагалища, его можно образовать методом пластики из фасции.

Для наложения шва на сухожилия при пластических операциях на них лучше всего "пользоваться тонким прочным шелком в две нити и прямыми иглами.