Анатомія людини

Главным образованием переднего средостения является конусообразное сердце со своими мышечными стенками. Величина, конфигурация и положение сердца весьма разнообразны также и в физиологических пределах.

Величина сердца определяется его весом и размерами, а они прямо пропорциональны объему и весу тела. Обычно на 1 кг веса тела приходится 4 г веса сердца. Таким образом, вес сердца мужчины среднего роста приблизительно 300 г. Женское сердце немного меньше. Известное положение Лэннека (Lаёnnес), согласно которому величина сердца равняется величине кулака человека, дает нам лишь ориентировочные сведения о величине сердца.

При помощи физических методов исследования (перкуссия) можно получить более подробные сведения о величине сердца, как на это уже указывалось в связи с поверхностной проекцией сердца.

Еще более подробные сведения можно получить рентгеновским исследованием. Хотя сердце образует часть так называемой центральной тени (грудина, грудная часть позвоночника, средостение), край сердца в латеральном направлении выходит за края вышеупомянутых образований и, ограниченный содержащими воздух легкими, этот край хорошо измеряется на расстоянии 1,5 — 2 метра, т. е. произведенные в задне-переднем направлении съемки — с практически параллельными лучами — не дают искажения сердца.

Анатомические условия изображены на рис. 36.

Значительную часть передней, стернокостальной поверхности сердца образует правый желудочек, меньшую часть — правое предсердие и передняя часть левого желудочка, расположенная возле передней продольной борозды.

Придаток левого предсердия указывает на ствол легочной артерии, отходящей из правого желудочка.

Между придатком правого предсердия и легочной артерией видна восходящая аорта, а на ее правой стороне — верхняя полая вена.

Левая безымянная вена покрывает начальный отрезок отходящей от дуги аорты безымянной артерии и левой общей сонной артерии. На правой и левой сторонах сердца, между перикардом и медиастинальной плеврой, расположены диафрагмальный нерв и артерия около сердечной сумки и диафрагмы (arteria pericardiacophrenica). На диафрагме хорошо виден край перерезанного перикарда.

На рентгеновском снимке (рис. 37) тень сердца окружена с боков прозрачными легочными полями. Вниз она без резкой границы переходит в тень диафрагмы, а вверх она продолжается в тень крупных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней полой вены).

При нормальных анатомических условиях контуры центральной тени всегда образуются сердцем и крупными сосудами, центр тени образуется суммированной тенью грудины и позвонков. При нормальных условиях самостоятельно виден только левый верхний кончик грудины, а позвонки видны только в случае искривления позвоночника. На рентгеновском снимке левый край и верхушка тени сердца образуется левым желудочком. Вверх к нему присоединяется наклоняющийся вперед придаток левого предсердия, который в данном случае представляет левое предсердие. Преобладающая часть правого края сердца образуется правым предсердием, а меньшая, нижняя часть образуется правым желудочком. Спереди лежит правый желудочек, сзади — левое предсердие.

Топография крупных сосудов следующая: на правой стороне центральной тени расположены сверху верхняя полая вена и восходящая аорта. На левой стороне наверху видна начальная часть нисходящей аорты. (Дуга аорты изгибается справа-спереди косо вниз и назад.) Между начальным отрезком нисходящей аорты и придатком левого предсердия виден conus pulmonalis.

Край тени не является прямой линией, а состоит как на правой, так и на левой сторонах из нескольких дуг.

Наблюдение этих дуг, их отклонения от нормы — на основании вышеуказанного — весьма важно с диагностической точки зрения.

На тени сердца и крупных сосудов наблюдаются справа две, а слева четыре дуги.

Учитывая топографическое положение сердца (рис. 36), можно констатировать, что правая верхняя дуга образуется в значительной части верхней полой веной и восходящей аортой. Непосредственно под грудинно-ключичным суставом, вдоль рукоятки грудины, видна вертикальная слабая тень, обозначающая верхнюю полую вену.

Преобладающая часть правой нижней дуги образуется правым предсердием, но более тщательные рентгеноанатомические исследования указывают на то, что самая нижняя часть дуги образуется уже правым желудочком. Граница между предсердием и желудочком не видна.

При глубоком вдохе, иногда в углу между тенью диафрагмы и правым краем тени сердца, видна слабая тень нижней полой вены.

Из четырех дуг, видных у левого края сердца, первая или самая верхняя дуга образуется начальным отрезком нисходящей аорты. Она находится у левого края верхнего средостения, наверху.

Под ней, вторая дуга образуется начальной частью легочной артерии conus pulmonalis Она дает слабо выпячивающуюся вперед, всегда хорошо видимую тень с широким основанием.

Третья дуга образуется придатком левого предсердия. Часто она почти или вовсе не видна, потому что перикард сильно сдавливает его. (Вторая и третья дуги обозначаются также общим названием «левые средние дуги».)

Таким образом, на задне-переднем снимке край тени сердца образуется главным образом правым предсердием и левым желудочком. Помимо этого можно ориентироваться по началу восходящего и нисходящего отрезков аорты и по conus pulmonalis.

По международному соглашению мы пользуемся нижеследующими диаметрами :

Служащие для определения величины сердца диагонали (рис. 38):

1. Средняя линия (М). Линия, проходящая по срединной сагиттальной плоскости тела.

2. Правая срединная диагональ (Md). Перпендикулярная линия, идушая к средней линии от самой отдаленной от нее точки на правом краю сердца (33 мм).

3. Левая срединная диагональ (Ms). Перпендикулярная линия, идущая к средней линии от самой отдаленной от нее точки на левом краю сердца (87 мм).

4. Продольная или большая косая диагональ (L). Линия, протянутая от места встречи І-ой и ІІ-ой дуг к верхушке сердца (141 мм).

5. Правая (нижняя) поперечная диагональ (Od). Перпендикулярная линия, опускающаяся на продольный диаметр от самой отдаленной от него точки на правом краю сердца (61 мм).

6. Левая (верхняя) поперечная диагональ (Os). Перпендикулярная линия, идущая к про-дольному диаметру от самой отдаленной от него точки на левом краю сердца (47 мм).

7.  Диаметр поперечного сечения. Сумма правой и левой поперечных диагоналей (Od + Os).

8. Поперечный диаметр. Сумма правой и левой срединных диагоналей (Md ± Ms = Тг).

Цифровые величины этих диагоналей при нормальных условиях являются в определенных пределах постоянными, но они варьируют в зависимости от возраста, роста и пола.

Эти диаметры относятся к сердцу в среднем положении, при котором продольная ось сердца образует с левой срединной линией угол приблизительно под 45° (угол наклона сердца). В зависимости от угла наклона сердца длина диаметров может меняться в ± направлениях.

Форма сердца находится под влиянием ряда факторов. О конституциональных факторах, связанных с индивидуальной формой грудной клетки, мы не говорили.

У лиц пикнического телосложения имеется поперечно лежащее сердце, угол наклона которого меньше средней величины в 45°, а у лиц астенического телосложения сердце расположено более круто и угол наклона его больше средней величины в 45°.

Форма сердца зависит далее от положения диафрагмы, от отрицательного давления внутри грудной клетки, от состояния сердца и перикарда, крупных сосудов и средостения, от положения тела и от фаз сердечной деятельности. Эти факторы имеют особо большое значение при патологических условиях.

Перикардиэктомия, например, может быть произведена при здоровых легких без серьезных последствий, потому что легкие берут на себя фиксирующую роль околосердечной сумки. Однако, пульмонэктомию и перикардиэктомию уже нельзя произвести одновременно, потому что одновременное выпадение двух важнейших факторов, обеспечивающих положение сердца, привело бы к немедленной смерти.

Топография сердца, — занимаемое им в грудной полости положение,—является и при физиологических условиях довольно сложной. Геометрическая ось конусообразного сердца сдвинута во всех трех измерениях. Источники этого сдвига могут определяться следующим образом :

В качестве исходной основы возьмем такое теоретическое положение, при котором основание конусообразной модели сердца направлено в краниальное, а верхушка — в каудальное направление, а геометрическая ось параллельна продольной оси. В сравнении с этим исходным положением действительное положение сердца может быть достигнуто следующими сдвигами:

а. Верхушка сердца отодвигается влево таким образом, чтобы геометрическая ось образовала со срединной линией угол под 50°.

б. Из этого положения верхушка сердца оттягивается в направлении передней стенки грудной клетки таким образом, чтобы ось образовывала с вертикальной осью угол в 15°.

в. Наконец, сердце вращается вокруг геометрической оси приблизительно на 10° влево.

Из-за своеобразного расположения четыре полости сердца обращены в различные направления. Правое предсердие обращено в сторону медиастинальной поверхности правого легкого, правый желудочек обращен в сторону грудины и ребер, левый желудочек — в сторону сердечной ямки левого легкого и, наконец, левое предсердие обращено в сторону заднего средостения. Положение сердца в грудной полости является несимметричным: одна треть массы сердца расположена с правой стороны передней срединной линии, а две трети — слева.

На сердце, на основании его топографии, различаются следующие поверхности:

Facies sternocostalis. Вентральная поверхность сердца, имеющая в общем форму прямо-угольного треугольника, обращена в сторону грудины и реберных хрящей и дает поверхностную проекцию сердца (рис. 36). Соответственно площади trigonum pericardiacum, грудинно-реберная поверхность соприкасается непосредственно — или, точнее говоря, только через перикард — с передней грудной стенкой (абсолютная сердечная тупость). Между боковыми частями этой поверхности и грудной стенкой вклинивается узкая краевая, содержащая воздух легочная ткань (относительная тупость сердца).

Facies sternocostalis образуется небольшой частью правого предсердия, придатком левого предсердия, а также двумя желудочками, так что ³/₄ передней поверхности сердца, выпадающих на желудочки, образуются правым, а ¹/₄ — левым желудочком. Граница между желудоч¬ками обозначается на передней поверхности сердца sulcus longitudinalis anterior. Эта борозда сдвинута влево и при физиологических условиях проходит почти вертикально. Грудинно-реберная поверхность продолжается вверх на крупные сосуды, выходящие у основания сердца (аорта, легочная артерия). На этом уровне находится правый передний отрезок венечной борозды (sulcus coronarius), выходящей из-за основания легочного ствола.

В обеих бороздах проходят сосуды, окруженные эпикардиальной жировой тканью. В sulcus coronarius берет начало а. coronaria dextra, в sulcus longitudinalis anterior — ramus descendens anterior arteriae coronariae sinistrae и vena cordis magna, начинающаяся у верхушки сердца.

Подэпикардиальная жировая ткань может быть иногда настолько значительной, что она почти полностью покрывает переднюю поверхность желудочков, особенно правого желудочка, и связана с жировой тканью, идущей вниз от венечной борозды. Под увеличенной подэпикардиальной жировой тканью находится здоровый миокард. Эту картину таким образом нельзя смешивать с жировым перерождением миокарда

Верхняя часть грудинно-реберной поверхности сердца занимается отрезком выхода крупных сосудов.

Легочная артерия выходит из клювообразного отростка правого желудочка, из conus arteriosus. Conus arteriosus заканчивается у начала артерии губообразно возвышенным краем. Ось легочной артерии направлена справа снизу налево и вверх. Она покрывает начальный отрезок аорты, отходящей из левого желудочка и идущей слева Внизу направо и вверх, итак аорта становится видимой только на правой стороне легочной артерии, перед правым предсердием.

Две крупные артерии почти полностью покрывают предсердия. Здесь виден только придаток левого предсердия, обращенного назад. Это образование с неправильной поверхностью и с врезанными краями перекрывает соответствующий отрезок венечной борозды, немного налегает на верхнюю часть левого желудочка и своим концом достигает легочной артерии, как бы указывая на нее.

Из правого предсердия виден главным образом придаток, расположенный полностью на грудинно-реберной поверхности. Форма напоминает трехгранную пирамиду. Передняя свободная поверхность выпуклая, нижняя поверхность покрывает венечную борозду, внутренняя вогнутая поверхность, обращенная влево и назад, соприкасается с аортой.

Над придатком правого предсердия видна также небольшая часть правого предсердия, вместе с вливающейся здесь верхней полой веной.

Грудинно-реберная поверхность отделена вправо острым краем правого желудочка (margo acutus), влево — округленным тупым краем левого желудочка (margo obtusus) от диафрагмальной поверхности сердца.

Оба края встречаются в верхушке сердца (apex cordis), образованной левым желудочком. Верхушка сердца ограничивается справа врезкой (incisura apicis cordis), находящейся на нижнем отрезке margo acutus. Эта врезка является местом встречи двух продольных борозд, идущих на диафрагмальной поверхности. Глубина врезки различна, особенно у детей она более глубока, чем у взрослых.

Facies diaphragmatica. Диафрагмальная поверхность сердца лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы, но вперед она может распространяться также и на часть pars carnosa (muscularis). Эта поверхность — в противоположность выпуклой грудинно-реберной поверхности — плоская и, соответственно поверхности диафрагмы, немного отлогая в переднем направлении. В образовании этой поверхности участвуют задняя поверхность обоих желудочков и часть задней стенки правого предсердия, расположенная под местом вливания нижней полой вены. Левый желудочек занимает ³/₅ поверхности, правый желудочек — ²/₅ (рис. 35а).

На диафрагмальной поверхности сердца также можно обнаружить по одному участку системы борозд. Граница между двумя желудочками обозначается задней продольной бороздой (sulcus longitudinalis posterior), проходящей немного влево и вперед. В борозде расположены правая венечная артерия (arteria coronaria dextra) и vena cordis media. Сосуды окружены и здесь подэпикардиальной жировой тканью, но количество этой жировой ткани намного меньше, чем на грудинно-реберной поверхности, и именно поэтому она обычно не распространяется на дорзальную поверхность желудочков. Sulcus longitudinalis post, заканчивается внизу в incisura apicis cordis, а наверху связан с sulcus coronarius.

Венечная борозда и расположенные в ней образования хорошо обозримы. Борозда углубляется губообразным выпячиванием мускулатуры желудочков на границе между предсердиями и желудочками, что резко отделяет заднюю стенку желудочков от значительно более тонких голубовато-белых стенок предсердий.

Венечная борозда может быть разделена на диафрагмальной поверхности в общем на два участка. Левую половину занимает продолжение vena cordis magna — коронарный синус, вливающийся в середине борозды в правое предсердие. Мышечные волокна предсердий часто продолжаются на стенку синуса, регулируя его просвет и опорожнение содержащейся в нем крови так, что кровь из синуса вливается в правое предсердие во время диастолы предсердий.

Рядом с sinus coronarius проходит ramus circumflexus arteriae coronariae sinistrae.

В правой половине венечной борозды расположен ствол правой венечной артерии (arteria coronaria dextra), а рядом с ней vena cordis parva.

На задней поверхности левого желудочка, вена (vena dors, ventr. sin.), сопровождающая ветвь левой венечной артерии (ramus dorsalis ventriculi sin.), проходящей приблизительно параллельно с образованиями задней продольной борозды, вливается в венечный синус.

Диафрагмальная поверхность сердца отделяется от брюшной полости или от левой доли печени только перикардом, сухожильным центром диафрагмы и париетальной брюшиной. Положение сердца определяется при патологических состояниях, из органов брюшной полости, в первую очередь печенью.

При физиологических условиях на сердце влияет наполненность желудка и величина воздушного пузыря в желудке. В случае пустого желудка, между левой долей печени и селезенкой обычно находится flexura coli sinistra. Полный желудок, вытесняя flexura coli sinistra, проникает под диафрагму и в зависимости от своей наполненности, может приподнять сухожильный центр диафрагмы (Тендюри [Tondury]), что сопровождается уменьшением угла наклона сердца, т. е. смещением сердца в поперечном направлении.

Facies posterior. Задняя, обращенная в сторону заднего средостения поверхность сердца не может быть резко отграничена от диафрагмальной поверхности. Задняя поверхность образована задней и верхней поверхностями левого предсердия и небольшой частью правого предсердия. Эти образования непосредственно связаны через перикард и через фиксирующие связки с бифуркацией трахеи, с lymphoglandulae tracheobronchiales inff. и с пищеводом. С клинической точки зрения особенно большое значение имеет соседство пищевода и левого предсердия (рис. 39).

В случае бикуспидального стеноза расширенное левое предсердие может давить пищевод и вызвать затруднение глотания. Подобные симптомы могут возникать в результате патологического скопления жидкости в околосердечной сумке. Расширенное левое предсердие может вызвать также и смещение пищевода, что можно установить во время проглатывания контрастной массы при помощи рентгеновской съемки в 1-ом косом направлении. Снимок требует тщательного анализа. Вытянутость пищевода, возможный дефицит наполнения может подражать опухоли.

Следует помнить, что дислокация пищевода не обязательно соответствует наибольшей выпуклости левого предсердия, т. е. наибольшему дорзальному распространению расширенного предсердия, так как пищевод может соскальзывать с самой выдающейся точки предсердия.

Злокачественные опухоли пищевода могут распространяться на перикард и даже на сердце, в первую очередь на левое предсердие.

Расширение сужения пищевода при помощи зондирования (например, после отравления едкой щелочью), введение гастроскопа и т. д. требуют большой осторожности. Из литературы известны случаи, когда при попытке расширять сужение пищевода было повреждено левое предсердие и это вызывало немедленную смерть.

Задняя поверхность левого предсердия имеет в общем и целом форму прямоугольника, она слабо выпуклая, совершенно гладкая. Правый и левый края вытянутые. Здесь вливаются в предсердие правые и левые (верхние и нижние) легочные вены. Число легочных вен может меняться. Иногда на правой стороне находятся три вены, потому что средняя легочная вена вливается самостоятельно в левое предсердие. В других случаях имеется только одна легочная вена, потому что левая нижняя легочная вена впадает в левую верхнюю легочную вену и кровь таким образом через нее попадает в левое предсердие.

На задней поверхности левого предсердия, над местом вливания левой нижней легочной вены, в коронарный синус идет слева косо небольшая вена (vena obliqua atrii sin. seu vena Marshalli), часто образующая складку эпикарда (plica vestigialis). Эта вена является остатком эмбриональной левой верхней полой вены. Иногда она сохраняется в более или менее развитой форме, как это видно на рис. 218.

Facies pulmonalis cordis dextra et sinistra. Правосторонняя поверхность образуется правым предсердием и латеральной поверхностью правого придатка предсердия (рис. 39). Эти части сердца расположены в небольшом углублении — impressio cardiaca dextra, — находящемся в верхней и средней долях правого легкого.

Facies pulmonalis sinistra образуется верхней третью margo obtusus левого желудочка, придатком левого предсердия и небольшой частью последнего (рис. 40). Эти образования находятся в глубокой впадине, impressio cardiaca pulmonalis sinistra, являющейся углублением левой верхней доли, или точнее, медиастинальной поверхностью lingula на уровне 4 — 6-ого реберных хрящей.