Анатомія людини

Брюшина, peritonaeum. Общій обзоръ.

Брюшина — серозная оболочка — выстилающая брюшную и тазовую полости, представляетъ самый крупный серозный мѣшокъ нашего тѣла. Перитонеальная полость, cavum peritonaei, занимаетъ среди имѣющихся четырехъ мѣшковъ каудальное мѣсто и благодаря тому, что въ нее вдаются многочисленные, разнообразные по формѣ и частью вытянутые въ длину органы, обнаруживаетъ уже при первомъ взглядѣ весьма сложное расположеніе.

Подобно прочимъ серознымъ оболочкамъ брюшина выдѣляетъ на своей свободной поверхности незначительное количество водянистой жидкости, брюшинный сокъ, liquor peritonaei. Благодаря ему, а также гладкой поверхности перитонеальнаго эпителія становятся возможными многочисленныя и частью весьма значительныя измѣненія формы и положенія, которымъ подвергается при жизни большая часть брюшныхъ и тазовыхъ органовъ.

Прикрѣпленіе брюшины къ одѣтымъ ею органамъ различно; въ нѣкоторыхъ мѣстахъ она прочно и неподвижно соединена съ лежащими подъ нею органами; во многихъ же другихъ мѣстахъ брюшина соединена весьма подвижно при помощи рыхлой субперитонеальной ткани.

Вслѣдствіе глубокаго внѣдренія внутренностей въ cavum peritonaei, образуются въ зависимости отъ степени внѣдренія ихъ различныя брюшинныя связки, ligamenta serosa, и брюшинныя складки, plicae serosae. Крупныя брюшинныя складки, прикрѣпляющія части кишечной трубки къ задней стѣнкѣ живота и одновременно заключающія въ себѣ соотвѣтственные сосуды, называются брыжжейками, mesenteria. Большія дупликатуры брюшины, идущія изъ одного органа къ другому и образованныя изъ листковъ большого и малаго мѣшковъ брюшины, называются сальниками, omenta, epiploa.

У мужчинъ брюшинный мѣшокъ замкнутъ со всѣхъ сторонъ. У женщинъ, наоборотъ, онъ имѣетъ на обѣихъ сторонахъ тѣла по отверстію, абдоминальное отверстіе фаллопіевой трубы, черезъ которое онъ находится въ открытомъ сообщеніи посредствомъ канала трубы, матки и влагалища съ наружной средой.

Здѣсь, какъ и въ другихъ серозныхъ мѣшкахъ различаютъ отдѣлъ, принадлежащій стѣнкѣ, peritonaeum parietale и другой, служащій оболочкой внутренностей, peritonaeum viscerale. Изъ этихъ двухъ листковъ паріетальный толще и крѣпче(Органы, расположенные въ брюшной полости обыкновенно раздѣляютъ по ихъ отношенію къ брюшинѣ на двѣ группы: organa intra и extra saccum peritonaei, смотря по тому, покрыты ли они брюшиной на большомъ протяженіи, или — лишь отчасти. При этомъ необходимо всегда помнить, что въ дѣйствительности ни одинъ органъ не лежитъ intra saccum. Но въ вышеуказанномъ смыслѣ органами extra saccum являются: pancreas, нижнія двѣ трети duodeni, большая часть recti, значительная часть половыхъ органовъ, мочевые органы, aorta abdominalis и ея парныя вѣтви, пограничный стволъ sympathici, вѣтви plexus lumbalis и т. д. ).

Паріетальный листокъ брюшины покрываетъ непрерывно внутреннюю поверхность передней и боковой стѣнки живота, продолжаясь также на нижнюю поверхность грудобрюшной преграды и на заднюю стѣнку живота. Равнымъ образомъ онъ проникаетъ въ малый тазъ, покрывая значительную часть стѣнокъ послѣдняго.

Наиболѣе просты отношенія брюшины на передней стѣнкѣ живота.

Начиная отъ пупка, черезъ который въ ранніе періоды эмбріональной жизни выступаетъ наружу между эмбріональными оболочками и продолженіе брюшиннаго мѣшка, а вмѣстѣ съ тѣмъ и полости тѣла, брюшина поднимается, какъ уже было упомянуто, по задней поверхности передней стѣнки живота вверхъ къ нижней поверхности діафрагмы и покрываетъ послѣднюю, соединяясь болѣе рыхло съ ея мясистой частью и болѣе прочно — съ ея сухожильною частью. Она выстилаетъ нижнюю поверхность грудобрюшной преграды въ средней ея части почти до задняго края centri tendinei, и съ обѣихъ сторонъ — до самыхъ нижнихъ точекъ реберныхъ началъ преграды, слѣва глубже нежели справа. Съ этой линіи она переходитъ на заднюю и на верхнюю поверхность печени.

Проходя описанный путь, брюшина образуетъ на передней стѣнкѣ живота складку, обращенную свободнымъ краемъ кзади, въ общемъ расположенную сагиттально и нѣсколько отклоняющуюся вправо, складку пупочной вены, lig. falciforme hepatis, идущую, начиная отъ пупка, по срединной линіи вверхъ къ нижней поверхности діафрагмы и верхней поверхности печени, принимающую въ себя облитерированную пупочную вену, lig. teres hepatis и сопровождающую эту послѣднюю отъ пупка къ нижней поверхности печени. Рис. 121.

Въ то время какъ надъ пупкомъ только одна эта складка брюшины достигаетъ развитія, ниже пупка имѣются три такихъ складки, одна медіанная и двѣ латеральныхъ, центральнымъ пунктомъ коихъ также является пупокъ (Рис. 396). Всего, слѣдовательно изъ пупка выходятъ четыре перитонеальныхъ складки, одна supra — и три іnfraumbilical`ныя. Къ послѣднимъ относятся: расположенная по срединной линіи plica umbilicalis media, заключающая lig. vesicale mediale (Рис. 397), далѣе идущія съ боковыхъ поверхностей мочевого пузыря кверху и въ медіальномъ направленіи plicae umbilicales laterales, заключающія облитерированныя пупочныя артеріи, ligg. umbilicalia lateralia и выступающія болѣе или менѣе ясно въ видѣ кулисъ. Съ латеральной стороны къ plica umbilicalis lateralis примыкаетъ слабо выраженная, но важная plica epigastrica (Рис. 397), заключающая vasa epigastrica inferiora. Отъ нижняго конца plicae epigastricae въ малый тазъ спускается слабо замѣтная plica ductus deferentis, содержащая въ себѣ ductus deferens. Всѣ эти іnfraumbilical`ныя складки брюшины передней стѣнки живота извѣстны уже изъ предидущаго, также какъ и отношенія лежащихъ надъ lig. inguinale трехъ foveae inguinales (fovea inguinalis lateralis, medialis, supravesicalis) и лежащей подъ lig. inguinale fovea femoralis.

Совершенно другая картина получается при разсматриваніи верхней, задней и нижней стѣнки cavi peritonaei послѣ вскрытія брюшиннаго мѣшка спереди на большомъ протяженіи (Рис. 121).

При этомъ тотчасъ же бросаются въ глаза въ верхней части брюшной полости печень и желудокъ; отъ большой кривизны послѣдняго книзу тянется замѣчательное образованіе, большой сальникъ, omentum majus, закрывающій подобно переднику лежащія позади него части кишечника. Слѣва, справа и внизу видны части кишечника (caecum, colon sigmioideum, конечныя петли ilei). Всѣ эти органы покрыты участками peritonaei visceralis, представляющагося въ видѣ блестящей гладкой оболочки.

Если приподнять большой сальникъ и отвернуть его кверху (Рис. 136), то подымается вмѣстѣ и colon transversum, и выступаютъ ясно ея задняя и нижняя поверхности съ taenia libera, съ appendices epiploicae и его haustra. Можно видѣть также часть mesenterii: mesocolon transversum.

Теперь видны петли intestini mesenterialis, почти совершенно покрывающія прикрѣпленные къ задней стѣнкѣ живота органы, такъ что справа видно отчасти лишь caecum, слѣва-же часть coli sigmoidei.

Своеобразное прикрѣпленіе intestini mesenterialis даетъ возможность осмотрѣть большую часть задней стѣнки перитонеальной полости не повреждая никакихъ частей. Если отложить вправо петли intestini mesenterialis (Рис. 150), то обнаруживается лѣвая поверхность содержащей большее или меньшее количество жира и въ зависимости отъ этого толстой или болѣе тонкой пластинки, mesenterii, къ фестончато-складчатому краю которой прикрѣплены кишечныя петли.

Корень брыжжейки, radix mesenterii прикрѣпляется къ задней стѣнкѣ живота вдоль линіи, проходящей отъ второго поясничнаго позвонка косо книзу и вправо къ fossa iliaca dextra, и кончающейся здѣсь у верхняго края праваго articulationis sacroiliacae и снабженной свободнымъ нижнимъ краемъ; рядомъ съ послѣднимъ виденъ червеобразный отростокъ, въ томъ однако случаѣ, когда онъ спускается въ малый тазъ. Рис. 155.

Если теперь переложить петли кишекъ, то мы увидимъ: нижнюю поверхность mesocoli transversi, flexura coli sinistra, colon descendens съ короткимъ mesocolon descendens, colon sigmoideum съ длиннымъ m e - socolon sigmoideum, а также изъ тазовыхъ органовъ верхній отдѣлъ recti съ mesorectum и fundus vesicae, а у женщинъ еще uterus, tubae, ovaria и lig. latum.

Черезъ верхнюю часть radicis mesenterii проходитъ pars ascendens duodeni, къ которой присоединяется jejunum своей flexura duodenojejunalis. Въ этомъ мѣстѣ находится брюшинный карманъ, recessus duodenojejunalis, входъ въ который ограничиваютъ спереди — duodenum, сверху — plica duodenojejunalis и снизу — plica duodenomesocolica.

Въ plica duodenojejunalis проходитъ ѵ. mesenterica inf.

У тощихъ субъектовъ и новорожденныхъ черезъ брюшину просвѣчиваютъ мочеточникъ, почка и vasa mesenterica inf., вызывая образованіе складокъ.

Другой брюшинный карманъ, recessus intersigmoideus становится видѣнъ, если захватить обѣими руками colon sigmoideum и приподнять его кверху настолько, насколько это дозволяетъ mesocolon sigmoideum, и смотрѣть снизу на нижнюю (лѣвую) поверхность mesocoli. При этихъ условіяхъ можно замѣтить у самаго мѣста прикрѣпленія mesocoli маленькое отверстіе, входъ въ recessus intersigmoideus (Рис. 408). Латерально отъ colon descendens лежатъ иногда непостоянные сплющенные брюшинные мѣшки, recessus paracolici.

Чтобы увидѣть органы правой половины задней стѣнки живота, надо переложить на лѣво всѣ петли тойкихъ кишекъ, при этомъ получается во многихъ отношеніяхъ отклоняющееся зеркальное изображеніе лѣвой половины. Теперь становится видной правая поверхность mesenterii, а также правая часть mesocoli transversi (Рис. 155). Позади послѣдняго книзу спускается pars descendens duodeni, загибающаяся въ flexura duodeni inf. и переходящая здѣсь въ pars horizontalis (inf.) duodeni, направляющуюся позади верхняго конца radicis mesenterii влѣво. Ясно видны: flexura coli dextra, colon ascendens со своимъ mesocolon ascendens, caecum, processus vermiformis, со своимъ маленькимъ mesenteriolum processus vermiformis, и входъ ilei въ caecum. Въ этомъ мѣстѣ, надъ и подъ впаденіемъ ilei находится по одному брюшинному карману, recessus ileocaecalis sup. et inf. Верхній карманъ образуютъ: ileum, caecum и складка брюшины, идущая отъ caecum къ radix mesenterii. Нижній карманъ образуютъ: ileum и caecum и натянутая между обоими этими отдѣлами кишечника перитонеальная складка — plica ileocaecalis (Рис. 406).

Нижній конецъ caeci часто лежитъ въ углубленіи peritonaei parietalis, именуемомъ fossa caecalis. Если поднять кверху нижній конецъ caeci, то сбоку обнаруживается складка, plica caecalis, рядомъ съ которой позади caecum и colon ascendens тянется кверху recessus retrocaecalis.

Если теперь снова положить внизъ большой сальникъ и оттянуть книзу colon transversum, а также и желудокъ, печень же съ реберными дугами — кверху и кнаружи, то становится видной тонкій, прозрачный lig. hepatogastricum, мезентерій желудка, тянущійся отъ нижней поверхности печени къ малой кривизнѣ желудка. Если слѣдить за нимъ вдоль малой кривизны, то оказывается, что онъ безъ рѣзкой границы переходитъ въ связку, идущую отъ нижней поверхности печени къ duodenum и называемую lig. hepatoduodenale (Рис. 173). Обѣ связки вмѣстѣ называютъ omentum minus.

Lig. hepatoduodenale имѣетъ вправо свободный край; если провести указательнымъ пальцемъ подъ этимъ краемъ влѣво, то палецъ попадаетъ черезъ отверстіе, foramen epiploicum (Winslowі) (Рис. 173), въ полость, находящуюся позади желудка и omentum minus, т. наз. bursa omentalis (Рис. 402). Если вдунуть черезъ foramen epiploicum въ bursa omentalis воздухъ, то у дѣтей, рѣже же и у взрослыхъ omentum majus вздувается, что показываетъ, что bursa omentalis принадлежитъ и большому сальнику.

Палецъ, вставленный въ foramen epiploicum, проходитъ сзади черезъ тянущуюся отъ печени къ перитонеальной обтяжкѣ правой почки складку, lig. hepatorenale (Рис. 404,₁₇). Внизу онъ проходитъ черезъ складку, проходящую отъ duodenum къ перитонеальной обтяжкѣ правой почки, lig. duodeno re nale и попадаетъ затѣмъ въ vestibulum bursae omentalis. (Рис. 173, 402,₇). Передъ нимъ лежитъ lig. hepatoduodenale, заключающее ѵ. portae, а. hepatica, ductus choledochus, а также лимфатическіе сосуды и нервы; позади пальца находятся ѵ. cava inf., сверху лежитъ ргос. caudatus печени, снизу — tuber omentale поджелудочной железы (Рис. 173).

Если обратиться теперь къ лѣвому hypochondrium и оттянуть вправо книзу colon transversum и желудокъ, то мы увидимъ селезенку и lig. phrenicocolium (Рис. 402,₉), идущую отъ перитонеальной обтяжки partis costalis грудобрюшной преграды въ области 9 — 11-го реберъ (Рис. 173) и прикрѣпляющуюся къ flexura colica sinistra. Она несетъ extremitas inf. селезенки (saccus lienalis). Если теперь оттянуть одной рукой селезенку кпереди внизъ и провести указательнымъ пальцемъ другой руки до верхняго конца селезенки, то можно ощупать lig. phrenicolienale, подвѣсочную свяку селезенки, идущую отъ нижней поверхности грудобрюшной переграды (Рис. 173) къ верхнему концу селезенки.

Чтобы получить, въ заключеніе общую картину стѣнокъ bursae omentalis, надо разрѣзать lig. gastrocolicum, идущую отъ большой кривизны желудка къ colon transversum, оттянуть желудокъ кверху, а colon transversum — книзу. Открытый такимъ образомъ мѣшокъ (Рис. 402) ограниченъ снизу верхней поверхностью mesocoli transversi, спереди — задней поверхностью желудка и omentum minus. Между fundus желудка и hilus селезенки натянута связка, lig. gastrolienale (Рис. 404,₂₄).

Задняя стѣнка обнаруживаетъ массу особенностей, требующихъ болѣе детальнаго разсмотрѣнія.

Начнемъ съ vestibulum bursae omentalis, стѣнки котораго мы могли нащупать уже черезъ foramen epiploicum. Кверху, отъ vestibulum идетъ recessus superior omentalis (Рис. 173), лежащій между ѵ. cava inf., oesophagus и печенью. Книзу тянется recessus inferior omentalis, лежащій между желудкомъ и corpus pancreatis. Границу между vestibulum и bursa omentalis образуетъ plica gastropancreatica, серповидная складка, идущая отъ tuber omentale къ cardia желудка. Она содержитъ въ себѣ а. gastrica sinistra и образованіе ея обусловливается прохожденіемъ этого сосуда. По направленію къ селезенкѣ bursa omentalis образуетъ recessus lienalis (Рис. 173).

Чтобы убѣдиться въ существованіи прикрѣпленія печени къ грудобрюшной преградѣ нужно одной рукою оттянуть печень влѣво и книзу, другой же — приподнять правую реберную дугу; при этомъ выступаетъ форма и расположеніе lig. falciformis hepatis, представляющей серповидное образованіе, идущее спереди кзади отъ перитонеальной обтяжки partis costalis dextrae грудобрюшной преграды (Рис. 173) къ верхней поверхности печени (Рис. 403); впереди она направляется къ incisura umbilicalis, сзади соединена съ lig. coronarium hepatis. Послѣдняя очень коротка, проходитъ слѣва направо отъ нижней поверхности грудобрюшной преграды (Рис. 173), прикрѣпляясь къ задней поверхности печени (Рис. 403). При указанномъ способѣ разсматриванія ея нельзя увидѣть, можно лишь нащупать. Вынувъ пепень, получаемъ изображенную на рис. 173 картину начала этой связки на грудобрюшной преградѣ.

Ясно, зато, видны ея лѣвый и правый участки, постепенно удлиняющіяся къ краю печени и называемые поэтому lig. triangulare dextrum и lig. triangulare sinistrum. (Рис. 403,₇,₇)

Если бросить общій взглядъ на разсмотрѣнную до сихъ поръ область, то оказывается, что верхняя, задняя и нижняя стѣнки брюшины образуютъ пять большихъ кармановъ, служащихъ для принятія различныхъ брюшныхъ внутренностей. Первый изъ этихъ кармановъ облекаеть печень, второй — желудокъ и селезенку, третій — colon, четвертый — jejunoileum, пятый — части мочевого пузыря и внутренніе половые органы. Такимъ образомъ получается печеночный карманъ, желудочный, карманъ толстой кишки, тонкой кишки и половыхъ органовъ. Эти пять кармановъ изображены на Рис. 399, представляющемъ схему расположенія брюшины въ женскомъ туловищѣ и обозначены I — V. Рис. 400 представляетъ такую-же схему въ медіанномъ разрѣзѣ черезъ мужское туловище.

Какъ видно изъ этихъ схемъ, брюшина направляется съ передней стѣнки живота и съ грудобрюшной преграды къ выпуклой поверхности печени, покрываетъ послѣднюю до ея передняго края, затѣмъ поворачиваетъ на нижнюю поверхность печени, проникая по срединѣ до печеночныхъ воротъ. Отъ этихъ послѣднихъ она направляется къ малой кривизнѣ желудка, образуя переднюю пластинку малаго сальника или omenti minoris, lig. hepatogastricum. Далѣе брюшина покрываетъ переднюю поверхность желудка, достигаетъ большой кривизны, образуетъ книзу отъ нея переднюю пластинку большого сальника, omenti majoris, загибается на свободномъ краѣ послѣдняго и направляясь обратно доходитъ до позвоночника.

Отъ позвоночника она идетъ книзу, одѣваетъ colon transversum, снова поворачиваетъ къ позвоночнику, образуя такимъ образомъ двуслойный mesocolon transversum. Отъ позвоночника затѣмъ отходитъ двуслойный mesenterium jejunoilei. Послѣ того какъ задній (лѣвый) листокъ mesenterii снова вернулся къ исходному пункту, серозная оболочка спускается по позвоночнику внизъ къ малому тазу, одѣваетъ въ видѣ лѣвосторонняго конечнаго отрѣзка кармана толстыхъ кишекъ часть прямой кишки, переходитъ съ этой послѣдней и съ задней стѣнки таза: у женщинъ — на fornix vaginae и на uterus, у мужчинъ — на заднюю стѣнку мочевого пузыря, съ передней стѣнки матки переходитъ такимъ же путемъ на мочевой пузырь, направляясь отсюда къ передней стѣнкѣ живота.

Таково медіанное расположеніе большого брюшиннаго мѣшка. Послѣдній, однако, не составляетъ всей брюшины; къ нему присоединяется еще малый брюшинный мѣшокъ, обозначенный на рис.399 красной линіей. Послѣдній, bursa omentalis, сальниковая сумка, есть не что иное, какъ обширное выпячиваніе висцеральной .пластинки большого мѣшка, лежащее между печенью и желудкомъ, справа отъ медіальной плоскости, и направленное кзади. Входное отверстіе bursae omentalis, обозначенное на рис. 399 стрѣлкою, расположенное справа отъ медіанной линіи, называется foramen epiploicum (Winslowі). Какъ видно, на сальниковой сумкѣ можно различить передній и задній листки. Передній одѣваетъ lobus caudatus печени отъ задней поверхности до воротъ; затѣмъ, направляясь къ малой кривизнѣ, онъ образуетъ задній листокъ omenti minoris (область стрѣлки), одѣваетъ заднюю поверхность желудка, продолжается книзу въ качествѣ второй пластинки omenti majoris и переходитъ на свободномъ краѣ послѣдняго въ задній листокъ сальниковой сумки. Послѣдній идетъ въ качествѣ третьяго листка omenti majoris обратно къ позвоночнику, покрываетъ переднюю поверхность pancreatis, затѣмъ далѣе кверху — поясничный отдѣлъ грудобрюшной преграды и встрѣчается на тупомъ краѣ печени съ переднимъ листкомъ.

Согласно сказанному малый сальникъ состоитъ изъ двухъ, большой — изъ четырехъ листковъ. Послѣдніе однако сростаются въ дѣтскомъ возрастѣ. Сальниковую сумку, стѣнки коей соприкасаются, можно надуть или наполнить застывающей массой черезъ formen epiploicum.

Если выразить въ простѣйшемъ видѣ отношенія большого и малаго мѣшковъ брюшины, то получимъ схему, изображенную на рис. 401.

Естественнымъ входомъ въ сальниковую сумку служитъ, какъ извѣстно, foramen epiploicum. Полость сальниковой сумки можетъ быть сдѣлана доступной искусственно на большомъ протяженіи, если перерѣзать omentum minus или lig. gastrocolicum. Рис. 402.

Составивъ себѣ такимъ образомъ представленіе объ общемъ расположеніи брюшины, слѣдуетъ заняться разсмотрѣніемъ особенностей пяти брюшинныхъ кармановъ, предназначенныхъ для внутренностей.