Анатомія людини

Грудобрюшная преграда можетъ быть описана или какъ верхняя стѣнка брюшного пространства или какъ нижняя стѣнка грудного. Изъ практическихъ соображеній описаніе дается въ этомъ мѣстѣ, такъ какъ снизу лучше и нагляднѣе всего видны начальныя части діафрагмы, а также различныя отверстія съ проходящими черезъ нихъ образованіями.

Діафрагму образуетъ выпуклая пластинка, обращенная своей вогнутой стороной книзу, съ сухожильнымъ центромъ (centrum tendineum) и мышечными краевыми частями (pars muscularis). Она помѣщена въ нижнюю грудную апертуру, у края которой она начинается, и выступаетъ своей выпуклостью въ грудное пространство. Топографическая анатомія можетъ подраздѣлить эту пластинку на pars tendinea и pars muscularis, или на болѣе или менѣе горизонтальную центральную часть (pars horizontalis) и краевую, направляющуюся вертикально (pars verticalis) или довольно круто вверхъ, для перехода въ pars horizontalis. Pars verticalis соотвѣтствуетъ только части partis muscularis, pars horizontalis — parti tendineae и части partis muscularis. Pars verticalis обнаруживаетъ спереди наименьшую высоту, по направленію же къ бокамъ и кзади высота ея увеличивается и достигаетъ максимума у поясничной части позвоночнаго столба.

Начало діафрагмы. Діафрагма начинается тремя частями, отъ processus xiphoides sterni (pars sternalis), съ внутренней поверхности шести нижнихъ реберъ (pars costalis) и съ передней поверхности поясничныхъ позвонковъ, а также отъ сухожильныхъ волокнистыхъ пучковъ, которые направляются отъ тѣла перваго поясничнаго позвонка къ processus lateralis его, а отсюда къ послѣднему ребру (pars lumbalis). Начальныя части отдѣляются другъ отъ друга большими или меньшими щелями; затѣмъ въ образуемой начальными частями пластинкѣ имѣются еще отверстія, частью съ сухожильными краями; черезъ эти отверстія проходятъ различныя образованія изъ брюшной полости въ грудную или же обратно (пищеводъ, aorta abdominalis, ѵ. cava inf.).

1. Pars sternalis: пара небольшихъ мышечныхъ зубцовъ, отходящихъ отъ задней поверхности proc. xiphoidei sterni и переходящихъ въ centrum tendineum.

2. Pars costalis начинается на внутренней поверхности хряща шести нижнихъ реберъ, чередуясь съ зубцами m. transversi abdominis. Между pars sternalis и pars costalis остается небольшая щель не имѣющая особеннаго практическаго значенія (spatium sternocostale или пространство Larrey).

3. Pars lumbalis (рис. 290). Она распадается на pars medialis и pars lateralis. Pars medialis отходитъ отъ двухъ, спаянныхъ съ ligam. longitudinale ant. поясничныхъ позвонковъ сухожилій, изъ которыхъ правое простирается внизъ до передней поверхности третьяго — четвертаго поясничныхъ позвонковъ, а лѣвое — до второго — третьяго. Отходящіе отъ этихъ сухожилій мышечные пучки перекрещиваются и окружаютъ вмѣстѣ съ XII груднымъ и I поясничнымъ позвонками hiatum aorticum. Образующіе hiatum aorticum пучки опять расходятся надъ нимъ и окружаютъ hiatum oesophageum. У послѣдняго отверстія нѣтъ сухожильнымъ краевъ, какими отличается hiatus aorticus; это обстоятельство, быть можетъ, даетъ намъ право полагать, что сокращенія діафрагмы слегка суживаютъ просвѣтъ пищевода у hiatus oesophageus, между тѣмъ какъ, вслѣдствіе сухожильныхъ краевъ у hiatus aorticus, сокращенія грудобрюшной преграды не ведутъ къ перерыву тока крови въ аортѣ.

Pars lateralis отходитъ отъ двухъ сухожильныхъ дугъ, arcus lumbocostalis medialis и lateralis (рис. 290), которыя вплетаются въ фасціальный покровъ мышцъ psoas и quadratus lumborum въ качествѣ подкрѣпленій его. Arcus lumbocostalis medialis идетъ надъ m. psoas, отъ тѣла перваго поясничнаго позвонка къ processus lateralis его; продолженіемъ является arcus lumbocostalis lateralis, который отходитъ отъ processus lateralis перваго поясничнаго позвонка, переходитъ черезъ m. quadratus lumborum и прикрѣпляется къ послѣднему ребру. Отъ обоихъ arcus lumbocostales берутъ свое начало плоскіе мышечные пучки, переходящіе кверху въ pars muscularis. Между этой частью грудобрюшной преграды и реберной частью ея находится кверху отъ послѣдняго ребра треугольная щель (рис. 290) — trigonum costolumbale diaphragmatis.

Pars tendinea (centrum tendineum), въ которую какъ въ центральную часть выпуклой пластинки, переходитъ pars muscularis, сравнивается обыкновенно съ листкомъ клевера, на которомъ можно различить переднюю и двѣ боковыхъ части. Между средней и правой частью расположено foramen venae cavae съ сухожильными краями; оно лежитъ справа отъ hiatus oesophageus и болѣе вентрально отъ него.

Щели грудобрюшной преграды. Изъ упомянутыхъ щелей между начальными частями діафрагмы — spatium sternocostale (Larrey), между pars costalis и pars sternalis, не имѣетъ никакого практическаго значенія. Оно обыкновенно весьма слабо развито, и со стороны брюшного пространства покрыто пристѣночной брюшиной, а со стороны грудного пространства — pericardio diaphragmatico.

Большое практическое значеніе имѣетъ trigonum costolumbale, между pars lumbalis и pars costalis diaphragmatis (рис. 290). Обыкновенно отходящіе отъ латеральной части arcus lumbocostalis lateralis начальные пучки діафрагмы не прилегаютъ непосредственно къ первому реберному начальному зубцу, такъ что между ними остается щель, имѣющая форму равнобедреннаго треугольника, основаніемъ котораго служитъ верхній край XII ребра, а вершина его расположена краніально. Эта щель совершенно или частично только покрыта со стороны грудного пространства плеврой; со стороны же брюшного пространства къ ней прилегаетъ задняя поверхность почки, или, точнѣе говоря, capsula adiposa renis. Такимъ образомъ послѣдняя отдѣляется отъ плевры и плевральной полости только тонкимъ соединительнотканнымъ слоемъ; эта щель можетъ быть использована гнойниками, исходящими изъ почки или изъ capsula adiposa renis, для распространенія сквозь діафрагму вверхъ, въ плевральную полость (поддіафрагмальные абсцессы, см. почки).

Кромѣ упомянутыхъ щелей еще наблюдаются таковыя въ pars lumbalis. Постоянно въ pars medialis находится щель между отходящей отъ передней стороны тѣлъ поясничныхъ позвонковъ частью и волокнами, примыкающими къ ней латерально. Черезъ эту щель справа проходитъ ѵ. azygos и n. splanchnicus major dexter, слѣва — ѵ. hemiazygos и n. splanchnicus major sinister. Дальше латерально имѣется еще отверстіе въ pars lateralis; черезъ него проходитъ пограничный стволъ сочувствующаго нерва. N. splanchnicus minor идетъ вмѣстѣ съ n. splanchnicus maj. или же черезъ особое отверстіе въ pars medialis.

Условія для образованія діафрагмальныхъ грыжъ. (Herniae diaphragmaticae.) Выпячиванія діафрагмы или отсутствіе нѣкоторыхъ частей его пластинки могутъ служить поводомъ для появленія діафрагмальныхъ грыжъ (herniae diaphragmaticae). Онѣ въ общемъ рѣдки; онѣ могутъ быть врожденными или пріобрѣтенными. Нерѣдко herniae diaphragmaticae acquisitae являются послѣдствіемъ колотыхъ или огнестрѣльныхъ раненій грудобрюшной преграды; зато herniae diaphragmaticae congenitales образуются вслѣдствіе задержки въ развитіи, когда діафрагмальная пластинка не совсѣмъ закрывается. Закрытіе такихъ дефектовъ соединительной тканью fasciae endogastricae оказывается недостаточнымъ для сопротивленія внутрибрюшному давленію, и брюшныя внутренности выпячиваютъ pleuram diaphragmaticam и передвигаются въ грудную полость.

Діафрагмальная пластинка происходитъ изъ шейныхъ міотомовъ, направляющихся книзу. Это доказывается иннерваціей діафрагмы посредствомъ n. phrenicus (изъ III, IV и V шейныхъ нервовъ). При процессѣ, ведущемъ къ отдѣленію плевро-перикардіальной отъ брюшинной полости (рис. 293), растутъ другъ другу навстрѣчу два отдѣла — дорсальный и вентральный, при чемъ большая часть діафрагмы образуется вентральнымъ отдѣломъ. Само собой понятно, что при недостаточномъ развитіи того или другого отдѣла остается щель, черезъ которую брюшныя внутренности проникаютъ въ грудное пространство.

Положеніе отверстій діафрагмы. Hiatus aorticus расположенъ чуть влѣво отъ медіальной плоскости, и сухожильный край его простирается вверхъ до средины тѣла XII грудного позвонка.

Съ этимъ сухожильнымъ краемъ аорта связана тѣснѣе, чѣмъ съ передней стороной позвоночныхъ тѣлъ. Справа и немного дорсально отъ аорты ductus thoracicus проходитъ черезъ hiatus aorticus въ грудную полость.

Hiatus oesophageus лежитъ также слѣва отъ медіальной плоскости, чуть вентральнѣе, чѣмъ hiatus aorticus; края его образуются мускулатурой, соединенной рыхлой соединительной тканью съ pars diaphragmatica пищевода (рис. 294). Это соединеніе не прочно; это обстоятельство имѣетъ значеніе въ тѣхъ случаяхъ, когда желательно при извѣстныхъ операціяхъ на желудкѣ удлинить расположенную внутри брюшной полости partem abdominalem пищевода (нормально не длиннѣе 2—3 см.) вытяженіемъ книзу partis diaphragmaticae (при полномъ удаленіи желудка и соединеніи пищевода съ двѣнадцатиперстной кишкой).

Foramen venae cavae лежитъ справа отъ медіанной плоскости, еще болѣе вентрально, чѣмъ hiatus oesophageus, между правой и средней частью centri tendinei. Сухожильный край этого отверстія сращенъ со стѣнкой ѵ. cavae inferioris, которая какъ бы вставлена въ образованную отверстіемъ раму; вслѣдствіе этой связи стѣнка вены при дыханіи по перемѣнно суживается и расширяется (Hyrtl).

Сосуды и нервы діафрагмы. Артеріи приходятъ или изъ а. mammaria interna (аа. pericardiacophrenicae и аа. musculophrenicae) или изъ aorta abdominalis (аа. phrenicae inf.), затѣмъ съ боковъ еще попадаютъ небольшія вѣтви межреберныхъ артерій къ pars costalis.

А. musculophrenica идетъ спереди прямо кзади къ діафрагмѣ, въ томъ мѣстѣ гдѣ а. mammaria int. появляется изъ-подъ реберной дуги. Аа. pericardiacophrenicae (рис. 243) идутъ съ обѣихъ сторонъ изъ начальной части а. mammariae internae къ діафрагмѣ вмѣстѣ съ n. phrenico. Аа. phrenicae inferiores берутъ свое начало изъ аорты непосредственно по вступленіи ея въ брюшную полость и направляются по обѣимъ сторонамъ надъ медіальными начальными частями діафрагмы къ pars lumbalis.

Вены вполнѣ согласуются въ своемъ направленіи съ артеріями.

Лимфатическіе сосуды діафрагмы соединяются съ сосудами плевры и брюшины; вслѣдствіе этого воспаленіе одной серозной полости можетъ перейти на другую, проникая сквозь діафрагму. Лимфатическіе сосуды собираются въ передніе и задніе стволы; первые идутъ къ lymphoglandulae sternales, расположеннымъ у основанія мечевиднаго отростка; пути оттока этихъ железъ тянутся вдоль ѵѵ. mammariae int. и впадаютъ на правой сторонѣ въ truncus bronchomediastinalis, на лѣвой сторонѣ — въ ductus thoracicus. Задніе стволы кончаются въ lymphoglandulae coeliacae, расположенныя у перехода аорты въ брюшную полость. Обнаруживаются обширныя соединенія между лимфатическими сосудами печени и діафрагмы; сильно развитые лимфатическіе стволы идутъ въ ligamentum falciforme къ діафрагмѣ, проникаютъ черезъ нее вблизи ея передняго края, направляются дальше вверхъ вмѣстѣ съ vasa mammaria int. (lymphoglandulae sternales) и попадаютъ обыкновенно къ лѣвой, рѣже къ правой fossa supraclavicularis.

Нервы. Nn.phrenici, изъ III и IV шейныхъ нервовъ, а иногда еще и изъ Ѵ, показываютъ первоначальное происхожденіе діафрагмы изъ шейныхъ міотомовъ. О направленіи ихъ на шеѣ см. рис. 232; внутри грудной полости они проходятъ между pericardium parietale и pleura mediastinalis, правый болѣе вертикально, лѣвый, соотвѣтственно смѣщенію сердца влѣво, широкой дугой. Вслѣдствіе этого на лѣвой сторонѣ n. phrenicus подходитъ къ діафрагмѣ болѣе латерально, чѣмъ на правой. N. phrenicus sinister пронизываетъ діафрагму и развѣтвляется на нижней поверхности ея, между тѣмъ какъ n. phrenicus dexter отдаетъ свои вѣтки къ верхней поверхности діафрагмы.

Уровень стоянія діафрагмы. Слѣдуетъ строго различать между высотой стоянія діафрагмы на трупѣ и у живого. Первая весьма легко и точно опредѣляется способомъ замороженныхъ разрѣзовъ; она всегда соотвѣтствуетъ форсированному выдоху у живого. Уровень стоянія діафрагмы у живого колеблется, въ зависимости отъ глубины дыханія; слѣдуетъ поэтому указывать послѣднюю; обыкновенно говорятъ о среднемъ уровнѣ діафрагмы и объ уровнѣ при умѣренномъ вдыханіи и выдохѣ.

Положеніе діафрагмы на трупѣ. Наивысшій пунктъ купола діафрагмы находится на трупахъ здоровыхъ людей среднихъ лѣтъ, на правой сторонѣ, на уровнѣ горизонтальной плоскости, проведенной прямо черезъ стернальное прикрѣпленіе IV ребернаго хряща, на лѣвой сторонѣ — на одинъ межреберный промежутокъ ниже (Luschka). У молодыхъ лицъ діафрагма обыкновенно стоитъ выше, причемъ куполъ можетъ дойти до горизонтальной плоскости, соотвѣтствующей стернальному прикрѣпленію III ребернаго хряща. У болѣе пожилыхъ субъектовъ куполъ діафрагмы можетъ опуститься до горизонтальной плоскости, проведенной черезъ стернальное прикрѣпленіе V ребернаго хряща. Старческое опущеніе діафрагмы равняется такимъ образомъ — 2 межребернымъ промежуткамъ или, по отношенію къ позвоночному столбу, высотѣ нѣсколькихъ позвонковъ. Опущеніе діафрагмы находится въ связи съ большимъ наклономъ реберъ у старика, между тѣмъ какъ ребра новорожденнаго расположены болѣе горизонтально (см. описаніе физіологическаго опущенія шейныхъ и грудныхъ органовъ, и также рис. 222). Въ общемъ, однако, амплитуда колебанія высоты діафрагмы у лицъ одного и того же возраста довольно значительна. Извѣстное разнообразіе формъ грудныхъ клѣтокъ связано, естественно, и съ разнообразіемъ въ высотѣ положенія грудобрюшной преграды.

Уровень стоянія діафрагмы у живого. Дыхательныя смѣщенія. Боковыя части діафрагмы (pars verticalis) больше смѣщаются при дыханіи, чѣмъ centrum tendineum (рис. 295 а и b). При вдохѣ онѣ теряютъ свою выпуклость; «онѣ направляются кратчайшимъ путемъ между ихъ началомъ на боковой стѣнкѣ грудной клѣтки къ ихъ переходу въ centrum tendineum» (Henke). Щель (sinus phrenicocostalis), ограниченная съ одной стороны ребрами и межреберной мускулатурой, съ другой стороны діафрагмой, превращается въ пространство, дающее легкому возможность смѣщаться внизъ. Centrum tendineum также опускается при вдыханіи, но это опущеніе незначительно, и особенно положеніе plani cardiaci, на которомъ покоится сердце, почти не мѣняется.

Сокращеніе грудобрюшной преграды при вдыханіи сопряжено съ измѣненіемъ формы и емкости грудной полости. Во первыхъ, — вслѣдствіе измѣненія положенія partis verticalis diaphragmatis грудная полость расширяется въ стороны и книзу; во-вторыхъ, діафрагма поднимаетъ при своемъ вдыхательномъ сокращеніи передніе концы послѣднихъ шести реберъ и (такъ какъ они идутъ косо книзу) этимъ увеличивается какъ трансверсальный,такъ и антеролатеральный діаметры; нижняя грудная апертура становится шире, и грудина съ прикрѣпленіями реберныхъ хрящей поднимается вверхъ.

Форма діафрагмы и уровень ея стоянія опредѣляются отчасти внутренностями, прилегающими къ ней со стороны грудной или брюшной полости. Со стороны брюшной полости это верхняя и задняя поверхности печени, fundus желудка и facies diaphragmatica селезенки; всѣ эти органы вдаются въ куполъ грудобрюшной преграды. Болѣе мощному развитію правой доли печени слѣдуетъ приписать то обстоятельство, что правая половина купола вдается въ грудную полость на одинъ межреберный промежутокъ выше, чѣмъ лѣвая половина. Со стороны грудного пространства съ верхней поверхностью діафрагмы находятся въ извѣстныхъ отношеніяхъ сердце съ facies diaphragmatica и оба легкихъ своими основаніями. Сердце лежитъ на части centri tendinei и вдается, обращеннымъ вправо и внизъ краемъ своимъ (правый край сердца), въ щель, образованную передней грудной стѣнкой и переднимъ отдѣломъ partis verticalis diaphragmatis. Оно покоится на наклонномъ кпереди и влѣво planum cardiacum и образуетъ сквозь діафрагму легкое углубленіе на верхней поверхности печени (impressio cardiaca hepatis), которое особенно ясно видно при предварительномъ впрыскиваніи формола въ артеріи. Bases pulmonum полностью прилегаютъ къ верхней выпуклости діафрагмы.

Отношеніе серозныхъ оболочекъ (peritonaeum, pleura и pericardium) къ діафрагмѣ. Верхняя и нижняя поверхности діафрагмы покрыты соединительнотканнымъ слоемъ, относящимся на нижней сторонѣ къ fascia endogastrica, на верхней — къ fascia endothoracica. Этотъ слой принадлежитъ къ внутреннему соединительнотканному покрову брюшной и грудной полостей и служитъ основаніемъ для серознаго слоя, покрывающаго діафрагму, въ качествѣ брюшины, плевры или перикардія.

Peritonaeum покрываетъ большую часть обращенной къ брюшной полости поверхности діафрагмы, но отсутствуетъ въ той области, гдѣ задняя поверхность правой доли печени соединяется съ діафрагмой посредствомъ fascia endogastrica (см. печень). Также нѣтъ перитонеальнаго покрова на небольшомъ участкѣ у мѣста вступленія пищевода въ брюшную полость, слѣва отъ hiatus oesophageus. Foramen venae cavae расположено еще въ той большой области, въ которой задняя поверхность печени непосредственно соприкасается съ діафрагмой (рис. 397, распространеніе брюшины на задней брюшной стѣнкѣ, въ концѣ главы). Вся pars lumbalis, а также начинающійся на послѣднемъ ребрѣ зубецъ partis costalis лишены перитонеальнаго покрова; здѣсь, по обѣимъ сторонамъ отъ позвоночнаго столба, къ діафрагмѣ прилегаютъ почки и надпочечники черезъ посредство ихъ capsulae adiposae; при этомъ эти органы закрываютъ щель между поясничной и реберной начальной частями грудобрюшной преграды. Затѣмъ, къ pars lumbalis непосредственно прилегаютъ: ѵ. cava inferior, поджелудочная железа и двѣнадцатиперстная кишка (въ забрюшинномъ пространствѣ), такъ что мы не видимъ перитонеальнаго покрова partis lumbalis книзу отъ поперечной линіи, соединяющей оба верхнихъ полюса почекъ. Отношенія къ верхней поверхности грудобрюшной преграды pleurae diaphragmaticae и pericardii diaphragmatici описаны уже при изложеніи топографіи плевральной и перикардіальной полостей.