Анатомія людини

Веретенообразное расширеніе средней части кишечника, которое въ ранней эбріональной стадіи представляетъ собою желудокъ, мѣняетъ свою форму еще до поворота желудка вокругъ своей продольной оси (рис. 297 и 299), при чемъ дорсальное выпячиваніе веретена сильнѣе развито, чѣмъ вентральное, и рѣзко отдѣляется отъ pars abdominalis oesophagi. Уже очень рано такимъ образомъ можно различить fundum, дорсально обращенную curvaturam majorem и вентрально обращенную curvaturam minorem.

Послѣ поворота желудка большая кривизна смотритъ влѣво и внизъ, малая кривизна — вправо, по направленію къ позвоночному столбу; мѣсто перехода partis abdominalis oesophagi въ желудокъ ясно выдѣляется въ качествѣ cardia. Кверху fundus прилегаетъ къ діафрагмѣ; переходъ желудка въ двѣнадцатиперстную кишку (pylorus) отмѣчается круговымъ sulcus pyloricus.

Форма желудка. Умѣренно наполненный желудокъ сравнивался съ почтовымъ рожкомъ, который прилегаетъ къ передней поверхности позвоночнаго столба на высотѣ тѣлъ XII грудного и I поясничнаго позвонковъ. Широкое отверстіе рожка соотвѣтствуетъ при этомъ сравненіи cardiae и fundo, изъ которыхъ послѣдній лежитъ глубоко въ лѣвомъ hypochondrium и примыкаетъ къ нижней поверхности діафрагмы. Мундштукъ рожка соотвѣтствуетъ привратнику, а средняя часть огибаетъ послѣдній грудной и первый поясничный позвонки. Дѣйствительную форму желудка можно получить лишь тогда, когда, при оставленныхъ in situ внутренностяхъ, впрыскиваютъ въ трупъ формолъ со стороны а. carotidis communis или а. femoralis. Форма въ значительной мѣрѣ опредѣляется давленіемъ, которому подвергается желудокъ со стороны сосѣднихъ внутренностей (печень, селезенка, поджелудочная железа), а также со стороны стѣнокъ брюшного пространства (антеролатеральная брюшная стѣнка и грудобрюшная преграда); кромѣ того форма зависитъ еще отъ степени наполненія, мѣняющейся во время пищеваренія, когда пищевая кашица переходитъ постепенно въ тонкія кишки. Поэтому результаты изслѣдованій на трупахъ чрезвычайно различны, чѣмъ и объясняются сильно расходящіяся данныя въ ‘литературѣ (см. ниже: фиксація желудка въ его положеніи).

Положеніе желудка. Желудокъ лежитъ на 3/4 въ лѣвомъ подреберья и на 1/4 въ regio epigastrica (рис. 301). При умѣренномъ наполненіи линія, проведенная отъ привратника къ cardia, поднимается косо снизу, спереди и справа вверхъ, кзади и влѣво. Продольная ось желудка представляетъ собою наклонную вправо спиральную линію (Luschka).

Типическое положеніе умѣренно наполненнаго желудка болѣе или менѣе вертикальное, при чемъ fundus прилегаетъ къ нижней поверхности діафрагмы, слѣва отъ hiatus oesophageus, между тѣмъ какъ малая кривизна обращена вправо и идетъ параллельно позвоночному столбу. Часть желудка, граничащая съ привратникомъ, перекрещиваетъ позвоночный столбъ приблизительно на высотѣ межпозвоночнаго хряща между XII груднымъ и I поясничнымъ позвонками. Cardia расположена приблизительно на 3 см. книзу отъ hiatus oesophageus, соотвѣтственно лѣвой сторонѣ X грудного позвонка; проецированный впередъ пунктъ этотъ находится на VII лѣвомъ реберномъ хрящѣ, на 3 см. латерально отъ его прикрѣпленія къ грудной кости. Cardia и малая кривизна совершенно не мѣняютъ или весьма мало мѣняютъ свое положеніе при наполненіи желудка. При умѣренно наполненномъ желудкѣ pylorus прилегаетъ къ lobus quadratus печени, около 3 см. вправо отъ медіанной плоскости. При сильномъ наполненіи желудка pylorus удаляется отъ медіанной плоскости на 6—7 см.; при пустомъ желудкѣ онъ передвигается въ медіанную плоскость, напротивъ тѣла I поясничнаго позвонка. Fundus помѣщается въ куполѣ лѣвой половины грудобрюшной преграды, а именно чуть дорсально и латерально отъ мѣста, гдѣ на діафрагмѣ покоится сердце. Эти взаимоотношенія положенія fundi ventriculi и сердца съ лѣвой половиной діафрагмы объясняютъ вліяніе, какое можетъ оказать на сердечную дѣятельность сильно наполненный желудокъ, выпирающій вверхъ лѣвую половину грудобрюшной преграды.

Направленіе curvaturae minoris, особенно отношеніе ея къ передней брюшной стѣнкѣ, не имѣетъ практическаго значенія. Совсѣмъ иначе обстоитъ дѣло съ curvatura major. Она смѣщается при наполненіи желудка; положеніе ея опредѣляется также перкуссіей, такъ какъ она указываетъ нижнюю границу той области, въ которой передняя желудочная стѣнка прилегаетъ непосредственно къ передней брюшной стѣнкѣ (рис. 300 и 301). Желудочное поле или желудочный треугольникъ имѣетъ при среднемъ наполненіи желудка слѣдующія границы: справа острый край лѣвой доли печени, которая отдѣляется отъ желудочнаго поля тупымъ перкуторнымъ звукомъ; наверху желудочная область ограничивается нижнимъ краемъ лѣваго легкаго#или линіей, идущей отъ латеральнаго VI ребернаго хряща косо латерально и пересѣкаетъ VIII ребро по аксиллярной линіи. Нижняя граница желудочнаго поля представляетъ слегка изогнутую книзу линію, которая начинается на средней линіи посрединѣ между концомъ proc. xiphoid, и пупкомъ и тянется къ нижнему краю легкаго по аксиллярной линіи. Въ этомъ полѣ всегда можно будетъ застать умѣренно или сильно наполненный желудокъ, если провести разрѣзъ параллельно VII—VIII ребернымъ хрящамъ, на ширину поперечнаго пальца книзу отъ реберной дуги. Только совершенно пустой желудокъ теряетъ контактъ съ передней брюшной стѣнкой въ области этого треугольника.

Перитонеальный покровъ и перитонеальныя связи желудка. Желудокъ имѣетъ полный перитонеальный покровъ, который прикрѣпляется къ нему по линіямъ малой и большой кривизны и переходитъ затѣмъ на переднюю и заднюю поверхности желудка. Перитонеальная дупликатура, окружающая желудокъ въ раннихъ зародышевыхъ стадіяхъ, отходитъ въ качествѣ первоначальнаго mesenterium ventrale отъ малой кривизны, отъ привратника и отъ начальной части двѣнадцатиперстной кишки и идетъ дальше къ нижнимъ поверхностямъ печени и діафрагмы (рис. 297). Если оттянуть печень вверхъ, къ діафрагмѣ и удалить большую часть правой доли и всю лѣвую долю печени, то видна перитонеальная дупликатура, которая тянется отъ желудка и двѣнадцатиперстной кишки къ печени (рис. 302). Отходящая отъ желудка часть дупликатуры весьма тонка и прозрачна (ligamentum hepatogastricum или omentum minus), такъ что обыкновенно просвѣчиваетъ tuber omentale ретроперитонеально расположенной поджелудочной железы, которое поднимается надъ малой кривизной желудка. Часть перитонеальной дупликатуры, направляющаяся отъ начальной части двѣнадцатиперстной кишки къ porta hepatis (ligamentum hepatoduodenale), довольно плотна, такъ какъ она содержитъ arteriam hepaticam, duct, choledochum и v. portae. Справа она ограничиваетъ острымъ вогнутымъ краемъ входъ въ bursa omentalis (foramen epiploicum Winslowi) и служитъ путеводителемъ при отыскиваніи этого отверстія посредствомъ пальца, введеннаго влѣво вдоль нижней поверхности правой доли печени. Ligam, hepatogastrium и ligam. hepatoduodenale лежатъ вмѣстѣ, такъ какъ они образуютъ mesogastrinm ventrale, направляющееся первоначально по медіанной плоскости; оно идетъ къ печени отъ обращенной вентрально малой кривизны желудка и вслѣдствіе поворота желудка принимаетъ фронтальное положеніе.

Въ стадіи, когда поворотъ желудка еще не закончился, перитонеальная дупликатура, отходящая отъ большой кривизны желудка, идетъ въ качествѣ mesogastrium dorsale прямо къ дорсальной брюшной стѣнкѣ и прикрѣпляется вдоль позвоночнаго столба въ медіанной плоскости (первоначальная линія прикрѣпленія mesogastrii dorsalis). Съ образованіемъ bursae omentalis, а также со вторичнымъ сращеніемъ ея дорсальной стѣнки съ пристѣночной брюшиной это отношеніе мѣняется; впослѣдствіи первоначальная линія прикрѣпленія mesogastrii dorsalis соотвѣтствуетъ направленію а. gastricae sin. (рис. 303), которая отъ ствола а. coeliacae направляется вертикально вверхъ, чтобы подойти къ малой кривизнѣ желудка вблизи cardia. Вторичная линія прикрѣпленія mesogastrii dorsalis изображена на рис. 303 изогнутой влѣво пунктированной линіей, которая начинается у cardia. переходитъ въ линію прикрѣпленія mesocolonis transversi, тянется вправо и возвращается къ привратнику. Благодаря тому, что mesogastrium dorsale растетъ внизъ черезъ colon transversum въ качествѣ bursae omentalis и вмѣстѣ съ mesocolon transversum опять подходитъ къ позвоночному столбу (смотри описаніе bursae omentalis и рис. 296), большая кривизна желудка соединяется съ colon transversum посредствомъ перитонеальной дупликатуры (ligam. gastrocolicum), представляющей собою часть передней стѣнки bursae omentalis (рис. 302, гдѣ omentum majus срѣзанъ, чтобы показать colonem transversum, а также связь его съ большой кривизной желудка).

Фиксація желудка въ его положеніи и измѣненіе формы его при измѣненіи степени наполненія. Брюшинныя дупликатуры, отходящія отъ большой и малой кривизны желудка, не имѣютъ значенія для фиксаціи его. Скорѣе всего можно было бы это предполагать по отношенію къ ligam. hepatogastricum и ligam. hepatoduodenale, изъ которыхъ послѣднее является болѣе плотнымъ вслѣдствіе его содержимаго (а. hepatica, ductus choledochus и v. portae). Печень фиксируется больше сращеніемъ задней поверхности правой доли своей съ нижней поверхностью діафрагмы, чѣмъ такъ называемыми «ligamenta» hepatis (ligam. falciforme и ligam. coronarium). До нѣкоторой степени растяжимымъ соединеніемъ пищевода съ діафрагмой, а также привратника и двѣнадцатиперстной кишки съ porta hepatis посредствомъ ligam. hepatoduodenale, достигается извѣстная фиксація малой кривизны, хотя и съ тѣмъ ограниченіемъ, что часть, прилегающая къ pylorus значительно подвижна въ зависимости отъ степени наполненія желудка; пилорическая часть встрѣчается въ медіанной плоскости (при пустомъ желудкѣ) или до 6—7 см. справа отъ медіанной плоскости (при сильно наполненномъ желудкѣ). Такъ какъ печень, прилегающая къ желудку сверху и справа, препятствуетъ расширенію его въ этомъ направленіи, то наполняющійся желудокъ главнымъ образомъ расширяется, соотвѣтственно большой кривизнѣ, вверхъ и влѣво (fundus), а также книзу. Здѣсь большая кривизна прилегаетъ къ colon transversum; часть дорсальной поверхности покоится на mesocolon transversum, которое при поперечномъ своемъ положеніи въ брюшной полости является какъ бы ложемъ для желудка (рис. 303). Такимъ образомъ при расширеніи желудка colon transversum и mesocolon смѣщаются книзу; при опорожненіи желудка они могутъ опять подняться вверхъ, а при сильномъ наполненіи colonis transversi газами послѣднее можетъ покрыть даже часть передней поверхности желудка. Коротко говоря, между желудкомъ и colon transversum имѣется взаимоотношеніе, при чемъ, при сильно наполненномъ желудкѣ, colon transversum смѣщается внизъ, а при пустомъ или почти пустомъ — colon transversum можетъ опять подняться вверхъ.

Форма и размѣры наполненнаго и пустого желудка изображены на рис. 304 и 305. Форма зависитъ отъ трехъ моментовъ: во-первыхъ, отъ степени наполненія, во-вторыхъ, отъ физіологической дѣятельности желудка, въ-третьихъ, отъ давленія на желудокъ сосѣднихъ внутренностей. Объединенное вліяніе всѣхъ этихъ моментовъ, при чемъ то одинъ, то другой изъ нихъ превосходитъ остальные, и объясняетъ всю трудность установить типичную форму желудка. Если можно исходить для опредѣленія этой формы у живого изъ наблюденій на трупахъ и изъ опытовъ на животныхъ, то мы должны себѣ представить, что сильно наполненный желудокъ постепенно опорожняется, при чемъ въ fundus пищевая кашица остается дольше всего; эта кашица направляется, благодаря перистальтическимъ движеніямъ желудочныхъ стѣнокъ, къ привратнику и переходитъ въ двѣнадцатиперстную кишку. За исключеніемъ сильно наполненнаго желудка, мы на немъ различаемъ два отдѣла: во-первыхъ, резервуаръ для пищевой кашицы, а во-вторыхъ, часть желудка, которая переходитъ у привратника въ duodenum и постепенно удлиняется за счетъ опорожняющейся непрерывно первой части. На рис. 304, гдѣ желудокъ уже значительно опорожнился, оба отдѣла его ясно видны.

Отношеніе желудка къ другимъ внутренностямъ (синтонія желудка). Желудокъ имѣетъ отношенія: наверху — къ діафрагмѣ и къ печени, слѣва — къ селезенкѣ, дорсально — къ покрытымъ задней стѣнкой bursae omentalis органамъ ретроперитонеальнаго пространства (поджелудочная железа, а. и ѵ. lienalis, лѣвая почка и надпочечникъ) внизу — къ mesocolon и colon transversum, спереди — къ передней брюшной стѣнкѣ въ области желудочнаго поля и къ нижней поверхности лѣвой доли печени.   

Оба рисунка 306 и 307 изображаютъ эти отношенія желудка къ сосѣднимъ органамъ. Рис. 306 изображаетъ отношенія передней стѣнки желудка, рис. 307 —  задней стѣнки его.

Отношенія передней стѣнки желудка. Приблизительно верхняя половина ея вмѣстѣ съ привратникомъ покрыта лѣвой долей печени, tuber omentale которой покоится на omentum minus (lig. hepatogastricum) и на малой кривизнѣ желудка, между тѣмъ какъ lobus quadratus соприкасается съ привратникомъ (рис. 325).

Справа къ этой части желудка, а также къ начальной части двѣнадцатиперстной кишки, прилегаетъ дно желчнаго пузыря. Лѣвая доля печени также покрыта cardia: pars abdominalis oesophagi ложится въ sulcus oesophageus задней поверхности печени и граничитъ здѣсь справа съ lobus caudatus (Spigeli) надъ processus papillaris (рис. 324 и описаніе задней поверхности печени). Къ обращенному влѣво fundus прилегаетъ facies gastrica селезенки. На рис. 302 она еще немного видна спереди. Отношенія большой кривизны къ mesocolon и colon transversum уже описаны. Въ исключительныхъ случаяхъ, при сильномъ наполненіи colonis sigmoidei каловыми массами или газами, петля этой кишки можетъ подняться такъ высоко, что она оттѣсняетъ въ сторону omentum maj. и подходитъ къ большой кривизнѣ желудка и даже къ нижнему краю печени.

Органы, вступающіе въ отношенія съ передней стѣнкой желудка, покрываются, какъ и онъ самъ, брюшиной. То же относится и къ органамъ, прилегающимъ къ задней поверхности желудка, при чемъ всѣ они покрыты задней стѣнкой bursae omentalis; на рис. 307 они изображены въ своей проекціи на заднюю стѣнку желудка. Кромѣ селезенки, facies gastrica которой примыкаетъ къ fundus желудка, здѣсь слѣдуетъ обратить вниманіе главнымъ образомъ на поджелудочную железу съ ея тѣломъ и хвостомъ; сюда еще относятся а. и ѵ. lienalis (на рис. 307 изображена только а. lienalis), поскольку онѣ въ направленіи своемъ влѣво не покрыты тѣломъ поджелудочной железы.

Слѣдуетъ еще указать на верхній полюсъ лѣвой почки и на лѣвый надпочечникъ, которые лежатъ гораздо глубже и покрыты спереди слоемъ жировой ткани. Перитонеальной щелью bursae omentalis задняя поверхность желудка отдѣляется отъ органовъ, расположенныхъ дорсально. Весьма поучительно изслѣдовать эти отношенія на трупахъ, обработанныхъ формоломъ, когда задняя стѣнка bursae доступна глазу послѣ полнаго удаленія желудка (рис. 303). Прилегающіе къ задней поверхности желудка забрюшинные органы, нѣкоторымъ образомъ моделлируются желудкомъ, такъ что они образуютъ ложе для дорсальной стороны желудочной стѣнки, которое посредствомъ mesocolon transversum продолжается книзу. Большая часть желудка вмѣстѣ съ fundus ложится въ глубокую впадину, образуемую слѣва отъ позвоночнаго столба хвостомъ поджелудочной железы и селезенкой (facies gastrica). Остальная часть желудка покрываетъ спереди тѣло поджелудочной железы, которое обыкновенно поднимается своимъ tuber omentale pancreatis надъ линіей малой кривизны и здѣсь легко доступно по разсѣченіи ligam. hepatogastrici. Отношенія задней желудочной стѣнки къ а. и ѵ. lienalis чрезвычайно разнообразны, въ зависимости отъ того, насколько онѣ покрыты поджелудочной железой; обыкновенно сосуды, не доходя до мѣста вступленія ихъ въ hilus селезенки, лежатъ непосредственно подъ брюшиной bursae omentalis и здѣсь отдѣляются отъ задней поверхности желудка только щелевиднымъ пространствомъ bursae omentalis; такое отношеніе можетъ имѣть большое значеніе при извѣстныхъ заболѣваніяхъ желудка (ulcus rotundum); такъ, извѣстны случаи, когда язва переходила съ желудка на а. lienalis и вела къ смертельному кровотеченію.

Сосудистое снабженіе желудка и иннервація его. Артеріи и лимфатическіе сосуды желудка отходятъ, или впадаютъ, въ мѣстѣ, расположенномъ непосредственно подъ hiatus aorticus.

Часть aortae abdominalis между hiatus aorticus и tuber omentale pancreatis весьма коротка, обыкновенно не длиннѣе 1—2 см. Здѣсь начинаются, во-первыхъ, обѣ aa. phrenicae inf., направляющіяся надъ начальными частями діафрагмы къ поясничной части грудобрюшной преграды (рис. 308), и, во-вторыхъ, стволъ а. coeliacae — длинною 1—1¹/₂ см.

Изъ трехъ вѣтвей послѣдней а. gastrica sin., покрытая брюшиной задней стѣнки bursae omentalis (рис. 303), проходитъ кверху къ началу curvaturae minoris у cardia желудка, отсюда направляется книзу и идетъ вдоль curvatura minor; на этомъ пути она отдаетъ вѣтви къ передней и задней поверхностямъ желудка, анастомозируетъ затѣмъ съ а. gastrica dextra изъ ramus ascendens а. hepaticae и замыкаетъ такимъ образомъ артеріальный кругъ малой кривизны.

А. lienalis отходитъ отъ а. coeliaca, идетъ поперекъ или слегка кверху къ hilus селезенки, на своемъ пути она отчасти покрыта tubere omentale, затѣмъ задней стѣнкой bursae omentalis. Отсюда, въ перитонеальной дупликатурѣ, связывающей селезенку съ fundus желудка (ligamentum gastrolienale), направляются къ fundus — rami gastrici breves. Сильно развитая конечная вѣтвь а. lienalis тянется отъ хвоста поджелудочной железы вправо къ большой кривизнѣ въ качествѣ а. gastroepiploicae sin.; она анастомозируетъ съ а. gastroepiploica dextra изъ а. hepatica и замыкаетъ артеріальный кругъ вдоль большой кривизны желудка, отдающій къ желудку ramos gastricos, а къ omentum majus —- ramos epiploicos.

Третья вѣтвь а. coeliacae, а. hepatica, направляется вправо и дѣлится позади привратника, или чуть кверху отъ него, на а. hepatica propria и а. gastroduodenalis. А. hepatica propria идетъ въ ligam. hepatoduodenale къ porta hepatis, при чемъ она отдаетъ а. gastricam dextram, подходящую къ малой кривизнѣ и замыкающую вмѣстѣ съ а. gastrica sin. сосудистый кругъ curvaturae minoris. А. gastroduodenalis проходитъ книзу между привратникомъ и головкой поджелудочной железы и отдаетъ а. gastroepiploicam dextram къ большой кривизнѣ, а также а. pancreaticoduodenalem sup., къ caput pancreatis и двѣнадцатиперстной кишкѣ.

Вены желудка принадлежатъ къ области ѵ. portae; онѣ соотвѣтствуютъ въ своемъ расположеніи желудочнымъ артеріямъ и образуютъ на большой и малой кривизнѣ желудка два сообщающихся между собою сосудистыхъ ствола. Стволъ ѵ. portae образуется позади головки поджелудочной железы изъ сліянія ѵ. mesentericae sup. и ѵ. lienalis. Ѵѵ. gastroepiploicae впадаютъ слѣва въ ѵ. lienalis, справа въ у. mesenterica sup.; у. coronariae sin. нѣтъ, но у cardia иногда имѣется сообщеніе между желудочными венами (принадлежащими къ району у. portae) и венами пищевода, которыя впадаютъ въ ѵ. azygos (см. пищеводъ). Идущая вправо вдоль малой кривизны ѵ. coronaria ventriculi впадаетъ въ стволъ У. portae непосредственно по образовавши ея изъ ѵ. mesenterica sup. и у. lienalis.

Лимфатическіе сосуды желудка. Расположеніе лимфатическихъ сосудовъ и районныхъ лимфатическихъ железъ желудка имѣетъ весьма большое значеніе, такъ какъ они образуютъ пути, по которымъ могутъ распространяться (метастазировать) карциномы желудка.

Мы различаемъ на желудкѣ три района лимфатическихъ сосудовъ (рис. 309 и схема рис. 310), изъ которыхъ собираются лимфатическіе сосуды въ большіе стволы вдоль curvatura major и minor. Въ эти стволы включены малыя лимфатическія железы, расположенныя цѣпью. Первый изъ этихъ трехъ районовъ (рис. 309) расположенъ въ области curvaturae minoris; лимфатическіе сосуды этой области собираются въ лимфатическія железы (lymphoglandulae gastricae superiores) и лимфатическіе стволы, которые идутъ вмѣстѣ съ а. gastrica sin. до мѣста отхожденія ея отъ а. coeliaca, гдѣ они впадаютъ въ расположенныя здѣсь lymphoglandulae coeliacae. Vasa efferentia этихъ железъ направляются къ ductus thoracicus, который вступаетъ черезъ hiatus aorticus въ грудное пространство.

Второй болѣе значительный районъ (рис. 310 II) относится къ большой кривизнѣ съ сосѣдними частями передней и задней желудочныхъ поверхностей. Лимфатическіе сосуды этого района собираются въ стволы и въ лимфатическія железы, идущіе вправо сзади привратника вмѣстѣ съ а. gastroepiploica dextra (lymphoglandulae gastricae inferiores), затѣмъ примыкаютъ къ а. hepatica и идутъ къ lymphoglandulae coeliacae. Третій районъ (рис. 310 III) расположенъ въ fundus; отводящіе сосуды проходятъ въ ligam. gastrolienale къ hilus селезенки и впадаютъ здѣсь въ lymphoglandulae lienales, которыя простираются до а. coeliaca вдоль а. и у. lienalis. Этотъ путь практически не столь важенъ, какъ первые два пути. Lymphoglandulae gastricae sup. и inf., а также lymphoglandulae lienales — первыя районныя железы желудка; второй этапъ мы видимъ въ lymphoglandulae coeliacae, расположенныхъ вокругъ ствола а. coeliacae.

Нервы желудка. Какъ и нервы печени, они приходятъ изъ двухъ источниковъ: изъ обоихъ блуждающихъ нервовъ, вступающихъ въ брюшную полость вмѣстѣ съ пищеводомъ, и изъ симпатическихъ сплетеній, сопровождающихъ направляющіяся къ желудку вѣтви а. coeliacae. Волокна соединяются въ plexus gastricus ant. и post. Лѣвый n. vagus переходитъ въ plexus gastricus ant., соотвѣтственно положенію своему на передней поверхности пищевода, а. n. vagus dexter — въ plexus gastricus post.

Измѣненія желудка въ зависимости отъ возраста. Перетянутый желудокъ. Разнообразія въ формѣ и положеніи желудка весьма часты и объясняются различными причинами. Въ общемъ у лицъ старшаго возраста желудокъ стоитъ ниже, чѣмъ у молодыхъ субъектовъ; это находится вѣроятно въ связи съ опущеніемъ шейныхъ и грудныхъ органовъ, а также съ низкимъ стояніемъ діафрагмы у лицъ старшаго возраста (о физіологическомъ низкомъ положеніи грудныхъ и брюшныхъ органовъ въ связи со старостью см. грудные органы).

Женскій желудокъ обыкновенно расположенъ болѣе круто, чѣмъ мужской; неизвѣстно, однако, стоитъ ли это въ связи съ различной одеждой, или же это представляетъ собою дѣйствительно половое различіе. Употребленіе корсета безъ сомнѣнія во многихъ случаяхъ ведетъ къ болѣе крутому положенію желудка, а также вызываетъ кромѣ того характерныя измѣненія формы его. На рис. 311 изображенъ такой перетянутый желудокъ; онъ сильно вытянутъ въ длину и вслѣдствіе корсетной перетяжки дѣлится на верхній и нижній отдѣлы. Подобная же, но не столь рѣзко выраженная перетяжка бываетъ и на печени.

Оперативный доступъ къ желудку. Умѣренно наполненный желудокъ нормально прилегаетъ непосредственно къ брюшнымъ покровамъ въ области треугольника, ограниченнаго слѣва и наверху — реберной дугой, справа и наверху — нижнимъ острымъ краемъ лѣвой доли печени, внизу — поперечно расположеннымъ colon transversum. Этотъ треугольникъ, а также само прилеганіе передней стѣнки желудка къ брюшнымъ покровамъ легко опредѣляется перкуссіей.

Здѣсь лучше всего подойти къ желудку при помощи разрѣза, проведеннаго параллельно лѣвому реберному краю, на высотѣ хряща VIII ребра, или изъ разрѣза, проведеннаго вертикально внизъ отъ ребернаго края. При этомъ разсѣкаются три широкихъ брюшныхъ мышцы, а также пристѣночная брюшина. Для того, чтобы разыскать привратникъ, который лежитъ, при умѣренномъ наполненіи желудка, около 3 см. справа отъ медіанной плоскости, служитъ продольный разрѣзъ, проведенный отъ конца proc. xiphoid, по направленію къ пупку, по средней линіи; при этомъ встрѣчаемъ нижній край печени и переднюю поверхность желудка (часть, граничащую съ привратникомъ), по которой идутъ вправо, при чемъ поднимаютъ вверхъ lobum quadratum печени. Pylorus прилегаетъ къ нижней поверхности lobi quadrati, слѣва отъ fundus желчнаго пузыря. Растяженіемъ краевъ разрѣза удается сдѣлать доступнымъ для глаза весь pylorus; особенно при пустомъ желудкѣ pylorus только незначительно уклоняется вправо отъ срединной плоскости, между тѣмъ какъ при наполненномъ желудкѣ мѣсто перехода его въ двѣнадцатиперстную кишку можетъ оказаться на 6—7 см. справа отъ срединной плоскости.