Анатомія людини

Верхняя конечность состоит из следующих отделов:

а) надплечье; 

б) плечо,

в) область локтевого сгиба,

г) предплечье  

д) кисть.

Надплечье ограничено спереди: сверху латеральной 1/2 ключицы, которая отделяет надплечье от области шеи; снизу поперечной линией, проходящей по передней подмышечной складке, и медиально — вертикальной линией, проходящей через средину ключицы; сзади надплечье ограничено: сверху латеральной половиной линии, соединяющей acromion с остистым отростком VII шейного позвонка (эта линия отделяет надплечье от задней области шеи); снизу — поперечной линией, проходящей по задней подмышечной складке, и медиально — позвоночным краем лопатки.

В состав надплечья принято относить область m-li deltoidei и плечевого сустава, переднюю стенку cavum axillare (regio infraclavicularis), область лопатки (regio scapularis) и подмышечную впадину (cavum axillare). По сути дела собственно надплечьем является только область плечевого сустава, и то время, как все остальные части являются промежуточными между надплечьем и грудной клеткой и с одинаковым правом могут быть отнесены и описаны вместе с последней. 

Надплечье имеет своим костным остовом так наз. кости плечевого пояса — лопатку с cavitas glenoidalis, proc. coracoideus, proc. acromion, акромиальный конец ключицы, головку и хирургическую шейку плечевой кости, т. е. плечевой сустав и его свод.

Через кожные покровы в области надплечья легко прощупываются: акромиальный конец ключицы и соединенный с ним acromion ("плечевой отросток"), переходящий кзади в легко прощупываемый по всей его длине костный гребень — spina scapulae; далее proc. coracoideus, располагающийся тотчас ниже ключицы под передним краем m-li deltoidei; менее отчетливо прощупывается головка плечевой кости, покрытая толстым слоем мягких частей. Согнув предплечье — под прямым углом к плечу и ротируя последнее, можно сравнительно легко прощупать sulcus intertubercularis и tuberculum minor. Идя вверх в области подмышечной впадины — нетрудно нащупать здесь хирургическую шейку плечевой кости и нижнюю периферию ее головки.

При наружном осмотре надплечья легко определяются (у худых) контуры m-li deltoidei, m li pectoralis majoris и борозда между ними — sulcus deltoideo-pectoralis. Выпуклость надплечья всецело зависит от головки плечевой кости: при вывихах, где происходит значительное перемещение головки, выпуклость плечевого свода теряется и часто сменяется, наоборот, запалением; факт этот важен практически: по наличию,- например, указанного нападения легко уже на расстоянии поставить диагноз вывиха плеча и, наоборот, появление в надплечье его нормальной выпуклости является одним из признаков вправленного вывиха плеча.

Плечевой сустав образован значительной по величине головкой плечевой кости, покрытой на медиальной 1/2 своей периферии суставным хрящем и очень незначительной по величине и очень мало вогнутой cavitas glenoidalis лопатки. Это несоответствие величины и выпуклости указанных частей в связи с обширностью капсулы сустава и отсутствием вспомогательных связок в последней и обусловливает чрезвычайно большую подвижность в области плечевого сустава, где, как известно из описательной анатомии, возможны движения плеча — 1) вперед — назад, 2) приведение — отведение, 3) вращение плечевой кости и 4) периферическое движение.

Эта огромная подвижность в области плечевого сустава обусловливает и сравнительно большую частоту вывихов в этом суставе.

Капсула сустава имеет вид объемистой сумки, идущей от краев cavitas glenoidalis к анатомической шейке головки плечевой кости. Tuberculum majus et minus плечевой кости и хирургическая шейка таким образом лежат вне суставной сумки, вне полости плечевого сустава, почему переломы их будут экстракапсулярными, что важно знать для лечения переломов, проходящих через указанные части плечевой кости. Сама по себе капсула слаба и слабо натянута при отведенной руке; при опущенной вниз руке — она образует значительную складку — в нижней ее части, т. е. в сторону подмышечной впадины. Сверху капсула подкрепляется крепким пучком lig. coracohumerale, начинающимся на нижней поверхности ргос. coracoidei и вплетающимся в капсулу в верхней ее части. На остальных участках капсула не укреплена никакими вспомогательными связками: здесь роль вспомогательных связок берут на себя мышцы. Сухожилия последних, проходя над капсулой к бугоркам головки плеча, тесно срастаются с нею и их разделить можно только ножом. Таким образом, капсула оказывается укреплённой спереди сухожилием m-li subscapularis, прикрепляющимся к tuberculum minus; сзади — сухожилиями трех мышц — m. supraspinatus (лежит на задне-верхней периферии капсулы сустава.), m. infraspinatus и m. teres minor, прикрепляющимися к tub. majus; снизу — со стороны cavum axillare суставная сумка ничем не укреплена, почему именно этот участок капсулы и подвергается найчаще разрыву при вывихах в плечевом суставе. Разрыв сумки в других участках обычно сопровождается отрывом соответствующего сухожилия. Следует обратить внимание, что к указанному, неукрепленному участку капсулы, прилежит главный сосудисто-нервный пучек подмышечной области, почему он Может быть поврежден как при самом вывихе головки, так и при грубом, неправильном вправлении вывихов плеча.

Сверху сустав с укрепляющими его мышцами покрыт m. deltoideus. Это чрезвычайно важная мышца и, необходимо точно знать ее начало и прикрепление. Мышца имеет вид свода и делится на три порции —переднюю, начинающуюся на акромиальном конце ключицы, среднюю — на асгоmіоn и заднюю — на spina scapulae; все три порции сходятся вместе и имеют одно прикрепление на tuberositas deltoidea humeri — приблизительно на средине латеральной поверхности плечевой кости. Главная функция m. deltoidei —  поднимание руки до горизонтали (поднимание руки выше горизонтали производит уже другая мышца — m. trapezius); происходит оно, главным образом, за счет средней порции — наиболее мощной; передняя и задняя порции участвуют, главным образом, в перемещении плеча вперед и назад. Иннервируется m. deltoideus всего одним нервом — n. axillaris, который, отделившись от заднего ствола плечевого сплетения, огибает сзади хирургическую шейку плеча подходит через foramen quadrilaterum к m. deltoideus с латеральной стороны и проходит поперек волокон мышц сзади-наперед; этот важный анатомический факт нужно учитывать при доступе к плечевому суставу: разрез чрез m. deltoideus обрекает на гибель тем большее количество передних волокон m. deltoidei, чем более кзади от переднего края мышцы он произведен. Вот почему при проникании к плечевому суставу спереди через m. deltoideus разрез нужно проводить по возможности ближе к переднему краю этой мышцы. Под m. deltoideus, как правило, встречается различно выраженная bursa subdeltoidea — слизистая сумка, часто стоящая в связи с bursa subacromialis или совершенно самостоятельная, но и в том и в другом случае не сообщающаяся с полостью сустава, почему воспаление ее, вызывая картину бурсита, на сустав не переходит. Из сумок, как правило, связанных с суставной полостью, имеются две: bursa subcoracoidea и bursa subscapularis; первая располагается на капсуле под proc. coracoideus, вторая — под сухожилием m. subscapularis и является как бы заворотом капсулы сустава. Пространство, расположенное под m. deltoideus (spatium subdeltoideum), выполнено рыхлой клетчаткой и непрерывно переходит в cavum axillare, почему нагноение или гематома, развивающаяся под дельтовидной мышцей, легко переходит в подмышечную впадину.

Между надплечьем в собственном смысле и грудной клеткой располагается щелевидное при опущенной вниз руке пространство — подмышечная впадина — cavum axillare. При отведенной до горизонтали руке оно получает форму 4-сторонней пирамиды, тогда в ней можно различить 4 стенки (рис. 1):

1) передняя — мягкие части regio infraclavicularis (m. pectoralis major et minor);

2) задняя — лопатка с её мышцами — m. m. teres major et latissimus dorsi;

3) латеральная — плечо c m. biceps, и coraco-brachialis;  

4) медиальная — грудная клетка с покрывающим ее m. serratus ant.

Regio infraclavicularis, составляющая переднюю, стенку cavum axillare, ограничена сверху медиальными 2/3 ключицы; медиально — краем грудины, латерально — sulcus deltoideopectoralis и снизу — нижним краем m. pectoralis major, т. е. границы ее соответствуют границам m. pectoralis: major; эта область состоит исключительно из мягких частей — кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

Идя с поверхности вглубь, мы послойно встречаем:

1) кожу, которая здесь довольно тонка й подвижна; 

2) слой подвижной жировой клетчатки и fascia superficialis; последняя у женщин, расщепляясь на два листка, охватывает спереди и сзади грудную железу — mamma;

3) поверхностный листок — fastiae pectoralis;

4) m. pectoralis major, состоящий, как уже сказано, из трёх порций (portio clavicularis, р. sterno-costalis, р. abdominalis);    

5) глубокий листок fasciae pectoralis; (рис. 2), имеющий наибольшую толщину и плотность в участке между клювовидным отростком лопатки (proc. coracoideus) и ключицей, почему этот участок фасции обычно Выделяется под названием fascia coraco-clavicularis; в толще глубокого листка грудной фасции заключены две мышцы: m. subclavius, расположенный тотчас под ключицей, и m. pectoralis minor; последний представляет собой плоскую треугольную мышечную пластинку, начинающуюся тремя или четырьмя зубцами на III, IV и V (реже на II, III, IV и V) ребрах и прикрепляющуюся к клювовидному отростку лопатки; волокна m. pectoralis minor идут почти перпендикулярно к волокнам m. pectoralis major;

6) содержимое подмышечной впадины (см. cavum axillare).

Подключичную область, составляющую, как указано выше, Переднюю стенку подмышечной впадины,, можно разбить на три треугольника, имеющие значение для ориентировки в топографических отношениях последней:

1) trigonum clavipectorale, ограниченный сверху ключицей, снизу — верхним краем малой грудной мышцы и медиально — краем грудины;

2) trig, pectorale, точно соответствующий границам малой грудной мышцы; 

3) trig, subpectoralе, примыкающий снизу к предыдущему и ограниченный сверху — нижним краем  m. pectoralis minor, снизу — нижним краем m, pectoralis major и латерально — sulcus deltoideopectoralis.

Область лопатки — regio scapularis, составляющая заднюю стенку cavum axillare, состоит из костной основы — лопатки и мягких частей. Идя сзади наперед, мы встречаем здесь послойно (рис. 1):

1) кожу с подкожной клетчаткой и fascia dorsi;

2) m. trapezius, прикрепляющийся здесь к spina scapulae и лежащий над m. supraspinatus; под m. trapezius всегда имеется щелевидное пространство, выполненное довольно большим количеством рыхлой клетчатки и сообщающееся с fossa supraclavicularis. Ниже spinae scapulae, соответственно латеральной ее половине, мы встречаем в этом слое заднюю порцию (portio spinata) m. deltoidei;

3) m. supraspinatus, начинающийся в области одноименной ямы (fossa supraspinata) лопатки и идущий в костно-фиброзном влагалище, образованном указанной ямкой лопатки и fascia supraspinata; m. infraspinatus и m. teres minor, начинающиеся от fossa infraspinata и также заключенные в костно-фиброзное влагалище, образованное лопаткой и fascia infraspinata; как уже указано, все три мышцы прикрепляются k tuberculum majus плечевой головки;

4) дорзальная поверхность лопатки, на которой (располагаясь прямо на кости) имеется различно развитой дорзальный анастомоз — между а. subclavia и a. axillaris, играющий довольно значительную роль в восстановлении коллатерального кровообращения в верхней конечности после перевязки а. axillaris; он состоит из соединения (канал-в-канал или боковыми ветвями) а. transversa scapulae и а. circumflexa scapulae.

В этом же слое тотчас ниже лопатки, примыкая к ней снизу, находится m. teres major и m. latissimus ctersi.

Обе мышцы идут вместе и прикрепляются к crista tuberculi minoris. Между ними и подмышечным краем лопатки — большая щель, которая посредством caput longum m-li tricipitis, прикрепляющейся к tuberositas infraglenoidalis scapulae, делится на верхнюю четырехугольную часть и нижнюю треугольную, носящие соответственно этому названия — for. quadrilaterum и trilaterum (рис.4).

Их границы (при отведенном до горизонтали плече) будут следующие: для for. quadrilaterum — сверху collum chirurgicum плечевой кости; снизу — длинная головка m. tricipitis, медиально — m. subscapularis; латерально — m. teres major и latissimus dorsi.

Для for. trilaterum: верхняя граница — длинная головка m. tricipitis; медиадьная — m. subscapularis и латеральная — m. teres major и latissimus dorsi.

Чрез for. quadrilaterum проходит из cavum axillare кзади n. axillaris и art. circumflexa humeri post.; через for. trilaterum — a. circumflexa scapulae.

5) Глубже лопатки, примыкая к ней спереди, находится m. subscapularis, начинающийся на всей ее fossa subscapularis.

6) За m. subscapujpris расположен слой рыхлой клетчатки, отделяющей его от m. serratus am. и грудной клетки и выполняющей щель между этими двумя мышцами, т. е. заднюю часть cavum axillare, называемую задним предлопаточным (прескапулярным) пространством.

Под m. serratus ant., который начинается по всему margo vertebralis scapulae и прикрепляется к II — X ребрам, имеется тоже щелевидное пространство, переднее предлопаточное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и сообщающееся кзади с глубокой клетчаткой спины, а кверху с клетчаткой fossae supraclavicularis (шеи). (Рис 1).

Из мышц лопатки непосредственное отношение к плечевому суставу имеют только m. subscapularis (ротирует плечо внутрь), m. supraspinatus et infraspinatus, m. teres minor (ротируют плечо кнаружи) ит. m. teres major (опускает плечо и тянет его кзади). Остальные мышцы: m. serratus ant., levator scapulae, rhomboideus и m. trapezius имеют отношение, главным образом, к движениям самой лопатки. Из них особое значение имеет m trapezius, так как он заведует поднятием руки выше горизонтали; до горизонтали рука поднимается за счет сокращения m. deltoidei, которая выше горизонтали — по условиям расположения своих точек начала и прикрепления, поднимать руку не может; поэтому до горизонтали рука поднимается без всякого движения лопатки; движение же руки выше горизонтали происходит за счет движения лопатки, латеральный угол которой поднимается кверху. При параличе m. deltoidei рука не может подниматься до горизонтали и имеется так наз. „болтающийся плечевой сустав". В таких случаях операция искусственного сращения плечевой кости с лопаткой дает восстановление подвижности руки за счет движений лопатки мышцами, заведующими ее движениями (mm. trapezius, rhomboideus, levator scapulae, serratus ant, teres major, latissfmus dorsi).