Анатомія людини

Грушевидный желчный пузырь расположенъ въ переднемъ отдѣлѣ fossae sagittalis dextrae (рис. 323), расширенномъ какъ fossa vesicae felleae, между lobus quadratus и lobus dexter hepatis. Стебель груши образуетъ шейку (collum vesicae felleae); она направлена дорсально къ porta hepatis и переходитъ въ короткій (2—3 см.) ductus cysticus, который соединяется непосредственно подъ porta hepatis, въ ligam. hepatoduodenale, съ ductus hepaticus, чтобы образовать ductum choledochum (рис. 327). Кромѣ шейки мы различаемъ на желчномъ пузырѣ еще тѣло (corpus) и обращенный впередъ и книзу fundus. Длина желчнаго пузыря 7—8 см.; діаметръ его у fundus 2—3 см. При нормальномъ наполненіи пузыря fundus выступаетъ за передній острый край печени, который здѣсь имѣетъ незначительную вырѣзку (incisura vesicalis; рис. 322). Верхняя стѣнка спаяна съ капсулой печени посредствомъ соединительной ткани; брюшина, покрывающая lobum quadratum и lobum dextr. hepatis переходитъ только на нижнюю стѣнку, причемъ только дно пузыря покрыто брюшиной на всемъ своемъ протяженіи. По направленію къ porta hepatis перитонеальный покровъ простирается по нижней стѣнкѣ пузыря до мѣста отхожденія отъ желчнаго пузыря ductus cystici.

Incisura vesicalis и fundus, отнесенные къ передней брюшной стѣнкѣ, соотвѣтствуютъ углу, образуемому реберной дугой правой стороны съ латеральнымъ краемъ m. recti, приблизительно на высотѣ перехода VIII ребернаго хряща въ реберную дугу (рис. 329). Передняя поверхность печени, а вмѣстѣ съ тѣмъ и fundus, если онъ выступаетъ за передній край печени въ области incisurae vesicalis, соприкасаются непосредственно съ пристѣночной брюшиной передней брюшной стѣнки; при сильно расширенномъ желчномъ пузырѣ (наприм. желчными камнями) эти непосредственныя отношенія между пузыремъ и передней брюшной стѣнкой имѣютъ мѣсто еще въ большихъ размѣрахъ, такъ что въ нѣкоторыхъ случаяхъ желчный пузырь опредѣляется перкуссіей или даже пальпацией.

Топографическія отношенія желчнаго пузыря. Flexura coli dextra и colon transversum (рис. 301) образуютъ справа и снизу при сильномъ наполненіи подушку, на которой покоится желчный пузырь.

Медіально лежатъ pylorus и pars superior duodeni, которая простирается еще до правой стороны colli vesicae, гдѣ и переходитъ въ pars descendens (рис. 325). Pars superior duodeni перекрещиваетъ правую вѣтвь ductus hepatici. Эти взаимоотношенія на трупѣ часто особенно замѣтны благодаря тому, что привратникъ, pars superior duodeni и flexura coli dextra отъ диффундирующей желчи принимаютъ желтую окраску.

Сосуды желчнаго пузыря. Стѣнки желчнаго пузыря снабжаются артеріальной кровью посредствомъ а. cystica (рис. 327), которая отходитъ отъ ramus ascendens а. hepaticae или отъ правой главной вѣтви ея или же отъ ramus descendens; она дѣлится у шейки пузыря на правую и лѣвую вѣтви, направляющіяся къ fundus vesicae. Лимфатическіе сосуды собираются въ железѣ у шейки, vasa efferentia которой соединяются съ лимфатическими железами позади головки поджелудочной железы, а также съ lymphoglandulae retropyloricae.

Доступъ къ желчному пузырю. Къ fundus легко пробраться разрѣзомъ, проведеннымъ параллельно правой реберной дугѣ, на разстояніи 4—6 см. отъ нея, на уровнѣ прикрѣпленія VIII—IX реберныхъ хрящей. При этомъ разсѣкаются: кожа, подкожная жировая и соединительная ткань, fascia abdominalis superficialis, mm. obliquus ext., obliquus int. и transversus abdominis. A. epigastrica superior (изъ a. mammaria int.), примыкая сзади къ m. rectus, направляется книзу, но на нее не обращаютъ вниманія, пока не трогаютъ прямой мышцы живота. По вскрытіи перитонеальной полости въ incisura vesicalis hepatis виденъ передній край печени, часто и желчный пузырь, особенно въ случаяхъ застоя желчи или при наличіи желчныхъ камней, ведущихъ къ увеличенію желчнаго пузыря.

Направленіе и топографія ductus choledochi. Ductus choledochus является прямымъ продолженіемъ ductus hepatici, при чемъ желчный пузырь вмѣстѣ съ ductus cysticus слѣдуетъ разсматривать, какъ слѣпо оканчивающійся придатокъ настоящаго желчнаго протока. Длина ductus choledochi 4—5 см.; онъ идетъ въ ligam. hepatoduodenale косо вентрально и немного вправо, при чемъ онъ съ осью желчнаго пузыря образуетъ уголъ, открытый вправо и внизъ; на рис. 327 онъ смѣщеніемъ печени и желчнаго пузыря вверхъ выравненъ. Въ ligam. hepatoduodenale ductus choledochus лежитъ справа отъ а. hepatica и впереди ѵ. portae, въ свободномъ краѣ перитонеальной дупликатуры; онъ подходитъ вмѣстѣ съ а. hepatica (рис. 308 и 327), позади pars superior duodeni, къ желобу, образуемому задней стороной partis descendentis съ головкой поджелудочной железы; этотъ желобъ ductus choledochus и занимаетъ. Въ 75% случаевъ ductus choledochus здѣсь совершенно окруженъ тканью поджелудочной железы. Мѣсто впаденія его посредствомъ ductus pancreaticus (Wirsungi) у papilla duodeni (Santorini) находится на срединѣ partis descendentis duodeni.

У ductus choledochus мы различаемъ верхнюю часть, расположенную въ ligam. hepatoduodenale кверху отъ pars superior duodeni — pars supraduodenalis ductus choledochi, и нижнюю часть, pars infraduodenalis, которая перекрещиваетъ заднюю сторону partis superioris duodeni, чтобы подойти къ pars descendens duodeni и головкѣ поджелудочной железы, къ которымъ онъ и прилегаетъ. Объ отношеніяхъ partis supraduodenalis къ а. hepatica и ѵ. portae, съ которыми онъ вмѣстѣ расположенъ въ ligam. hepatoduodenale, уже упомянуто выше. Pars infraduodenalis, тамъ гдѣ она перекрещиваетъ partem superiorem duodeni, прилегаетъ справа непосредственно къ начальной части у. portae (рис. 327); дорсально онъ отдѣляется часто отъ ѵ. cava inf. только слоемъ соединительной ткани.

О варіаціяхъ ductus choledochi и ductus pancreatici при впаденіи въ кишку см. рис. 320 А—D.

Варіаціи въ соединеніи ductus cystici и ductus hepatici для образованія ductus choledochi. Эти варіаціи весьма важны въ виду частоты операцій на желчныхъ путяхъ. E. Euge различаетъ три различныхъ типа соединенія ductus cystici съ ductus hepaticus (рис. 330, А, В, С):

1. Соединеніе подъ острымъ угломъ (А); оно раньше разсматривалось и описывалось какъ типичное; мы находимъ его въ 30% всѣхъ случаевъ.

2.    Оба хода расположены на болѣе значительномъ протяженіи параллельно и включены въ общее влагалище (В). Это встрѣчается приблизительно въ 27% всѣхъ случаевъ.

3.    Ductus cysticus идетъ спиралью кругомъ задней стороны ductus hepatici и впадаетъ въ ductus hepaticus на задней, лѣвой или передней сторонѣ его (С). Во всѣхъ случаяхъ направленіе спирали вправо. Этотъ типъ 3 встрѣчался въ 40% случаевъ.

Средняя длина ductus cystici 4,3 см., а ductus hepatici — 7,4 см., при амплитудѣ колебаній отъ 2 до 12 см.