Анатомія людини

Как указано нами ранее, подмышечная впадина имеет различную форму при различном положении верхней конечности: при приведенной к туловищу руке она представляет собой сагиттальную соединительнотканную щель между верхней частью плечевой кости с ее мышцами и верхним отделом боковой поверхности грудной клетки. При отведении от туловища руки эта сагиттальная соединительнотканная щель расширяется вбок и, кроме указанных медиальной и латеральной стенок, получает еще две: переднюю и заднюю; так что теперь cavum axillare имеет уже четыре стенки и по форме похожа на четырехстороннюю пирамиду с усеченной верхушкой. Во избежание излишних повторений, только вкратце напомним четыре стенки cavum axillare (подробное описание которых на странице посвященной верхней конечности) (рис. 1):

1) передняя стенка подмышечной впадины — m. pectoralis major et minor;

2) задняя — m. subscapularis, лопатка с ее задними собственными мышцами и m. teres rpajor et latissimus dorsi (в этой стенке имеются описанные ранее — foramen trilaterum et quadri laterum);

3) медиальная — грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой мышцей — m. serratus ant.;

4) латеральная — верхний конец плечевой кости (головка, хирургическая шейка и метафиз) с ее мускулатурой (m. biceps et coraco-brachialis).

При отведенной от туловища руке подмышечная впадина имеет два отверстия (апертуры) — apertura superior et inferior cavi axillaris.

Верхнее отверстие имеет треугольную форму и ограничено спереди ключицей, сзади — первым ребром и латерально — верхним краем лопатки. Через это отверстие проходят из грудной полости и шеи в подмышечную впадину составные части главного сосудисто-нервного пучка верхней конечности — подключичная артерия и вена й стволы плечевого сплетения.

Нижнее отверстие cavum axillare, имеющее четырехугольную форму и ограниченное спереди нижним краем m. pectoralis major, сзади — m. latissimus dorsi, медиально и латерально естественных границ не имеет, но их легко получить, соединяя концы передней и задней границы отверстия прямыми линиями, проходящими по грудной клетке (медиальная граница) и по плечу (латеральная граница). Нижнее отверстие существует только на мышечном препарате, так как при целости мягких частей оно затянуто подмышечной фасцией — fascia axillaris (пятая нижняя стенка подмышечной впадины) подкожной клетчаткой и кожей, которые втянуты внутрь и образуют куполообразную нишу — подмышку. Спереди fascia axillaris переходит в fascia pectoralis, сзади — в fascia latissimi dorsi и teretis majoris, медиально — в fascia m. serrati ant. и латерально в fascia brachii.

Содержимым cavum axillare является рыхлая клетчатка и заложенные в ней главные сосуды и нервные стволы подмышечной впадины, лимфатические сосуды и большое количество лимфатических желез.

Сосудисто-нервный пучек cavum axillare состоит из ѵ. и а. axillaris и стволов plexus brachialis. Он расположен соответственно латеральной стенке cavum axillare и проходит в направлении от медиальной половины ключицы к началу sulcus bicipitalis medialis плеча. Наиболее поверхностно и медиально расположена v. axillaris (она попадается первой при разрезе fascia pectoralis). Из ее корней следует отметить только v. cephalica, проникающую в cavum axillare из sulcus deltoideopectoralis (или, точнее, из его верхнего расширения — fossa Morenheimii); она прободает fascia coracoclavicularis тотчас ниже ключицы (рис. 2).

Остальные корни вены являются спутниками соответствующих ветвей а. axillaris и носят соответствующие названия: v. thoracalis lateraiis, v. subscapularis, vv. circumflexae humeri ant. et post, и т. д.

Отношения сосудисто-нервного пучка различны на различных уровнях cavum; axillare. Наиболее простые они в области trig, clavipectorale, который через кожные покровы проецируется на переднюю стенку подмыщечной впадины между ключицей (сверху) линией, соединяющей ргос. coracoideus с местом прикрепления III ребра к грудине (снизу) и краем грудины (медиально). В области этого треугольника из-под средины ключицы выходит plexus brachialis, впереди него и медиальнее — а. axillaris, а впереди артерии — v. axillaris (рис. 3); все это лежит тотчас глубже fascia согасоclaviculafis непосредственно на верхних зубцах m. serratus ant.; здесь впадает ѵ. cephalica в v. axillaris, отходит а. thoraco-acromialis от а. axillaris и n. n. thoracales ant. от plexus brachialis; нередко здесь же отходит — а. thoracalis lateralis.

А. thoraco-acromialis большого хирургического интереса не имеет; она прободает fascia coracoclavicularis и делится на ramus deltoideus, проникающую в толщу m. deltoidei, г. acromialis, идущую под т. deltoideus к acromion, и несколько непостоянных по величине и калибру г. г. pectorales, идущие к m. pectoralis major et minor.

Доступ к указанном отделу сосудисто-нервного пучка лежит через regio infraclavicularis в пределах указанного треугольника.

На уровне trig, pectorale (и trig, subpectorale) отношения уже значительно сложнее; v. axillaris отходит от a. axillaris вперед и медиально, отделяясь от нее р. ulnaris и n. cutaneus antibrachii medialis; plexus brachialis здесь уже распадается на 3 канатика, окружающие артерию с боков и сзади; последняя отдает здесь свои главные ветви.

Plexus brachialis состоит здесь из медиального, латерального и заднего канатиков. Медиальный канатик распадается на n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antibrachii medialis и медиальный корень n. mediani, которые расположены, тесно прилегая друг к другу, с медиальной стороны а. axillaris. Наиболее поверхностно и медиально расположен n. cutaneus brachii medialis, латеральнее его n. cutaneus antibrachii medialis и еще латеральнее и глубже n. ulnaris. Латеральный канатик дает начало n. musculo-cutaneus и латеральному корню n. mediani. Задний канатик распадается на n. axillaris и n. radialis; оба нерва лежат, таким образом, позади артерии и всего сосудисто-нервного пучка в целом и для доступа к ним нужно сместить вбок сосудисто-нервный пучок. N. musculo-cutaneus (s. perforans Gasseri), начавшись с латеральной стороны артерии, сейчас же отходит от нее под острым углом по направлению к m. coraco-brachialis, который обычно и прободает (реже проходит под ним, давая к нему лишь двигательную ветвь), продолжаясь далее на плечо и предплечье в виде чисто чувствительного ствола — n. cutaneus antibrachii lateralis. В oб. плеча n. musculocutaneus дает мышечные (двигательные) ветви ко всем мышцам передней группы плеча, т. е. заведует сгибанием предплечья; кроме его никакой другой нерв обычно ветвей к мышцам не дает, и параличи указанных мышц зависят поэтому от поражения n. mu¬sculocutanei. Нередко отдельные мышечные ветви отходят частично от л. medianus и только в оч. редких случаях n. medianus целиком иннервирует все мышцы передней поверхности плеча и тогда n. musculo-cutaneus является чисто чувствительным нервом.

N. medianus образуется двумя корнями из медиального и латерального канатиков; нередко, впрочем, корней может быть и более двух, но всегда они исходят из медиального и латерального канатиков. Соединением медиального и латерального корней образуется один ствол n. mediani, лежащий спереди и большею частью несколько латеральнее а. axillaris. Оба корня п-ѵі mediani образуют петлю, через которую и проходит артерия. Для ориентировки в топографических отношениях в сосудисто-нервном пучке эта петля очень важна, как опознавательный пункт. Необходимо обратить внимание, что петля n. mediani вместе с n. ulnaris et n. musculocutaneus образует фигуру, напоминающую букву М. Знание этого чрезвычайно облегчает ориентировку в элементах сосудисто-нервного пучка подмышки.

N. axillaris и n. radialis (рис. 4) — оба лежат позади  art. axillaris непосредственно на m. subscapularis. Их отличия: n. axillaris лежит латеральнее и у нижнего края m. subscapularis поворачивает круто кзади (идя в for. quadrilaterum), в то время как n. radialis, расположенный медиальнее, спускается вниз и ложится непосредственно впереди и поперек сухожилия m. latissimi dorsi и teres major. Оба нерва сопровождаются артериями (и одноименными с последними венами): п. axillaris — а. circumflexa humeri post., n. radialis — a. profunda brachii. N. axillaris, перегибаясь кзади через нижний край m. subscapularis, проходит вместе с а. circumflexa humeri post., через for. quadrilaterum под дельтовидную мышцу в regio subdeltoidea, где и проходит сзади, латерально и кпереди, огибая сперва сзади и снаружи и, наконец, спереди шейку плечевой кости, почему подобно его спутнице — артерии его старое название было: n. circumflexus humeri. Огибая шейку плечевой кости, нерв непосредственно прилегает к ней и в случае перелома шейки плеча может ущемиться между отломками или быть захваченным разрастающейся костной мозолью, в результате чего будет паралич m. deltoidei, так как n. axillaris — это единственный нерв, который иннервирует указанную мышцу. Паралич m. deltoidei после бывшего перелома плеча указывает, что перелом был в области шейки плечевой кости; он может быть излечен иногда после оперативного высвобождения нерва от сдавливающей его костной мозоли (невролиз). Так как m. deltoideus является единственной мышцей, поднимающей руку до горизонтали, то понятно, что при операциях надо всегда бояться повредить n. axillaris.

Из ветвей а. axillaris наибольший интерес для хирурга представляет а. thoracalis latегаlis и а. subscapularis. Первая проходит в рыхлой клетчатке — близ передней границы cavum axillare по m, serratus anterior и дает к нему ветви, которые питают эту мышцу; соответствующий этой артерии нерв — n. thoracalis lateralis (s. thoracicus longus), дающий двигательные ветви к указанной мышце, — проходит значительно более кзади от артерии, ближе к средине cavum axillare.

A. subscapularis проходит в виде крупного ствола — по краю m. subscapularis и на уровне for. trilaterum — делится на а. circumflexa scapulae и а. thoraco dorsalis. А. circumflexa scapulae поворачивает назад и чрез for trilaterum проникает под m. teres minor и m. infraspinatus, где она проходит между указанными мышцами и тыльной поверхностью лопатки и делится на ветви, питающие указанные мышцы и надкостницу лопатки; главный ствол артерии нередко сливается канал - в - канал с главным стволом а. transversa capulae, проникающей сюда под основанием acromion из fossa supraspinata (вместе с n. suprascapularis).

Таким образом, в этих случаях — по тыльной поверхности лопатки имеется довольно мощный анастомоз между системами а, subclavia и а. axillaris, играющий видную роль в восстановлении кровообращения после перевязки подмышечной артерии выше отхождения а. subscapularis.

В других случаях анастомоз между указанными артериями осуществляется за счет боковых ветвей их и тогда является менее мощным. А. thoracodorsalis продолжает направление главного ствола и, идя вниз, дает ветви к m. subscapularis, teres major и latissimus dorsi.

Вместе с а. subscapularis спускается вниз, направляясь к m. latissimus dorsi, n. thoracodorsalis, который нужно щадить при удалении клетчатки и желез в подмышечной впадине.    

Проекция а. axillaris может быть определена (приблизительно) несколькими способами:

1) линией, идущей от средины (или на палец медиальнее) ключицы к началу sulcus bicipitalis medialis; или—

2) линией, идущей по переднему краю волосистой части — подмышки (проекционная линия Пирогова);

3) у субъектов, не имеющих волос в подмышке, — передняя и задняя аксиллярные складки соединяются линией, на которой берется пограничная точка между передней и средней третью и из нее проводится проекционная линия к началу sulcus bicipitalis fnedialis.

Все проекционные линии проводятся, конечно, при отведенной руке.

Лимфатическая система подмышечной впадины является сложной, но практически важно знать основную схему ее Лимфатические пути cavum axillare могут быть разделены на 3 группы:

1. Лимфатические пути, идущие от верхней конечности по ходу главного сосудистого пучка ее.

2. Лимфатические пути — от передней стенки подмышечной впадины, грудной железы, грудной клетки и верхней части живота идут вверх и вдоль а. и v. thoracalis lateralis до Iymphoglandulae thoracales later., расположенных на уровне от III до V ребра и являющихся первыми регионарными железами данной области, т. е. такими, где впервые обнаруживаются метастазы (раковые клетки, инфекция), благодаря увеличению этих желез, которые в нормальных условиях не прощупываются.

3. Лимфатические пути от задней стенки подмышечной впадины, идущие по ходу а. и v. subscapularis и впадающие в цепь одноименных лимфатических желез (Iymphoglandulae subscapulares), окружающих указанные сосуды, Через цепь этих желез проходит n. intercostobrachialis, n. thoracodorsalis и n. subscapularis. При опухании желез часто происходит сдавление n. intercostobrachialis, в связи с чем появляются боли иррадиирующие в медиальную .поверхность плеча. При удалении клетчатки в заднем отделе аксиллярной впадины (при раке грудной железы) хирург должен быть осторожным, чтобы не повредить n.n. thoracodorsalis, subscapularis, так как повреждение их ведет к расстройству движения в области плечевого сустава.

Все три системы сливаются на, уровне for. quadrilaterum в один общий лимфатический тракт, впадающий в железы, расположенные по ходу v. axillaris,  откуда лимфа поступает в железы, расположенные на шее в fossa supraclavicularis major.