Анатомія людини

Задняя стѣнка брюшного пространства. Она образуется поясничной частью позвоночнаго столба и примыкающей къ послѣднему мускулатурой. Поясничная часть позвоночнаго столба представляетъ собою нѣкотораго рода «медіанную подпору» (Luschka), на которой берутъ начало и къ которой прикрѣпляются мышцы и фасціи (или апоневрозы).

Мускулатура дѣлится на два большихъ отдѣла посредствомъ m. transversus abdominis, а именно его начала, отходящаго отъ processus laterales поясничныхъ позвонковъ. Это начало (см. рис. 289) образуетъ плотный плоскій апоневрозъ, переходящій въ мышечную пластинку m. transversi на нѣкоторомъ уже разстояніи отъ processus laterales. Этотъ апоневрозъ (носитъ также названіе lamina profunda fasciae lumbo dorsalis) отдѣляетъ расположенную вентрально мускулатуру, состоящую изъ m. quadratus lumborum и m. iliopsoas, отъ дорсальной мышечной массы, состоящей изъ m. erector trunci и m. latissimus dorsi.

Обѣ эти мышечныя группы окружены фасціями или апоневрозами и расположены въ ложахъ (дорсальное и вентральное мышечное ложз задней стѣнки брюшного пространства). Отъ апоневротическаго начала m. transversi (рис. 289) отдѣляется, съ одной стороны, фасціальный листокъ, покрывающій вентральную поверхность мышцъ quadratus lumborum и psoas и соединяющійся съ тѣлами поясничныхъ позвонковъ. Эта фасція отдѣляетъ, вмѣстѣ съ апоневрозомъ m. transversi и латеральной стороной тѣлъ поясничныхъ позвонковъ, вентральное ложе, въ которомъ помѣщаются mm. quadratus lumborum и psoas. Вторая фасція, прямо апоневротическаго характера, отходитъ отъ дорсальной поверхности апоневроза m. transversi (рис. 289), покрываетъ m. erectorem trunci и прикрѣпляется къ processus spinosi поясничныхъ позвонковъ. Она называется lamina superfic. fasciae lumbo dorsalis въ отличіе отъ lamina profunda fasciae lumbo dorsalis, — апоневроза, соединяющаго начальную часть m. transversi съ processus laterales поясничныхъ позвонковъ. Взятые вмѣстѣ оба листка образуютъ вмѣстѣ съ дугами поясничныхъ позвонковъ ложе для m. erector trunci. Ложз это покрыто сверху отходящей отъ fascia lnmbodorsalis частью m. latissimi dorsi.

Задняя брюшная стѣнка отличается во многомъ отъ антеролатеральной стѣнки. Во-первыхъ она содержитъ въ качествѣ медіанной подпоры поясничную часть позвоночнаго столба. Во-вторыхъ, высота ея незначительна; между тѣмъ какъ разстояніе basis processus xiphoid, sterni отъ лобковаго сочлененія приблизительно 30 см., высота поясничной части позвоночнаго столба только 17—18 см. Въ-третьихъ, задняя брюшная стѣнка гораздо мощнѣе передней; особенно это относится къ средней части ея, между тѣмъ какъ латерально толщина слоевъ уменьшается; на это обстоятельство, слѣдуетъ обратить вниманіе при оперативномъ вмѣшательствѣ (см. оперативный доступъ къ почкѣ сзади). Въ-четвертыхъ онѣ различаютс яеще тѣмъ, что къ задней брюшной стѣнкѣ непосредственно прилегаютъ разныя внутренности (см. положеніе colonis ascendentis и descendentis на рис. 289), доступныя сзади безъ вскрытія перитонеальнаго мѣшка, между тѣмъ какъ спереди и съ боковъ внутренности доступны только послѣ вскрытія брюшиннаго мѣшка. Другими словами, по разсѣченіи задней брюшной стѣнки попадаютъ не въ перитонеальную полость, а въ забрюшинное пространство, къ внутренностямъ, расположеннымъ ретроперитонеально (почки, надпочечники, поджелудочная железа, аорта, у. cava inf., colon ascendens и descendens). Возможность доступа къ этимъ органамъ сзади будетъ, согласно сказанному, тѣмъ легче, чѣмъ дальше латерально они расположены, такъ какъ мощность задней брюшной стѣнки уменьшается латерально. Расположенныя медіанно, передъ поясничной частью позвоночнаго столба, образованія недоступны сзади, такъ какъ поясничный позвоночный столбъ въ медіанной плоскости представляетъ собой непреодолимое препятствіе для оперативнаго вмѣшательства.

Ложе разгибательной мускулатуры туловища (m. erector trunci). Дорсальное мышечное ложе содержитъ m. erectorem trunci (рис. 289); снаружи оно закрывается fascia lumbodorsali, являющейся мѣстомъ отхожденія части m. latissimi dorsi. Фасція прикрѣпляется медіально къ processus spinosi поясничныхъ позвонковъ, внизу къ labium ext. cristae iliacae, къ spina iliaca post, sup. и къ задней поверхности sacri. Въ образованной, такимъ образомъ, посредствомъ fascia lumbodorsalis, латеральной стороны позвоночныхъ дугъ съ processus laterales и апоневротическаго начала m. transversi на processus laterales (глубокій листокъ fasciae lumbo dorsalis) остеофиброзному ложу, расположено общее брюшко m. sacrospinalis, отъ котораго отходятъ, въ области грудной клѣтки и шеи, mm. longissimus (dorsi cervicis и capitis) и iliocostalis (lumborum, dorsi и cervicis). У лицъ съ сильно развитой мускулатурой латеральный край мышечнаго брюшка круто спадаетъ, такъ что онъ вмѣстѣ съ широкими брюшными мышцами (m. obliquus ext.) ограничиваетъ углубленіе (см. рис. 289), которое обыкновенно заполнено жиромъ и на живомъ видно только при сильномъ развитіи мускулатуры. Пальпаціей можно однако легко отграничить латерально m. erectorem trunci и вскрыть здѣсь разрѣзомъ, параллельнымъ латеральному краю мышцы, забрюшинное пространство безъ поврежденія болѣе значительныхъ мышечныхъ массъ.

M. transversus abdom. Своимъ широкимъ апоневротическимъ началомъ отъ processus lat. поясничныхъ позвонковъ m. transversus вдается между мышечнымъ ложемъ m. erectoris trunci и ложемъ, вмѣщающимъ mm. quadratum lumborum и psoas, отдѣляя эти ложа другъ отъ друга. Начало мышцы идетъ къ XII ребру въ качествѣ ligamentum costolumbalis, къ spina iliaca post, и къ crista iliaca какъ ligamentum iliolumbal. Апоневрозъ, называемый также глубокимъ листкомъ fasciae lumbodorsalis, соединяется латерально отъ борозды, образуемой крутымъ спускомъ m. erectoris trunci, съ отходящей отъ processus spinosi lamina superficialis fasciae lumbodorsalis и образуетъ съ нею широкую сухожильную пластинку, отъ которой отходятъ начальныя волокна какъ для m. latissimus dorsi, такъ и для m. obliquus int.

Вентральное мышечное ложе. Вентрально оно запирается фасціей (рис. 289), отдѣляющейся отъ начальнаго апоневроза m. transversi и направляющейся къ передней сторонѣ тѣлъ поясничныхъ позвонковъ. Ложе содержитъ мышцы quadratus lumborum и psoas.

Въ медіальной своей части m. quadratus lumborum покрытъ расположеннымъ вентрально m. psoas. Послѣдній начинается съ боковой стороны послѣдняго грудного и 4-хъ верхнихъ поясничныхъ позвонковъ, а также съ processus laterales всѣхъ 5 поясничныхъ позвонковъ. Окружающая вентрально m. psoas фасція, прикрѣпляющаяся къ передней сторонѣ тѣлъ поясничныхъ позвонковъ (fascia m. psoas), переходитъ также на m. iliacus и прикрѣпляется къ linea terminalis таза, а также къ labium internum cristae iliacae. Такимъ образомъ образуется остеофиброзное мышечное ложе (ложе musculi iliopsoas), простирающееся отъ высшей точки начала m. psoas и до мѣста прикрѣпленія m. iliopsoas къ trochanter minor femoris; ложе это служитъ путемъ для распространенія нарывовъ, появляющихся у поясничной части позвоночнаго столба (см. fossa іііаса).

Сосуды и нервы задней брюшной стѣнки (рис. 289). Въ обоихъ ложахъ сосуды и нервы происходятъ изъ сегментальныхъ образованій; артеріи приходятъ прямо изъ аорты въ качествѣ поясничныхъ артерій (аа. lumbales), вены (ѵѵ. lumbales) впадаютъ въ нижнюю полую вену или въ ѵѵ. lumbales ascendentes; нервы берутъ свое начало изъ ші. lumbales, или изъ поясничнаго сплетенія (plexus lumbalis).

Въ дорсальномъ мышечномъ ложѣ распространяются rami dorsales поясничныхъ нервовъ, которы иннервируютъ частью m. sacrospinalem, частью же пронизываютъ laminam superficialem fasciae lumbodorsalis и направляются къ кожѣ по обѣимъ сторонамъ отъ остистыхъ отростковъ поясничныхъ позвонковъ. Bami posteriores обоихъ послѣднихъ поясничныхъ нервовъ являются двигательными нервами и въ кожѣ не развѣтвляются. Отъ трехъ верхнихъ поясничныхъ нервовъ вѣтви (ші. cutanei clunium sup.) идутъ надъ crista iliaca въ ягодичную область. Вмѣстѣ съ нервами между processus laterales поясничныхъ позвонковъ идутъ также rami posteriores поясничныхъ артерій, которые распространяются частью въ m. sacrospinalis, частью въ кожѣ.

Менѣе просто отношеніе сосудовъ и нервовъ въ вентральномъ ложѣ (рис. 289). Аа. lumbales проходятъ въ ложе m. psoatis черезъ отверстія, имѣющіяся въ прикрѣпленіи фасціи m. psoas; здѣсь онѣ дѣлятся на rami dorsales и ventrales. Первые посылаютъ ramum spinalem черезъ foramen intervertebrale къ спинному мозгу, а rami ventrales проходятъ дорсально отъ m. quadratus lumborum къ широкимъ брюшнымъ мышцамъ.

Rami ventrales поясничныхъ нервовъ, образующіе plexum lumbal, и часть plex. sacralis, приходятъ изъ I—IV поясничныхъ нервовъ, къ которымъ примыкаетъ еще часть XII грудного нерва (n. subcostalis). Между m. psoas и m. quadratus lumborum нервы собираются въ поясничное сплетеніе; послѣднее частью расположено также въ веществѣ m. psoatis. Черезъ вентральную поверхность m. quadrati lumborum переходятъ оба первыхъ нерва сплетенія, nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis, объединенные часто въ одинъ стволъ (рис. 290). Оба нерва пронизываютъ m. transversum abdom. и идутъ дальше вентрально между m. transversus и m. obliquus int. N. genitofemoralis образуется внутри m. psoas изъ I и II поясничныхъ нервовъ и направляется затѣмъ книзу по передней поверхности m. psoas. N. cutaneus femoris lat. появляется латерально отъ m. psoas уже подъ crista iliaca; онъ направляется надъ m. iliacus къ spina iliaca ant. sup. N. obturatorius образуется изъ II, III и  IV поясничныхъ нервовъ; онъ лежитъ въ мышечной массѣ m. psoas и подходитъ медіально отъ мышцы къ боковой стѣнкѣ малаго таза, откуда онъ направляется къ отверстію canalis obturatorii. N. femoralis образуется волокнами I—IV поясничныхъ нервовъ, лежитъ въ мышечномъ брюшкѣ m. psoas и подходитъ къ lacuna musculorum и бедру въ томъ мѣстѣ, гдѣ m. psoas съ m. iliacus соединяется въ m. iliopsoas, въ бороздѣ между ними (см. regio iliaca).

Trigonum Petiti. Надъ задней частью cristae iliacae имѣется мѣсто, гдѣ, хотя и очень рѣдко, образуются грыжи и въ которомъ могутъ прорваться наружу нарывы забрюшиннаго пространства. Это такъ называемое trigonum Petiti. Приблизительно въ 2/3 всѣхъ случаевъ оно имѣется въ видѣ треугольнаго поля, основаніемъ котораго служитъ crista iliaca, а сторонами являются: медіально-плоскій апоневрозъ m. latissimi dorsi, начинающійся у crista iliaca, латерально-задній край мышечной пластинки m. obliqui abdom. ext., который идетъ вертикально отъ послѣдняго ребра къ crista iliaca. Въ отграниченномъ такимъ образомъ треугольникѣ показывается m. obliquus abdom. int. (рис. 291 справа).

Въ 1/3 всѣхъ случаевъ края наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины соприкасаются, такъ что треугольника нѣтъ (В ага с z). Надъ треугольникомъ, описаннымъ впервые въ 1774 году J. L. Petit`омъ, находится участокъ, покрытый m. latissimo dorsi, въ которомъ отсутствуютъ какъ m. obliquus abd. ext., такъ и m. obliquus abdom. int.; здѣсь брюшная стѣнка образуется только глубокимъ листкомъ fasciae lumbodorsalis, не считая m. latissimi dorsi. Этотъ участокъ (spatium tendineum lumbale) обнаруживается приблизительно въ 93% всѣхъ случаевъ и отграничивается кра- ніально XII ребромъ и нижнимъ краемъ m. serrati post. inf. (рис. 292), медіально — посредствомъ m. erector trunci, латерально — m. obliquo abdom. ext. и m. obliquo int. На днѣ этого участка расположенъ апоневрозъ m. transversi abdominis (lamina prof, fasciae lumbodorsalis). Онъ покрытъ m. latissimo dorsi.

Въ области spatii tendinei lumb. а. и vv. subcostales пронизываютъ вмѣстѣ съ n. subcostale апоневрозъ m. transversi abdominis и этимъ ослабляютъ фасцію, что можетъ повести къ образованію грыжъ на этомъ мѣстѣ; затѣмъ еще здѣсь могутъ прорваться наружу затечные нарывы, исходящіе изъ поясничныхъ позвонковъ. Условія для этого въ trigonum Petiti менѣе благопріятны, вслѣдствіе большей резистентности расположенной на днѣ треугольника мышечной пластинки (m. obliquus abdominis int.).

На изображенномъ на рис. 291 препаратѣ на лѣвой сторонѣ обнаружено, какъ исключеніе, spatium tendineum lumbale, которое занимало верхнюю часть trigoni Petiti и не было покрыто latissimo dorsi; здѣсь апоневрозъ m. transversi abdominis непосредственно соприкасается съ подкожнымъ жировымъ слоемъ, а это очевидно благопріятствуетъ образованію грыжи.