Анатомія людини

Положеніе лабиринта важно для практика въ тройномъ отношеніи. Во-первыхъ дѣло въ томъ, чтобы при оперативномъ вмѣшательствѣ въ области барабанной полости и antri tympanici избѣгнуть поврежденія тѣхъ частей лабиринта, которыя граничатъ съ paries labyrinthicus cavi tympani (латеральный полуциркулярный ходъ, fenestra vestibuli). Во-вторыхъ точное знаніе проекціи лабиринта на paries labyrinthicus барабанной полости необходимо во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ необходимо дойти до самого лабиринта (напр. трепанація его). Въ-третьихъ перилимфатическая жидкость лабиринта представляетъ собою среду для распространенія возбудителей воспаленія, которые, начиная у перепонки fenestrae vestibuli, съ барабанной полости, вовлекаютъ въ процессъ лабиринтъ и могутъ попасть въ черепную полость. Такимъ образомъ здѣсь рѣчь идетъ о сообщеніяхъ лабиринта но разнымъ направленіямъ въ смыслѣ значенія ихъ для патологическихъ процессовъ.

Замѣчанія о строеніи внутренняго уха. О строеніи лабиринта укажемъ вкратцѣ на слѣдующее: мы различаемъ костный лабиринтъ и включенный въ немъ перепончатый лабиринтъ. Пространство между костнымъ и перепончатымъ лабиринтомъ (spatium perilymphaticum) наполнено перилимфатической жидкостью (perilympha).

Перепончатый лабиринтъ состоитъ изъ двухъ полостей, изъ которыхъ большая задняя (utriculus) отдаетъ полуциркуляриые каналы (canales semicirculares) (верхній, латеральный и задній), передняя же (sacculus) сообщается съ первой извилиной перепончатой улитки посредствомъ ductus reuniens (Нensen). Какъ отъ sacculus, такъ и отъ utriculus направляется кзади и медіально по одному, тонкому каналу, которые, соединившись, образуютъ ductus endolymphaticus; послѣдній проходитъ черезъ pars petrosa кзади и медіально, и расширяется внѣ aperturae externae aquaeductus vestibuli въ saccus endolymphaticus въ задней черепной ямѣ, покрытый твердой мозговой оболочкой.

Костный лабиринтъ представляетъ собою при поверхностномъ разсматриваніи (когда онъ выдолбленъ изъ костнаго препарата, а также если полость его выполнена легкоплавкой металлической смѣсью) увеличенную, и немного неуклюжую модель перепончатаго лабиринта, съ той, однако, разницей, что sacculus и utriculus включены въ общей полости vestibuli, отъ котораго отходятъ костные полуциркулярные каналы и scala vestibuli cochleae, а также aquaeductus vestibuli по направленію къ задней черепной ямѣ, aquaeductus cochleae къ нижней поверхности пирамиды скалистой кости.

Положеніе костнаго лабиринта. Vestibulum расположенъ (рис. 142) между promontorium (съ fenestra vestibuli и fenestra cochleae) съ латеральной стороны и fundus meatus acustici interni съ медіальной стороны. Vestibulum со всѣхъ сторонъ окруженъ скалистой костью; самый внутренній слой стѣнки его состоитъ изъ особенно массивной костной ткани, такъ что удается у взрослаго во всякомъ случаѣ не такъ легко, какъ у ребенка, выпрепаровать vestibulum въ связи съ canales semicirculares, отходящими отъ задней части его, и костной улиткой прикрѣпляющейся къ нему спереди.

У fenestrae vestibuli перилимфатическое пространство лабиринта отдѣляется отъ cavum tympani только посредствомъ membrana fenestrae vestibuli; у начала первой костной извилины улитки имѣется подобный затворъ fenestrae cochleae посредствомъ membrana tympani secundaria.

Canales semicirculares. Верхній полуциркулярный каналъ является причиной образованія выступа на передней поверхности пирамиды височной кости (eminentia arcuata). Подобно заднему полуциркулярному каналу онъ находится въ вертикальномъ положеніи; оба эти канала менѣе важны въ оперативномъ отношеніи, чѣмъ третій, горизонтальный или латеральный каналъ. Послѣдній образуетъ на медіальной стѣнкѣ recessus epitympanici — prominentiam canalis semicircularis lateralem (рис. 126), которая находится надъ валомъ, образованнымъ каналомъ лицевого нерва, и параллельно этому валу (prominentia canalis facialis).

Здѣсь латеральный полуциркулярный каналъ и n. facialis подвержены опасности быть поврежденными долотомъ при вскрытіи antri tympanici, а также при операціяхъ, имѣющихъ цѣлью, выдолбленіемъ латеральной стѣнки бороться съ упорными гнойными катаррами antri, recessus epitympanici и cavi tympani (операція Schwarze-Stacke, рис. 135).

Cochlea отходитъ отъ передней стѣнки vestibuli и располагается между vestibulo и первымъ изгибомъ а. carotis int. (рис. 142). Ось, вокругъ которой идутъ извилины улитки, можно считать продолженіемъ направленія meatus acustici int., начало базальной извилины улитки образуетъ выпуклость promontorii, fenestra cochleae соотвѣтствуетъ начальной части извилины, гдѣ просвѣтъ перилимфатическаго пространства (scala tympani) отдѣляется отъ барабанной полости только посредствомъ membrana tympani secundaria. Включенная въ canalis caroticus извилина а. carotis int. лежитъ медіально отъ ostium tympanicum tubae и отдѣляется отъ барабанной полости часто только весьма тонкой костной пластинкой.

Разстояніе извилины а. carotis internae отъ улитки также можетъ быть весьма незначительнымъ. Сильно развитый bulbus venae jugularis, выпячивающій медіальную стѣнку барабанной полости ниже promontorii, можетъ снизу достигнуть первой извилины улитки (рис. 142).

Весьма важно положеніе полуциркулярныхъ каналовъ по отношенію къ antrum tympanicum и латеральной задней поверхности partis mastoideae ossis temporalis при тѣхъ операціяхъ (Zaufal и Stacke), которыя стремятся радикально бороться съ хроническими эмпіэмами средняго уха путемъ широкаго вскрытія antri tympanici, сосцевидныхъ клѣтокъ и барабанной полости. Операціи эти состоятъ въ томъ, что по вскрытіи antri tympanici идутъ вглубь, соединяютъ aditus ad antrum съ барабанной полостью широкимъ отверстіемъ, для чего сдалбливаютъ заднюю стѣнку partis osseae meatus acustici ext., и удаляютъ изъ partis mastoideae больныя костныя массы.

Само собой разумѣется, что необходимо и при этой операціи стараться не повредить sinus transversus и не вскрыть среднюю черепную яму. Первая опасность избѣгается тѣмъ, что, въ виду различнаго распространенія пазухи латерально, долбятъ съ крайней осторожностью и стараются избѣгать отдѣленія однимъ ударомъ молота большихъ костныхъ массъ. Поврежденіе твердой оболочки средней черепной ямы не произойдетъ, если оперировать подъ linea temporalis. Къ этимъ вдумъ опасностямъ присоединяются при радикальной операціи еще двѣ (рис. 142 и 143), а именно возможность вскрыть полуциркулярный каналъ (раньше всего латеральный) (послѣдствія для паціента: головокруженіе и nystagmus), пли повредить n. facialis въ третьей части пути его.

N. facialis идетъ въ canalis facialis отъ мѣста образованія gangl. geniculi (geniculum n. facialis) по медіальной стѣнкѣ барабанной полости, частью подъ латеральнымъ полуциркулярнымъ каналомъ.

За fenestra vestibuli, которая расположена на медіальной стѣнкѣ барабанной полости, подъ canalis facialis, нервъ поворачиваетъ въ вертикальномъ направленіи и переходитъ въ третью часть пути — въ вертикальный отдѣлъ canalis facialis. Нерѣдко въ мѣстѣ перехода поднимается костный валъ, выдающійся кверху къ aditus ad antrum tympanicum, который ясно виденъ на рис. 144 (этотъ костный выступъ называется и шпорой лицевого нерва). Начиная отсюда вскрытъ третііі отдѣлъ canalis facialis.

Изъ полуциркулярныхъ каналовъ раньше всего обращаетъ на себя вниманіе латеральный, который граничитъ непосредственно съ aditus ad antrum tympanicum и выступаетъ латерально дальше другихъ. На рисункѣ видно, что верхній полуциркулярный каналъ лежитъ на большей глубинѣ; задній полуциркулярный каналъ также изображенъ на костномъ препаратѣ, однако менѣе важенъ при производствѣ радикальной операціи, такъ какъ при ней только въ видѣ исключенія проникаютъ такъ далеко кзади.

Глубина разсматриваемыхъ образованій варьируетъ, мѣняются также ихъ отношенія къ antrum tympanicum и къ cellulae mastoideae, въ зависимости отъ развитія этихъ весьма различныхъ полостей. На препаратѣ, изображенномъ на рис. 144, «шпора» canalis facialis, т. е. направленный къ aditus ad antrum tympanicum костный отростокъ, въ мѣстѣ перехода второй части канала въ третью, была обнаружена на глубинѣ 12 мм., считая съ мѣста, лежащаго непосредственно позади spinae supra meatum. Латеральный полуциркулярный каналъ лежитъ еще на З мм. глубже; верхушка задняго полуциркулярнаго канала находится приблизительно въ той же поперечной плоскости, какъ и верхушка латеральнаго канала. Глубже всего расположенъ верхній полуциркулярный каналъ.

Meatus acusticus internus. Meatus acusticus int. простирается отъ ponis acusticus int. косо кпереди и книзу, по ограничивающей отчасти заднюю черепную яму задней поверхности пирамиды скалистой кости, на протяженіи около 10 мм. Латеральный слѣпой конецъ его (fundus meatus acustici int.) обнаруживаетъ двѣ ямы, расположенныя одна надъ другой и раздѣленныя костнымъ гребнемъ (crista transversa). Въ верхней ямкѣ лежитъ, спереди, отверстіе canalis facialis (area nervi facialis), воспринимающаго n. facialis и n. intermedius, чтобы направить ихъ мимо верхней и латеральной стѣнки vestibuli внизъ къ foramen stylomastoideum; кзади имѣются отверстія, черезъ которыя проходятъ вѣтви n. vestibularis (nn. utricularis, ampullaris sup. и ampullaris lateralis). Въ нижней выемкѣ (area cochleae) расположенъ tractus spiralis foraminosus, изъ котораго выступаютъ вѣтви n. cochleae, foramen singulare для n. ampullaris post, и area vestibularis inf. для n. saccularis.

Отверстія въ перилимфатическомъ пространствѣ, окружающемъ перепончатый лабиринтъ, черезъ которыя проходятъ нервы, могутъ явиться путемъ, по которому при нагноеніи въ лабиринтѣ, можетъ распространиться процессъ на твердую мозговую оболочку задней черепной ямы и на мозжечокъ.

Перилимфатнческое пространство лабиринта. Кромѣ отношеній костнаго лабиринта къ paries labyrinthicus барабанной полости, для практика главнымъ образомъ важны сообщенія перилимфатическаго пространства.

Перилимфатическая жидкость выполняетъ пространство между стѣнками костнаго и перепончатаго лабиринта. Въ области vestibuli, sacculi и utriculi spatium perilymphaticum пересѣкается многочисленными соединительнотканными пучками, связывающими перепончатый лабиринтъ съ надкостницей костнаго лабиринта; между тѣмъ въ области улитки связи этой вовсе нѣтъ, или она выражена весьма слабо.

Уже много разъ указывалось, что при инфекціи лабиринта со стороны cavi tympani или antri tympanici, возбудители воспаленія находятъ въ перилимфатической жидкости среду, въ которой они быстро распространяются и въ короткое время поражаютъ весь лабиринтъ. Входныя ворота для такихъ инфекцій со стороны барабанной полости слѣдующія (рис. 145): prominentia canalis semicircularis lateralis, fenestra vestibuli и fenestra cochleae. Для дальнѣйшаго распространенія внутрь черепа имѣются два пути; одинъ идетъ вдоль влагалищъ n. cochlearis и n. vestibularis въ meatus acusticus int.; вторымъ путемъ является aquaeductus vestibuli, который окружаетъ ductus endolymphatic. и отходитъ кзади и медіально отъ vestibulum; онъ открывается въ видѣ щели на задней поверхности пирамиды скалистой кости позади porus acusticus int. Такимъ образомъ оба пути ведутъ въ заднюю черепную яму, и зараженіе ихъ можетъ имѣть послѣдствіемъ воспаленіе мозговыхъ оболочекъ, resp. образованіе нарыва въ мозжечкѣ. Верхній полуциркулярный каналъ, который въ видѣ eminentia arcuata выпячиваетъ переднюю поверхность пирамиды, можетъ перевести нагноеніе въ среднюю черепную яму и на височную долю мозга; однако такіе случаи наблюдаются рѣдко.

По Boesch’y проценты инфекцій выражаются слѣдующимъ образомъ:

• Porus acusticus internus — 49,2 %
• Aquaeductus vestibuli — 33,84
• Porus acusticus int. и aquaeductus vestibuli —1,5 %
• Aquaeductus cochleae —  3,5 %
• Свищи полуциркулярныхъ каналовъ —12,0%.

На рис. 145 указаны схематически стрѣлками пути инфекціи, которые ведутъ изъ барабанной полости черезъ spatium perilymphaticum къ черепной полости, и которые проходятъ черезъ fenestram vestibuli, fenestram cochleae и ампуллу латеральнаго иолуциркулярнаго канала, а также ведутъ изъ vestibulum въ porus acusticus iut. и вдоль aquaeductus vestibuli къ субдуралыю расположенному saccus endolymphaticus.

Осмотръ лабиринта и оперативный доступъ къ нему. Изъ всей латеральной стѣнки лабиринта видно при помощи отоскопа только 'promontorium. Лабиринтъ доступенъ для оперативнаго вмѣшательства только по удаленіи на большомъ протяженіи латеральной стѣнки средняго уха (см. рис. 135).