Анатомія людини

Переднее средостение — как было уже указано — ограничивается спереди грудиной, сзади — задним листком перикарда, с боков — расположенной перед легочной связкой частью медиастинальной плевры, покрывающей медиастинальную поверхность легких, снизу же оно ограничивается диафрагмой и главным образом ее сухожильным центром. При нормальных условиях упомянутые образования, с морфологической точки зрения, действительно закрывают переднее средостение. Стенка проходящей через нижнюю границу его нижней полой вены сращена с диафрагмой, и таким образом передняя диафрагма закрыта также в каудальную сторону. Наверху граница является виртуальной: горизонтальная плоскость, проходящая на уровне верхнего края легочных хилусов. Вдоль проходящих через верхнюю границу образований, частично исходящих от сердца, а частично идущих туда, переднее средостение сообщается с верхним и задним средостением.

Главным образованием переднего средостения является сердце, окруженное околосердечной сумкой. Часть переднего средостения, лежащая вне перикарда, представляется узкой, а во многих местах только виртуальной щелью, заполненной индивидуально меняющимся количеством жировой и соединительной ткани. Последняя считается частью внутригрудной фасции. В пространстве вне перикарда располагаются arteria pericardiacophrenica, nervus phrenicus и экстраперикардиальный участок нижней полой вены.

Поверхностная проекция сердца

При нормальных условиях между наружным фиброзным листком перикарда и сердцем или плотно охватывающим сердце висцеральным листком перикарда имеется только виртуальная щель. В результате этого ни обычными методами исследования больного, ни рентгеновским исследованием нельзя отличить сердце от околосердечной сумки. Поверхностная проекция сердца означает таким образом и поверхностную проекцию перикарда (рис. 33). Сердце расположено за нижней половиной грудины и за 3 — 6-ым реберными хрящами, на уровне V — ѴІІІ-ого грудных позвонков. Его проекция на передней грудной стенке является неправильным четырехугольником.

Левый нижний угол четырехугольника занимает верхушка сердца, расположенная в 5-ом межреберье на 8 — 9 см влево от срединной линии. У мужчин она находится обычно на одно межреберье ниже грудного соска. Положение верхушки сердца при жизни легко определяется плоской ладонью, положенной на грудную стенку, потому что пульсация сердца хорошо прощупывается.

Левый верхний угол проекции сердца находится у нижнего края 2-ого реберного хряща, на 2,5 см латерально от левой грудинной линии. Эта точка определяет одновременно левостороннюю верхнюю точку проекции венечной борозды.

Правый нижний угол проекции находится на уровне 6-ого (или возможно 7-ого) грудинно-реберного сустава. Эта точка является правосторонней нижней точкой проекции венечной борозды. Соединяя эти две вышеуказанные точки, можно определить ход венечной борозды.

Правый верхний угол находится на уровне верхнего края 3-его реберного хряща обычно на 1 см латерально от правой грудинной линии.

Соединяя эти точки чуть выпуклой наружу дугой, можно практически определить поверхностную проекцию сердца.

Симптом перкуторного звука связан с тем, покрыто ли сердце легочной тканью или же оно соприкасается непосредственно с передней грудной стенкой. У краев ограниченной проекционными линиями области между сердцем и грудной стенкой проникает легочная ткань, и поэтому полученный здесь перкуторный звук не является совершенно тупым (относительная тупость сердца) (рис. 33).

Форма относительной тупости сердца соответствовала бы приблизительно поверхностней проекции сердца. Однако, ввиду того, что значительная часть проекции включает также и грудину, дающую тупой перкуторный звук, практически относительная тупость сердца наверху и слева окаймляется полосой в форме полукруга. Угол встречи правой границы относительной тупости сердца и верхнего края тупости печени, угол между печенью и сердцем является при физиологических условиях прямым углом. Превращение этого угла в тупой угол указывает на патологический процесс (например, на наличие перикардиального экссудата).

Абсолютная тупость сердца меньше относительной тупости. Она соответствует величине области, где сердце и перикард не покрываются легкими. Эта область по существу соответствует area interpleurica anterior. Она имеет форму прямоугольного треугольника, одним катетом которого является грудинная линия в 4 — 5-ом межреберьях, другим катетом — нижняя граница относительной тупости сердца (верхний край тупости печени или обычно верхний край левого 6-ого реберного хряща). Выпуклая наружу дугообразная гипотенуза идет от нижнего края левого 4-ого грудинно-реберного сустава вниз и наружу до парастернальной линии. Таким образом она не достигает места сердечного толчка. Абсолютная тупость сердца определяется тихой, поверхностной перкуссией.

Поверхностная проекция отверстий сердца

Устье легочной артерии проектируется на верхний край левого третьего грудинно-реберного сустава (на 2-ое межреберье); аортальное отверстие проектируется немного ниже первого, немного медиально от него, частично на грудинный край 3-его межреберья, частично на грудину; левое атриовентрикулярное отверстие проектируется на стернальный конец левого 4-его реберного хряща, а правое атриовентрикулярное отверстие — на стернальный конец правого 4-ого межреберья и на грудину (рис. 33).
Четыре отверстия сердца расположены по сравнению с поверхностью грудной клетки на различной глубине. Наиболее поверхностно расположено отверстие легочной артерии: его центр находится на расстоянии 15 мм от внутренней поверхности передней грудной стенки.

Аортальное отверстие расположено на глубине 21 мм. Правое атриовентрикулярное отверстие находится на 34 мм от внутренней поверхности грудины, а левое атриовентрикулярное отверстие — на глубине 68 мм.

При жизни над сердцем с помощью аускультации слышны два тона: систолический и диастолический тоны сердца, соответственно фазе действия желудочков. Под систолой и диастолой всегда подразумевается систола и диастола желудочков. Систолический тон сердца образуется звуком мышечного сокращения стенок желудочков и натягиванием парусов, сухожильных струн и папиллярных мышц и их резонансом при закрытии атриовентрикулярных клапанов. Диастолический тон сердца вызывается закрытием и резонансом полулунных клапанов.

Первый (систолический) тон обозначает начало систолы, он глубже, мягче, длиннее (0,1 сек.), чем второй (диастолический) тон, обозначающий начало диастолы, и являющийся более высоким, твердым и коротким (0,08 сек.). При нормальной сердечной деятельности от окончания систолического тона до начала диастолического тона имеется более короткая, так называемая систолическая пауза, от окончания диастолического до начала систолического тона имеется более длинная, так называемая диастолическая пауза когда тоны сердца не слышны.

Оптимальное место аускультации тонов, возникающих в отдельных отверстиях, не во всех случаях соответствует анатомической проекции этих отверстий. Звуки правого атриовентрикулярного отверстия и клапанов легочной артерии лучше всего слышны в местах их анатомической проекции : в первом случае в середине нижних двух третей грудины на уровне 4-ого межреберья, а последний — в левом 2-ом межреберье непосредственно возле грудины. Тон двухстворчатого клапана наиболее выражено слышен над верхушкой сердца, а звук аортального клапана — во 2-ом межреберье парастернально, т. е. не в области их анатомической поверхностной проекции, а там, куда током крови больше всего несется возникший звук.