Анатомія людини

Тонкія кишки лежатъ книзу отъ mesocolon transversum, большей частью въ regio umbilicalis, одиночными петлями въ полости малаго таза, если это позволяетъ степень наполненія тазовыхъ внутренностей. Онѣ покрываются большимъ сальникомъ, спускающимся въ видѣ фартука отъ colon transversum; такимъ образомъ тонкія кишки видны только по отдѣленіи сальника отъ colon transversum или если откинуть вверхъ omentum maj. и colon transversum (рис. 395). Тонкія кишки лежатъ клубкомъ, окруженныя, какъ обычно описываютъ, толстой кишкой (colon ascendens, transversum и descendens) какъ рамкой. Глядя на картину in situ, это, однако, нельзя признать вѣрнымъ безъ оговорокъ; какъ видно на инъицированномъ формоломъ препаратѣ, изображенномъ на рис. 395, часто colon ascendens и descendens, а рѣже colon transversum, бываютъ покрыты тонкими кишками. Обыкновенно же colon transversum является верхней границей.

Положеніе тонкихъ кишекъ при изслѣдованіи расположенія внутренностей (in situ). Какъ уже сказано, положеніе тонкихъ кишекъ подвержено значительнымъ перемѣнамъ, такъ что никогда нельзя а priori точно опредѣлить по предлежащимъ въ брюшной ранѣ петлямъ, куда онѣ относятся — къ jejunum или къ ileum. — Вѣрное рѣшеніе вопроса возможно только, если прослѣдить mesenterium или до flexura duodenojejunalis, или до перехода ilei въ caecum. Однако, уже давно установили, что петли обоихъ большихъ отдѣловъ тонкихъ кишокъ располагаются до извѣстной степени въ различныхъ участкахъ брюшной полости и обнаруживаютъ нѣкоторое постоянство въ порядкѣ расположенія. Обыкновенно удается установить (рис. 338, а также изображеніе расположенія внутренностей на рис. 395 и фронтальный разрѣзъ черезъ животъ рис. 406), что тѣ петли, которыя лежатъ книзу отъ colon transversum, направляются горизонтально и одновременно трансверсально; то же относится къ тонкимъ кишкамъ, расположеннымъ въ маломъ тазу, между тѣмъ какъ петли, находящіяся съ правой и съ лѣвой стороны позвоночнаго столба идутъ сагиттально. Неправильнѣе всего расположены тѣ петли, которыя встрѣчаются въ regio umbilicalis. Расположенныя слѣва горизонтальныя и сагиттальныя петли, а также часть петель, лежащихъ у пупка, относятся къ jejunum; расположенныя справа отъ позвоночнаго столба сагиттальныя петли, а также расположенныя въ маломъ тазу относятся къ ileum. На рис. 388 (по Зернову) порядокъ расположенія кишечныхъ петель указанъ числами.

Эти данныя относятся только къ типу расположенія тонкихъ кишекъ, а многочисленныя отклоненія слѣдуетъ разсматривать отчасти какъ индивидуальныя различія, отчасти какъ смѣщенія отдѣльныхъ участковъ кишечника, которыя стоятъ въ связи со степенью наполненія кишекъ. Также постоянно мѣняются отношенія къ colon и къ caecum, такъ какъ особенно colon ascendens и descendens то приближаются къ передней брюшной стѣнкѣ и оттѣсняютъ тонкія кишки, то въ опорожненномъ состояніи опять отходятъ дорсально и покрываются тонкими кишками. На рис. 339 изображено схематически направленіе брыжжеечныхъ складокъ и кишекъ (онѣ начинаются у 1 — flexura duodenojejunalis). Стрѣлки указываютъ направленія наиболѣе частыхъ смѣщеній.

Въ двухъ мѣстахъ тонкія кишки прикрѣпляются къ дорсальноіі стѣнкѣ брюшной полости; благодаря этимъ прикрѣпленіямъ эти части кишечника можно считать строго фиксированными: 1. у перехода duo deni въ jejunum, соотвѣтственно лѣвой сторонѣ тѣла второго поясничнаго позвонка (flexura duodenojejunalis) и 2. у перехода ilei въ caecum въ правой fossa iliaca.

Особый интересъ заслуживаютъ тонкія кишки, расположенныя въ маломъ тазу, такъ какъ онѣ вступаютъ въ близкія отношенія съ тазовыми внутренностями и встрѣчаются также въ качествѣ содержимаго исходящихъ изъ малаго таза грыжъ. У зародыша, вслѣдствіе малой вмѣстимости и незначительнаго развитія таза, въ послѣднемъ находятся только тазовые органы; скоро, однако, послѣ рожденія въ тазу помѣщаются кишечныя петли, принадлежащія къ ileum, а именно къ той части его, которая имѣетъ самую длинную брыжжейку, а вслѣдствіе этого обладаетъ наибольшей подвижностью; здѣсь можно встрѣтить кишечныя петли, отстоящія другъ отъ друга (если измѣрить по брыжжейкѣ) на 2—3 метра. Длина помѣщающихся въ тазу кишекъ зависитъ, понятно, отъ степени наполненія тонкихъ кишекъ и внутренностей; при благопріятныхъ условіяхъ длина доходитъ до 2 метровъ (Treves).

Перемѣны положенія тонкихъ кишекъ зависятъ: во-первыхъ, отъ длины ихъ, а во-вторыхъ, отъ длины брыжжейки, прикрѣпляющей кишечникъ къ дорсальной стѣнкѣ брюшной полости.

Средняя длина тонкихъ кишекъ, по даннымъ Treves’a, въ возрастѣ 20—25 лѣтъ — 6 м. 75 см., при этомъ замѣчались колебанія отъ 9,5 м. (maximum) до 4,5 м. (minimum). Возможно, что такая большая амплитуда колебаній стоитъ въ связи съ физіологическими факторами, при чемъ родъ пищи вѣроятно вліяетъ до нѣкоторой степени на длину тонкихъ кишекъ.

Брыжжейка представляетъ собою ту перитонеальную дупликатуру, которая первоначально соединяла съ дорсальной брюшной стѣнкой отдѣлъ петли пуповины, доходящій до зачатка слѣпой кишки, и здѣсь прикрѣплялась по линіи, имѣющей медіанное направленіе (рисунки 297 и 298). Въ этой брюшинной дупликатурѣ лежатъ направляющіяся къ тонкимъ кишкамъ вѣтви а. mesentericae sup., затѣмъ начальная часть ѵ. mesentericae sup., а также лимфатическіе сосуды и брыжжеечныя лимфатическія железы. Первоначальная сагиттальная линія прикрѣпленія дупликатуры (брыжжейки) смѣщается по мѣрѣ удлиненія тонкихъ кишекъ и затѣмъ въ качествѣ radicis mesenterii идетъ отъ flexura duodenojejunalis у лѣвой стороны тѣла II поясничнаго позвонка наклонно вправо и внизъ къ правой articulatio sacroiliaca или правой fossa iliaca, гдѣ ileum переходитъ въ слѣпую кишку. Въ radix mesenterii вступаютъ большіе сосудистые стволы, которые выходятъ изъ-подъ нижняго края поджелудочной железы и направляются внизъ по передней поверхности partis inferioris duodeni (рис. 308); при этомъ ѵ. mesenterica sup. лежитъ справа, а. mesenterica superior — слѣва. Благодаря этимъ сосудистымъ стволамъ, а также расположеннымъ въ брыжжейкѣ лимфатическимъ железамъ (lymplioglandulae mesent eri ales) и большому количеству жировой ткани — radix mesenterii превращается въ толстую пластинку, мощность которой постепенно уменьшается съ приближеніемъ къ мѣсту прикрѣпленія брыжжейки къ стѣнкѣ кишекъ. Въ radix mesenterii можно различать правый верхній и лѣвый нижній листокъ, которые переходятъ латерально въ пристѣночную брюшину и покрываютъ органы ретроперитонеальнаго пространства. Косо тянущаяся линія radicis mesenterii перекрещиваетъ аорту надъ ея дѣленіемъ на аа. iliacae communes, на высотѣ тѣла IV поясничнаго позвонка, затѣмъ стволъ ѵ. cavae inferioris или же ѵ. iliacam communem dextram, правый мочеточникъ и vasa spermatica dextra (см. изображенія расположенія внутренностей).

Длина корня брыжжейки около 15 см., а длина отходящей отъ нея брыжжейки быстро увеличивается, начиная отъ верхняго конца radicis mesenterii у flexura duodenojejunalis и по направленію книзу; уже на разстояніи 30 см. отъ упомянутаго пункта брыжжейка равна 15 см. и дальше достигаетъ максимума въ 20—23 см. (Treves). Самая длинная часть брыжжейки идетъ къ тонкимъ кишкамъ, которыя, при измѣреніи на кишечникѣ вдоль прикрѣпленія брыжжейки, находятся на разстояніи 1,8 до 3,3 м. отъ flexura duodenojejunalis; въ этой части длина mesenterii нерѣдко достигаетъ 25 см.

При нормальныхъ условіяхъ брыжжейка все же не настолько длинна, чтобы тонкія кишки черезъ искусственно расширенный canalis inguinalis могли попасть въ мошонку или черезъ canalis femoralis — на переднюю поверхность бедра (Treves). При появленіи бедренной или паховой грыжи, содержимымъ которой являются тонкія кишки, можетъ быть приходится думать о наличіи ненормально длинной брыжжейки. Нерѣдко въ трупахъ женщинъ среднихъ лѣтъ находятъ очень длинную брыжжейку, которая позволяетъ вытянуть тонкія кишки черезъ canalis inguinalis или femoralis на переднюю поверхность бедра.

Варіаціямъ въ положеніи тонкихъ кишекъ соотвѣтствуютъ разумѣется варіаціи въ направленіи линіи прикрѣпленія брыжжейки къ тонкимъ кишкамъ. Онѣ изображены на рис. 339. Брыжжейка образуетъ у мѣста прикрѣпленія къ кишечнику складки, обозначенныя цифрами 1—5, и въ 50% всѣхъ случаевъ имѣетъ направленіе, отвѣчающее сильно растянутой линіи. Направленіе уклоненій отъ этого нормальнаго направленія, а вмѣстѣ съ ними и смѣщеній тонкихъ кишекъ, указано стрѣлками; буквами обозначены тѣ уклоненія отъ нормы, которыя встрѣчаются одновременно. Такъ, напримѣръ, при аномаліи d d d имѣется уклоненіе второй петли вправо, четвертой петли влѣво, пятой и шестой — вверхъ.

Подраздѣленіе тонкихъ кишекъ. Въ описательной анатоміи верхнія ³/₅ тонкихъ кишекъ причисляются къ jejunum, нижніе 2/5 — къ ileum; оба отдѣла переходятъ другъ въ друга безъ ясной

границы. Просвѣтъ тонкихъ кишекъ у flexura duodenojejunalis немного шире, чѣмъ въ нижнихъ частяхъ; plicae circulares (складки Kerkring’a) наверху расположены тѣснѣе, чѣмъ внизу; количество лимфатической ткани (солитарные фолликулы и noduli lymphatici aggregati, бляшки Peyer’a) увеличивается по направленію книзу. Реуег’овы бляшки всегда лежатъ на свободной части кишечной стѣнки.

Flexura duodenojejunalis и мѣсто перехода ilei въ caecum. Эти мѣста слѣдуетъ разсматривать какъ неподвижныя точки тонкихъ кишекъ, соединенныя между собой косой линіей radicis mesenterii (рис. 397). Flexura duodenojejunalis лежитъ обыкновенно у лѣвой стороны тѣла II поясничнаго позвонка; она является переходомъ спаянной съ задней брюшной стѣнкой partis inferioris duodeni въ окруженныя брюшиной тонкія кишки, прикрѣпленныя къ брыжжейкѣ. Варіаціи въ формѣ и положенія duodeni обусловливаютъ часто также варіаціи въ высотѣ положенія flexurae duodenojejunalis (рис. 315 и 316). Слѣва отъ flexura находятся въ мѣстѣ перехода peritonaei visceralis въ peritonaeum parietale двѣ складки (рис. 340), которыя обыкновенно ограничиваютъ небольшую ямку величиною съ кончикъ мизинца (recessus duodenojejunalis). Эта ямка только тогда становится видной, когда перебрасываютъ вправо всѣ верхнія кишечныя петли jejuni. Въ верхней изъ этихъ двухъ складокъ (plica duodenojejunalis sup.) проходитъ ѵ. mesenterica inferior. Часто возможно различить вмѣсто одной ямки — двѣ, — верхнюю и нижнюю; тогда говорятъ о recessus duodenojejunalis superior и inferior. Значеніе recessus состоитъ въ томъ, что онъ ведетъ хотя и очень рѣдко, къ образованію грыжъ — herniae retroperitonaeales (грыжи Treitz’a), при чемъ recessus duodenojejunalis расширяется въ грыжевой мѣшокъ, отграниченный отъ перитонеальной полости упомянутыми брюшинными складками.

Фиксація flexurae duodenojejunalis въ ея положеніи достигается, кромѣ перехода peritonaei visceral, въ peritonaeum parietale, также еще посредствомъ m. suspensorius duodeni (Treitz), который отходитъ отъ соединительной ткани вблизи а. coeliacae, а также отъ лѣвой начальной части грудобрюшной преграды, и переходитъ у flexura въ продольную мускулатуру тонкихъ кишекъ.

Мѣсто перехода ilei въ толстую кишку (caecum) расположено въ правой fossa iliaca, при чемъ ileum поднимается вверхъ изъ полости малаго таза, въ которой расположены его послѣднія петли при умѣренномъ наполненіи брюшныхъ внутренностей, и перекрещиваетъ m. psoas dextr. и а. и ѵ. iliacam communem dextram, чтобы перейти въ толстыя кишки. У мѣста впаденія ileum какъ бы выпячивается въ просвѣтъ толстой кишки, такъ что образуются складки, въ образованіи которыхъ, однако, участвуютъ только слизистая оболочка, подслизистая и циркулярный мышечный слой, между тѣмъ какъ продольная мускулатура и брюшина переходятъ равномѣрно съ ileum на толстыя кишки. Обыкновенно образуются вокругъ отверстія ilei на мѣстѣ впаденія послѣдняго въ толстую кишку — верхняя и нижняя губы (labium sup. и inf. valvulae coli), ограничивающія щелевидное отверстіе; впрочемъ развитіе клапана и форма отверстія бываютъ разныя.

Сосуды и нервы тонкихъ кишекъ будутъ описаны ниже вмѣстѣ съ таковыми толстыхъ кишекъ.