Анатомія людини

За гортанью въ нижней части trigoni infrahyoidei слѣдуетъ trachea, покрытая частью спереди и окруженная съ боковъ щитовидной железой; сзади же она связана рыхлой соединительной тканью съ передней поверхностью partis cervicalis oesophagi.

Спереди trachea покрыта поверхностной и средней шейной фасціями, которыя надъ incisura jugularis отдѣляются другъ отъ друга жировой и соединительной тканью spatii aponeurotici suprasternalis (рис. 152).

Верхній конецъ трахеи у взрослаго (при горизонтальномъ положеніи головы) соотвѣтствуетъ верхнему краю VII шейнаго и I грудного позвонковъ, а бифуркація трахеи — тѣлу V грудного позвонка. Въ первомъ отдѣлѣ своемъ трахея покрыта щитовидной железой, столь сильно привлекающей вниманіе практика, что область эту и называютъ «regio thyreoidea».

Въ трахеѣ мы различаемъ шейную часть и грудную, которыя граничатъ между собой въ томъ мѣстѣ, гдѣ трахея вступаетъ въ плоскость aperturae thoracis sup.

Направленіе tracheae на шеѣ приблизительно вертикально, съ чѣмъ связано то обстоятельство, что трубка эта постепенно удаляется отъ наружной поверхности, что сразу и видно на каждомъ медіанномъ разрѣзѣ (рис. 163 и 167). Въ грудной полости это идетъ еще дальше, такъ что дѣленіе трехеи лежитъ на глубинѣ 6—7 см., между тѣмъ какъ разстояніе отъ наружной поверхности на высотѣ incisurae jugularis sterni приблизительно 4 см., а въ мѣстѣ перехода гортани въ трахею — приблизительно 1,5—2 см. Помимо того обстоятельства, что операціи въ области нижней части partis cervicalis tracheae бываютъ затруднительны вслѣдствіе сосѣдства большихъ сосудистыхъ стволовъ — верхнія трахеальныя кольца болѣе доступны благодаря ихъ поверхностному положенію.

Соединительная ткань вокругъ трахеи рыхла и допускаетъ весьма значительныя смѣщенія при движеніяхъ гортани. Эта рыхлая соединительная ткань находится въ связи съ клѣтчаткой большого шейнаго соединительнотканнаго пространства (рис. 151), въ которомъ расположены крупные шейные сосуды, а также книзу съ клѣтчаткой передняго средостѣнія. Кзади соединительнотканный покровъ дыхательной трубы переходитъ на пищеводъ и продолжается дальше между нимъ и предпозвоночной фасціей (fascia colli profunda), чѣмъ и объясняется подвижность пищевода на шейной части позвоночнаго столба въ продольномъ и поперечномъ направленіяхъ.

Взаимоотношенія трахеи. Спереди верхнія трахеальныя кольца покрыты перешейкомъ щитовидной железы, между тѣмъ какъ боковыя доли железы частью прилегаютъ къ латеральной поверхности tracheae, частью же соприкасаются съ передне-боковой стѣнкой гортани и съ пищеводомъ. Дальше книзу трахея отдѣляется отъ mm. sternothyreoidei сильно развитой массой жировой и соединительной ткани (рис. 167), а также посредствомъ fascia colli media; еще поверхностнѣе расположены mm. sternohyoidei, fascia colli superficialis и кожа. Въ непосредственной близости отъ трахеи находятся на этой же высотѣ (рис. 179) ѵѵ. thyreoideae inferiores, а иногда и ѵ. anonyma sinistra; понятно поэтому, что предпочитаютъ вскрывать трахею выше — на уровнѣ верхнихъ или среднихъ трахеальныхъ колецъ.

Сзади трахея на всемъ своемъ протяженіи прилегаетъ къ пищеводу. Изгибъ partis cervicalis oesophagi влѣво ведетъ къ тому, что эта часть выдается за лѣвый край трахеи (см. нахожденіе пищевода въ области шеи).

Латерально верхняя часть трахеи окружена боковыми долями щитовидной железы, простирающимися кзади почти до пищевода (см. поперечный разрѣзъ рис. 175) и покрывающими сбоку также еще а. carotis comm. Въ углахъ, образованныхъ дыхательнымъ горломъ и пищеводомъ, расположены оба пи. recurrentes, которые, переходя изъ грудной полости на шею, идутъ кверху къ гортани съ аа. laryngeae inf. изъ аа. thyreoideae inf. Въ сосѣдствѣ съ нижней частью partis cervicalis tracheae расположенъ большой сосудисто-нервный пучокъ шеи, содержащій а. carotis comm., ѵ. jugularis interna и n. vagus. На уровнѣ грудины взаимоотношенія эти непосредственны, такъ какъ пучки эти лежатъ при переходѣ изъ грудной полости на шею ближе къ медіальной плоскости но они дивергируютъ по направленію къ головѣ (рис. 176). Грудная часть дыхательнаго горла перекрещивается дугой аорты надъ бифуркаціей (см. рисунки, изображающіе расположеніе внутренностей грудной полости); а. anonyma поворачиваетъ косо направо и къ головѣ по передней поверхности трахеи и дѣлится позади праваго грудино-ключичнаго сочлененія на а. subclavia dextra и а. carotis communis dextra. A. carotis communis sinistra направляется по передней поверхности partis thoracalis tracheae косо влѣво и къ головѣ. Такимъ образомъ а. carotis communis расположена на обѣихъ сторонахъ ближе къ нижнимъ кольцамъ partis cervicalis tracheae, чѣмъ къ верхнимъ. Къ послѣднимъ зато примыкаетъ а. thyreoidea inf. (изъ а. subclavia) при направленіи своемъ вверхъ къ задней поверхности щитовидной железы. Затѣмъ, въ углу, образованномъ пищеводомъ и дыхательнымъ горломъ, расположены n. recurrens и цѣпь трахеальныхъ лимфатическихъ железъ, которыя продолжаются снизу изъ lymphogl. tracheobronchial. Артеріи трахеи приходятъ изъ art. thyreoidea inf.

Топографія щитовидной железы. Щитовидная железа состоитъ изъ двухъ боковыхъ долей, соединенныхъ узкой поперечной частью (isthmus). Железу эту сравнивали съ буквой Н; вертикальныя палочки представляютъ доли, а поперечная палочка — перешеекъ (isthmus). На высотѣ II—III трахеальнаго кольца железа огибаетъ трахею, такъ что на горизонтальномъ разрѣзѣ она напоминаетъ полумѣсяцъ съ обращенной кзади вогнутостью, или же подкову. Впрочемъ форма железы, помимо частыхъ патологическихъ измѣненій, обнаруживаетъ многочисленныя разновидности; послѣднія въ первую очередь касаются перешейка, который часто посылаетъ вверхъ proc. pyramidalis, то въ медіанной плоскости, то немного латерально (рис. 177). При значительномъ развитіи proc. pyramidalis можетъ простираться до incisura thyreoidea или до тѣла подъязычной кости, и даже выше подъязычной кости до foram. caecum языка; такимъ образомъ proc. pyramidalis можетъ соединить железу съ ея мѣстомъ происхожденія, на корнѣ языка (ductus thyreoglossus His’a).

Взаимоотношенія отдѣльныхъ частей щитовидной железы. Isthmus въ значительной степени участвуетъ въ разновидностяхъ формы, упомянутыхъ выше. Кромѣ образованія пирамидальнаго отростка, isthmus можетъ быть шире или уже, даже почти совершенно отсутствовать, при чемъ обѣ доли соприкасаются въ медіанной плоскости, и спереди на большомъ протяженіи покрываютъ дыхательное горло и даже перстневидный хрящъ. Такія условія заслуживаютъ вниманія при операціяхъ въ этой области. Большей частью верхній край перешейка слегка вогнутъ (вогнутость обращена къ головѣ), нижній край находится приблизительно на два поперечныхъ пальца выше incisura jugularis sterni (2,5—3 м. по Теstut и Jacob). Isthmus расположенъ на первыхъ двухъ трахеальныхъ кольцахъ, нерѣдко и на перстневидномъ хрящѣ. Спереди isthmus покрытъ посредствомъ mm. sternohyoidei (рис. 176), поверхностнѣе — посредствомъ fasciae colli superficialis и media и кожей. По средней линіи перешеекъ отдѣленъ отъ спаянныхъ другъ съ другомъ листковъ поверхностной и средней шейныхъ фасцій посредствомъ жировой и соединительной ткани (см. сагиттальный разрѣзъ рис. 163).

Боковыя доли (lobi laterales) представляютъ собою продолговатыя массы, примыкающія — по бокамъ къ верхней части трахеи, наверху къ перстневидному хрящу и заднимъ частямъ laminarum cartil. thyreoid, (см. также видъ сзади, рис. 248). Такимъ образомъ взаимоотношенія боковыхъ долей весьма разнообразны; онѣ не только значительно распространяются вверхъ, но и простираются кзади до пищевода и касаются по бокамъ сосудисто-нервнаго пучка шеи (а. carotis comm., ѵ. jugularis int., n. vagus), даже если онѣ и не покрываютъ спереди а. carotis comm. (см. поперечный разрѣзъ рис. 175). Взаимоотношенія боковыхъ долей имѣютъ громадное практическое значеніе, такъ какъ онѣ въ увеличенномъ состояніи могутъ сузить гортань, дыхательное горло и даже пищеводъ и причинить затрудненія при глотаніи и дыханіи. Подобному сдавленію большіе сосуды не подвергаются, такъ какъ они, будучи расположены въ рыхлой соединительной ткани, легко избѣгаютъ этого.

Проще всего различать у боковыхъ долей двѣ поверхности, — латерально-переднюю и медіально- заднюю, переходящія сзади широко другъ въ друга.

Латерально-передняя поверхность отдѣляется отъ фасціи вышеупомянутой рыхлой жировой и соединительной тканью, покрывающей вмѣстѣ съ fascia colli media — mm. sternohyoideum и sternothyreoideum. Обѣ эти мышцы, а сбоку m. omohyoideus, покрываютъ большую часть передней поверхности; при гипертрофіи железы эти мышцы расширяются, становятся тоньше или могутъ почти совершенно атрофироваться. Въ качествѣ дальнѣйшаго слоя (см. поперечный разрѣзъ рис. 175) мы встрѣчаемъ поверхностную шейную фасцію и m. sternocleidomastoideum, наконецъ опдкожную жировую и соединительную ткань, платизму и кожу.

Медіально-задняя поверхность железы обнаруживаетъ вышеуказанныя непосредственныя отношенія къ боковымъ отдѣламъ верхнихъ трахеальныхъ колецъ, перстневиднаго и щитовиднаго хрящей. Сзади эта поверхность простирается до пищевода; она покрываетъ желобъ между пищеводомъ и трахеей, въ которомъ наталкиваются на n. recurrens съ цѣпью трахеальныхъ лимфатическихъ железъ. Широкій, болѣе закругленный переходъ медіально-задней поверхности въ латерально-переднюю обозначается также задней поверхностью доли; она расположена на шейномъ сосудисто-нервномъ пучкѣ или, по крайней мѣрѣ, на а. carotis comm., которая часто образуетъ борозду на этой поверхности железы. Что при операціяхъ (вылущеніе, удаленіе доли) необходимо обращать вниманіе на обѣ сонныя артеріи, а также на примыкающіе къ нимъ латерально mi. vagi, видно безъ дальнѣйшихъ объясненій изъ рисунковъ поперечныхъ разрѣзовъ.

Черезъ верхушку боковой доли идетъ внизъ а. thyreoidea sup., чтобы пройти сквозь сумку железы и распространиться по передней поверхности доли. То же самое относится и къ ѵ. thyreoidea superior. Ramus ericothyreoideus (ram, ext.) изъ n. laryngeus sup. направляется косо внизъ, надъ долей железы, къ m. ericothyreoideus (рис. 173).

Нижній конецъ доли, при нормальной величинѣ железы, остается кверху отъ incisura jugularis sterni на разстояніи 1,5—2 см.; здѣсь также сбоку и снизу вступаетъ въ железу а. thyreoidea inf., которая развѣтвляется большей частью на задней поверхности железы.

Капсула щитовидной железы. Различаютъ двѣ капсулы железы (capsula ext. и int.) (рис. 178). Весьма плотная capsula externa фиксируетъ же- os hyoides    лезу благодаря своимъ соединеніямъ съ трахеей, перстневиднымъ хрящомъ и фасціями мышцъ sternohyoidei и sternothyreoidei. Знакомство съ обѣими капсулами, а также съ образуемой ими щелью весьма важно для оперативнаго вмѣшательства при заболѣваніяхъ железы. Не меньшее значеніе имѣетъ также положеніе gland, parathyreoidearum (см. ниже). Послѣднія обыкновенно встрѣчаются внѣ настоящей железистой капсулы — capsulae thyreoideae internae— въ щели, образованной обѣими капсулами, гдѣ онѣ особенно тѣсно связаны съ capsula externa.

Если при вылущеніи щитовидной железы работать внутри этой щели, перевязывая встрѣчающіяся здѣсь многочисленныя вены передъ ихъ вступленіемъ черезъ capsula int. въ самую железу, то можно съ большой вѣроятностью щадить glandulas parathyreoideas, которыя остаются прикрѣпленными къ capsula thyreoidea externa. Если же при этомъ работать внѣ capsulae ext., то gland, parathyreoideae по всей вѣроятности также удаляются. То обстоятельство, что отсутствіе этихъ образованій можетъ вести къ тяжелымъ явленіямъ (tetania), требуетъ величайшей осторожности. Capsula externa пронизывается направляющимися къ железѣ сосудами и нервами. Capsula interna, какъ настоящая железистая капсула, тѣсно связана съ соединительнотканнымъ остовомъ железы и является дифференцированной частью его, между тѣмъ какъ capsula ext. представляетъ собой дериватъ шейной соединительной ткани.

Сосуды и нервы щитовидной железы. Въ виду частоты оперативнаго вмѣшательства при заболѣваніяхъ щитовидной железы весьма важно точно знать сосудистое снабженіе железы; также нельзя упустить изъ виду взаимоотношенія этихъ сосудовъ съ сосѣдними нервными стволами, какъ то съ n. laryngeo inf. и пограничнымъ стволомъ сочувствующаго нерва (n. symphaticus).

Артеріи. Въ щитовидную железу идутъ двѣ парныя артеріи, которыя тамъ развѣтвляются (аа. thyreoideae superiores et inferiores), а нерѣдко также непарная а. thyreoidea ima. Изъ этихъ артерій а. thyreoidea superior встрѣчается постоянно, между тѣмъ какъ а. thyreoidea inferior можетъ отсутствовать въ 2% случаевъ, при чемъ она тогда замѣняется другими вѣтвями.

А. thyreoidea sup. отходитъ отъ а. carotis ext. (рис. 179), непосредственно надъ мѣстомъ дѣленія а. carotis comm., она направляется сначала горизонтально кпереди, подъ большимъ рогомъ подъязычной кости, затѣмъ дугой внизъ къ верхнему полюсу lobi lateralis gland, thyreoideae. Она развѣтвляется преимущественно на передней поверхности доли, но также посылаетъ ramum post, къ задней поверхности и соединяется съ а. thyreoidea inf., а также съ а. thyreoidea sup. другой стороны.

Направленіе и взаимоотношенія art. thyreoideae inferioris не столь ясны, какъ у а. thyreoidea sup. Она происходитъ изъ truncus thyreocervicalis, который въ свою очередь отходитъ отъ а. subclavia непосредственно медіально отъ задняго промежутка musculi scaleni. Truncus thyreocervicalis сначала идетъ на небольшомъ протяженіи по направленію къ головѣ по медіальному краю m. scaleni ant. и затѣмъ дѣлится на а. cervicalis ascendens, идущую по направленію пути trunci, и на а. thyreoidea inferior. Послѣдняя, открытой обыкновенно кверху дугой, поворачиваетъ въ медіальномъ направленіи, доходитъ до задней поверхности lobi lateralis и здѣсь распадается на rami glandulares. Дуга артеріи перекрещиваетъ позвоночную артерію или даже покрываетъ ее спереди (рис. 193, гдѣ а. thyreoidea inf. образуетъ двѣ дуги, раньше чѣмъ подойти къ glandula thyreoidea) и затѣмъ идетъ позади а. carotis comm, и ѵ. jugularis int. — Здѣсь артерію перекрещиваетъ pars cervicalis trunci sympathici, которая проходитъ чаще впереди артеріи, чѣмъ сзади ея (послѣднее изображено на рис. 180). За артеріей часто встрѣчается ganglion medium trunci sympathici, если оно вообще имѣется (оно отсутствовало по Taguchi изъ 17 случаевъ 5 разъ).

Съ задней поверхности железы артерія отдаетъ rami glandulares; кромѣ того еще -— rami pharyngei, oesophagei и tracheales, а также а. laryngeam inf. къ задней стѣнкѣ гортани. А. thyreoidea inferior анастомозируетъ вдоль верхняго и нижняго краевъ железы съ а. thyreoidea superior и съ а. thyreoidea inf. другой стороны, кромѣ того еще бываютъ анастомозы внутри самой железы, такъ что предположеніе, будто-бы идущія къ glandula thyreoidea артеріи являются конечными артеріями, — невѣрно.

Послѣдній отдѣлъ а. thyreoideae inferioris, передъ дѣленіемъ ея на rami glandulares, обнаруживаетъ практически весьма важныя взаимоотношенія къ n. recurrens vagi. Этотъ нервъ на правой сторонѣ, послѣ отхода своего отъ n. vagus поворачиваетъ вокругъ а. subclavia, затѣмъ идетъ косо, позади а. carotis comm., къ желобу, образованному трахеей и пищеводомъ, а въ немъ по направленію къ головѣ, къ гортани (n. laryngeus inf.). На пути своемъ въ трахеально-пищеводномъ желобѣ n. recurrens отдаетъ rami tracheales и oesophagei. N. laryngeus inferior (конечная вѣтвь n. recurrentis) проходитъ сквозь m. constrictor pharyngis inf. и дѣлится позади перстне-щитовиднаго сочлененія на идущіе къ гортани rami ant. и post. На лѣвой сторонѣ, гдѣ n. recurrens поворачиваетъ вокругъ дуги аорты, нервъ проходитъ позади а. carotis comm, sin., затѣмъ такимъ же точно образомъ къ гортани, по передней поверхности partis cervicalis oesophagi.

На обѣихъ сторонахъ нервъ встрѣчаетъ а. thyreoideam inf. или rami glandulares вблизи нижняго края боковой доли щитовидной железы или на задне-медіальной поверхности ея; въ 27% случаевъ онъ расположенъ впереди артеріи, въ 36% — позади артеріи, въ 37% — между вѣтвями артеріи (Taguchi). Эти взаимоотношенія нужно имѣть въ виду при перевязкѣ а. thyreoideae непосредственно передъ ея вступленіемъ въ железу. Уже выше упомянуто, что пп. recurrentes прилегаютъ непосредственно къ задней поверхности боковыхъ долей; опасность поврежденія ихъ при операціи еще серьезнѣе потому, что они часто бываютъ совершенно обросшими увеличенной железой.

Вены. Вены щитовидной железы (рис. 179) весьма многочисленны; выступивъ изъ железы сквозь capsulam internam, онѣ образуютъ многочисленные анастомозы, расположенные въ щели между наружной и внутренней капсулой щитовидной железы. Проходящія черезъ caps. ext. вены можно раздѣлить на ѵѵ. thyreoideae sup. и ѵѵ. thyreoideae inf.; далѣе встрѣчаются менѣе постоянныя небольшія ѵѵ. thyreoideae accessoriae, которыя происходятъ изъ боковыхъ частей боковыхъ долей, и, наконецъ, ѵ. thyreoidea ima къ ѵ. anonyma sinistra.

V. thyreoidea sup. является главнымъ стволомъ; она собирается съ передней поверхности железы и вмѣстѣ съ а. thyreoidea sup. идетъ по направленію къ головѣ и впадаетъ въ ѵ. facialis comm, или въ ѵ. jugularis int.

V. thyreoidea inf. не идетъ вмѣстѣ съ одноименной артеріей, но, покрытая мышцами sternohtyreoidei и sternohyoidei, она, образовавшись изъ нижняго полюса и задней поверхности боковой доли, обращается книзу и впадаетъ въ ѵ. anonyma dextra и sinistra. Обыкновенно имѣется соединеніе съ у. thyreoidea sup. Ѵѵ. thyreoideae inferiores обѣихъ сторонъ образуютъ подъ перешейкомъ железы, на передней поверхности дыхательнаго горла, сплетеніе, въ которое впадаютъ и ѵѵ. laryngeae inf. (plexus thyreoideus impar).

По бокамъ выходятъ еще изъ glandulae thyreoideae небольшія вены, весьма непостояннаго развитія, которыя обыкновенно соединяются въ стволъ, впадающій въ ѵ. jugularis int. (ѵ. thyreoidea sup. accessoria или v. thyreoidea media, Kocher). Отъ перешейка внизъ идетъ непарный сосудъ — ѵ. thyreoidea ima, которая впадаетъ въ v. anonyma sinistra или въ одну изъ ven. thyreoid, inf.

Въ общемъ вены обнаруживаютъ большее разнообразіе, чѣмъ артеріи; такъ, напримѣръ, ѵ. thyreoidea ima, можетъ быть сильно развита и при отсутствіи ѵѵ. thyreoidarum inf., и одна принять на себя отводъ венозной крови внизъ.

Нервы щитовидной железы большей частью приходятъ отъ шейнаго симпатическаго нерва, въ видѣ сплетеній, окружающихъ артеріи. Сюда еще присоединяются вѣтви и. vagi, идущія къ железѣ вмѣстѣ съ ші. laryngeus sup. и inf. (О лимфатическихъ сосудахъ см. лимфатическіе сосуды и лимфатическія железы гортани.)

Glandulae thyreoideae accessoriae. Gland, thyreoideae accessoriae мы называемъ массы, совершенно сходныя въ микроскопическомъ строеніи своемъ съ щитовидной железой, но или вовсе не находящіяся ни въ какой связи съ щитовидной железой, или же соединяющіяся съ нею тонкимъ тяжемъ. Происхожденіе ихъ такое же, какъ и главной железы; онѣ весьма разнообразны по числу и положенію своему. Нерѣдко находятъ такія массы надъ перешейкомъ; въ этомъ случаѣ онѣ происходятъ изъ средней доли щитовидной железы (ductus thyreoglossus) и встрѣчаются въ любомъ пунктѣ пути между foramen caecum языка и перешейкомъ щитовидной железы и даже заложенными въ корнѣ языка. Рѣже онѣ встрѣчаются подъ перешейкомъ щитовидной железы, такъ на рис. 180 изображенъ подобный узелъ, расположенный на дыхательномъ горлѣ и обнаруживающій ясные признаки коллоидальнаго перерожденія. Узелъ этотъ не находится въ связи съ щитовидной железой.

Тотъ фактъ, что подобная дегенерація отнюдь не должна обязательно ограничиться главной железой, но можетъ также распространиться на glandulae accessoriae, доказываетъ правильность указанія на ихъ происхожденіе и положеніе.

Glandulae parathyreoideae (эпителіальныя тѣльца). Въ тѣсной близости къ щитовидной железѣ встрѣчаются glandulae parathyreoideae; это образованіе величиною съ малую горошину, происходящія изъ третьей и четвертой жаберной щели; ихъ постоянно находятъ у взрослаго, хотя и въ весьма различномъ положеніи и степени развитія. Обыкновенно встрѣчаются двѣ пары, но нерѣдка и ассиметрія.

По Welsh’y верхняя пара расположена на задней поверхности пищевода, приблизительно на высотѣ нижняго края перстневиднаго хряща, медіально отъ боковой доли щитовидной железы; нижняя пара расположена часто немного болѣе латерально, нерѣдко на трахеѣ, и покрыта боковой долей щитовидной железы; все это изображено на рис. 180 и 183. Обѣ glandulae parathyreoideae находятся впереди предпозвоночной фасціи (fascia praevertebralis), но внѣ capsulae int. glandulae thyreoideae, такъ что при вылущеніи железы ихъ можно легко сохранить, если держаться непосредственно этой капсулы.

Какъ сказано, онѣ обнаруживаютъ значительное разнообразіе въ положеніи своемъ и величинѣ, что особенно относится къ нижней парѣ. Послѣднія могутъ быть смѣщены въ латеральномъ направленіи, часто онѣ лежатъ передъ а. thyreoidea inf. и n. laryngeus inf.; онѣ встрѣчаются также на большемъ разстояніи отъ щитовидной железы, даже на уровнѣ 8 —10 трахеальнаго кольца, иногда онѣ прилегаютъ къ передней поверхности дыхательнаго горла. Рис. 183 изображаетъ верхнюю пару на поперечномъ разрѣзѣ черезъ шею новорожденнаго; здѣсь онѣ расположены довольно симметрично между lobi laterales щитовидной железы и пищеводомъ.