Топографія средостѣнія

Mediastinum (in medio stans) называется пространство, ограниченное съ боковъ — pleura mediastinale, дорсально — грудной частью позвоночнаго столба и шейками реберъ, вентрально — грудной костью. Медіастинальное пространство переходитъ кверху въ медіанную шейную область, внизу — оно запирается діафрагмой.

Съ точки зрѣнія топографа-анатома средостѣніе представляетъ собою одно только пространство, т. е. здѣсь не встрѣчается дѣленія на отдѣльные участки фасціальными листками или мышечными массами. Однако, раздѣлили его на два участка, — передній и задній (cavum mediastini anterius et posterius) фронтальной плоскостью, проведенной черезъ трахею и бронхи; это дѣленіе, конечно не обосновано анатомически, хотя оно имѣетъ нѣкоторое значеніе для описанія результата изслѣдованія. Высота медіастинальнаго пространства вентрально равна длинѣ manubrii plus corpus sterni; дорсально она соотвѣтствуетъ десяти — одиннадцати верхнимъ груднымъ позвонкамъ. Сагиттальный діаметръ увеличивается по направленію книзу, при чемъ разстояніе incisurae jugularis sterni отъ верхнихъ грудныхъ позвонковъ меньше, чѣмъ разстояніе мѣста соединенія corporis sterni съ processus xiphoides отъ нижнихъ грудныхъ позвонковъ. Трансверсальный діаметръ также весьма разнообразенъ, въ зависимости отъ высоты, на которой производится изслѣдованіе; такъ, трансверсальный діаметръ наверху, у перехода въ медіанную область, меньше, чѣмъ внизу, гдѣ сердце занимаетъ большую часть медіастинальнаго пространства. Вслѣдствіе косого положенія сердца появляется асимметрія въ развитіи нижней части mediastini.

Общія данныя о положеніи органовъ въ средостѣніи. Если оставить въ сторонѣ сердце, можно сказать о главныхъ органахъ средостѣнія, что они въ общемъ обнаруживаютъ продольное направленіе, въ соотвѣтствіи съ развитіемъ пространства этого въ длину. Здѣсь слѣдуетъ упомянуть: пищеводъ, aorta thoracica, nn. vagi et phrenici, пограничные стволы sympathici, trachea, ductus thoracicus, v. cava sup. Однако, есть и исключенія. Исходящіе изъ сердца или же вступающіе въ него большіе сосудистые стволы обнаруживаютъ то продольное (vena cava sup.), то больше поперечное (ѵѵ. pulmonales и вѣтви а. pulmonalis), то косое направленіе (arens aortae, а. pulmonalis, а. anonyma, ѵѵ. anonymae). Трахея имѣетъ продольное направленіе, большіе бронхи наоборотъ косое; частью идутъ также косо rami ant. аа. и ѵѵ. intercostal.

Для большей наглядности мы придерживаемся указаннаго дѣленія средостѣнія и различаемъ образованія передняго и задняго средостѣнія; къ первымъ относятся: thymus, arcus aortae, а. pulmonalis, nn. phrenici, трахея и бронхи; къ послѣднимъ: пищеводъ, aorta thoracica, v. azygos и v. hemiazygos, затѣмъ оба nn. vagi и ductus thoracicus. Сердце лежитъ отчасти въ заднемъ, отчасти въ переднемъ медіастинальномъ пространствѣ.

1. Образованія cavi mediastini anterioris.

По удаленіи грудной кости, реберныхъ хрящей и m. transversi thoracis открывается спереди доступъ къ медіастинальному пространству. А. и ѵѵ. mammariae int. примыкаютъ къ передней грудной стѣнкѣ; онѣ уже описаны выше, такъ какъ онѣ расположены внѣ медіастинальнаго пространства, частью непосредственно на pleura costalis, частью же онѣ отдѣляются отъ нея посредствомъ m. transversus thoracis. Онѣ однако посылаютъ вѣтви къ медіастинальнымъ образованіямъ, такъ къ thymus (rami thymici) и къ жировой клѣтчаткѣ передняго mediastini (rami mediastinales). Доступъ къ средостѣнію спереди указывается съ обѣихъ сторонъ передними плевральными границами. Только позади manubrii sterni ткань mediastini соединяется съ имѣющейся часто въ значительномъ количествѣ между грудиной и плевральными мѣшками жировой тканью, а именно въ трехугольномъ, лишенномъ плевральнаго покрова, участкѣ, а также у corpus sterni, влѣво отъ медіанной плоскости, на высотѣ V и VI реберныхъ хрящей. Па высотѣ II, III и IV реберныхъ хрящей плевральные мѣшки обѣихъ сторонъ подходятъ одинъ къ другому, такъ что здѣсь медіастинальное пространство совершенно закрыто спереди.

Позади свободной отъ плевральнаго покрова поверхности manubrii sterni находится рыхлая жировая и соединительная ткань съ остатками зобной железы (thymus), нерѣдко передающими форму железы, несмотря на значительныя измѣненія въ самой ткани ея. Это имѣло мѣсто у мужчины 21 года, зобная железа котораго изображена на рис. 242. Своего максимальнаго развитія железа достигаетъ къ концу второго года жизни, затѣмъ наступаютъ процессы обратнаго развитія, благодаря которымъ лимфатическая ткань железы исчезаетъ и остаются только незначительные слѣды. Эти остатки расположены въ рыхлой жировой и соединительной ткани, покрывающей большіе сосудистые стволы въ cavum mediastini ant. Артеріи зобной железы приходятъ изъ аа. mammariae int. (rami thymici), вены идутъ къ сосѣднимъ венознымъ стволамъ (ѵѵ. anonymae, mammariae int.). У новорожденнаго, а также у ребенка въ теченіе первыхъ двухъ — трехъ лѣтъ — сравнительно большая thymus состоитъ изъ двухъ, болѣе или менѣе, спаянныхъ между собой, долей, которыя простираются отъ верхней грудной апертуры до передней линіи перехода перикардія на большіе сосуды. Въ этомъ положеніи онѣ покрываютъ ѵ. cavam sup., отчасти и ѵѵ. апоnymas, затѣмъ дугу аорты и а. pulmonalem. Кверху онѣ могутъ простираться до нижняго края glandulae thyreoideae.

По удаленіи остатковъ зобной железы и по вскрытіи плевральныхъ мѣшковъ, послѣ оттягиванія края легкаго въ сторону, видны расположенные въ переднемъ медіастинальномъ пространствѣ сосуды. Во всякомъ случаѣ въ самомъ поверхностномъ слоѣ расположены ѵѵ. аnоnуmае, сливающіяся и образующія ѵ. cavam superiorem; онѣ покрываютъ спереди отходящіе отъ arcus aortae большіе стволы (а. апоиуіпа и аа. carotis comm. sin. и subclavia sin.). На слегка схематизированномъ рисункѣ 228 ѵ. anonyma sin. покрываетъ мѣсто отхожденія и начальную часть стволовъ, отходящихъ отъ дуги аорты, — наоборотъ, aorta ascendens и arcus aortae остаются свободными и отдѣляются отъ задней поверхности грудины только посредствомъ sinus costomediastinalis ant..

Слѣва отъ aorta ascendens расположенъ короткій стволъ а. pulmonalis, дѣленіе котораго на ramus dexter и sinister еще видно. Справа отъ aorta ascendens и отъ перехода ея въ arcus aortae направляется приблизительно вертикально внизъ ѵ. саѵа sup., къ мѣсту впаденія въ правое предсердіе. На препаратѣ, положенномъ въ основу рисунковъ 243 и 244 вены въ cavum mediastini ant. были максимально наполнены, и прикрывали на болѣе значительномъ протяженіи глубже расположенные артеріальные стволы, а также arcus aortae.

О положеніи ѵ. cavae sup., aortae ascendentis и a. pulmonalis по отношенію другъ къ другу данныя даетъ горизонтальный разрѣзъ (рис. 233).

Поперечный разрѣзъ средостѣніе

Послѣдній проведенъ на высотѣ VI грудного позвонка и еще касается верхней части перикардіальной полости, а также а. pulmonalis и aortae прямо надъ ихъ клапанами. Перикардій покрытъ спереди жировой и соединительной тканью саѵі mediastini ant.; оба sinus pleurae costomediastinales почти соприкасаются позади грудины. Изъ трехъ большихъ сосудистыхъ стволовъ а. pulmonalis расположена поверхностнѣе всего (она здѣсь отдаетъ ram. dext., направляющійся позади aorta ascendens и ѵ. cava sup. къ правому легкому), затѣмъ слѣдуетъ aorta ascendens и справа поперечный разрѣзъ ѵ. cavae sup., которая изъ трехъ большихъ сосудистыхъ стволовъ расположена глубже всѣхъ. По направленію къ верхней грудной апертурѣ ѵ. cava sup. и arcus aortae находятся болѣе поверхностно (рис. 233), но оба сосуда всегда нормально отдѣляются отъ передней грудной стѣнки посредствомъ sinus pleurae costomediastinales и легкихъ.

Vena cava sup. образуется отъ сліянія болѣе длинной ѵ. апопуйіа sinistra н болѣе короткой а. anonyma dextra, которыя соединяются на высотѣ стернальнаго конца перваго ребра или у стернальнаго конца перваго праваго межребернаго промежутка. Въ уголъ, образуемый обѣими ѵѵ. anonymae (или въ одну изъ нихъ) часто впадаетъ ѵ. thyreoidea ima, которая собирается на нижней сторонѣ glandulae thyreoideae и нерѣдко бросается въ глаза своей значительной величиной. Она лежитъ непосредственно передъ трахеей и на нее слѣдуетъ обращать вниманіе при вскрытіи трахеи подъ glandula thyreoidea.

Ѵѵ. anonymae въ свою очередь образуются сліяніемъ ѵ. jugularis int. и ѵ. subclaviae (angulus venosus), которое имѣетъ мѣсто съ обѣихъ сторонъ сзади articulatio sternoclavicularis. V. anonyma sin. — болѣе длинная, такъ какъ образованіе ѵ. cavae sup. имѣетъ мѣсто справа отъ грудины; она идетъ отъ лѣвой articulatio sternoclavicularis косо, мимо задней поверхности manubrii sterni, къ стернальному концу перваго межребернаго промежутка, перекрещивается такимъ образомъ со стволами а. subclaviae sin. и а. carotis comm, sin., а также съ а. anonyma, вблизи мѣста отхожденія ея отъ arcus aortae.

V. cava sup. образуетъ короткій, но мощный стволъ (4—5 см. длины); проецированный на переднюю грудную стѣнку, этотъ стволъ соотвѣтствуетъ вентральнымъ концамъ перваго и второго межребернаго нромежутка, а также стернальному концу третьяго ребра; онъ такимъ образомъ граничитъ съ правымъ стернальнымъ краемъ. Передняя сторона вены, непосредственно у мѣста перехода ея въ предсердіе, покрыта перикардіемъ; дорсальная и латеральная стороны ея расположены внѣ околосердечной полости. Она отдѣляется отъ передней грудной стѣнки правымъ плевральнымъ мѣшкомъ; правая сторона ея покрыта pleura mediastinale, и здѣсь направляется книзу, къ діафрагмѣ, n. phrenicus dexter, между ѵ. саѵа sup. и плеврой.

А. pulmonalis изъ всѣхъ трехъ большихъ стволовъ, соединяющихся съ основаніемъ сердца, лежитъ дальше всего влѣво и поверхностнѣе; она отходитъ на высотѣ стернальнаго прикрѣпленія треьяго лѣваго ребернаго хряща отъ праваго желудочка и образуетъ часть спирали, прямое продолженіе которой образуетъ ramus dexter артеріи. Подобно спирали дуги аорты, эта спираль помѣщена въ грудной полости косо, но въ направленіи, перекрещивающемся со спиралью аорты, такъ какъ ramus dexter а. pulmonalis направляется дорсально отъ aorta ascendens и ѵ. cava sup. къ hilus’y праваго легкаго. Ramus sinister идетъ къ лѣвому легкому кратчайшимъ путемъ, перекрещиваясь съ лѣвымъ бронхомъ. Ramus dexter величиной своей соотвѣтствуетъ большему развитію праваго легкаго; онъ отдаетъ верхнюю вѣтвь къ верхней долѣ легкаго, нижнюю вѣтвь къ средней и нижней долямъ. Ram. sinister покрываетъ спереди лѣвый бронхъ и дѣлится, у воротъ легкаго, на двѣ вѣтви, направляющіяся къ верхней и нижней долямъ легкаго.

Отъ вогнутой стороны дуги аорты, вблизи мѣста отхожденія а. carotidis comm. sin. идетъ къ мѣсту дѣленія а. pulmonalis или также къ ramus sinister — ligamentum arteriosum (Botalli); оно въ зародышевой жизни въ качествѣ ductus Botalli соединяетъ arcum aortae съ a. pulmonalis; черезъ ductus Botalli т. обр. кровь прямо попадаетъ изъ праваго желудочка, мимо легкихъ, въ аорту и дальше въ большой кругъ кровообращенія.

Проекціонное поле а. pulmonalis на переднюю грудную стѣнку простирается слѣва отъ мѣста прикрѣпленія къ грудинѣ III до мѣста прикрѣпленія II ребернаго хряща, соотвѣтствуетъ такимъ образомъ переднему концу второго межребернаго промежутка и близлежащей части грудины, отъ которой артерія отдѣляется плевральнымъ мѣшкомъ, а также переднимъ краемъ лѣваго легкаго.

Aorta ascendens, arcus aortae и aorta thoracica. Третій изъ расположенныхъ одинъ около другого на горизонтальномъ разрѣзѣ, изображенномъ на рис. 233, сосудистыхъ стволовъ — это аорта. Различаютъ на ней внутри грудной полости три части: 1. aorta ascendens, отъ мѣста отхожденія отъ лѣваго желудочка до мѣста, гдѣ (приблизительно на 1 см. книзу отъ а. anonyma) кончается перикардіальный покровъ сосуда; 2. arcus aortae, т. е. дугообразную часть, расположенную косо въ медіастинальномъ пространствѣ и простирающуюся отъ конца partis ascendentis до лѣвой стороны тѣла четвертаго грудного позвонка; наконецъ, 3. aorta thoracica, простирающуюся отъ четверта гогрудного позвонка до hiatus aorticum diaphragmatis, у одиннадцатаго грудного позвонка.

Aorta ascendens отходитъ отъ лѣваго желудочка на высотѣ третьяго межребернаго промежутка, позади грудной кости; проекція ея отверстія на переднюю грудную стѣнку простирается до лѣваго края грудины. Начало ея расположено въ грудной полости, ниже, чѣмъ начало а. pulmonalis. Aorta ascendens образуетъ съ arcus aortae часть спирали, начинающейся въ глубинѣ, у ostium arteriosum sin. (aorticum), идущей вверхъ по направленію къ стернальному концу второго праваго межребернаго промежутка, затѣмъ направляющейся влѣво и дорсально дугой съ краніально обращенной выпуклостью и соотвѣтствующей manubrio sterni; затѣмъ она подходитъ къ позвоночному столбу у лѣвой стороны четвертаго грудного позвонка и переходитъ здѣсь въ aorta thoracica. Такимъ образомъ выпуклость спирали обращена вентрально и вправо.

Взаимоотношенія аорты весьма разнообразны на протяженіи первыхъ двухъ отдѣло въ ея. Мѣсто отхожденія aortae ascendentis покрыто отчасти ostio arterioso dextro (ostio pulmon.). Справа находится v. cava sup., слѣва а. pulmonalis. Правое сердечное ушко соприкасается съ передней стороной aortae ascendentis.

Справа и слѣва передняя сторона дуги аорты покрывается плевральными мѣшками, которые отдѣляютъ ее отъ задней поверхности грудной кости. Выпуклость дуги съ мѣстомъ отхожденія отъ нея большихъ артерій покрыта v. anonyma sinistra; въ вогнутую поверхность дуги ложится ramus dexter а. pulmonalis, который направляется дорсально отъ аорты къ hilus’y праваго легкаго. Мѣсто дѣленія а. pulmonalis связывается съ вогнутой стороной дуги аорты посредствомъ ligam. arteriosum (Botalli).

Дуга аорты перекрещивается у angulus tracheobronchialis sinister съ задней стороной трахеи, затѣмъ на высотѣ III грудного позвонка лѣвой стороной своей съ пищеводомъ, расположеннымъ дорсально отъ трахеи и еле соприкасающимся съ аортой. Arcus aortae покрываетъ спереди lymphoglandulas bronchiales superiores sinistrae. Сравните рис. 235, изображающій взаимоотношенія дуги аорты, трахеи и пищевода. Aorta thoracica проходитъ по лѣвой сторонѣ тѣлъ грудныхъ позвонковъ; на этомъ пути она перекрещивается на разной высотѣ съ вентрально расположеннымъ пищеводомъ; черезъ hiatus aorticus, у XI грудного позвонка, она переходитъ изъ грудной полости въ брюшную.

 lymphoglandul. tracheobronchial.

Положеніе большихъ стволовъ, отходящихъ отъ arcus aortae. Считая справа влѣво, отъ дуги аорты отходятъ: а. anonyma, а. carotis comm. sin. и а. subclavia sin. Косое положеніе дуги аорты въ грудной полости объясняетъ тотъ фактъ, что мѣста отхожденія отъ аорты а. anonymae и а. carotidis comm. sin. расположены поверхностнѣе, чѣмъ начало а. subclaviae sin. По отношенію къ передней грудной клѣткѣ начало а. anonymae лежитъ на высотѣ стернальнаго конца II праваго ребернаго хряща; она переходитъ косо черезъ переднюю сторону трахеи короткимъ, достигающимъ едва 2 см., стволомъ, который покрытъ спереди ѵ. anonyma sin., а частью также у. cava sup., и дѣлится на а. subclavia dextra и а. carotis comm, dextra. Послѣдняя продолжаетъ направленіе а. anonymae, между тѣмъ какъ а. subclavia dextra идетъ дугой надъ плевральнымъ куполомъ къ задней лѣстничной щели и fossae supraclavicul. Спереди артерія частью покрывается ѵ. subclavia. Правая сторона а. anonyma покрыта pleura mediastinale dextra, и а. subclavia расположена непосредственно на плевральномъ куполѣ (см. описаніе fac. mediastinalis праваго легкаго). А. carotis comm. sin. также перекрещивается спереди съ трахеей, надъ бифуркаціей, и направляется вверхъ къ шеѣ, черезъ верхнюю грудную апертуру, будучи расположена на пути своемъ слѣва отъ трахеи и пищевода. Наконецъ, а. subclavia sin. отходитъ отъ дуги аорты дальше всего слѣва и дорсально, и идетъ дугой надъ лѣвымъ плевральнымъ куполомъ къ задней лѣстничной щели и къ fossa supraclavicularis. Оба сосуда покрыты pleura mediastinale.

Топографія пищевода, трахеи

Топографія зобной железы (thymus). Thymus — это органъ, который достигаетъ максимальнаго развитія въ первые два года жизни, и подвергается, начиная съ конца второго года жизни, процессу обратнаго развитія, такъ что у взрослаго обнаруживаются только уже назначительные остатки первоначально объемистаго органа. Только въ весьма исключительныхъ случаяхъ этотъ органъ не только сохраняется, но развивается дальше соотвѣтственно росту организма (status thymicus); это въ послѣднее время привлекаетъ особое вниманіе паталоговъ.

Состоящая изъ двухъ долей thymus имѣетъ у новорожденнаго длину около 5, ширину — 1 1/2 см. Весьма рѣдко обѣ доли развиты симметрично по отношенію къ медіанной плоскости; органъ расположенъ въ верхней части cavi mediastini ant., однако онъ еще выдается надъ incisura jugularis sterni въ нижнюю часть шеи, можетъ соприкасаться съ щитовидной железой и даже подняться еще выше сбоку отъ gland, thyreoidea. По удаленіи грудной кости и реберныхъ хрящей видна thymus, въ рыхлой соединительной ткани средостѣнія; большая часть передней и латеральной поверхностей ея покрыта pleura mediastinali, здѣсь къ железѣ подходятъ ея сосуды, идущіе отъ а. и ѵ. mammaria interna. Спереди она покрываетъ расположенные въ переднемъ медіастинальномъ пространствѣ большіе сосудистые стволы, — такъ частью ѵѵ. anonymas, затѣмъ ѵ. cavam sup., дугу аорты и большіе стволы, отходящіе отъ дуги аорты. Наконецъ, она спускается по передней и латеральной сторонамъ плевральнаго мѣшка, который покрывается ею на разномъ протяженіи.

Кромѣ нормальныхъ соотношеній, при которыхъ thymus новорожденнаго простирается вверхъ только до нижней части шеи, расположенной непосредственно надъ incisura jugularis sterni, железа можетъ въ исключительныхъ случаяхъ достичь уровня язычной кости и образовать здѣсь большія или меньшія массы (thymus accessoria), соединяющіяся узкимъ мостомъ съ нижней главной массой железы. Это явленіе объясняется эмбріональными процессами, такъ какъ thymus происходитъ изъ эпителіальнаго впячиванія III жаберной щели, и расположена первоначально на этой высотѣ, такъ что такой случай объясняется отчасти сохраненіемъ связи железы съ мѣстомъ происхожденія ея.

 thymi accessoriae

Топографія зобной железы

Nn. phrenici и vagi (рис. 232) находятся въ извѣстныхъ отношеніяхъ къ большимъ сосудамъ, на которые мы здѣсь вкратцѣ укажемъ (см. топографію шеи). Nn. vagi вступаютъ въ грудную полость на обѣихъ сторонахъ между а. carotis comm, и ѵ. jugularis int.; правый vagus перекрещивается спереди съ а. subclavia dextra тотчасъ же по отхожденіи ея отъ а. anonyma (здѣсь онъ покрытъ ѵ. subclavia), отдаетъ n. recurrentem dextr. вокругъ дорсальной стороны а. subclaviae dextrae или а. anonymae и, примыкая справа къ трахеѣ, идетъ дорсально отъ radix pulmonis къ пищеводу, на дорсальной поверхности котораго онъ развѣтвляется и вмѣстѣ съ которымъ онъ проходитъ черезъ hiatus oesophageus къ желудку. N. vagus sin. перекрещивается съ передней поверхностью дуги аорты подъ lig. arteriosum (Botalli); онъ отдаетъ слѣва отъ lig. arteriosum, вокругъ вогнутой стороны дуги аорты, n. recurrentem sin., который направляется къ гортани по желобу между трахеей и пищеводомъ. Затѣмъ стволъ идетъ дальше, дорсально отъ лѣвой radix pulmonis, отдаетъ plex. pulmonalem къ лѣвому бронху, и примыкаетъ сперва къ лѣвой, а затѣмъ къ передней сторонѣ пищевода; съ нимъ онъ проходитъ черезъ hiatus oesophageus, чтобы иннервировать, въ качествѣ plex. gastricus anterior, переднюю стѣнку желудка; нѣсколькими вѣтвями онъ вступаетъ еще въ plexus suprarenalis и renalis sin.

Nn. phrenici расположены на шеѣ съ обѣихъ сторонъ на передней поверхности переднихъ лѣстничныхъ мышцъ, затѣмъ, у грудной апертуры приближаются къ медіальному краю этихъ мышцъ и вступаютъ, между а. и ѵ. subclavia, въ грудную полость resp. медіастинальное пространство. Такимъ образомъ нервъ перекрещивается какъ на правой, такъ и на лѣвой сторонѣ съ а. subclavia непосредственно передъ ея вступленіемъ въ заднюю лѣстничную щель; здѣсь онъ расположенъ латерально отъ ствола блуждающаго нерва. N. phrenicus dexter идетъ болѣе латерально, а n. phrenicus sin. — широкой дугой, направленной латерально —- къ діафрагмѣ. N. phrenicus dexter перекрещивается съ а. mammaria int., затѣмъ ложится между правой стороной ѵ. cavae superioris и pleura mediastinale dextra, и, начиная съ мѣста впаденія ѵ. cavae sup. въ правое предсердіе, онъ расположенъ между pericardium mediastinale и pleura mediastinalis, соотвѣтственно латеральной стѣнкѣ праваго предсердія.

N. phrenicus sin. идетъ по перекрещиваніи съ а. mammaria int., внизъ, примыкая къ pleura mediastinalis sin., затѣмъ дугой между плеврой и перикардіемъ вдоль лѣваго тупого края сердца къ діафрагмѣ. Онъ находится въ грудной полости глубже, чѣмъ n. phrenicus dexter и развѣтвляется главнымъ образомъ на нижней поверхности діафрагмы, проникнувши черезъ нее, между тѣмъ какъ n. phrenicus dexter идетъ къ верхней поверхности діафрагмы. Такимъ образомъ nn. phrenici проходятъ вентрально отъ органовъ, соединяющихся для образованія radix pulmonum, между тѣмъ какъ nn. vagi расположены дорсально отъ нихъ.

Топографія трахеи и большихъ бронховъ. (Рис. 138.) По отношенію къ позвоночному столбу трахея начинается на высотѣ межпозвоночнаго хряща между VI и VII шейными позвонками; нижній конецъ ея соотвѣтствуетъ IV—V груднымъ позвонкомъ (бифуркація бронховъ). Вся длина ея у взрослаго приблизительно 13 см.

Трахея состоитъ изъ хрящевыхъ колецъ и эластической ткани, расположенныхъ вперемежку и представляющихъ довольно эластичную трубку; она можетъ поэтому слѣдовать за движеніями головы и шеи при сгибаніи и разгибаніи въ шейной части позвоночнаго столба, такъ какъ ея эластичность допускаетъ удлиненіе трубки и исключаетъ такимъ образомъ дерганіе и смѣщенія легкихъ, прикрѣпленныхъ къ легочнымъ корнямъ. Растяжимость въ длину составляетъ (измѣренія произведены на трупѣ) 21/2 см., у живого она, пожалуй, немного больше; ею объясняется сильное зіяніе трахеальныхъ ранъ при разгибаніи шейной части позвоночнаго столба.

Мы различаемъ на трахеѣ partem cervicalem и partem thoracalem. Pars cervicalis расположена поверхностнѣе (см. шею), она покрыта поверхностной и средней шейной фасціей, а также передними длинными мышцами шеи (mm. sternohyoideus и sternothyreoideus). 2—3 верхнихъ трахеальныхъ кольца покрыты isthmo glandulae thyreoideae, отъ нижняго края котораго ѵѵ. thyreoideae inferiores направляются къ мѣсту впаденія въ v. anonyma sin. Дорсально и чуть слѣва отъ трахеи расположенъ, у входа ея въ грудную полость, пищеводъ.

Практически важно измѣненіе положенія, но отношенію къ наружной поверхности, которому подвергается pars cervicalis при поперемѣнномъ сгибаніи и разгибаніи шейной части позвоночнаго столба; это вліяетъ также на положеніе трахеи у мѣста перехода ея въ грудную полость. При сильномъ разгибаніи, (подбородокъ поднятъ, трахея растянута) нижняя часть partis cervicalis расположена поверхностнѣе и легче доступна оперативному вмѣшательству. Вообще всѣ тѣ органы, которые находятся въ cavum mediastinum ant. позади manubrium sterni (дуга аорты, а. anonyma) приближаются къ верхней грудной апертурѣ при разгибаніи шейной и грудной части позвоночнаго столба (flexio dorsalis) и легче доступны со стороны шеи, чѣмъ при опущенной головѣ. 

Трахея

Непосредственно по вступленіи своемъ въ грудную полость pars thoracalis tracheae обнаруживаетъ взаимоотношенія съ большими артеріальными стволами, отходящими отъ дуги аорты (рис. 235). Arcus aortae ложится по лѣвую сторону ея надъ бифуркаціей; а. апонуща идетъ косо по передней сторонѣ ея и продолжается дальше кверху въ качествѣ а. carotis comm, dextra. А. carotis comm. sin. примыкаетъ, по отхожденіи своемъ отъ arcus aortae, къ лѣвой сторонѣ трахеи, и только въ области шеи удаляется отъ нея.
Въ верхней грудной апертурѣ пищеводъ расположенъ дорсально и чуть слѣва отъ трахеи (рис. 187); здѣсь онъ, такимъ образомъ, доступнѣе всего; въ желобъ, образуемый его передней стороной съ трахеей, ложатся пи. recurrentes vagi, изъ которыхъ правый, огибая а. subclaviam dextram, подходитъ вверху къ трахеѣ, между тѣмъ какъ лѣвый, огибая arcum aortae и ligamentum arteriosum, подходитъ къ трахеѣ на 1—2 поперечныхъ пальца ниже, чѣмъ нервъ другой стороны. Внизу послѣдняя часть ѵ. cava sup. соприкасается съ правой стороной трахеи, перекрещивается съ правымъ бронхомъ и съ ramus dextr. а. pulm., и впадаетъ въ правое предсердіе. Черезъ правый бронхъ проходитъ ѵ. azygos, впадающая въ ѵ. cava sup. съ дорсальной стороны (рис. 253). Въ обоихъ углахъ, образуемыхъ трахеей съ бронхами (angulus bronchotrachealis dexter и sinister), расположены lymphoglandulae bronchiotracheales dextrae и sinistrae; въ углу, образуемомъ обоими бронхами (angulus tracheobronchialis inferior), лежатъ lymphoglandulae tracheobronchiales inferiores.

Бифуркація трахеи отъ которой отходятъ бронхіальные стволы, соотвѣтствуетъ тѣлу IV—V грудныхъ позвонковъ и лежитъ надъ наивысшей точкой лѣваго предсердія, при чемъ она покрыта спереди ramo dextro а. pulmonalis, который между arcus aortae и трахеей проходитъ къ правому легочному hilus’y. Правый бронхіальный стволъ обнаруживаетъ болѣе крупный калибръ соотвѣтственно большему развитію праваго легкаго; онъ еще отличается своей меньшей длиной (см.рис. 247). Спереди онъ частью покрытъ ramo dextro а.pulmonalis; черезъ дорсальную сторону его проходитъ ѵ. azygos къ мѣсту впаденія ея въ ѵ. cava sup., которая перекрещивается съ правымъ бронхіальнымъ стволомъ и съ правой вѣтвью а. pulmonalis. Лѣвый бронхіальный стволъ меньшаго калибра, но немного длиннѣе праваго, перекрещивается съ лѣвой вѣтвью а. pulmonalis, расположенной вентрально отъ него. Arcus aorta ложится выше бронха въ angulus tracheobronchialis sin. Внизу бронхи граничатъ съ ѵѵ. pulmonales.

Lymphoglandulae tracheobronchiales уже описаны выше (лимфатическіе сосуды легкихъ). Въ нихъ впадаютъ лимфатическіе сосуды, которые идутъ кверху вдоль бронховъ и образуютъ вмѣстѣ съ lymphoglandulae bronchiales (въ острыхъ углахъ бронхіальныхъ развѣтвленій) глубокую лимфатическую систему легкихъ.

Развѣтвленіе бронховъ въ легкихъ весьма закономѣрно (Aeby). Оно изображено схематически на рис. 219 и рис. 238 по инъицированному in situ бронхіальному слѣпку и по Рентгеновскому снимку. Сразу видно, что какъ на правой, такъ и на лѣвой сторонѣ, бронхіальный стволъ продолжается дальше въ своемъ направленіи къ основанію легкаго и отдаетъ подъ острымъ угломъ дорсальные и вентральные боковые бронхи. Крупная вѣтвь, о которой съ точностью не установлено, является ли она дорсальнымъ или вентральнымъ боковымъ бронхомъ, идетъ, скоро по вступленіи бронхіальнаго ствола въ легкое, къ легочной верхушкѣ и къ верхней долѣ легкаго. Первый вентральный боковой бронхъ на правой сторонѣ попадаетъ къ средней долѣ, остальные дорсальные и вентральные боковые бронхи идутъ вмѣстѣ съ продолженіемъ бронхіальнаго ствола въ нижнюю долю. Обѣ вѣтви а. pulmonalis перекрещиваютъ бронхіальные стволы и т. обр. подходятъ къ ихъ латеральной сторонѣ. При этомъ ramus dexter идетъ подъ мѣстомъ отхожденія «апикальнаго» (идущаго къ легочной верхушкѣ) бронха, ramus sinister же — надъ нимъ, поэтому обыкновенно противопоставляютъ правому «апикальному» и «эпартеріальному» боковому бронху — лѣвый апикальный боковой бронхъ, а также всѣ прочіе боковые бронхи обоихъ легкихъ въ качествѣ «гипартеріальныхъ» бронховъ. Такое раздѣленіе не имѣетъ практическаго значенія, каковое, однако, принадлежитъ типу развѣтвленія бронховъ вообще, а именно для предложеннаго въ послѣднее время зондированія дыхательныхъ путей, при чемъ удается проникнуть въ нижнюю долю легкаго на глубину около 35 см., считая отъ края зубовъ.

2. Органы cavi mediastini posterioris.

Если мы будемъ придерживаться немного искусственнаго, но для практическихъ цѣлей цѣннаго подраздѣленія на переднее и заднее медіастинальное пространства, то намъ остается теперь разсмотрѣть органы, прилегающіе къ позвоночному столбу въ cavum mediastini post. Здѣсь мы находимъ пищеводъ съ продолженіемъ обоихъ блуждающихъ нервовъ, тамъ гдѣ они, отдавши ram. pulmonales, подходятъ къ пищеводу, затѣмъ aortam thoracicam въ весьма тѣсныхъ отношеніяхъ къ пищеводу, съ одной стороны, и къ передней поверхности позвоночнаго столба, съ другой, затѣмъ еще duct, thoracicum, ѵѵ. azygos и hemiazygos и, наконецъ, ѵѵ. и аа. intercostales.

а) Пищеводъ и aorta thoracica.

Взаимоотношенія изображены на рис. 231.

Пищеводъ простирается отъ мѣста отхожденія его отъ зѣва на высотѣ VI шейнаго позвонка (при среднемъ положеніи головы) до мѣста перехода въ cardia желудка на высотѣ XI грудного позвонка — приблизительно на 3 см. книзу отъ hiatus oesophageus діафрагмы. Такимъ образомъ мы встрѣчаемъ пищеводъ на шеѣ, въ грудной и брюшной полостяхъ и соотвѣтственно этому различаемъ: pars cervicalis, pars thoracalis и pars abdominalis.

Общимъ и характернымъ является для pars cervicalis и pars thoracalis, при прочихъ мѣняющихся топографическихъ взаимоотношеніяхъ, весьма тѣсное примыканіе ихъ на большомъ протяженіи къ передней сторонѣ тѣлъ позвонковъ; только нижняя часть partis thoracalis оттѣсняется отъ позвоночнаго столба посредствомъ aorta ascendens.

Часть, находящаяся въ тѣсныхъ взаимоотношеніяхъ съ позвоночникомъ, простирается отъ VI шейнаго и до IX грудного позвонковъ. Пищеводъ образуетъ мышечную трубку съ внутреннимъ циркулярнымъ и наружнымъ продольнымъ мышечными слоями; слизистая оболочка соединяется съ muscularis посредствомъ рыхлой submucosa; въ пустомъ состояніи трубки слизистая оболочка, образуя складки, обусловливаетъ звѣздообразный просвѣтъ.

Длина пищевода. Пищеводъ отходитъ отъ pars laryngea pharyngis у нижняго края перстневиднаго хряща, а по отношенію къ позвоночному столбу — на высотѣ processus transversi VI шейнаго позвонка (tuberculum caroticum); мѣсто это отдалено отъ края зубовъ приблизительно на 15 см. Переходъ partis abdominalis въ желудокъ происходитъ на лѣвой сторонѣ тѣла XI грудного позвонка, который, при проекціи вентрально, соотвѣтствуетъ мѣсту прикрѣпленія къ грудинѣ VII ребернаго хряща. Длина пищевода, измѣреннаго in situ при среднемъ положеніи головы — 25 см.; если сюда прибавить 15 см. (разстояніе отъ зубовъ до начала пищевода у нижняго края перстневиднаго хряща), то мы получаемъ для взрослаго разстояніе отъ зубовъ до cardia 40 см.; число это слѣдуетъ помнить при зондированіи пищевода. Само собой понятно, что эти числа являются только средними для взрослыхъ и что наряду съ индивидуальными различіями имѣются и получаются другія цифры, напримѣръ у дѣтей. Важно поэтому умѣть опредѣлять длину пищевода на живомъ. Joessel даетъ для этого слѣдующія указанія: «Сажаютъ изслѣдуемаго съ запрокинутой назадъ головой, измѣряютъ зондомъ разстояніе между остистымъ отросткомъ XI грудного позвонка и vertebra prominens, а отсюда (черезъ плечо) ко рту.» Такимъ образомъ опредѣляется вся длина пищевода.

Изгибы пищевода. Для цѣлей зондированія можно считать направленіе пищевода прямымъ, но въ дѣйствительности онъ значительно уклоняется отъ прямой. На моделяхъ отлитыхъ in situ гипсомъ, мы встрѣчаемъ трансверсальные (вправо и влѣво) и сагиттальные изгибы соотвѣтственно искривленію позвоночнаго столба. Послѣдніе конечно весьма постоянны, между тѣмъ какъ трансверсальные изгибы могутъ быть разной величины, но въ обшемъ и они постоянны.

За расположеннымъ на медіанной линіи началомъ пищевода слѣдуетъ на высотѣ послѣдняго шейнаго и верхняго грудного позвонковъ — изгибъ влѣво, достигающій своего максимума приблизительно на высотѣ III грудного позвонка.

Изгибъ этотъ изображенъ на рис. 239 и, при видѣ спереди, выступаетъ за лѣвый край трахеи, такъ что на этомъ мѣстѣ удается найти пищеводъ легче, чѣмъ на правой сторонѣ (см. шею). У IV грудного позвонка, гдѣ пищеводъ перекрещивается съ переходяшей въ aorta ascendens дугой аорты, онъ опять лежитъ въ медіанной плоскости и сохраняетъ это положеніе до уровня VII грудного позвонка, гдѣ онъ опять уклоняется влѣво и переходитъ въ желудокъ влѣво отъ медіанной плоскости на высотѣ XI грудного позвонка.

Пищеводъ

Просвѣтъ (ширина) пищеводной трубки. Просвѣтъ не равномѣренъ, а колеблется, въ зависимости отъ высоты, на которой производятъ изслѣдованіе, отъ 7—22 мм. (Mouton).

Эти размѣры добыты на гипсовыхъ моделяхъ, полученныхъ наполненіемъ жидкой гипсовой массой находящагося in situ пищевода; онѣ, такимъ образомъ не соотвѣтствуютъ вполнѣ условіямъ у живого. Также обнаруживается такое различіе въ ширинѣ на различной высотѣ на препаратахъ, уплотненныхъ in situ путемъ наполненія сосудовъ формоломъ. Одинъ изъ такихъ препаратовъ изображенъ на рис. 239. Просвѣтъ пищевода, особенно шейной части его, мѣняется въ зависимости отъ взаимоотношенія позвонковъ другъ къ другу. «При запрокинутой назадъ головѣ пищеводъ ущемляется между трахеей и позвоночнымъ столбомъ и этимъ содеряшмое его выдавливается по направленію книзу. При этомъ перстневидный хрящъ такъ плотно прижимается къ позвоночному столбу, что трудно пройти мимо него желудочнымъ зондомъ» (Merkel).

Расширенія и суженія пищевода наблюдались на любой высотѣ его, чаще всего, однако, въ трехъ мѣстахъ, а именно, во-первыхъ у начала partis cervicalis (верхнее суженіе), во вторыхъ позади бифуркаціи трахеи, тамъ гдѣ arcus aortae перекрещиваетъ пищеводъ, чтобы подойти на высотѣ IV грудного позвонка къ позвоночному столбу (среднее или аортальное суженіе пищевода). Третье суженіе находится въ томъ участкѣ, который проходитъ черезъ hiatus oesophageus въ брюшную полость. Эти суженія чередуются съ расширеніями, итакъ мы имѣемъ шейное и грудное расширеніе (верхнее и нижнее расширеніе).

Верхнее (шейное) суженіе обыкновенно соотвѣтствуетъ задней сторонѣ или нижнему краю cartilaginis cricoideae, т. е. мѣсту перехода въ пищеводъ partis laryngeae pharyngis. Затѣмъ слѣдуетъ въ области нижнихъ шейныхъ и верхнихъ грудныхъ позвонковъ расширенная часть (верхнее расширеніе), которая выпячивается влѣво и у IV грудного позвонка переходитъ въ среднее суженіе (аортальное). Дальше слѣдуетъ болѣе широкая часть, которая простирается отъ IV—IX грудныхъ позвонковъ и переходитъ въ нижнее суженіе у hiatus oesophageus. Послѣднее занимаетъ всю pars abdominalis oesophagi и кончается у cardia желудка.

Суженія пищевода способны задерживать проглоченныя инородныя тѣла (кусочки костей и др.), при чемъ они внѣдряются, при попаданіи въ эти части пищевода, въ стѣнки его.

При этомъ нужно помнить, что верхнее суженіе (у перстневиднаго хряща) доступно для оперативнаго вмѣшательства, а нижнее въ состояніи значительно расширяться; поэтому здѣсь условія, для внѣдренія инородныхъ тѣлъ менѣе благопріятны. Во-вторыхъ, въ мѣстахъ суженія гл. обр. локализируются послѣдствія поврежденія стѣнокъ пищевода (проглоченная соляная кислота и т. др.) и причиненное этимъ рубцеваніе. Злокачественныя новообразованія (карциномы) будто бы также чаще встрѣчаются въ узкихъ мѣстахъ пищевода, чѣмъ на другихъ.

Опредѣленіе растяжимости пищеводной трубки весьма важно для зондированія; при этомъ, понятно, руководствуются, при выборѣ зонда, величиной просвѣта самой узкой части пищевода. Оба верхнихъ суженія растяжимы на трупѣ до 18—19 мм., нижнее суженіе — до 22 мм., нѣкоторыя мѣста — максимально до 35 мм., однако, подобныя данныя нельзя прямо переносить на живого Во всякомъ случаѣ можно разсчитывать на минимальную ширину въ 10 мм.

Условія, при которыхъ образуются суженія и расширенія пищевода, неизвѣстны. По гипо- тезѣМеІіпегСа, они будто имѣются въ сегментальномъ расположеніи уже эмбріонально и количество ихъ убываетъ въ теченіе онтогенеза; это предположеніе, которымъ можно было бы объяснить значительную варіацію въ ихъ расположеніи.

Взаимоотношенія пищевода въ отдѣльныхъ частяхъ его. Pars cervicalis: она простирается отъ VI шейнаго и до II грудного позвонковъ; она расположена на предпозвоночной фасціи, покрывающей переднюю поверхность тѣлъ шейныхъ и грудныхъ позвонковъ, а также mm. longus colli et capitis. Стѣнки пищевода неплотно связаны съ фасціей, благодаря чему до извѣстной степени возможны боковыя смѣщенія. Вентрально pars cervicalis, какъ и верхняя часть partis thoracalis, до высоты IV грудного позвонка покрыты трахеей, весьма эластичная pars membranacea которой связана соединительной тканью съ передней стороной пищеводной трубки. Изгибъ partis cervicalis влѣво уже много разъ упоминался (см. шею). Въ желобахъ, образуемыхъ пищеводомъ и трахеей, проходятъ съ обѣихъ сторонъ nn. recurrentes, лѣвый чуть поверхностнѣе, правый же совершенно покрытый трахеей. Съ обѣихъ сторонъ lobi laterales glandulae thyreoideae соприкасаются съ латеральной стороной partis cervicalis.

Обѣ аа. carotides comm., чѣмъ дальше кверху, все больше удаляются отъ пищевода; вѣдь на высотѣ нижняго перстневиднаго хряща щитовидная железа со своими боковыми долями вклиняется между пищеводомъ и а. carotide comm.. На высотѣ II грудного позвонка а. carotis comm. sin. перекрещиваетъ пищеводъ, а на высотѣ VI шейнаго позвонка аа. carotides comm, отдалены отъ пищевода приблизительно на 12 мм. Если приходится проникнуть до pars cervicalis, слѣдуетъ обратить вниманіе на положеніе а. carotis comm. sin. А. thyreoidea inf. изъ truncus thyreo- cervicalis a. subclaviae идетъ дорсально отъ a. carotis comm, къ щитовидной железѣ, и прилегаетъ къ латеральной сторонѣ partis cervicalis oesophagi. Пограничный стволъ n. sympathici со своими gangl. cervical, medium et inf. не имѣетъ непосредственныхъ отношеній къ пищеводу; онъ расположенъ на или въ предпозвоночной фасціи приблизительно на 1 см. латерально отъ пищевода.

Pars thoracalis. До высоты VIII или IX грудныхъ позвонковъ она прилегаетъ къ передней сторонѣ тѣлъ позвонковъ (предпозвоночное положеніе), а затѣмъ постепенно удаляется отъ позвоночнаго столба, чтобы подойти къ hiatus oesophageus діафрагмы, разстояніе котораго отъ позвоночника 2—3 см. Нерѣдко аорта проходитъ по лѣвой сторонѣ тѣлъ грудныхъ позвонковъ (Mehnert); это особенно часто наблюдается у пожилыхъ субъектовъ и называется, въ отличіе отъ предвертебральнаго положенія, паравертебральнымъ. Быть можетъ, съ теченіемъ времени аорта смѣщается влѣво. Между позвоночнымъ столбомъ и пищеводомъ внѣдряется, начиная съ VIII—IX грудныхъ позвонковъ, aorta thoracica. Отношенія между аортой и пищеводомъ весьма разнообразны; въ случаяхъ, описанныхъ въ качествѣ нормальныхъ, aorta thoracica направляется книзу, начиная отъ лѣвой стороны тѣла IV грудного позвонка и черезъ hiatus aorticus вступаетъ въ брюшную полость. Такимъ образомъ сосудъ соприкасается на нѣкоторомъ протяженіи съ лѣвой стороной пищевода и постепенно онъ проходитъ между позвоночнымъ столбомъ и пищеводомъ; такимъ обр. при выступленіи изъ грудной полости аорта находится дорсально  или даже справа отъ пищевода.

Аа. intercostales sin., отходящія отъ aorta descendens, не находятся ни въ какихъ отношеніяхъ съ пищеводомъ; зато аа. intercostales dextrae идутъ поперекъ по передней поверхности тѣлъ позвонковъ, такимъ образомъ и по дорсальной сторонѣ пищевода, къ spatia intercostalia dextra. Онѣ перекрещиваются съ ductus thoracicus, который расположенъ въ желобѣ между пищеводомъ и аортой и прилегаетъ къ позвоночнику; дальше онъ направляется кверху, между пищеводомъ и а. subclavia sin., къ мѣсту впаденія въ angulus venosus sin. (см. ductus thoracicus).

Спереди pars thoracalis до уровня IV грудного позвонка покрыта трахеей; на этой высотѣ arcus aortae соприкасается съ лѣвой стороной пищевода, а немного дальше краніально — также а. carotis comm. sin. и а. subclavia sin.. Ниже бифуркаціи трахеи пищеводъ соприкасается съ pericardium parietale, соотвѣтственно обращенной къ позвоночному столбу дорсальной стѣнкѣ лѣваго предсердія; перекрещивая сзади главные бронхи, къ пищеводу здѣсь примыкаютъ стволы блуждающихъ нервовъ. N. vagus dexter переходитъ на заднюю сторону пищевода, съ которымъ онъ черезъ hiatus oesophageus направляется къ задней поверхности желудка (plexus gastricus posterior); n. vagus sinister доходитъ до лѣвой и передней стороны пищевода и образуетъ plex. gastricum ant.

Отношенія partis thoracalis oesophagi къ pleura mediastinalis различны въ зависимости отъ высоты, на которой производятся изслѣдованія. Лучше всего оріентироваться по изображеніямъ расположенія внутренностей, которыя показываютъ медіастинальные органы (при видѣ сбоку) съ покровомъ pleurae mediastinalis и безъ него. Изъ рис. 255 видно, что только часть лѣвой стороны пищевода соприкасается съ pleura mediastinale и что послѣдняя простирается дальше по лѣвой сторонѣ а. subclaviae sin., а. carotidis comm, sin., дуги аорты и aortae descendentis. Только немного выше hiat, oesophagei пищеводъ опять покрытъ на небольшомъ протяженіи посредствомъ pleura mediastinalis sinistra. Справа (рис. 251) пищеводъ покрывается pleura mediastinale ниже radie, pulmonis, на правой, а частью и на дорсальной сторонахъ (см. горизонтальный разрѣзъ рис. 262). Именно это выпячиваніе плевры, которое можетъ вклиниться между пищеводомъ и передней стороной позвоночныхъ тѣлъ (грудныхъ позвонковъ), имѣетъ большое практическое значеніе при оперативномъ вмѣшательствѣ сзади въ области partis thoracalis oesophagi. Впрочемъ отношенія эти обнаруживаютъ многочисленныя индивидуальныя варіаціи.

Pars abdominalis oesophagi. Она простирается отъ hiatus oesophageus до мѣста перехода пищевода въ желудокъ, т. е. на разстояніи 2—3 см.; часть эта находится въ слабой связи съ краями hiat, oesophagei и имѣетъ полный перитонеальный покровъ. Дорсально она расположена на crus diaphragmatis sin., вентрально — касается lobi caudati (Spigeli) и лѣвой доли печени, на задней поверхности которой она образуетъ sulc. oesophageum (см. печень). А. phrenica inf. sin. (изъ aortae abdominalis) проходитъ къ діафрагмѣ дорсально отъ pars abdominalis oesophagi; n. vagus dexter расположенъ на задней сторонѣ трубы, n. vagus sin. — на передней.

Сосуды и нервы пищевода. Аа. и ѵѵ. принадлежатъ къ различнѣйшимъ сосудистымъ областямъ.

Къ pars cervicalis идутъ вѣтви изъ truncus thyreocervicalis (вѣтвь a. subclaviae), къ pars thoracalis — 7—8 небольшихъ аа. oesophageae непосредственно изъ aorta thoracica. Наконецъ, pars abdominalis получаетъ вѣтви изъ а. gastrica sin., а также изъ аа. phrenicae inf. Что артеріи пищевода образуютъ между собой многочисленные анастомозы, само собой понятно. Вены образуютъ сплетеніе, которое имѣетъ оттокъ внизъ въ ѵ. coronaria ventriculi (т. е. въ область ѵ. portae), и вверхъ въ различныя вены (ѵѵ. azygos и hemiazygos, ѵ. thyreoidea ini).

Лимфатическіе сосуды пищевода, какъ и районныя лимфатическія железы его, изображены на рис. 240. Расположенныя на различной высотѣ областныя лимфатическія железы получаютъ лимфу не всегда изъ одинаково высоко расположенныхъ частей пищевода. Часть железъ непосредственно прилегаетъ къ стѣнкѣ пищевода, такъ, lymphoglandulae bronchiales и mediastinales post.; другія железы расположены на нѣкоторомъ разстояніи отъ него, такъ, lymphoglandulae cervicales profundae inferiores (supraclaviculares) — въ углу, образованномъ ѵ. jugulare int. съ ѵ. subclavia. Железы эти получаютъ лимфатическіе сосуды какъ изъ pars cervicalis oesophagi, такъ и изъ pars thoracalis; послѣдніе часто толстыми стволами поднимаются къ lymphogland. cervicales prof. inf. Въ эти лимфатическіе стволы включены лимфатическія железы, особенно на правой сторонѣ, которыя окружаютъ n. recurrentem dextr. Изъ грудной части пищевода идутъ лимфатическіе сосуды къ расположеннымъ у бифуркаціи трахеи lymphoglandulae tracheobronchiales, а также къ lymphoglandulae bronchiales, которыя находятся въ углу, образованномъ пищеводомъ и трахеей (а также къ lymphoglandulae mediastinales inf.). Изъ нижней части partis thoracalis oesophagi, а также изъ partis abdominalis лимфатическіе сосуды направляются книзу къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ на cardia (lymphoglandulae cardiacae).

Лимфатическіе сосуды

Всѣ нервы пищевода идутъ изъ блуждающихъ нервовъ, въ области шейной части — черезъ посредство возвратныхъ нервовъ, а въ области грудной и брюшной частей — прямо изъ стволовъ блуждающихъ нервовъ. Нервы эти образуютъ plex. oesophageum.

Разнообразіе въ положеніи, формѣ и отношеніяхъ пищевода. Варіаціи пищевода въ отношеніи положенія и формы его дѣлятся слѣдующимъ образомъ:

1. Разнообразіе въ зависимости отъ возраста.
2. Индивидуальныя различія.
3. Физіологическія измѣненія положенія вслѣдствіе смѣщенія сосѣднихъ органовъ.

Данныя о положеніи пищевода по отношенію къ шейнымъ позвонкамъ дѣйствительны лишь при среднемъ положеніи головы, при чемъ при сгибаніи, resp. разгибаніи, шейной части позвоночнаго столба можетъ произойти смѣщеніе пищевода на высоту цѣлаго позвонка. Амплитуда колебанія положеніи cardiae весьма значительна; она равна тремъ груднымъ позвонкамъ или протяженію 8 см., т. е. у двухъ лицъ среднихъ лѣтъ разница въ положеніи cardiae по отношенію къ позвоночному столбу можетъ равняться 8 см. Если обратить вниманіе на возрастныя измѣненія, обусловливающіяся опущеніемъ діафрагмы у стариковъ, амплитуда разнообразія еще увеличится.

Боковыя искривленія пищевода также индивидуально весьма различны; въ нѣкоторыхъ случаяхъ они могутъ совершенно отсутствовать, при чемъ пищеводъ обнаруживаетъ прямое направленіе. Также суженія и расширенія пищевода находятся на разной высотѣ. Кромѣ суженій на трехъ типическихъ мѣстахъ (у начала пищевода, на высотѣ бифуркаціи трахеи и у hiatus oesophageus) попадаются поперемѣнно суженія и расширенія и на различной другой высотѣ; посредствомъ комбинаціи наблюдавшихся имъ случаевъ Mehnert нашелъ, что суженія могутъ образоваться въ тринадцати разныхъ мѣстахъ пищевода.

b) Вены, нервы и лимфатическіе сосуды cavi mediastini posterioris.

Здѣсь мы опишемъ вмѣстѣ рядъ образованій, которыя расположены непосредственно на позвоночномъ столбѣ, реберныхъ головкахъ и дорсальныхъ частяхъ межреберныхъ промежутковъ. При этомъ мы не будемъ обращать вниманіе на aorta descendens и пищеводъ. Образованія эти: ѵѵ. azygos и hemiazygos, аа. и ѵѵ. intercostales, ductus thoracicus, оба пограничныхъ ствола n. sympathici съ ихъ гангліями и nn. splanchnici major и minor. Всѣ эти образованія включены въ рыхлую соединительную ткань septi mediastinalis.

Ѵѵ. azygos и hemiazygos. Онѣ образуютъ систему изъ двухъ продольныхъ параллельныхъ венъ, въ которыя впадаютъ съ обѣихъ сторонъ ѵѵ. intercostales; обѣ онѣ соединены анастомозомъ, идущимъ косо по тѣлу VIII—IX грудныхъ позвонковъ. Такъ какъ обыкновенно ѵ. azygos переходитъ надъ правымъ бронхомъ къ мѣсту впаденія въ ѵ. cava sup., то кровь изъ ѵ. hemiazygos попадаетъ въ ѵ. azygos и въ ѵ. cava sup. Нерѣдко имѣется также соединеніе между ѵ. hemiazygos и ѵ. subclavia sin. или ѵ. anonyma sin.

Vv. azygos и hemiazygos являются продолженіемъ въ грудную полость venarum lumbal, ascendent. Послѣднія различно развиты и образуются изъ расположенныхъ сегментально vv. lumbales, или, вѣрнѣе сказать, онѣ образуютъ продольный анастомозъ этихъ венъ, который расположенъ на передней поверхности поясничной части позвоночнаго столба. Этотъ анастомозъ проникаетъ въ грудную полость черезъ щель въ медіальномъ crus diaphragmatis (crus vertebral.) вмѣстѣ съ n. splanchnicus major, и продолжается въ краніальномъ направленіи по тѣламъ грудныхъ позвонковъ, въ сопровожденіи ѵ. hemiazygos слѣва и ѵ. azygos справа. При этомъ ѵ. azygos расположена справа отъ оарты и ductus thoracici; она перекрещиваетъ аа. intercostales dextras, при чемъ она лежитъ вентрально отъ нихъ; на высотѣ III грудного позвонка она сворачиваетъ дугой влѣво, чтобы надъ правымъ бронхомъ подойти къ у. cava sup., куда она и впадаетъ. V. hemiazygos образуется изъ у. lumbalis ascendens sin. и изъ трехъ — пяти нижнихъ лѣвыхъ ѵѵ. intercostales; она отдѣлена отъ у. azygos посредствомъ aorta descendens, съ которой она анастомозируетъ сильно развитой вѣтвью, расположенной у тѣлъ VIII—IX грудныхъ позвонковъ. Съ этимъ анастомозомъ соединяется также краніальная часть у. hemiazygos, которая принимаетъ 3—7 верхнихъ лѣвыхъ ѵѵ. intercostales и проходитъ внизъ по лѣвой, боковой сторонѣ тѣлъ грудныхъ позвонковъ.

Кромѣ ѵѵ. intercostal. — ѵѵ. azygos и hemiazygos собираютъ еще кровь изъ ѵѵ. bronchiales, mediastinales и oesophageae.

Ниже будетъ отмѣчено значеніе системы ѵѵ. azygos и hemiazygos въ случаяхъ непроходимости ѵ. cavae inf. Въ такомъ случаѣ ѵѵ. azygos и hemiazygos вмѣстѣ съ глубокими и поверхностными венами передней брюшной стѣнки въ состояніи возстановить венозное кровообращеніе въ нижней половинѣ тѣла. Въ большомъ количествѣ имѣются соединенія ихъ съ ѵ. cava inf. и ѵѵ. lumbales ascendentes, которыя способны сильно расшириться въ короткій срокъ.

Ductus thoracicus. Онъ происходитъ на высотѣ 1—2 поясничныхъ позвонковъ изъ cisterna chyli, въ которую впадаютъ приходящіе снизу, идущіе вдоль поясничной части позвоночнаго столба trunci lymphatici lumbales и спереди — образующійся изъ lymphoglandul. coeliacae и mesentericae truncus interstinalis.

Отъ cysterna chyli ductus thoracicus проходитъ справа отъ аорты (см. рис. 241), часто покрытый ею, черезъ hiatus aorticus въ брюшную полость и здѣсь располагается на тѣлахъ грудныхъ позвонковъ между aorta thoracica слѣва и ѵ. azygos справа; вентрально онъ покрытъ пищеводомъ. Въ этомъ положеніи онъ остается до уровня III—IV грудныхъ позвонковъ, затѣмъ онъ направляется чуть влѣво, перекрещиваетъ при этомъ дугу аорты, направляется дальше краніально надъ а. subclavia sinistra, поворачиваетъ дугой вентрально недалеко отъ мѣста отхожденія отъ нея а. vertebralis и впадаетъ въ angulus venosus sin. или въ ѵ. anonyma sin. Въ послѣдней части своего протяженія ductus thoracicus доступенъ поврежденіямъ, достигающимъ его прямо надъ ключицей спереди.

Топографія лимфатическихъ стволовъ

Изъ 6—7 нижнихъ lymphoglandulae intercostales post, собираются два trunci descendentes, которые проходятъ вмѣстѣ съ аортой черезъ hiatus aorticus и впадаютъ въ cysterna chyli. Сейчасъ же по вступленіи въ грудную полость въ ductus thoracicus впадаетъ нѣсколько лимфатическихъ сосудовъ изъ верхней поверхности печени, затѣмъ сосуды изъ верхнихъ lymphoglandul. intercostal, sin. (изъ лѣваго легкаго и плевры). Лимфатическіе сосуды верхнихъ lymphoglandulae intercostales dextrae и праваго легкаго собираются въ стволъ, идущій вверхъ справа отъ медіанной плоскости; этотъ стволъ образуетъ вмѣстѣ съ шейными лимфатическими стволами и таковыми верхней конечности — trunc. lymphaticum dextr., впадающій въ angulus venosus dexter.

Пограничные стволы n. sympathici. Изъ всѣхъ образованій задняго медіастинальнаго пространства они лежатъ болѣе всѣхъ латерально, на реберныхъ головкахъ и fascia endothoracica; они покрыты плеврой, подъ которой ихъ легко узнать.

Шейная часть пограничнаго ствола у головки перваго ребра переходитъ въ грудную часть. Послѣдняя имѣетъ 10—11 ганглій, изъ которыхъ первый, расположенный на первой реберной головкѣ, развитъ сильнѣе всѣхъ и часто соединенъ съ ganglion cervicale inf. Онъ отдаетъ вѣтви къ сосѣднимъ артеріямъ (а. subclavia и вѣтви ея), а также къ сердцу (n. cardiacus inferior). Отъ пограничныхъ стволовъ вѣтви идутъ къ plexus aorticus и plexus pulmonalis; затѣмъ отходятъ еще два большихъ нерва, которые образуются въ грудной полости изъ нѣкоторыхъ вѣтвей грудного n. sympathici, они пронизываютъ діафрагму и идутъ къ симпатическимъ сплетеніямъ а. coeliacae и а. mesentericae sup. Это nn. splanchnicus major и minor. Первый образуется изъ вѣтвей, отходящихъ отъ 5—9 ganglion thoracale, идетъ косо по направленію внизъ и медіально, проходитъ черезъ ту же щель въ діафрагмѣ, черезъ которую справа идетъ ѵ. azygos, а слѣва ѵ. hemiazygos, и соединяется съ plexus coeliacus на уровнѣ мѣста отхожденія а. coeliacae отъ аорты. К splanchnicus minor образуется вѣтвями обоихъ нижнихъ грудныхъ ганглій; онъ пронизываетъ діафрагму латерально отъ n. splanchnicus major и посылаетъ волокна къ plexus coeliacus и къ plexus renalis.

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 48 | Теги: Топографія зобной железы (thymus), Пищеводъ, in medio stans, Образованія cavi mediastini anterio, Органы cavi mediastini posterioris, Топографія большихъ бронховъ, mediastinum, Nn. phrenici и vagi, Топографія трахеи, Топографія средостѣнія, aorta thoracica, Топографія зобной железы | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close