Анатомія людини

Серозныя оболочки легкихъ, pleurae. Рис. 390 — 395.

Плеврами или легочными плевами называютъ два замкнутые мѣшка серознаго характера, выстилающіе изнутри обѣ боковыхъ половины грудной полости и въ которые со стороны срединной плоскости вросли легкія.

Съ каждой стороны грудная плева состоитъ изъ висцеральной и пристѣночной части.

Висцеральная часть, pleura pulmonalis, облекаетъ все легкое, за исключеніемъ легочныхъ воротъ и мѣста прикрѣпленія ligamenti pulmonalis. При этомъ она слѣдуетъ за поверхностью легкихъ въ щеляхъ, отдѣляющихъ доли другъ отъ друга, и переходитъ съ поверхности одной доли на другую въ глубинѣ этихъ щелей, вблизи легочныхъ воротъ.

Пристѣночная часть, pleura parietalis выстилаетъ подъ названіемъ реберной плевы, pleura costalis, внутреннюю поверхность реберъ и межреберныхъ мышцъ до тѣлъ позвонковъ, покрываетъ далѣе подъ названіемъ pleura diphragmatica верхнюю, выпуклую поверхность грудобрюшной преграды; наконецъ третья часть ея, сагиттальная, расположенная латерально отъ срединной плоскости, pleura mediastinalis (Рис 390,₁₅), тянется отъ задней грудной стѣнки къ передней, т. е. отъ боковыхъ поверхностей тѣлъ позвонковъ къ грудинѣ. Значительная по размѣрамъ часть pleura mediastinalis, покрывающая наружную поверхность сердечной сумки, носитъ еще особое названіе — pleura pericardiaca.

Верхняя часть каждаго плевральнаго мѣшка, cupula pleurae, куполъ плевры (Рис. 390,₁₄), заключающій въ себѣ верхушку соотвѣтствующаго легкаго, какъ-бы проникаетъ въ видѣ конусовиднаго выроста черезъ верхнее отверстіе грудной клѣтки по направленію къ шеѣ, поднимаясь на 3 — 4 сантиметра надъ передней частью перваго ребра кверху, до уровня средины 7-го шейнаго позвонка, подъ прикрывающими ее сверху scaleni. Но такъ какъ верхнее отверстіе грудной клѣтки имѣетъ положеніе наклонное кпереди и книзу, и спинная граница его начинается отъ перваго грудного позвонка, то верхушка плевры вдается слегка куполообразно лишь на весьма незначительномъ протяженіи въ настоящую шейную область. Обыкновенно же правый плевральный мѣшокъ поднимается на шеѣ нѣсколько выше чѣмъ лѣвый.

Топографія. Латерально и сверху плевральный куполъ ограничиваютъ mm. scaleni, медіально и сзади — часть tracheae и oesophagi, медіально спереди — а. и ѵ. subclavia, сверху — самые нижніе стволы plexus brachialis. Vasa subclavia образуютъ на немъ вдавленіе, переходящее даже на верхушку легкаго, т. наз. sulcus subclavius apicis pleurae.

Нижняя граница плевральнаго мѣшка не достигаетъ книзу до мѣстъ прикрѣпленія грудобрюшной преграды, а переходитъ нѣсколько раньше съ этой послѣдней на грудную стѣнку, оставляя такимъ образомъ периферическую часть грудобрюшной преграды въ непосредственномъ соединеніи съ грудной стѣнкою помощью соединительной ткани. Правый плевральный мѣшокъ нѣсколько короче лѣваго, соотвѣтственно болѣе высокому уровню діафрагмы на правой сторонѣ; но вмѣстѣ съ тѣмъ онъ шире лѣваго. Сообразно съ этимъ и нижняя граница плевры лежитъ на лѣвой сторонѣ ниже, чѣмъ на правой.

По отношенію къ ребрамъ нижняя граница плевры или нижняя плевральная линія, т. е. линія перехода pleurae diaphragmaticae въ pleura costalis, имѣетъ слѣдующее положеніе, нѣсколько варіирующее въ зависимости отъ индивидуальныхъ различій. Она проходитъ отъ средины хряща ѴІ-ro ребра надъ хрящемъ ѴІІ-го ребра вдоль переднихъ концовъ послѣдующихъ реберныхъ костей до средины Хll-го ребра; задняя часть проходитъ почти горизонтально. Или она идетъ, слегка изгибаясь книзу, отъ стернальнаго конца VI ребернаго хряща черезъ границу между хрящемъ и костью ѴІІ-го ребра до шейки Хll-го ребра. Приэтомъ, какъ уже было упомянуто, лѣвая плевральная линія всегда бываетъ расположена нѣсколько ниже, чѣмъ правая. Рис. 390, 391, 392.

Столь-же важно ознакомиться съ отношеніемъ къ грудной клѣткѣ передней плевральной линіи , т. е. мѣста перехода pleurae costalis и pleura mediastinalis (Рис. 390). Линіи правой и лѣвой стороны конвергируютъ на задней поверхности manubrii sterni книзу, оставляя вслѣдствіе этого вверху свободный треугольный промежутокъ, area interpleurica sup., въ которомъ лежитъ жиръ и остатки thymi. Въ срединной части sterni обѣ линіи очень близко сходятся у лѣваго стернальнаго края, закрывая такимъ образомъ расположенную сзади часть сердца и околосердечной сумки. Начиная отъ IV грудинно-ребернаго сочлененія линіи расходятся. Происходитъ это вслѣдствіе того, что лѣвая линія описываетъ легкую лѣвостороннюю выемку, слѣдующую за incisura cardiaca лѣваго легкаго, но не достигающую ея. Наоборотъ, правая линія продолжаетъ идти въ прямомъ нисходящемъ направленіи вблизи лѣваго стернальнаго края. Затѣмъ на уровнѣ ѴІ-го ребернаго хряща происходитъ съ обѣихъ сторонъ переходъ передней линіи въ нижнюю. Иногда даже обѣ линіи перегиба заходятъ одна на другую. Такимъ образомъ позади хрящей IV — ѴI лѣвыхъ реберъ получается нижнее свободное отъ плевры поле, area interpleurica inf., на подобіе верхняго, лежащаго позади manubrium sterni. Въ нижнемъ свободномъ отъ плевры полѣ часть сердца, окруженнаго перикардіемъ, непосредственно прилегаетъ къ грудной стѣнкѣ. Такимъ образомъ расходясь вверху плевральныя линіи образуютъ свободное отъ плевры area thymica, внизу-же — area pericardiaca.

Варіаціи. У здоровыхъ индивидуумовъ наблюдаются болѣе или менѣе значительныя, даже рѣзкія уклоненія отъ описанныхъ отношеній. Важнѣйшимъ изъ нихъ является тотъ случай, когда переднія линіи перегиба той и другой стороны спускаются книзу на всемъ протяженіи грудины плотно прилегая другъ къ другу, такъ что сердечная сумка оказывается совершенно оттѣсненной отъ передней грудной стѣнки. Въ противоположность этому обѣ линіи могутъ идти на большомъ разстояніи одна отъ другой, такъ что правая спускается по правому стернальному краю, лѣвая — по лѣвому. При расположеніи правой линіи по правому стернальному краю лѣвая также можетъ передвинуться на правый край грудины.

Края легкихъ не соотвѣтствуютъ всѣмъ плевральнымъ линіямъ во всѣхъ фазахъ дыханія, отступая отъ нихъ въ извѣстныхъ мѣстахъ, или совпадая съ ними въ другихъ.

Въ куполѣ, на sternum, на позвоночникѣ легочныя границы соотвѣтствуютъ плевральнымъ линіямъ во время выдыханія и во время вдыханія. Только въ incisura cardiaca лѣваго легкаго острый передній легочный край не доходитъ обыкновенно до плевральной линіи.

Въ состояніи полнаго выдыханія, также и на трупѣ, нижняя легочная граница образуетъ довольно прямую линію, начинающуюся справа у мѣста прикрѣпленія ѴІ-го ребра къ грудинѣ, слѣва — на срединѣ ѴІ-го ребернаго хряща и оканчивающуюся сзади у мѣста прикрѣпленія ХІ-го ребра, т. е. на уровнѣ остистаго отростка Х-го грудного позвонка; линія эта пересѣкаетъ Х-ое ребро недалеко отъ позвоночника. Подобно лѣвой нижней плевральной линіи, нижняя граница легкаго слѣва всегда лежитъ нѣсколько глубже.

На живомъ человѣкѣ, на основаніи результатовъ выстукиванія за нижнюю границу легкихъ на правой сторонѣ принимается: по парастернальной линіи — ѴІ-ое ребро, по мамиллярной линіи — верхній край ѴІІ-го, по аксиллярной линіи — нижній край ѴІІ-го, по скапулярной — IХ-ое, по паравертебральной — Х-ое ребро. Слѣва эта граница расположена на ширину ребра ниже. При вдыханіи граница отодвигается на нѣсколько сантиметровъ книзу.

Здѣсь умѣстно будетъ разсмотрѣть также границы отдѣльныхъ легочныхъ долей на грудной стѣнкѣ. Граница между верхней и средней долями праваго легкаго соотвѣтствуетъ линіи, идущей почти горизонтально кзади, отъ ІѴ-го грудинно-ребернаго сочленія (Рис. 392). Граница между правой средней и правой нижней долями проходитъ отъ кости хрящевой границы ѴІ-го ребра почти по прямой линіи назадъ до области сочлененія головки Ѵ-го ребра. На лѣвой сторонѣ граница между верхней и нижней долями слѣдуетъ въ общемъ ѴІ-му ребру; но спереди она обыкновенно начинается нѣсколько ниже (у ѴІІ-го ребра), сзади же оканчивается нѣсколько выше (надъ Ѵ-омъ ребромъ).

Изъ вышесказаннаго ясно, что нижняя плевральная линія лежитъ значительно глубже нижней границы легкихъ и что въ нижнемъ и въ переднемъ отдѣлѣ плевральнаго мѣшка имѣются зоны, въ которыхъ при выдыханіи pleura costalis соприкасается съ pleura diaphragmatica, и съ pleura mediastinalis, и въ которыхъ не заключается соотвѣтственныхъ краевъ легкихъ. Эти зоны называютъ sinus pleurae.

Только въ состояніи самаго глубокаго вдыханія и при патологическихъ состояніяхъ щелевидное пространство, соотвѣтствующее этимъ зонамъ можетъ совершенно расправиться и заполниться легкимъ. Это пространство называется sinus phrenicocostalis pleurae или нижнимъ дополнительнымъ пространствомъ (Gerhardt) (Рис. 393,₃). При выдыханіи нижній край легкаго выступаетъ обратно изъ этого пространства, а pleura diaphragmatica и pleura costalis вновь приходятъ въ соприкосновеніе соотвѣтственно высотѣ sinus.

Сказанное о нижнемъ краѣ легкаго относится, хотя и въ меньшей степени къ переднему острому легочному краю. При выдыханіи этотъ послѣдній также не доходитъ до границы плевры, такъ что тутъ также получается свободное пространство, sinus costomediastinalis (Рис. 394,₄), вполнѣ заполняемое легкимъ лишь при глубокомъ вдыханіи.

Выше уже упоминалось о плевральной связкѣ, Iig. pulmonale. Въ лѣвомъ и правомъ плевральныхъ мѣшкахъ связка эта исходитъ изъ Іаmina mediastinalis, заключающей въ себѣ также ворота, образуемыя впячи- ваніемъ паріетальнаго листка въ окружности hilus pulmonalis. Она натянута во фронтальномъ направленіи между pleura mediastinalis и pleura visceralis медіальной поверхности легкаго, представляя дупликатуру плевры, какъ-бы соотвѣтствующую вмѣстѣ съ тѣмъ щелевидному нижнему продолженію hili pulmonalis, направляющуюся къ основанію легкаго. Нижній конецъ связки доходитъ такимъ образомъ до основанія легкаго и имѣетъ острый свободный край, прилегающій къ верхней поверхности грудобрюшной преграды — pleura diaphragmatica. Связку эту легко можно замѣтить при попыткѣ вынуть изъ вскрытой грудной полости нижнюю долю легкаго.

Cavum pleurae содержитъ лишь ничтожное количество серозной жидкости, liquor pleurae, достаточное для того, чтобы двигающіяся одна по другой поверхности pleurae parietalis и visceralis оставались скользкими.

Плевра имѣетъ обычныя свойства серозныхъ оболочекъ, т. е. она состоитъ изъ соединительно-тканно-эластической основы, тонкой стекловидной оболочки и эпителіальнаго покрова, состоящаго изъ однослойнаго полигональнаго плоскаго эпителія. Pleura pulmonalis богаче эластическими волокнами, нежели другіе отдѣлы. Прилегающіе къ ребрамъ участки наиболѣе толсты и легко могутъ быть сняты съ реберъ и межреберныхъ мышцъ. На сердечной сумкѣ и грудобрюшной переградѣ плевра тоньше и тѣснѣе связана съ подлежащими органами. Тоньше всего, однако, и прочнѣе всего прикрѣплена она на поверхности легкихъ.

На острыхъ краяхъ легкихъ Luschka нашелъ въ большомъ количествѣ болѣе тонкіе и толстые ворсинкообразные выросты плевры, плевральныя ворсинки, villi pleurales, сходныя съ синовіальными ворсинками и въ которыхъ мѣстами можно различить сосуды и даже нервныя волокна. Въ sinus pleurae иногда встрѣчаются образованныя жировою тканью и покрытыя, pleura parietalis дольчатыя образованія, plicae adiposae.

По удаленіи pleurae costalis съ грудной стѣнки на послѣдней остается тонкая, фиброзная оболочка, fascia endothoracica. Тонкое продолженіе этой фасціи переходитъ также на верхнюю поверхность грудобрюшной преграды. Сильнѣе всего fascia endothoracica развита въ области плевральнаго купола. Иногда имѣется маленькій мышечный пучекъ, ш. scalenus minimus (Sibsoni), отходящій отъ поперечнаго отростка ѴІІ-го шейнаго позвонка и представляющій собою вѣтвь средняго scaleni; онъ теряется въ лежащей по сосѣдству части плевральнаго купола, подкрѣпленнаго fascia endothoracica.

Кровеносные сосуды плевры тонки и образуютъ широкія капиллярныя петли. Лимфатическіе сосуды, какъ давно уже доказано Дыбковскимъ на собакахъ и кроликахъ, образуютъ въ межреберныхъ промежуткахъ и на m. transversus thoracis богатыя сплетенія, тогда какъ на срединныхъ плеврахъ они скудны. Эпителій pleurae parietalis обнаруживаетъ уже извѣстныя намъ изъ другихъ мѣстъ stomata, щелевидныя отверстія, стоящія въ сообщеніи съ лимфатическими сосудами.

Въ паріетальномъ листкѣ Lusсhка нашелъ также нервы и прослѣдилъ ихъ до phrenicus и sympathicus. Кollikeг дополнилъ эти наблюденія, найдя нервы въ pleura pulmonalis; мѣстами въ ихъ развѣтвленіяхъ попадались разсѣянныя гангліозныя клѣтки.

Оба плевральныхъ мѣшка съ легкими раздѣлены проходящей въ сагиттальной плоскости перегородкою, septum mediastinale, которая тянется отъ sternum до тѣлъ грудныхъ позвонковъ и заполнена органами и жировой тканью. Поверхность перегородки справа и слѣва образована pleura mediastinalis. Вынувъ заключенныя между обоими этими плевральными покровами органы мы получимъ полость — cavum mediastinale (По А. Sрigelius`у mediastinum есть то, quod per medium stat). Въсредостѣніи различаютъ передній и задній отдѣлы. Границей между ними служитъ фронтальная плоскость, проходящая черезъ переднюю часть обоихъ корней легкихъ и переднюю часть hili pulmonis.

Содержаніе передняго отдѣла, cavum mediastinale anterius образуютъ сердце съ сердечной сумкой и начальными участками крупныхъ сосудовъ (vena cava superior, aorta, a. pulmonalis съ ея вѣтвями), затѣмъ грудной участокъ n. phrenici, лимфатическія железы, жировая ткань, thymus.

Гораздо разнообразнѣе содержимое задней части, cavum mediastinale posterius: trachea, oesophagus, оба nn. vagi, aorta thoracalis, plexus aorticus thoracalis n. sympathici, начальные участки aa. intercostalium dextrarum, nn. splanchnici major et minor, vena azygos et hemiazygos, ductus thoracicus, лимфатическія железы, жировая ткань.

Пограничный стволъ n. sympathici лежитъ уже по ту сторону задняго отдѣла средостѣнія и покрытъ pleura costalis.

На дѣтскихъ трупахъ или на трупахъ худыхъ взрослыхъ по вскрытіи грудной клѣтки можно видѣть большую часть упомянутыхъ органовъ безъ всякой препарировки.