Анатомія людини

Окруженное околосердечной сумкой сердце расположено въ медіастинальномъ пространствѣ, между обоими листками pleurae mediastinalis (см. схематическій рис. 206). Оно простирается отъ передней поверхности позвоночнаго столба въ вентральномъ направленіи — до задней поверхности corporis sterni и IV и V лѣваго межрсбсрнаго промежутка; слѣдовательно, — между тѣмъ какъ передняя поверхность и верхушка сердца доступны изслѣдованію вслѣдствіе прилеганія ихъ къ передней грудной стѣнкѣ, — дорсальная сторона перикардіальнаго мѣшка и сердца находятся въ взаимоотношеніяхъ съ расположенными въ задней части средостѣнія вдоль позвоночнаго столба образованіями. Внизу сердце покоится на pars cardiaca діафрагмы, съ которой сращена pars diaphragmatica pericardii parietalis.

1. Топографія околосердечной сумки.

Подобно всякой серозной перепонкѣ перикардій обнаруживаетъ два болѣе крупныхъ отдѣла, pericardium viscerale, покрывающій сердечную мышцу, и pericardium parietale, который образуетъ наружную стѣнку перикардіальной полости или щели и вступаетъ въ взаимоотношенія съ окружающими органами. Оба листка перикардія переходятъ другъ въ друга по особой линіи, расположенной на задней поверхности сердца, такъ что оба они образуютъ мѣшокъ, впяченный внутрь сердцемъ.

Pericardium viscerale покрываетъ тонкимъ слоемъ сердечную мышцу, а также и расположенные въ бороздахъ сосуды сердца; онъ тѣсно спаянъ со своей подкладкой и весьма трудно отдѣляется отъ нея.

Pericardium parietale, имѣющій первостепенное значеніе для распознанія взаимоотношеній околосердечной сумки, связанъ съ окружающими образованіями посредствомъ рыхлой соединительной ткани (рис. 206 и 207), такъ, внизу съ pars cardiaca верхней поверхности діафрагмы, спереди — съ задней поверхностью corporis sterni, по бокамъ — съ pleura mediastinalis, дорсально — съ aorta thoracica и пищеводомъ. Исходя изъ этихъ отношеній, можно различать па pericardium parietale нѣсколько областей, а именно pars diaphragmatica, pars sternocostalis и pars mediastinalis.

Pars diaphragmatica pericardii (рис. 223) сращена со средней частью centri tendinei, а также съ передней частью partis muscularis diaphragmatis. Спереди она переходитъ въ pars sternocostalis, дорсально и латерально — въ pars mediastinalis pericardii. Справа и чуть дорсально отъ мѣста сращенія partis diaphragmaticae pericardii съ верхней поверхностью діафрагмы, черезъ послѣднюю проходитъ ѵ. cava inf., попадающая скоро въ перикардіальный мѣшокъ. Дорсально къ мѣсту сращенія прилегаетъ пищеводъ.

Покрытая перикардіемъ часть верхней поверхности діафрагмы образуетъ плоскость, направляющуюся справа и сзади, косо, вентрально и влѣво (planum inclinatum или planum cardiacum diaphragmatis). По этой плоскости смѣщается сердце при систолѣ и діастолѣ взадъ и впередъ. Planum cardiacum образуетъ съ покрытой parte sternocostale pericardii, частью передней грудной стѣнки желобъ, который можно считать резервной областью, подобно sinus pleurae, такъ какъ образуемый правымъ желудочкомъ острый, правый или нижній сердечный край — то при systole выходитъ изъ желоба, то при diastole совершенно выполняетъ его.

Pars sternocostalis pericardii является самымъ небольшимъ отдѣломъ перикардія; она прилегаетъ къ передней грудной стѣнкѣ только на весьма незначительномъ протяженіи, а именно въ области (рис. 215), окруженной расходящимися обѣими передними плевральными границами. Эта область соотвѣтствуетъ нижней части corporis sterni, а также вентральнымъ концамъ IV и V лѣвыхъ межреберныхъ промежутковъ.

Часто отсутствуютъ непосредственныя взаимоотношенія между перикардіемъ и межреберными промежутками, при чемъ лѣвая плевральная граница передвигается до грудной кости (рис. 209), и плевральная щель оттѣсняетъ pericardium отъ передней грудной стѣнки.

Никогда, такимъ образомъ, нельзя быть увѣреннымъ найти перикардій у лѣваго края грудины въ IV и V межреберныхъ промежуткахъ; гораздо цѣлесообразнѣе пользоваться для вскрытія перикардіальнаго мѣшка разрѣзомъ, проведеннымъ у стернальнаго края, на высотѣ IV и V межреберныхъ промежутковъ, чѣмъ, какъ это раньше предлагалось при экссудатахъ, здѣсь вкалывать троакаръ. При пользованіи троакаромъ не исключена также возможность поврежденія а. и ѵ. mammariae int., проходящихъ на разстояніи 1—1 ¹/₂ см. отъ стернальнаго края. Проведенный вдоль стернальнаго края разрѣзъ разсѣкаетъ m. pectoralem majorem у его стернальнаго начала; затѣмъ резецируются у грудины IV и V реберные хрящи, расщепляется m. transversus thoracis и обнажается и вскрывается передняя сторона околосердечной сумки. «При пункціи сильно наполненной сердечной сумки необходимо какъ разъ избѣгать то мѣсто, въ которомъ pericardium parietale прилегаетъ непосредственно къ переднеіі грудной стѣнкѣ, такъ какъ здѣсь можно наткнуться непосредственно на переднюю поверхность сердца. Выпоты скопляются справа и особенно слѣва, и растягиваютъ околосердечную сумку латерально, resp. влѣво и кзади» (Kocher). По Curschmann’y нужно пунктировать слѣва, въ V или VI межреберныхъ промежуткахъ по маммиллярной линіи, или даже еще латеральнѣе, и такимъ образомъ попадаютъ непосредственно въ выпотъ, хотя правда приходится проткнуть оба плевральныхъ листа.

Pars mediastinalis pericardii образуетъ самую большую часть пристѣночнаго перикардія, который по бокамъ, а также отчасти и спереди отдѣленъ отъ pleura mediastinalis только рыхлой соединительной тканью. Эта соединительная ткань находится въ связи дорсально съ соединительной тканью медіастинальнаго пространства, вентрально — съ fascia endothoracica (рис. 106 и 207).

Между pars mediastinalis pericardii и pleura mediastinalis по обѣимъ сторонамъ направляются къ діафрагмѣ мимо околосердечной сумки nn. phrenici съ а. и ѵѵ. pericardiacophrenicae. На правой сторонѣ направленіе нервовъ приблизительно вертикальное (рис. 232), слѣва же они идутъ дугой, направляющейся латерально, вслѣдствіе смѣщенія влѣво большей части сердца. Nn. phrenici проходятъ справа и слѣва отъ перикардіальнаго мѣшка къ діафрагмѣ, у границы между centrum tendineum и pars muscularis (на рис. 223 не изображено). А. и ѵѵ. pericardiacophrenicae (изъ vasa mammaria interna) отдаютъ вѣтви къ pleura mediastinalis, къ pericardium parietale и, въ меньшей мѣрѣ, также къ діафрагмѣ.

Дорсально pars mediastinalis pericardii граничитъ съ рыхлой соединительной тканью, окружающей органы, расположенные въ непосредственной близости къ позвоночному столбу (рис. 206). Какъ пищеводъ, такъ и ѵ. azygos и aorta thoracica прилегаютъ къ околосердечной сумкѣ, которая отдѣлена отъ позвоночника только этими органами. На рисункѣ, изображающемъ расположеніе грудныхъ внутренностей сзади, хорошо видны отношенія aortae thoracicae и пищевода къ перикардіальному мѣшку; весьма постоянно отношеніе это къ пищеводу, между тѣмъ какъ aorta thoracica прилегаетъ къ перикардіальному мѣшку не всегда одинаково (см. Aorta).

Переходъ pericardii parietalis въ pericardium viscerale можно прослѣдить спереди и сзади. Спереди отношенія весьма просты, при чемъ переходъ происходитъ по линіи (рис. 225), начинающейся на правой сторонѣ ѵ. cavae sup., непосредственно надъ впаденіемъ ея въ правое предсердіе и идетъ по передней поверхности aortae ascendentis влѣво до мѣста, расположеннаго приблизительно на 1 см. книзу отъ начала а. anonymae. Отсюда линія перехода перикардія переходитъ на переднюю сторону а. pulmonalis, подъ lig. arteriosum (Botalli) и подходитъ къ правой сторонѣ артеріи немного повыше мѣста отхожденія ея отъ праваго желудочка.

Не столь просто направленіе линіи перехода на задней поверхности сердца (рис, 224).

Знакомство съ развитіемъ сердца крайне необходимо для пониманія этихъ отношеній (Gaupp, Barge). Сердце первоначально происходитъ изъ двухъ эндотеліальныхъ трубочекъ, окруженныхъ краніальнымъ отдѣломъ лѣвой и правой полостей тѣла. Послѣднія образуютъ первымъ долгомъ плевроперикардіальныя полости послѣ образованія septi transversi и діафрагмы. Благодаря появленію болѣе или менѣе фронтально поставленной перегородки онѣ распадаются на обѣ плевральныя полости и околосердечную полость. Послѣдняя еще нѣкоторое время пронизывается перикардіальной дупликатурой, окружающей теперь уже одну только эндотеліальную трубку; дупликатура эта представляетъ — дорсально отъ трубки — mesocardium dorsale, а вентрально — mesocardium ventrale. Оба мезокардія подвергаются рано обратному развитію, такъ что остается только передняя линія перехода pericardii parietalis въ томъ мѣстѣ, гдѣ большіе артеріальные стволы выступаютъ изъ сердца, т. е. у porta arteriosa (Gaupp) (рис. 224), и задняя линія перехода тамъ, гдѣ вены впадаютъ въ сердце (porta venosa). Съ дальнѣйшимъ развитіемъ porta venosa смѣщается въ краніальномъ направленіи дорсально отъ сердечной трубки (S-образное искривленіе сердца) и приближается къ porta arteriosa. При этомъ вентральная часть перикардіальной полости должна имѣть перевѣсъ надъ дорсальной частью ея, которая прилегаетъ только къ вогнутой части сильно изогнутой сердечной трубки. Она сжимается между приближающимися другъ къ другу началами артеріальныхъ и венозныхъ трубокъ (portae arteriosa et venosa) и превращается въ сравнительно узкое пространство, сообщающееся по обѣимъ сторонамъ съ большей вентральной частью перикардіальной полости; это пространство, имѣющее на взросломъ сердцѣ форму канала, извѣстно подъ названіемъ sinus transversus pericardii.

На уже вполнѣ развитомъ сердцѣ porta venosa имѣетъ форму лежачаго Т, вертикальная часть котораго окружаетъ ѵ. cavam sup. et inf. и vv. pulmonales dextras, горизонтальная же часть — мѣсто впаденія въ сердце лѣвыхъ vv. pulmonales (рис. 224). У porta arteriosa линія перехода идетъ сзади до верхней стороны а. pulmonalis. у мѣста дѣленія ея. Задняя сторона ѵ. cavae sup., въ которую впадаетъ ѵ. azygos, лишена перикардіальнаго покрова, а также задняя и передняя стороны rami dextri et sin. a. pulmonalis. Линія перехода направляется книзу къ ѵ. cava inf., которая однако покрыта висцеральнымъ перикардіемъ только на своей передней сторонѣ.

2. Топографія сердца.

На фиксированномъ (инъекціей формалина) in situ сердцѣ мы различаемъ (рис. 225 и 226): facies anterior, posterior и inferior, верхушку сердца (apex cordis), лѣвый тупой (margo sinister) и правый острый (margo dexter) сердечные края. Въ противоположностью верхушкѣ сердца упоминаемъ еще основаніе его (basis cordis), отъ котораго отходятъ большіе сосудистые стволы (ѵ. саѵа sup., aorta, а. pulmonalis, vv. pulmonales). Основаніе сердца въ большей части своей относится къ facies posterior.

Сердце помѣщается косо въ грудной полости, при чемъ основаніе направлено вправо и чуть дорсально, верхушка — влѣво и вентрально; она достигаетъ переднюю грудную стѣнку въ пятомъ межреберномъ промежуткѣ, медіально отъ маммиллярной линіи. Линія, проведенная отъ средины основанія къ верхушкѣ сердца, называется его осью; при сопоставленіи ея съ горизонтальной плоскостью, ось указываетъ наклонное положеніе сердца.

Передняя поверхность сердца отчасти прилегаетъ къ передней грудной стѣнкѣ, и отчасти покрывается плевральной щелью, принимающей справа и слѣва передній легочный край. Задняя поверхность (facies post.) обращена къ грудной части позвоночнаго столба, нижняя поверхность покоится на покрытомъ pericardio parietale planum cardiacum діафрагмы. Большая часть сердца окружена мягкими эластичными легкими; это ведетъ къ образованію fossarum cardiac, на обоихъ легкихъ.

Facies anterior cordis (рис. 225) въ большей части своей образуется передней стѣнкой праваго желудочка, отъ которой отходитъ короткій стволъ а. pulmonalis. Справа и сверху присоединяется еще передняя стѣнка праваго предсердія съ правымъ сердечнымъ «уткомъ», которое расположено спереди на aorta ascendens и отчасти покрываетъ мѣсто отхожденія ея. Правое предсердіе отдѣляется отъ праваго желудочка посредствомъ sulcus coronarius cordis, въ которомъ а. coronaria cordis dextra идетъ вокругъ праваго остраго края къ facies posterior и къ sulcus longitudinalis post. Лѣвый желудочекъ участвуетъ въ образованіи передней сердечной поверхности лишь узкой полосой; большей частью онъ образуетъ лѣвый сердечный край и facies post, и inf. Граница между лѣвымъ и правымъ желудочкомъ въ sulcus longitudinalis ant. видна спереди; въ немъ можно прослѣдить вплоть до верхушки сердца ram. descend, а. coronariae sinistrae съ небольшими венами, впадающими въ у. magna cordis. Огибая лѣвый край сердца, вена проходитъ вмѣстѣ съ ramus horizontalis а. coronariae sin. по sulcus coronarius cordis къ мѣсту впаденія въ sinus coronarius. Лѣвое предсердіе участвуетъ въ образованіи передней сердечной поверхности только верхушкой auriculi; оно прилегаетъ слѣва къ стволу а. pulmonalis.

Facies posterior cоrdis (рис. 226) образуется главнымъ образомъ задней стѣнкой лѣваго предсердія; сюда еще присоединяется небольшая часть стѣнки лѣваго желудочка и праваго предсердія. Предсердія отдѣляются отъ желудочковъ посредствомъ sulcus coronarius cordis, въ которомъ расположены sinus coronarius и ram. horizontalis a. coronariae cordis sin. Справа и слѣва подходятъ къ facies posterior ѵѵ. pulmonales, для впаденія въ лѣвое предсердіе; краніально находятся обѣ вѣтви arteriae pulmonalis.

Facies inferior cordis, которая покоится на planum cardiacum diaphragmatis (называемая поэтому также facies diaphragmatica), образуется лѣвымъ желудочкомъ, а частью также и правымъ (рис. 226), затѣмъ частью стѣнокъ праваго предсердія, въ которое впадаетъ ѵ. cava inf. Facies inf. отдѣляется отъ facies ant. правымъ острымъ сердечнымъ краемъ. Граница къ задней поверхности влѣво не такъ ясна, такъ какъ она здѣсь образуется тупымъ лѣвымъ сердечнымъ краемъ, который меньшей частью своей участвуетъ въ образованіи fac. poster. Правое предсердіе отдѣляется отъ праваго желудочка посредствомъ sulcus coronarius, въ которомъ проходитъ, по направленію къ sulcus longitudinalis post., а. coronaria dextra, чтобы по этой же бороздѣ вмѣстѣ съ у. cordis media достигнуть верхушки сердца, Facies inf. фиксированнаго in situ сердца получаетъ свой рельефъ отъ planum cardiacum diaphragmatis, и поэтому представляется болѣе уплощенной, чѣмъ обѣ другія сердечныя поверхности.

Издавна сравниваютъ сердце, какъ цѣлое, съ конусомъ, отъ основанія котораго отходятъ а. pulmonalis и aorta, между тѣмъ какъ оба предсердія соединяются здѣсь съ сердцемъ и дополняютъ картину вмѣстѣ съ vv. pulmonales, а также и съ ѵѵ. cavae sup. и inf. Вмѣстѣ они образуютъ основаніе сердца (basis cordis); вершиной конуса является верхушка сердца. Сердечный конусъ помѣ-

щается косо въ грудной полости, при чемъ основаніе расположено справа и дорсально, apex — слѣва и вентрально, и доходитъ до передней грудной стѣнки въ V межреберномъ промежуткѣ, чуть медіально отъ маммиллярной линіи. Это косое положеніе явствуетъ какъ изъ сагиттальныхъ, такъ и изъ фронтальныхъ разрѣзовъ. Срединнымъ разрѣзомъ сердце дѣлится на двѣ неравныя части (рис. 227); согласно этому имѣется асимметрія положенія, при чемъ приблизительно ²/₃ сердечной массы расположены влѣво и ¹/₃ — вправо отъ средней плоскости. Справа отъ медіальной плоскости расположены: правое предсердіе, небольшая часть праваго желудочка и небольшая часть лѣваго предсердія; слѣва: большая часть праваго желудочка, весь лѣвый желудочекъ, большая часть лѣваго предсердія и правое сердечное ушко. На горизонтальныхъ разрѣзахъ (см. рис. въ концѣ главы) можно сейчасъ же видѣть, что основаніе сердца и предсердія расположены въ грудной полости дальше дорсально, чѣмъ упирающаяся въ переднюю грудную стѣнку верхушка сердца.

Поверхности сердца въ ихъ топографическихъ взаимоотношеніяхъ, Изъ трехъ поверхностей сердца практически самой важной является передняя, такъ какъ перкуссіей можно обнаружить проекціонные контуры ея на переднюю грудную стѣнку, и по нимъ вывести заключенія о величинѣ и положеніи сердца. Затѣмъ, при хирургическомъ вмѣшательствѣ, возможно добраться до сердца спереди, и, наконецъ, положеніе сердечныхъ отверстій (ostia), по отношенію къ передней грудной стѣнкѣ весьма важно для аускультаціи тоновъ клапановъ.

Взаимоотношенія передней поверхности видны на рис. 228. Небольшая часть, принадлежащая передней стѣнкѣ праваго желудочка, непосредственно прилегаетъ къ передней грудной стѣнкѣ (къ вентральнымъ концамъ IV и V межреберныхъ промежутковъ и задней поверхности sterni, покрытой m. transverso thoracis). Въ остальномъ же сердце, resp. pericardium parietale, отдѣлено отъ передней грудной стѣнки посредствомъ sinus costomediastinalis ant., въ которомъ помѣщаются передніе края легкихъ. Такимъ образомъ передняя сердечная поверхность находится въ взаимоотношеніяхъ: 1. съ передней грудной стѣнкой, 2. съ плевральной полостью и 3. съ обоими легкими (рис. 206).

Перкуссіей можно на живомъ обнаружить площадь, соотвѣтствующую передней поверхности сердца, на протяженіи которой получается глухой тупой звукъ, обусловливаемый мощными стѣнками сердца (площадь абсолютной сердечной тупости, рис. 221). Граница этой площади простирается отъ мѣста стернальнаго прикрѣпленія IV ребернаго хряща латерально за парастернальную линію, затѣмъ вертикально внизъ къ VI реберному хрящу, вдоль этого хряща кнутри, къ грудной кости и вдоль лѣваго стернальнаго края дальше къ мѣсту прикрѣпленія IV ребернаго хряща. Площадь абсолютной сердечной тупости, такимъ образомъ, больше, чѣмъ та часть передней поверхности сердечной стѣнки, которая непосредственно соприкасается съ передней грудной стѣнкой; обстоятельство это объясняется тѣмъ, что тонкій передній край лѣваго легкаго, расположенный въ лѣвомъ sinus costomediastinalis ant. на высотѣ IV и V межреберныхъ промежутковъ, слишкомъ тонокъ для того, чтобы значительно измѣнить глухой звукъ сердца. Такое измѣненіе, наоборотъ, имѣетъ мѣсто въ области, окружающей верхнюю и латеральную границу площади абсолютной сердечной тупости, шириной въ поперечный большой палецъ: здѣсь легочный звукъ смѣшивается со тономъ сердца, такъ что здѣсь звукъ яснѣе, чѣмъ надъ полемъ абсолютной сердечной тупости, но глуше, чѣмъ надъ легкимъ (площадь относительной сердечной тупости). Нижняя граница абсолютной сердечной тупости тянется внизъ вдоль VI рёбернаго хряща и переходитъ въ область тупости печени (рис. 221).

Facies inferior cordis, расположенная на planum cardiacum diaphragmatis, отдѣляется діафрагмой отъ верхней поверхности лѣвой доли печени, на которой можно, при фиксированіи органовъ in situ, часто обнаруживать impressionem cardiacam. Дальше могутъ быть взаимоотношенія съ желудкомъ, которыя, однако, мѣняются въ зависимости отъ протяженія лѣвой доли печени, такъ какъ она можетъ расположиться между желудкомъ и діафрагмой въ области plani cardiaci. Только часть верхушки соотвѣтствуетъ книзу верхней поверхности желудка. Въ связи съ этимъ обыкновенно указываютъ, что сильно растянутый желудокъ можетъ давить на діафрагму, а слѣдовательно, также на сердце, и повліять на сердечную дѣятельность. И flexura colli sin. можетъ имѣть нѣкоторое вліяніе на грудныя внутренности, такъ какъ при сильномъ наполненіи газами, особенно при пустомъ желудкѣ, она поднимается вверхъ и обусловливаетъ при перкуссіи тимпанитъ въ лѣвой нижней половинѣ груди.

Facies posterior cordis имѣетъ отношеніе къ образованіямъ, расположеннымъ въ cavum mediastinale post. На фиксированныхъ in situ грудныхъ внутренностяхъ можно обнаружить образованное пищеводомъ и aorta thoracica незначительное углубленіе на задней сторонѣ лѣваго предсердія (рис. 249); въ остальномъ facies posterior вступаетъ въ взаимоотношенія съ facies mediastinalis легкихъ, книзу отъ hilus.

Въ зависимости отъ высоты, на которой мы изслѣдуемъ, отношенія разныя; они мѣняются также съ варіаціями положенія пищевода по отношенію къ aorta thoracica. Такъ мы видимъ на рис. 248, что facies post, cordis находится въ взаимоотношеніяхъ какъ съ пищеводомъ и aorta thoracica такъ и съ обоими пн. vagi и съ ductus thoracicus. На этомъ рисункѣ изображающемъ расположеніе внутренностей грудной полости сзади, ductus thoracicus и n. vagus dexter не доходятъ до дорсальной стѣнки околосердечной сумки.

Изслѣдованіе сердца на живомъ посредствомъ лучей Рентгена. Положеніе сердца въ трупѣ въ значительной степени отличается отъ результатовъ, обнаруживаемыхъ нами при изслѣдованіи сердца на живомъ посредствомъ лучей Рентгена. Особенно цѣннымъ сталъ выработанный Моritz’омъ въ послѣднее время методъ, при которомъ сердце снимается «ортодіаграфически»; это позволяетъ производить непосредственное и точное измѣреніе проецированнаго на переднюю грудную стѣнку сердца (рис. 229).

Между тѣмъ какъ при снимкѣ тѣни сердца съ неподвижно установленной рентгеновской трубкой и положенной спереди, на грудь, пластинкой, тѣнь сердца будетъ тѣмъ больше, чѣмъ ближе къ спинѣ изслѣдуемаго помѣщается трубка, — при ортодіаграфическомъ методѣ, наоборотъ, рентгеновская трубка двигается во всѣхъ направленіяхъ, по плоскости, параллельной спинѣ горизонтально лежащаго паціента. «Съ этой подвижной рентгеновской трубкой визировочный аппаратъ тѣсно связанъ ручками, обхватывающими больного; аппаратъ помѣщается напротивъ рентгеновской трубки и участвуетъ въ томъ же направленіи во всѣхъ ея движеніяхъ. Передвигая визировочный аппаратъ по груди больного, можно найти границы сердечной тѣни и нанести ихъ на прозрачную бумагу, помѣщающуюся на груди.» (F. Muller и O. Seifert.)

Такимъ способомъ получается ортодіаграмма сердца, которая представляетъ собою продолговатый, косой овоидъ. Въ послѣднемъ можно провести продольную ось, соотвѣтствующую линіи, соединяющей основаніе сердца съ его верхушкой. Двумя линіями, проведенными подъ прямымъ угломъ къ продольной оси, опредѣляется ширина расположенныхъ справа и слѣва отъ медіанной линіи отдѣловъ силуэта сердца; сумма этихъ двухъ линій опредѣляетъ максимальную ширину сердечной тѣни. Двумя другими линіями, проведенными подъ прямымъ угломъ къ срединной линіи, опредѣляется ширина частей сердца, расположенныхъ справа и слѣва отъ медіанной плоскости.

При разсмотрѣніи размѣровъ ортодіаграммы сердца нужно помнить, что они увеличиваются съ увеличеніемъ роста и вѣса тѣла.

«Ортодіаграмма показываетъ, что положеніе сердца мѣняется съ положеніемъ діафрагмы. Если діафрагма стоитъ очень высоко, такъ что правосторонній куполъ поднимается до третьяго ребра или до третьяго межребернаго промежутка, то яйцевидный сердечный силуэтъ расположенъ болѣе поперечно, и продольная ось сердца образуетъ съ средней линіей болѣе значительный уголъ; при длинной грудной клѣткѣ и низкостоящей діафрагмѣ, правосторонній куполъ, который соотвѣтствуетъ V ребру, сердце свисаетъ круто въ грудную полость; его продольный діаметръ образуетъ острый уголъ съ средней линіей, и поперечникъ сердца невеликъ.» (Muller и Seifert.)

Положеніе отдѣльныхъ частей сердца по отношенію къ передней грудной стѣнкѣ и грудному отдѣлу позвоночнаго столба (рис. 225).

Правое предсердіе. Оно отдѣляется отъ передней грудной стѣнки переднимъ краемъ праваго легкаго и sinu costomediastinali. Проецированное на переднюю грудную стѣнку оно простирается отъ III до VI ребернаго хряща и выступаетъ на 1—2 см. вправо за правую стернальную линію. Правое сердечное ушко расположено позади грудины, на высотѣ III межребернаго промежутка.

Правый желудочекъ: передняя поверхность праваго желудочка отдѣляется отчасти отъ передней грудной стѣнки посредствомъ sinus costomediastinalis и передними легочными краями; его проекціонное поле простирается отъ III до VI лѣваго ребернаго хряща и соотвѣтствуетъ лѣвой половинѣ грудной кости и III, IV и V межребернымъ промежуткамъ, медіально отъ парастернальной линіи; правый желудочекъ образуетъ большую часть передней стѣнки и больше всего подверженъ, такимъ образомъ, опасности при колотыхъ и огнестрѣльныхъ раненіяхъ спереди.

Лѣвое предсердіе:  при осмотрѣ спереди видно только лѣвое сердечное ушко, которое проецируется на высотѣ прикрѣпленія къ грудинѣ III ребернаго хряща, слѣва отъ него. Дорсальная сторона лѣваго предсердія расположена на высотѣ VII—IX грудного позвонка.

Лѣвый желудочекъ: спереди видна только узкая полоса, которая простирается отъ III до VI ребернаго хряща и образуетъ верхушку сердца. При систолѣ сердца она расположена въ V межреберномъ промежуткѣ, немного медіально отъ маммиллярной линіи. Низкое или высокое положеніе діафрагмы (см. возрастныя варіаціи въ положеніи діафрагмы и легкихъ), само собой понятно, измѣняютъ эти данныя на 1—1¹/₂ межреберныхъ промежутка. 

Положеніе сердечныхъ отверстій по отношенію къ передней грудной стѣнкѣ. На изображающемъ расположеніе внутренностей рис. 245 представлены сердечныя отверстія фиксированнаго in situ сердца; рис. 230 изображаетъ ихъ также, но въ проекціи на переднюю грудную стѣнку съ указаніемъ тѣхъ мѣстъ, у которыхъ обыкновенно выслушиваютъ соотвѣтствующія отверстія.

Проекціонное поле ostii venosi dextri (valvula tricuspidalis) лежитъ на линіи, проведенной отъ стернальнаго конца III лѣв. ребернаго хряща до мѣста прикрѣпленія къ грудной кости VI праваго ребернаго хряща, а именно немного книзу отъ середины этой линіи; поэтому для аускультаціи у этого отверстія тоновъ стетоскопъ ставится на грудную кость, на высотѣ прикрѣпленія хряща V праваго ребра или же на высотѣ стернальнаго конца VI праваго межребернаго промежутка.

Проекціонныя поля остальныхъ сердечныхъ отверстій расположены близко другъ отъ друга, а именно слѣва отъ средней линіи у мѣста прикрѣпленія къ грудинѣ III и IV ребернаго хряща, а также позади грудины на высотѣ III межребернаго промежутка.

Ostium arteriosum dextrum (ostium pulmonale) попадается поверхностнѣе всего, непосредственно позади мѣста прикрѣпленія III лѣваго ребернаго хряща къ грудинѣ (ср. изображеніе расположенія внутренностей на рис. 245); соотвѣтственно этому и расположено проекціонное поле, а такъ какъ тоны ostii pulmonalis проводятся непосредственно на это мѣсто передней грудной стѣнки, то они здѣсь и слышны лучше всего.

Стетоскопъ приставляется обыкновенно къ стернальному концу II лѣваго межребернаго промежутка, у самой грудины.

Ostium venosum sinistrum (valvula bicuspidalis) и ostium arteriosum sinistrum (ostium aorticum) расположены въ грудной полости глубже, чѣмъ ostium arteriosum dextrum (рис. 245). Ostium arteriosum sin. отчасти закрывается ostio arterioso dextro; еще глубже находится ostium venosum sinistrum. Проекціонное поле послѣдняго соотвѣтствуетъ стернальному прикрѣпленію IV лѣваго ребернаго хряща, а частью стернальному концу III межребернаго промежутка; однако тоны valvulae bicuspidalis не ясно отличаются въ проекціонномъ полѣ отверстія отъ тоновъ вышерасположеннаго ostii pulmonalis.

Поэтому при аускультаціи valvulae bicuspidalis стетоскопъ ставятъ на. мѣсто сердечнаго толчка, въ V лѣвомъ межреберномъ промежуткѣ, медіально отъ маммиллярной линіи, такъ какъ тоны проводятся, какъ извѣстно, къ этому мѣсту стѣнками лѣваго желудочка. Направленіе, по которому тоны проводятся, указано на рис. 230 стрѣлой. Тоны ostii arteriosi sin. проводятся aorta ascendente къ мѣсту, гдѣ arcus aortae приближается къ передней грудной стѣнкѣ у II праваго межребернаго промежутка. Здѣсь ставятъ стетоскопъ для аускультаціи тоновъ ostii aortici.

• Повторимъ вкратцѣ правила аускультаціи сердечныхъ тоновъ:
• Ostium venosum dextrum (valv. tricuspidalis) — справа, у грудины, на высотѣ IV межребернаго промежутка.
• Ostium venosum sinistrum (valv. bicuspidalis) — въ области верхушечнаго толчка, въ V межреберномъ промежуткѣ, медіально отъ маммиллярной линіи.
• Ostium arteriosum dextrum (а. pulmonalis) — слѣва, у грудной кости, во II межреберномъ промежуткѣ.
• Ostium arteriosum sinistrum (aorta) — справа, у грудины, во II межреберномъ промежуткѣ.

Фиксація сердца въ его положеніи. Сердце сохраняется въ своемъ положеніи главнымъ образомъ благодаря давленію окружающихъ его внутренностей. Здѣсь главнымъ обр. играютъ важную роль легкія; они образуютъ по обѣимъ сторонамъ мягкія подушки, въ которыхъ помѣщается сердце, при чемъ оно образуетъ на facies mediastinalis обоихъ легкихъ упомянутыя выше impressiones cardiacae. Внизу слѣдуетъ обратить вниманіе на куполъ діафрагмы и верхнія брюшныя внутренности (печень, желудокъ и селезенка), прилегающіе къ выпуклости купола діафрагмы и вліяющія этимъ на высоту стоянія сердца въ грудной полости. Что, наоборотъ, сокращенія діафрагмы при дыханіи имѣютъ послѣдствіемъ лишь незначительное смѣщеніе сердца, становится понятнымъ, если вспомнить, что centrum tendineum (а съ нимъ и planum cardiacum), незначительно мѣняетъ свое положеніе, такъ какъ главнымъ образомъ сокращеніемъ partis muscularis обусловливается расширеніе грудной полости при вдыханіи. Нѣкоторую фиксацію къ діафрагмѣ получаетъ правое предсердіе посредствомъ ѵ. cava inf., стѣнки которой сращены съ foramen venae cavae; далѣе, basis cordis фиксируется тѣмъ, что въ нее вступаютъ и изъ нея выступаютъ большіе сосуды.

Однако при патологическихъ условіяхъ этого всего недостаточно для сохраненія сердца въ его положеніи. Сильные выпоты въ плевральную полость одной стороны могутъ имѣть послѣдствіемъ сильное смѣщеніе сердца въ другую сторону, при чемъ верхушка сердца описываетъ дугообразную линію. Такой случай изображенъ на рис. 231, гдѣ главная масса сердца расположена вправо отъ средней линіи и верхушка сердца расположена въ V правомъ межреберномъ промежуткѣ. Смѣщеніе основанія сердца въ такихъ случаяхъ меньше, чѣмъ смѣщеніе верхушки, вслѣдствіе фиксаціи его большими сосудами.

Сосуды и нервы сердца (рис. 225 и 226). Артеріи. Сердце снабжается артеріальной кровью при посредствѣ аа. coronaria cordis dextra и sinistra. А. coronaria dextra начинается у праваго, а а. cornaria sin. — у лѣваго sinus aortae (Valsalvae). Начало артерій покрыто спереди правымъ сердечнымъ ушкомъ и начальной частью а. pulmonalis.

А. coronaria dextra проходитъ по sulcus coronarius, между правымъ предсердіемъ и правымъ желудочкомъ (рис. 225); она огибаетъ правый край сердца и идетъ къ facies posterior и къ facies inferior cordis, гдѣ она доходитъ до верхушки сердца въ качествѣ ramus descendens post. Она посылаетъ вѣтви къ стѣнкамъ праваго предсердія и праваго желудочка.

А. coronaria sin. покрыта въ своей начальной части (изъ лѣваго sinus aortae [Valsalvae]) а. pulmonalis. Короткій стволъ (рис. 225) дѣлится на ramus descendens ant., который направляется по sulcus longitudinalis ant. къ верхушкѣ сердца, и ramus horizontalis, который идетъ по sulcus coronarius къ facies posterior, огибая лѣвый край сердца. Артерія развѣтвляется главнымъ образомъ въ стѣнкахъ лѣваго желудочка и лѣваго предсердія.

Главной веной сердца является ѵ. magna cordis, переходящая въ sinus coronarius. Мѣсто впаденія послѣдняго въ правое предсердіе сужено посредствомъ valvula sinus coronarii (Thebesii); sinus coronarius слѣдуетъ разсматривать какъ конечную часть эмбріональнаго лѣваго ductus Cuvieri; онъ расположенъ въ sulcus coronarius между задней стороной лѣваго желудочка и лѣваго предсердія. V. magna cordis начинается у верхушки сердца, идетъ по sulcus longitudinalis ant., затѣмъ по sulcus coronarius, огибая лѣвый край сердца, къ sinus coronarius (рис. 226). Въ послѣдній впадаютъ еще мелкія вены (ѵ. posterior sin., ѵ. media и ѵ. parva cordis).

Изъ болѣе крупныхъ сосудистыхъ стволовъ, проходящихъ по facies ant. и подверженныхъ поврежденіямъ при колотыхъ ранахъ, слѣдуетъ отмѣтить стволъ а. coronariae sin. и ram. descendens ant. съ соотвѣтствующимъ венознымъ стволомъ, затѣмъ начальную часть а. coronariae dextrae.

Лимфатическіе сосуды сердца. Они направляются по задней сторонѣ дуги аорты и а. pulmonalis къ мѣсту впаденія въ glandulae tracheobronchiales у бифуркаціи трахеи.

Нервы сердца. Сердечные нервы образуютъ сплетеніе (рис. 232) (plexus cardiacus), къ которому направляются волокна блуждающихъ нервовъ и пограничныхъ стволовъ сочувствующихъ нервовъ. Съ вѣтвями блуждающихъ нервовъ идутъ вмѣстѣ вѣтви изъ всѣхъ трехъ шейныхъ ганглій сочувствующаго пограничнаго ствола.

Положеніе сердца у дѣтей. До 4 года жизни верхушечный толчокъ находится латерально отъ маммиллярной линіи, по крайней мѣрѣ въ большинствѣ случаевъ; это становится все рѣже и рѣже въ теченіе послѣдующихъ лѣтъ и, начиная съ 13 года жизни, больше не встрѣчается. На первомъ году жизни верхушечный толченъ въ IV межреберномъ промежуткѣ, затѣмъ это становится все рѣже и рѣже. Въ первые два года жизни верхушечный толчекъ весьма рѣдко встрѣчается въ V межреберномъ промежуткѣ, въ слѣдующіе годы онъ тамъ наблюдается чаще, а именно, начиная съ сёмилѣтняго возраста — въ большинствѣ случаевъ, а начиная съ 13 лѣтъ — почти всегда.