Анатомія людини

Trigonum inguinale мы называемъ ту область передней брюшной стѣнки, которая отграничивается вверху горизонтальной прямой, начинающейся у перехода латеральной трети ligam. inguinalis, въ среднюю треть медіально латеральнымъ краемъ m. recti, внизу медіальными ²/₃ ligamenti inguinalis (рис. 277). Строеніе брюшной стѣнки въ области этого треугольника, а также отношенія къ проходящимъ черезъ него образованіямъ (ductus deferens, а.иѵ. spermatica int. и др. у мужчины, ligam. teres у женщины) ведутъ къ ослабленію брюшной стѣнки. Къ этому еще часто присоединяются различныя эмбріологическія явленія, или различныя болѣе или менѣе значительныя задержки развитія, которыя ведутъ къ выпячиванію въ этомъ мѣстѣ перитонеальной полости и благопріятствуютъ образованію грыжъ (herniae inguinales).

Мы описываемъ:

1. Слои брюшной стѣнки въ области trigoni inguinalis.
2. Отношеніе брюшины на внутренней поверхности брюшной стѣнки, соотвѣтственно trigono inguinali.
3. Органы, пронизывающіе trigonum inguinale, въ ихъ отношеніяхъ къ слоямъ брюшной стѣнки въ этомъ мѣстѣ.
4. Образованіе грыжъ въ области trigoni inguinalis.

Слои брюшной стѣнки въ trigonum inguinale. Упомянутое выше ослабленіе брюшной стѣнки въ области trigoni inguinalis объясняется двумя моментами. Во-первыхъ, здѣсь нѣтъ мощнаго мышечнаго слоя m. obliqui ext., который переходитъ уже у латеральной границы trigoni въ свой апоневрозъ, направляющійся въ качествѣ части передней стѣнки влагалища прямой мышцы къ linea alba. Во-вторыхъ, trigonum inguinale выпячивается при опущеніи половыхъ железъ (descensus testiculorum и descensus ovariorum). Въ ранней зародышевой жизни здѣсь уже находится мѣсто прикрѣпленія gubernaculi Hunteri у мужчины и круглой связки (ligamentum teres) у женщины, которыя выпячиваются сквозь брюшную стѣнку кнаружи, такъ что у обоихъ половъ они обнаруживаются на днѣ выпячивающаго брюшную стѣнку перитонеальнаго мѣшка (processus vaginalis peritonaei). Въ то время какъ этотъ брюшинный мѣшокъ совершенно замыкается у женскаго зародыша, онъ у мужского зародыша принимаетъ яичко, которое, слѣдуя gubernaculo Hunteri, проникаетъ сквозь брюшную стѣнку; перитонеальный мѣшокъ тогда образуетъ окружающую яичко серозную полость, отграниченную посредствомъ tunica vaginal, propria. Соединяющій эту полость съ брюшной полостью каналъ закрывается послѣ рожденія.

Выпячиваніе брюшной стѣнки, сопровождающее опущеніе половыхъ железъ, гораздо значительнѣе у мужчины, чѣмъ у женщины, такъ какъ яичники опускаются только до полости малаго таза, между тѣмъ какъ яички слѣдуютъ по gubernaculum Hunteri и воспринимаются выпячиваніемъ брюшной стѣнки, образуемымъ всѣми слоями ея. Само собой разумѣется, что вмѣстѣ съ testis идутъ его сосуды и нервы (а. и ѵ. spermatica int., plexus spermaticus, vasa lymphatica), а также ductus deferens; всѣ эти образованія пронизываютъ брюшную стѣнку въ косомъ направленіи, при чемъ они покрываются всѣми выпяченными слоями. Послѣдніе образуютъ funiculum spermaticum, который идетъ по canalis inguinalis. У женщины эти отношенія проще, такъ какъ по canalis inguinalis проходятъ только ligam. teres въ сопровожденіи n. spermatici ext. (изъ n. genitofemoralis), который оканчивается въ кожѣ большихъ губъ.

Послѣ этихъ вступительныхъ замѣчаній мы приступимъ къ описанію слоевъ trigoni inguinalis съ брюшиной, затѣмъ canalis inguinalis и образованій, проходящихъ по нему черезъ брюшную стѣнку.

Слои въ области trigoni inguinalis у мужчины. По удаленіи кожи, жирового слоя и fasciae superficialis весьма ясно видна волокнистость апоневроза m. obliqui ext. (рис. 278). Мышечная пластинка переходитъ въ апоневрозъ слегка изогнутой линіей, съ обращенной медіально выпуклостью. Границы trigoni inguinalis легко опредѣлить: внизу ligamentum inguinale на днѣ plicae inguinalis, наверху горизонтальная прямая, начинающаяся на границѣ между латеральной и средней третью ligam. inguinalis. Имѣющаясй въ латеральномъ краѣ прямой мышцы медіальная граница на рис. 278 смѣщена немного латерально вслѣдствіе сильнаго развитія мускулатуры. Въ области trigoni inguinalis мы имѣемъ, во-первыхъ, волокна апоневроза m. obliqui ext., продолжающія косое направленіе мышечныхъ пучковъ и переходящія въ переднюю стѣнку влагалища прямой мышцы; во-вторыхъ — волокна, отходящія отъ ligam. inguinale, идущія вертикально или косо вверхъ, пересѣкая первыя волокна, и участвующія въ образованіи влагалища прямой мышцы. Схематическое изображеніе направленія волоконъ даетъ рис. 279. Волокна, продолжающія направленіе мышечныхъ пучковъ, расходятся надъ средней третью ligam.. inguinalis и ограничиваютъ щелевидное отверстіе annuli inguinalis subcutanei въ апоневрозѣ m. obliqui ext. Это отверстіе особенно ясно видно по удаленіи сѣменного канатика (рис. 278, справа). Эти волокна апоневроза образуютъ въ качествѣ cruris superioris и cruris inferioris медіальную и латеральную границы annuli inguinalis subcutanei. Дополненіемъ ихъ являются еще сухожильные волокнистые пучки (fibrae intercrurales), которые отдѣляются отъ ligam. inguinale, тянутся косо вверхъ или также горизонтально и отграничиваютъ annulum inguinalem subcutaneum сверху и латерально. Этими волокнами скрѣпляются crura въ томъ мѣстѣ, гдѣ они расходятся для образованія annuli inguinalis subcutanei; слѣдовательно, поэтому fibrae intercrurales должны быть разсѣчены, прежде чѣмъ становится возможнымъ расширить щелевидное отверстіе латерально и кверху. Развитіе этихъ волоконъ весьма разнообразное; лучше всего они развиты у мускулистыхъ лицъ.

Медіально и внизу annulus inguinalis subcutaneus отграничивается волокнами, отходящими отъ мѣста прикрѣпленія ligamenti lacunaris къ pecten ossis pubis и являющимися нѣкотораго рода продолженіемъ кверху и медіально этой треугольной связочной пластинки. Волокна эти перекрещиваются по linea alba съ соотвѣтствующими волокнами другой стороны и образуютъ ligamentum inguinale reflexum seu Collesi (рис. 279).

Annulus inguinalis subcutaneus появляется въ видѣ открытаго кольца или щели только тогда, когда полностью удаляютъ fasciam abdominalem superficialem и срѣзаютъ вытянутый изъ отверстія сѣменной канатикъ. Fascia superficialis — самый поверхностный слой передней брюшной стѣнки, который выпячивается при descensus testium и переходитъ на сѣменной канатикъ и testis въ качествѣ fascia cremasterica (Cooperi). Она тѣсно связана съ сухожительными краями annuli inguinalis subcutanei, который, слѣдовательно, представляется въ видѣ отверстія лишь по удаленіи фасціи.

Изображенные на рис. 280 и 281 препараты показываютъ послойное строеніе брюшной стѣнки въ области trigoni inguinalis. На рис. 280 m. obliquus ext. удаленъ и изображенъ слой m. obliqui int. На рис. 281 m. obliquus int. перерѣзанъ и отвернутъ въ сторону,, чтобы показать слои m. transversi и fasciae transversalis.

На рис. 280 видна нижняя медіальная часть m. obliqui int., которая отходитъ отъ spina iliaca ant. sup. и латеральной половины ligam. inguinalis. Она образуетъ тонкій, но сравнительно полный слой въ области trigoni inguinalis. Отъ нея отдѣляются мышечные пучки, идущіе къ латеральной сторонѣ составляющихъ сѣменной канатикъ образованій и окружающіе ихъ, равно какъ н оболочки testis, въ качествѣ m. cremasteris. Мышечная пластинка m. obliqui int. идетъ горизонтально или слегка по направленію книзу къ linea semilunaris у латеральнаго края m. recti, гдѣ она переходитъ въ апоневрозъ, участвующій въ образованіи передней стѣнки влагалища прямой мышцы. Мышца оставляетъ свободною щель для прохода сѣменнаго канатика; эта щель ограничена сверху краемъ мышечной пластинки, снизу — crure inf., медіально — ligamento inguinale reflexo (Collesi). Между m. obliquus int. и апоневрозомъ m. obliqui ext. проходитъ n. ilioinguinalis (изъ I поясничнаго нерва; на рис. 280 не изображенъ); въ начальной части своего пути онъ расположенъ между m. obliquus int. и m. transversus и только ниже spina iliaca ant. sup. онъ пронизываетъ m. obliquum int., проходитъ между этой мышцей и апоневрозомъ m. obliqui ext. къ латеральной сторонѣ сѣменного канатика, вмѣстѣ съ послѣднимъ онъ выступаетъ изъ annulus inguinalis subcutaneus и оканчивается въ кожѣ лобка (mons pubis).

Если разсѣчь и оттянуть m. obliquum int., показывается самый глубокій слой trigoni inguinalis — это m. transversus. Здѣсь мышечный слой замѣщается на большомъ протяженіи посредствомъ fascia transversale, которая все яге не можетъ особенно способствовать усиленію брюшной стѣнки (рис. 281).

Пучки m. transversi, отходящіе отъ spina iliaca ant. sup., а также отъ латеральной трети ligam. inguinalis, оканчиваются на линіи, вогнутой книзу. Между этой линіей и ligam. inguinale этотъ слой состоитъ только изъ fascia transversalis, которая идетъ отъ задней (глубокой) поверхности m. transversi (рис. 281 ззлен. цв.), и переходитъ воронкообразно на сѣменной канатикъ въ качествѣ tunicae vaginalis communis. Медіально отъ trigonum inguinale fascia transversa представляетъ единственную составную часть задней стѣнки влагалища прямой мышцы, которую мы встрѣчаемъ ниже linea semicircularis.

Третій и самый глубокій слой брюшной стѣнки въ области trigoni inguinalis образуется, слѣдовательно, главнымъ образомъ только тонкой и мало резистентной fascia transversale, къ которой кнутри примыкаетъ брюшина.

Canalis inguinalis. Если мы при препарировкѣ поверхностнаго слоя, какъ онъ изображенъ на рис. 278, отдѣлимъ fasciam abdominalem superficialem отъ края annuli inguinalis subcutanei, оттянемъ сѣменной канатикъ книзу и удалимъ его, то мы такимъ образомъ получаемъ canalem inguinalem, пронизывающій косо брюшную стѣнку. Введеннымъ пальцемъ можно убѣдиться въ наличіи канала и получить представленіе о его ширинѣ и направленіи. Если удалить брюшину, покрывающую внутри trigonum inguinale, то получаются для canalis inguinalis два отверстія (annulus inguinalis subcutaneus и abdominalis) и четыре стѣнки: передняя, верхняя, задняя и нижняя.

Передняя стѣнка образуется главнымъ образомъ апоневрозомъ m. obliqui ext., особенно волокнами, отдѣляющимися отъ ligamentum inguinale въ качествѣ fibrae intercrural.

Нижняя стѣнка образуется паховой связкой, свертывающейся въ видѣ желоба, такъ что обращенная кверху вогнутая сторона желоба вмѣщаетъ въ себѣ сѣменной канатикъ.

Верхняя стѣнка образуется мышечными слоями внутренней косой мышцы и m. transversi (см. рис. 280 и рис. 281).

Задняя стѣнка состоитъ главнымъ образомъ изъ той части fasciae transversae, которая дополняетъ мышцу по направленію книзу, къ ligamentum inguinale, и переходитъ въ качествѣ tunicae vaginalis communis на сѣменной канатикъ.

Trigonum inguinale, видъ сзади. Образованіе annuli inguinalis subcutanei уже описано, также и его взаимоотношенія. Для пониманія взаимоотношеній annuli inguinalis abdominalis необходимо описать видъ передней брюшной стѣнки изнутри, а также отношеніе къ ней брюшины.

Рис. 282 соотвѣтствуетъ рисунку 278 (при видѣ сзади), по удаленіи пристѣночной брюшины передней брюшной стѣнки. Здѣсь видны: задняя поверхность обѣихъ прямыхъ мышцъ, ligamentum inguinale съ треугольной пластинкой ligamenti lacunaris, на лѣвой сторонѣ, подъ ligam. inguinale, видно ligam. iliopectineum, которое отдѣляетъ lacunam musculorum (для m. iliopsoas и n. femoralis) отъ lacuna vasorum (для а. и v. femoralis). На лѣвой сторонѣ, надъ ligam. inguinale изображенъ въ области trigoni inguinalis самый глубокій слой, который по удаленіи брюшины образуется fascia transversale. Непосредственно надъ пластинкой ligamenti lacunaris fascia transversalis подкрѣпляется волокнами, широко отходящими отъ ligam. inguinale, направляющимися кверху сомкнутымъ пучкомъ и переходящими постепенно въ fascia transversalis (ligamentum interfoveolare Hesselbachi). Отдѣльныя волокна отдѣляются отъ этой связки и идутъ къ linea alba, при чемъ они участвуютъ въ образованіи linea semicircularis.

Вслѣдствіе даннаго ligamento interfoveolari сухожильнаго подкрѣпленія посредствомъ fascia transversalis — trigonum inguinale, при видѣ сзади, дѣлится на два поля, которыя видны въ качествѣ мелкихъ углубленій или ямъ на препаратахъ съ оставленнымъ in situ перитонеальнымъ покровомъ; углубленія эти — foveae inguinales medialis et lateralis — играютъ большую роль при образованіи паховыхъ грыжъ. На нашемъ рис. 282 расположенный латерально отъ ligam. interfoveolare участокъ trigoni inguinalis имѣетъ слѣдующія границы: медіально — ligamentum interfoveolare, внизу — ligamentum inguinale, латерально — волокна fasciae transversalis, которыя имѣютъ кольцеобразное направленіе, такъ что образуется овальное отверстіе (annulus inguinalis abdominalis), которое расположено медіально отъ средины ligam. inguinale. Здѣсь сходятся главныя образованія сѣменного канатика (ductus deferens, а. и v. spermatica int.; изображены на рис. 282, справа, для вступленія въ canalis inguinalis. А. и v. spermatica interna расположены на m. iliopsoas, латерально отъ а. и v. iliaca ext., между тѣмъ какъ ductus deferens (прослѣженный по направленію отъ впаденія его въ pars prostatica urethrae къ яичку) направляется кверху по латеральной стѣнкѣ малаго таза, перекрещиваетъ затѣмъ, надъ краемъ таза, а. и ѵ. iliacam externam, дальше огибаетъ острый край ligamenti interfoveolaris, ограничивающаго медіально annulum inguinalem abdominalem, и вступаетъ въ canalis inguinalis.

Медіальный отдѣлъ trigoni inguinalis — fovea inguinalis medialis — (рис. 282). образуетъ мелкую яму, которая ограничивается: внизу — ligamento inguinale, латерально — ligamento interfoveolare и медіально — латеральнымъ краемъ m. recti. Она представляетъ собою нижній медіальный уголъ trigoni inguinalis и, проецированная кпереди, соотвѣтствуетъ приблизительно annulo inguinali subcutaneo. Слои, отдѣляющіе foveam inguinalem medialem отъ annulus inguinalis subcutaneus, образуются только fascia transversale и сильно истонченной нижней частью мышечной пластинки m. obliqui int. (рис. 280 и 281). Понятно, что резистентность этихъ слоевъ при повышенномъ внутрибрюшномъ давленіи должна быть ничтожна; здѣсь, дѣйствительно, нерѣдко наблюдаются выпячиванія брюшной стѣнки — (herniae inguinales mediales); послѣднія выпячиваютъ брюшную стѣнку по направленію къ annulus inguinalis subcutaneus и находятся прямо подъ кожей.

Интересныя въ оперативномъ отношеніи, а также какъ руководящія образованія, а. и ѵ. epigastricae inf. расположены на fascia transversalis соотвѣтственно lig. interfoveolare. Это а. и v. ѵ. epigastricae, отходящія отъ vasa iliaca ext. тамъ, гдѣ тѣ проходятъ къ бедру по lacuna vasorum подъ lig. inguinale (рис. 282 справа). Они приблизительно держатся направленія ligam. interfoveolaris, при чемъ они иногда пересѣкаютъ косо верхнюю часть foveae inguinalis medialis, чтобы дойти до задней поверхности m. recti и вступить въ ложе прямой мышцы. Сосуды эти составляютъ вмѣстѣ съ ligam. interfoveolare границу между fovea inguinalis medialis и lateralis. Тамъ, гдѣ они выступаютъ надъ ligam. inguinale, они перекрещиваются ducto deferente, который выходитъ изъ annulus inguinalis abdominalis и огибаетъ медіально ligam. interfoveolarem и aa. et vv. epigastricas inf., чтобы затѣмъ спуститься въ малый тазъ. Съ этими сосудами идутъ вмѣстѣ и лимфатическіе сосуды пупочной области и глубокихъ слоевъ передней брюшной стѣнки къ lymphoglandulae iliacae.

Второй рис. 283, служащій для разъясненія этихъ отношеній, изображаетъ переднюю брюшную стѣнку и trigonum inguinale вмѣстѣ съ брюшиннымъ покровомъ, при видѣ сзади.

Развитіемъ брюшинныхъ складокъ передняя брюшная стѣнка здѣсь, ниже пупка, дѣлится на опредѣленныя, топографически важныя, области. Отъ apex мочевого пузыря идетъ къ пупку круглое ligam. umbilicale medium и, по обѣимъ сторонамъ, отъ обѣихъ боковъ мочевого пузыря, — ligg. umbilicalia lateralia. Названіе «ligamentum» относится не только къ тяжамъ, но также и къ брюшинѣ, поднимающейся на нихъ складками. При названіи исходили изъ представленія будто бы эти складки должны играть извѣстную роль для обезпеченія мочевому пузырю его положенія.

Къ этимъ тремъ ligg. umbilicalia присоединяется еще въ качествѣ дальнѣйшей оріентировочной линіи сосудистый тяжъ а. et vv. epigastr. inf., который направляется вверхъ между fovea inguinalis medialis и annulus inguinalis abdominalis. Часто онъ просвѣчиваетъ сквозь брюшину, въ другихъ случаяхъ брюшина поднимается на немъ въ видѣ складки (plica epigastrica).

Этими пятью болѣе или менѣе вертикально идущими тяжами передняя брюшная стѣнка дѣлится непосредственно надъ лобковымъ сочлененіемъ и медіальной половиной ligam. inguinalis на области, находящіяся въ извѣстныхъ отношеніяхъ къ образующимся здѣсь грыжамъ (паховыя грыжи, herniae inguinales). Треугольная область, расположенная непосредственно надъ лобковымъ сочлененіемъ, по обѣимъ сторонамъ отъ ligam. umbilicale medium и отграниченная латерально ligamento umbilicale laterali, извѣстна подъ названіемъ fovea supravesicalis. Дно ея образуется нижней частью m. recti, суживающейся съ приближеніемъ къ мѣсту прикрѣпленія къ os pubis, затѣмъ fascia transversali и брюшиной. Легкое впячиваніе, находящееся между ligam. umbilicale laterale и plica epigastrica, непосредственно надъ медіальной частью ligam. inguinalis, есть fovea inguinalis medialis. Относящіеся къ ней слои брюшной стѣнки уже выше описаны; также упомянуто, что область эта соотвѣтствуетъ, при проекціи на поверхность брюшной стѣнки, annulo inguinali subcutaneo. Латерально отъ plica epigastrica расположенъ, также непосредственно надъ ligam.inguinali, третье углубленіе — fovea inguinalis lateralis, которое обязано своимъ происхожденіемъ annulo inguinali abdominali. Здѣсь просвѣчиваетъ сквозь брюшину ductus deferens, который идетъ кругомъ аа. и vv. epigasticae inf. и ligam. interfoveolare и подходитъ къ annulus inguinalis abdominalis. Нерѣдко по fovea inguinalis lateralis тянется въ canalis inguinalis короткое воронкообразное выпячиваніе перитонеальной полости, обозначающее направляющійся косо къ срединѣ и книзу processus vaginalis peritonaei, который окружалъ спускающееся во время зародышеваго развитія яичко вплоть до мошонки и сохраняется впослѣдствіи только въ качествѣ tunicae vaginalis propriae testis; подобный дивертикулъ наблюдается иногда также у женщины (diverticulum Nucki).

Herniae inguinales. Выпячиванія въ области trigoni inguinalis ведутъ къ образованію паховыхъ грыжъ (herniae inguinales), которыя появляются всегда надъ ligamentum inguinale, со стороны foveae inguinalis medialis или fovea inguinalis lateralis. При этомъ fovea supravesicalis почти не играетъ никакой роли или же настолько ничтожную и рѣдкую, что не стоитъ заниматься подробнымъ описаніемъ грыжъ, появляющихся въ этой области. Оба mm. recti, лежащіе здѣсь близко другъ отъ друга и получающіе еще подкрѣпленіе посредствомъ пирамидальныхъ мышцъ, достаточно хорошо сопротивляются значительно повышенному внутрибрюшному давленію. Иначе дбстоитъ дѣло съ брюшной стѣнкой въ области foveae inguinalis medialis и lateralis. Здѣсь мы имѣемъ относительное ослабленіе брюшной стѣнки, во-первыхъ, вслѣдствіе прохожденія canalis inguinalis, а во-вторыхъ, вслѣдствіе слабости мышечнаго слоя (замѣна мышечнаго вещества m. obliqui ext. его апоневрозомъ и m. transversi abdom. — fascia transversale); это ослабленіе можетъ вести къ образованію грыжъ или, вѣрнѣе сказать, предрасполагаетъ къ образованію грыжъ. Обѣ foveae inguinales слѣдуетъ разсматривать какъ точки наименьшаго сопротивленія, и ихъ необходимо изслѣдовать по отношенію къ ихъ анатомическому строенію; этимъ путемъ можно получить данныя для различенія появляющихся здѣсь грыжъ, что важно какъ для діагноза, такъ и для оперативнаго вмѣшательства.

Herniae inguinales mediales и laterales отличаются другъ отъ друга прежде всего направленіемъ, по которому онѣ выпячиваютъ брюшную стѣнку. Herniae inguinales laterales образуютъ выпячиваніе foveae inguinalis lateralis, соотвѣтствующее annulo inguinali abdom. При продвиженіи своемъ онѣ слѣдуютъ направленію пахового канала — пронизываютъ брюшную стѣнку косо сверху и книзу латерально и медіально (а потому онѣ называются также herniae inguinales obliquae); въ случаяхъ болѣе сильнаго развитія онѣ расширяютъ паховой каналъ и появляются наружу у annulus inguinalis subcutaneus. Herniae inguinales mediales образуются изъ fovea inguinalis medialis, которая, при проекціи на наружную поверхность брюшной стѣнки, соотвѣтствуетъ annulo inguinali subcutaneo. Здѣсь брюшная стѣнка образуется только пристѣночной брюшиной, fascia transversale н мышечнымъ слоемъ m.obliqui int.; слѣдовательно,появляющаяся здѣсь грыжа пойдетъ прямо книзу по линіи наименьшаго сопротивленія, и появится подъ кожей у наружнаго отверстія пахового канала. (Herniae inguinales mediales или herniae inguinales directae.) Во-вторыхъ, оба упомянутыхъ вида грыжъ различаются своими взаимоотношеніями къ vasa epigastrica inf. и къ ductus deferens.

Они изображены на рис. 284. Здѣсь изображена передняя брюшная стѣнка выше лобковаго сочлененія и ligg. inguinalia вмѣстѣ съ грыжевыми воротами herniae inguinalis medialis на лѣвой сторонѣ и herniae inguinalis lateralis на правой сторонѣ. При hernia inguinalis lateralis vasa epigastrica расположены на ligam. interfoveolare медіально отъ шейки грыжевого мѣшка, а при hernia inguinalis medialis наоборотъ латерально. Vasa spermatica int. (a. spermatica int. и v. spermatica) и ductus deferens лежатъ прямо подъ грыжевыми воротами при hernia inguinalis lateralis, между тѣмъ какъ при hernia inguinalis medialis они лежатъ латерально отъ грыжевыхъ воротъ. Въ третьихъ, оба вида грыжъ отличаются еще тѣмъ, что herniae inguinales mediales являются всегда пріобрѣтенными (hernia acquisitae) и преимущественно встрѣчаются у взрослыхъ, между тѣмъ какъ herniae inguinales laterales могутъ быть какъ пріобрѣтенными, такъ и врожденными; онѣ часто находятся въ связи, особенно при появленіи ихъ въ первое время послѣ рожденія, съ процессами развитія, обусловливающимися опущеніемъ зародышевыхъ железъ. Согласно этому herniae inguinales laterales встрѣчаются часто у дѣтей. Въ четвертыхъ между обоими видами грыжъ есть еще разница въ частотѣ ихъ возникновенія. Изъ 100 случаевъ паховыхъ грыжъ мы находимъ въ 80% herniae inguinales laterales и только въ 20% herniae inguinales mediales. Первыя, кромѣ того, чаще встрѣчаются у мужчинъ, чѣмъ у женщинъ. Въ-пятыхъ есть еще разница въ слояхъ, которые выпячиваются грыжей (рис. 285). Слѣва, на рисункѣ, hernia inguinalis medialis покрывается брюшиной, образующей внутренній слой грыжевого мѣшка, затѣмъ fascia transversali и еще мышечнымъ слоемъ m. obliqui int., наконецъ, fascia superficiali abdom., которая выпячивается у annulus inguinalis subcutaneus. Сѣменной канатикъ прилегаетъ къ латеральной сторонѣ типической herniae inguinalis medialis. Совершенно другія отношенія наблюдаются у hernia inguinalis lateralis (рис. 285, справа на рисункѣ). При частой формѣ врожденной грыжи брюшинный слой грыжевого мѣшка образуется processu vaginali peritonaei, который выпячивается при descensus testis и образуетъ серозный покровъ tunicae vaginalis propriae. Предположимъ, что просвѣтъ этого выпячиванія сохранился на всемъ протяженіи между annulus inguinalis abdominalis и яичкомъ, то стоитъ ему только расшириться, и тогда уже имѣется внутренній слой грыжевого мѣшка. При hernia inguinalis lateralis congenita (рис. 286) весь каналъ расширяется тѣмъ, что кишечныя петли, образующія содержимое грыжевого мѣшка, спускаются внизъ и попадаютъ въ мошонку. Остальные слои грыжевого мѣшка образуются, въ такомъ случаѣ, тѣми же частями брюшной стѣнки, какія мы находимъ въ качествѣ оболочекъ сѣменного канатика или яичка. За брюшиной слѣдуетъ, такимъ образомъ, fascia transversalis, затѣмъ образуемый m. obliquo int. слой m. cremasteris, fascia abdominis superficialis (fascia Cooperi) и наконецъ tunica dartos и мошонка (scrotum).

Въ дѣйствительности не всегда возможно различить отдѣльные слои въ грыжевомъ мѣшкѣ, такъ какъ при большихъ грыжахъ наблюдается утолщеніе, сращеніе, а также и обратное развитіе отдѣльныхъ слоевъ, такъ что не всегда это согласуется съ схематическимъ описаніемъ. Herniae inguinales laterales acquisitae (рис. 287) часто исходятъ изъ небольшого выпячиванія брюшины, вдающагося въ паховой каналъ, но все же не сообщающагося больше съ окружающей яичко серозной полостью; оно только указываетъ еще мѣсто, изъ котораго первоначально исходило выпячиваніе брюшной стѣнки при descensus testium. Этотъ остатокъ proc. vaginalis peritonaei увеличивается затѣмъ по направленію книзу въ веществѣ сѣменного канатика, проходитъ черезъ паховой каналъ и представляетъ внутренній слой грыжевого мѣшка, который простирается до scrotum; онъ обнаруживаетъ въ послойномъ строеніи своемъ тѣ же отношенія, какія только что описаны для hernia inguinalis lateralis congenita (рис. 286). Наконецъ, можетъ образоваться грыжа и въ fovea inguinalis lateralis безъ наличія какихъ бы то ни было слѣдовъ processus vaginalis peritonaei.

Исходя изъ тѣхъ соображеній, что большіе грыжевые мѣшки, вслѣдствіе своей тяжести имѣютъ склонность увеличивать свои грыжевыя ворота, понятно, что наша анатомическая схема видоизмѣнится при образованіи весьма большихъ грыжевыхъ мѣшковъ. Оба вида грыжъ расширяютъ annulum inguinalem subcutaneum, такъ что при сильномъ увеличеніи трудно распознавать первоначальное направленіе выпячиванія. Всегда, однако, грыжевыя ворота herniae inguinalis, все равно medialis или lateralis, расположены надъ ligam. inguinale, что намъ даетъ возможность всегда отличать ихъ отъ тѣхъ грыжъ которыя выходятъ вмѣстѣ съ а. и ѵ. femoralis на переднюю поверхность бедра, проходя подъ ligam. inguinale, по lacuna vasorum, ограниченной ligg. lacunare, ileopectineum н inguinale (см. herniae femorales).

Trigonum inguinale у женщины. По отношенію къ положенію и послойному строенію мы встрѣчаемъ здѣсь тѣ же отношенія, что и у мужчины; такъ же можно различить со стороны перитонеальной полости foveam supravesicalem, foveam inguinalem medialem и lateralem. Имѣющіеся также canalis inguinalis съ annulus inguinalis abdominalis и subcutaneus соотвѣтствуютъ одноименнымъ образованіямъ у мужчины, отличаясь однако размѣрами и содержимымъ. Ширина canalis inguinalis у женщины гораздо меньше, такъ какъ онъ служитъ только для прохожденія ligam. teretis uteri и не расширенъ опущеніемъ половыхъ железъ изъ брюшной полости наружу. Образованіе канала, а также расположеніе волоконъ, образующихъ annulum inguinalem subcutaneum и abdominalem, то же самое; такъ можно различить у annulus inguinalis subcutaneus crus superius и crus inferius, затѣмъ fibrae intercrurales, отвѣтвляющіеся отъ ligam. inguinale, наконецъ, волокна ligamenti inguinalis reflexi (Collesi) (рис. 288). Ligamentum teres uteri отходитъ отъ угла, образуемаго corpore uteri съ трубой; сначала оно лежитъ между листками ligam. lati uteri, затѣмъ подходитъ къ боковой стѣнкѣ малаго таза, гдѣ оно перекрещивается съ а. и ѵѵ. obturatoriae и съ n. obturatorius; покрытое брюшиной оно переходитъ кверху дальше, подобно ductu deferenti, надъ ligam. inguinale и подходитъ къ annulus inguinalis abdominalis, перекрещивая а. и ѵѵ. epigastricae inf. Шпулькообразно круглая связка проходитъ черезъ паховой каналъ, выходитъ у annulus inguinalis subcutaneus и теряется въ жировой и соединительной ткани большихъ губъ. По паховому каналу проходитъ еще прилегающій къ верхней сторонѣ ligam. teretis uteri — n. spermaticus ext. (изъ n. genitofemoralis); онъ развѣтвляется въ кожѣ большихъ губъ.

Ligamentum teres uteri состоитъ большей частью изъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ и будто бы имѣетъ нѣкоторое значеніе для сохраненія положенія матки. Функція связки связана съ развитіемъ гладкой мускулатуры и совершенно утрачивается, когда послѣдняя атрофируется, вслѣдствіе продолжительнаго растяженія. Въ послѣднее время стали обнажать круглую связку внѣ annulus inguinalis subcutaneus при, такъ называемой, операціи Alexander'а, производимой для фиксаціи ретрофлектированной матки; связку легко найти, посредствомъ разрѣза, проведеннаго по медіальной половинѣ линіи, проведенной отъ spina iliaca ant. къ tuberculum pubicum.