Анатомія людини

Границы области. Внизу является границей горизонтальная прямая, проходящая черезъ scorpus ossis hyoidei, наверху — нижній край нижней челюсти. Область эта можетъ быть описана какъ треугольникъ, вершина котораго расположена у подбородка, а основаніе — на горизонтальной прямой, проходящей черезъ тѣло подъязычной кости. Въ качествѣ добавленія можно разсматривать fossam retromandibul, которая ограничивается заднимъ краемъ нижней челюсти и переднимъ краемъ m. sternocleidomastoidei.

Осмотръ и пальпація trigoni suprahyoidei. При горизонтальномъ положеніи головы, а еще лучше при наклоненіи головы впередъ, мышцы и фасціи этой области разслаблены и представляютъ благопріятныя условія для пальпаціи. Наоборотъ, при дорсальномъ сгибаніи головы (какъ на рис. 150) осмотръ облегчается, а также детали лучше выступаютъ при умѣренномъ жировомъ слоѣ. Нерѣдко удается узнать переднее брюшко m. digastrici (рис. 150), а въ углу, образованномъ. послѣднимъ съ нижней челюстью, можно осмотромъ или пальпаціей опредѣлить легкое возвышеніе, вызванное подчелюстной железой. Нижній край нижней челюсти, corpus ossis hyoidei, angulus mandibulae и задній край вѣтви нижней челюсти легко пальпируются, также и processus mastoideus и передній край m. sternocleidomastoidei, которые отграничиваютъ сзади fossam retromandibularem.

Поверхпостныя образованія trigoni suprahyoidei. Кожа сильно растяжима, а также легко поднимается въ складки; эта особенность свойственна вообще всей передней шейной области и происходитъ благодаря развитію platysma myoides. Этотъ мышечный слой, простирающійся по шеѣ отъ лица и до ключицы, только рыхло связанъ съ fascia colli superficialis, а зато крѣпко съ кожей (corium); это обстоятельство и объясняетъ большую подвижность кожи на ея подкладкѣ; на нее обращается вниманіе при препаровкѣ мышцы: кожа снимается вмѣстѣ съ жировымъ слоемъ и фасціей платизмы. Платизма распространяется по всей шеѣ (рис. 151), за исключеніемъ срединнаго участка расширяющагося книзу. Поверхностные сосуды не имѣютъ практическаго значенія; изъ нервовъ мы здѣсь имѣемъ ramus colli nervi facialis, который содержитъ двигательныя волокна изъ n. facialis для платизмы и чувствительныя волокна изъ n. auricularis magnus и n. cutaneus colli для кожи.

По удаленіи кожнаго слоя и слоя платизмы обнажается fascia superficialis colli. Послѣдняя прикрѣпляется (см. выше) къ нижнему краю нижней челюсти, внизу къ тѣлу подъязычной кости и дѣлится на два листка у передняго края m. sternocleidomastoidei для образованія мышечнаго влагалища; въ области fossae retromandibularis она покрываетъ околоушную железу и переходитъ дальше кверху въ regio parotidea въ качествѣ fasciae parotideae. Она соединяется съ мышечными фасціями, и особенно тѣсно съ той, которая покрываетъ mm. mylohyoideus и hyoglossus и прикрѣпляется къ linea mylohyoidea нижней челюсти (рис. 156). Эта фасція образуетъ вмѣстѣ съ медіальной поверхностью нижней челюсти и поверхностной шейной фасціей ложе (подчелюстное ложе), которое закрывается сверху и снизу прикрѣпленіемъ фасціальнаго листка къ нижнему краю нижней челюсти и къ corpus ossis hyoidei. Главнымъ содержимымъ этого ложа является glandula submaxillaris; сзади въ это ложе проникаетъ а. maxillaris externa, направляющаяся къ лицу по переднему краю мышцы masseter, кнаружи отъ нижней челюсти.

Мышцы regionis suprahyoideae (рис. 153). Мы имѣемъ здѣсь четыре мышцы, важныя для оріентировки: mm. digastricus и stylohyoideus, расположенныя почти въ одной плоскости, и mm. mylohyoideus и hyoglossus — въ болѣе глубокой плоскости. Оба брюшка m. digastrici образуютъ вмѣстѣ съ своимъ промежуточнымъ сухожиліемъ открытый кверху уголъ, верхушку котораго представляетъ сухожиліе, прикрѣпленное посредствомъ фасціальной петли къ corpus ossis hyoidei. M. stylohyoideus пронизывается сухожиліемъ m. digastrici и прикрѣпляется къ малому рогу подъязычной кости. Вмѣстѣ съ нижнимъ краемъ нижней челюсти мышцы ограничиваютъ треугольникъ, основаніе котораго расположено на краю нижней челюсти, между тѣмъ какъ верхушку слѣдуетъ искать въ мѣстѣ отхожденія малаго рога подъязычной кости (trigonum submaxillarе). Послѣднее соотвѣтствуетъ вышеупомянутому ложу, въ которомъ помѣщается glandula submaxillaris; дно ложа (рис. 153) образуется мышцами mylohyoideus и hyoglossus съ фасціальнымъ покровомъ пхъ нижней поверхности. M. mylohyoideus или diaphragma oris послѣднимъ своимъ названіемъ указываетъ на свою роль для закрытія полости рта, resp. для отдѣленія regionis sublingualis отъ шеи (рис. 96); онъ начинается отъ linea mylohyoidea и прикрѣпляется частью къ верхнему краю corporis ossis hyoidei, частью же волокна его встрѣчаются съ волокнами мышцы другой стороны на линіи (raphe), которая идетъ въ качествѣ сухожильной полосы отъ spina mentalis до corpus ossis hyoidei. На медіальной части образованной такимъ образомъ мышечной пластинки расположены оба переднихъ брюшка mm. digastric.; между ними нижняя поверхность m. mylohyoidei приходитъ въ соприкосновеніе съ поверхностной шейной фасціей. M. hyoglossus (рис. 153) начинается своими передними волокнами съ верхняго края corporis ossis hyoidei, а своими задними волокнами съ большого рога подъязычной кости. При обозрѣваніи снизу, передняя часть мышцы покрыта m. mylohyoideo; только задній отдѣлъ ея представляетъ собою часть дна trigoni submaxillaris.

Glandula submaxillaris и сосуды и нервы trigoni submaxillaris. По удаленіи fasciae colli superficialis встрѣчаютъ glandulam submaxilL, окруженную ея сумкой и находящуюся въ связи съ направляющимися къ ней сосудами и нервами (рис. 156). Латерально — верхняя часть треугольной на фронтальномъ разрѣзѣ железы прилегаетъ къ внутренней поверхности тѣла нижней челюсти подъ мѣстомъ отхожденія m. mylohyoidei (linea mylohyoidea, рис. 155). Латерально — нижняя поверхность соприкасается съ поверхностной шейной фасціей; медіальная поверхность железы расположена на m. mylohyoideus иm.    hyoglossus; въ зависимости отъ величины своей она можетъ также выйти за границы trigoni submaxillaris и тогда покрываетъ часть задняго брюшка m. digastrici и большой рогъ подъязычной кости.

Glandula submaxillaris выходитъ за предѣлы trigoni submaxillaris и въ другомъ направленіи. Ложе, въ которомъ она находится, совершенно закрывается по направленію къ fossa retromandibularis, идущимъ вглубь отросткомъ поверхностной шейной фасціи, которымъ она и отдѣляется отъ расположенной въ fossa retromandibularis glandula parotis (рис. 155). Зато у задняго края m. mylohyoidei между этой мышцей и m. hyoglosso, находится промежутокъ, вѣрнѣе сказать, щель, черезъ которую сообщается ложе trigoni submaxillaris съ regio sublingualis. Черезъ этотъ промежутокъ проникаетъ въ regio sublingualis отростокъ подчелюстной железы съ ductus submaxillaris (Whartonianus), которые, обогнувъ задній край m. mylohyoidei, располагаются въ regio sublingualis рядомъ съ заднимъ концомъ glandulae sublingualis (рис. 157); ductus submaxillaris направляется по медіальной поверхности glandulae sublingualis до caruncula sublingualis, въ которую онъ впадаетъ (см. regio sublingualis). Такимъ образомъ glandula sublingualis вмѣстѣ съ glandula submaxillaris образуетъ железистую массу, которая въ видѣ крючка огибаетъ задній край m. mylohyoidei; glandula sublingualis вмѣстѣ съ верхнимъ отросткомъ glandulae submaxillaris расположена надъ m. mylohyoideus, главная же масса glandulae submaxillaris расположена подъ этой мышцей. На рис. 159 изображена regio sublingualis при осмотрѣ снизу, по удаленіи m. mylohyoidei. Виденъ въ своемъ поворотѣ вокругъ задняго края m. mylohyoidei (2) примыкающій къ glandula sublingualis (1) отростокъ glandulae submaxillaris (3), который идетъ черезъ упомянутую щель между m. mylohyoideus и hyoglossus къ подъязычной области; сверху направляется кпереди n. lingualis между мышцами mylohyoideus и hyoglossus; дальше книзу идетъ, въ томъ же положеніи по отношенію къ обѣимъ упомянутымъ мышцамъ, надъ большимъ рогомъ подъязычной кости, arcus n. hypoglossi.

Кровеносные сосуды, лимфатическіе сосуды, лимфатическія железы и нервы regionis suprahyoideae. Изъ всѣхъ этихъ образованій поверхностнѣе всего расположены лимфатическія железы и лимфатическіе сосуды. Лимфатическихъ железъ имѣется 3—6 (lymphoglandulae submaxillares, рис. 156); самыя переднія, расположенныя на raphe мышцъ mylohyoidei, называются также glandulae submentales.

Остальныя лимфатическія железы лежатъ подъ поверхностной шейной фасціей, вдоль нижняго края нижней челюсти, но внѣ капсулы подчелюстной железы; самая большая находится обыкновенно тамъ, гдѣ а. maxillaris ext. и ѵ. facialis ant. переходятъ на лицо.

Lymphoglandulae submaxillares являются районными железами носа (рис. 112), губъ (рис. 90), и передней части боковыхъ краевъ языка (рис. 102). Vasa efferentia этихъ железъ идутъ кзади и внизъ къ lymphoglandulae cervicales profundae, расположеннымъ у верхняго края cartilaginis thyreoideae, на высотѣ дѣленія а. carotis communis (Poirier).

Помимо поверхностныхъ, расположенныхъ непосредственно подъ фасціей, лимфатическихъ железъ имѣются еще и такія (Leaf), которыя прилегаютъ къ нижней поверхности m. mylohyoidei и покрыты подчелюстной железой. Такимъ образомъ лишь тогда можно считать удаленіе подчелюстныхъ лимфатическихъ железъ законченнымъ, когда было обращено должное вниманіе и на эти глубоколежащія железы.

По удаленіи лимфатическихъ железъ и подчелюстной железы обнаруживаются крупные нервные и сосудистые стволы этой области (рис. 161). Изъ артерій мы имѣемъ а. maxillarem externam и а. lingualem, изъ венъ — ѵ. facialem и ѵ. lingualem, изъ нервовъ — n. hypoglossum, n. lingualem (изъ n. mandibularis) и n. mylohyoideum изъ n. alveolaris inf. и слѣдовательно изъ n. mandibularis.

На рис. 160 мы видимъ по удаленіи glandulae submaxillaris, а maxillarem ext., отходящую отъ а. carotis ext. надъ большимъ рогомъ подъязычной кости; покрытая заднимъ брюшкомъ m. digastrici, а также m. stylohyoideo, артерія вступаетъ въ заднюю часть trigoni submaxillaris. Здѣсь она идетъ косо вверхъ и впередъ, пересѣкаетъ у передняго края m. masseteris нижній край нижней челюсти и переходитъ въ regio facialis. Артерія покрыта подчелюстной железой (рис. 156), она можетъ даже быть включенной въ железистую ткань; это обстоятельство слѣдуетъ имѣть въ виду при эксстирпаціи glandulae submaxillaris или при отыскиваніи глубоко лежащихъ лимфатическихъ железъ. Артерія перекрещивается съ n. lingualis (расположеннымъ глубже). V. facialis ant. лежитъ поверхностнѣе артеріи.

Изъ вѣтвей а. maxillaris ext. ниже всѣхъ отходитъ а. palatina ascendens; она направляется вертикально вверхъ къ regio palatina и къ миндалинѣ (на рис. 161 ея не видно). Небольшія вѣтви (rami submaxillares) снабжаютъ подчелюстную железу; сильно развитая вѣтвь направляется въ качествѣ a. submentalis, въ сопровожденіи одноименной вены кпереди, по мышцѣ mylohyoideus параллельно нижнему краю нижней челюсти (рис. 160), она снабжаетъ эту мышцу, а также и переднее брюшко m. digastrici и анастомозируетъ съ а. lingualis, что весьма важно для образованія коллатеральнаго кровообращенія при перевязкѣ а. lingualis. Вторая большая артерія этой области, a. lingualis, лежитъ въ trigonum submaxillare лишь на очень небольшомъ протяженіи въ подчелюстномъ треугольникѣ и совершенно не видна при типической препаровкѣ его. Она отходитъ отъ а. carotis ext. приблизительно на уровнѣ большого рога подъязычной кости (рис. 160 и 161), идетъ на небольшомъ протяженіи надъ рогомъ подъязычной кости, и затѣмъ, будучи покрытой m. hyoglosso, вступаетъ у медіальной поверхности этой мышцы въ regio sublingualis. Она относится такимъ образомъ на всемъ своемъ протяженіи къ подъязычной области, а потому мы и сошлемся на описаніе ея тамъ. Направленіе пути ея указано на рис. 99 надъ артеріей, но на наружной поверхности m. hyoglossi идетъ кпереди дуга n. hypoglossi (arcus n. hypoglossi) въ сопровожденіи v. lingualis; она въ сопровожденіи отростка glandulae submaxillaris, а также ductus submaxillaris вступаетъ въ regio sublingualis черезъ щель между mm. hyoglossus и mylohyoideus. Если является необходимымъ перевязать артерію до отдачи ею вѣтвей, то операція производится тамъ, гдѣ сосудъ расположенъ надъ cornu majus ossis hyoidei и еще не покрытъ мышцей hyoglossus. Въ такомъ случаѣ нужно имѣть въ виду положеніе n. hypoglossi и у. lingualis, какъ оно изображено на рис. 160 (см. перевязка а. lingualis).

Положеніе венъ по отношенію къ артеріямъ уже упомянуто; у. facialis anterior лежитъ поверхностнѣе чѣмъ а. maxillaris ext., а именно, непосредственно подъ fascia colli superficialis; она, значитъ, не покрывается подчелюстной железой, но направляется косо внизъ отъ нижняго края нижней челюсти, гдѣ она расположена позади артеріи; она перекрещивается съ наружной поверхностью задняго брюшка m. digastrici и соединяется съ у. lingualis, немного выше задняго конца cornu maj. ossis hyoidei и затѣмъ впадаетъ общимъ для обѣихъ венъ стволомъ въ v. jugularis int. Послѣдняя можетъ покрыть а. lingualis въ мѣстѣ отхожденія ея или въ первой части ея протяженія, которая является наиболѣе подходящей для перевязки. V. lingualis также не имѣетъ одинаковаго пути съ одноименной артеріей, а попадаетъ изъ подъязычной области въ trigonum submaxillare вмѣстѣ съ arcus n. hypoglossi черевъ щель между mm. hyoglossus и mylohyoideus; здѣсь она идетъ по наружной поверхности m. hyoglossi до вершины большого рога подъязычной кости, и тамъ соединяется съ v. facialis ant.

Изъ трехъ нервныхъ стволовъ области — два, n. lingualis и n. hypoglossus, идутъ дугообразно; вогнутая сторона дуги въ обоихъ случаяхъ направлена кверху (рис. 159). N. mylohyoideus отходитъ отъ и. alveolaris inf. недалеко отъ мѣста вступленія послѣдняго въ canalis mandibulae; онъ проходитъ по sulcus mylohyoideus, затѣмъ книзу по наружной поверхности m. mylohyoidei, и снабжаетъ эту мышцу, а также и переднее брюшко m. digastrici. Онъ сопровождается вѣтвями а. submentalis. Дуга n. lingualis лежитъ выше дуги n, hypoglossi, также на наружной поверхности m. hyoglossi (рис. 159), но кверху отъ glandula submaxillaris resp. передняго отростка этой железы, вступающаго въ regio sublingualis; она отдаетъ этой железѣ вѣтви, находящіяся въ связи съ малымъ ganglion submaxillare. Только на очень короткомъ протяженіи нервъ расположенъ въ подчелюстной области (рис. 159 и 161), и тотчасъ же вступаетъ въ regio sublingualis между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Arcum n. hypoglossi можно видѣть на болѣе значительномъ протяженіи; онъ лежитъ поверхностно по отношенію къ а. carotis ext. (рис. 160), на которой онъ отдаетъ окруженный артеріальнымъ влагалищемъ ram. descendens n. hypoglossi, затѣмъ онъ поворачиваетъ надъ v. lingualis кпереди и вступаетъ въ trigonum submaxillare между заднимъ брюшкомъ m. digastrici и наружной поверхностью m. hyoglossi; здѣсь онъ расположенъ надъ большимъ рогомъ подъязычной кости на наружной поверхности мышцы и, поднимаясь вверхъ между рогомъ и m. mylohyoideo, вступаетъ въ regio sublingualis. Передъ проходомъ подъ нижнимъ брюшкомъ m. digastrici отъ дуги отвѣтвляется ramus thyreohyoideus, который направляется кпереди и книзу къ m. thyreohyoideus. Arcus n. hypoglossi покрытъ въ trigonum submaxillare подчелюстной железой.