Анатомія людини

Топографія regionis colli lateralis (trigonum colli laterale). Распространеніе этой области видно изъ рисунковъ мышцъ (рис. 153, 154), гдѣ она обозначена фіолетов. цв. Спереди она отграничивается заднимъ краемъ m. sternocleidomastoidei, снизу ключицей, сзади же линіей, проведенной отъ processus mastoidei, мимо трапеціевидной мышцы, къ акроміальному концу ключицы. Границы области окружаютъ приблизительно равнобедренный треугольникъ, основаніе котораго образовано ключицей, между тѣмъ какъ вершина доходитъ до задней стороны proc. mastoidei. У мускулистыхъ субъектовъ съ тонкой кожей и слабо развитымъ жировымъ слоемъ, trigonum colli laterale углубляется книзу, такъ что надъ ключицей обнаруживается весьма ясная яма (fossa supraclavicularis), особенно при вращеніи лопатки впередъ вокругъ грудной коробки. Надключичная яма образуется благодаря тому, что мышцы, участвующія въ отграниченіи trigoni colli lateralis (mm. sternocleidomastoideus и trapezius) прикрѣпляются поверхностно, съ одной стороны къ pars sternalis claviculae и manubrium sterni, съ другой же — къ pars acromialis claviculae, къ акроміону и къ spina scapulae, между тѣмъ какъ mm. scaleni, образующіе болѣе глубокій слой, прикрѣпляются къ верхней поверхности перваго и второго ребра. Между мѣстами прикрѣпленія къ ключицѣ m. sternocleidomastoidei и m. trapezii отсутствуетъ поверхностный мышечный слой, такъ что здѣсь mm. scaleni покрыты только подкожной жировой и соединительной тканью и поверхностной шейной фасціей. При умѣренномъ развитіи жирового слоя fossa supraclavicularis весьма выражена; часто тогда удается опредѣлить осмотромъ или пальпаціей боковой край m. sternocleidomastoidei и медіальный край трапеціевидной мышцы.

Мускулатура regionis colli lat. (рис. 154). По удаленіи поверхностныхъ образованій вмѣстѣ съ поверхностной шейной фасціей, въ области, ограниченной заднимъ краемъ m. sternocleidoipastoidei, переднимъ краемъ трапеціевидной мышцы и ключицей, — видны (сверху книзу) косо направляющіяся волокна: 1. m. splenii, 2. m. levatoris scapulae, 3. mm. scaleni med. и ant. M. levator scapulae отходитъ отъ заднихъ бугровъ proc. transversorum 4-хъ верхнихъ шейныхъ позвонковъ; m. scalenus medius — отъ заднихъ бугровъ proc. transversorum всѣхъ шейныхъ позвонковъ; наконецъ, m. scalenus ant. — отъ переднихъ бугровъ proc. transvers. Ill — VI шейныхъ позвонковъ. Mm. scaleni med. и ant. ограничиваютъ вмѣстѣ желобъ (рис. 155), соотвѣтствующій мѣсту выступленія стволовъ шейныхъ нервовъ и продолжающійся по направленію къ головѣ между m. scalenus medius и mm. longi colli et capitis, которые расположены на передней поверхности поперечныхъ отростковъ и на тѣлахъ позвонковъ. Желобъ этотъ расширяется книзу, по направленію къ мѣсту прикрѣпленія mm. scalen. ant. и med., у верхней поверхности перваго ребра, и переходитъ въ промежутокъ, отграниченный обѣими лѣстничными мышцами и первымъ ребромъ (задній лѣстничный промежутокъ).

Послѣдній ведетъ латерально и впередъ изъ верхней части грудной полости, гдѣ плевральный куполъ простирается на шею; въ томъ мѣстѣ, гдѣ онъ отграничивается первымъ ребромъ, онъ соотвѣтствуетъ вершинѣ пирамиды подмышечной впадины (см. axilla). Такимъ образомъ послѣдняя сообщается здѣсь съ fossa supraclavicularis и съ trigonum colli lat., а также съ грудной полостью посредствомъ задняго лѣстничнаго промежутка. Сухожиліе m. scaleni ant. отграничиваетъ вмѣстѣ съ расположенной кнутри отъ tuberculum scaleni частью перваго ребра, а также съ ключицей и m. subclavio, прилегающимъ снизу къ ней — второй промежутокъ (передній лѣстничный промежутокъ), по которому грудная полость также сообщается съ боковой шейной областью (на рис. 155 указанъ на лѣвой сторонѣ передней стрѣлой); эта лѣстничная щель переходитъ сбоку въ вершину пирамиды подмышечной впадины.

M. scalenus ant. образуетъ съ нижней частью m. longi colli уголъ, вершина котораго расположена на поперечномъ отросткѣ VI шейнаго позвонка (angulus scalenovertebralis). Послѣдній имѣетъ особое значеніе для глубоко-лежащихъ образованій этой области (а. и ѵ. vertebralis, gangl. cervicale medium et inferius trunci sympathici и др.).

Поверхностныя образованія trigoni colli lateralis (рис. 162). Нижняя часть области еще покрыта платизмой. Изъ поверхностныхъ сосудовъ и нервовъ, пронизывающихъ платизму, resp. поверхностную шейную фасцію и платизму и распространяющихся въ кожѣ и подкожной ткани, нужно указать на ль jugular, ext., которая идетъ по m. sternocleidomastoideus вертикально внизъ (рис. 162) и для впаденія въ у. subclavia проникаетъ въ глубину въ углу, образованномъ заднимъ краемъ этой мышцы и ключицей. Кожные нервы изъ шейнаго сплетенія выступаютъ на поверхность на уровнѣ средины m. sternocleidomastoidei и идутъ частью внизъ, въ качествѣ nn. supraclaviculares, частью вверхъ, въ видѣ n. occipitalis minor и n. auricularis magnus.

Fascia colli superficialis, окруживъ m. sternocleidomastoideum, продолжается отъ задняго края его (рис. 151) къ regio colli lateralis и, дойдя до передняго края трапеціевидной мышцы, образуетъ влагалище для нее. Книзу фасція переходитъ на грудную область въ качествѣ fascia pectoralis superficialis.

По удаленіи fasciae colli superficialis обнаруживаются различныя взаимоотношенія, въ зависимости отъ того, разсматриваютъ ли верхнюю или нижнюю (соотвѣтствующую fossae supraclavic.) часть области. Нижнее брюшко m. omohyoidei, къ которому прикрѣпляется fascia colli media (рис. 162), проходитъ косо черезъ нижнюю часть regionis colli lateralis, при чемъ оно образуетъ съ латеральнымъ краемъ m. sternocleidomastoidei и ключицей треугольникъ, носящій названіе trigonum omohyoideum. Здѣсь можно пройти, подъ брюшкомъ m. omohyoidei, но надъ ключицей, къ большимъ сосудамъ, идущимъ черезъ переднюю и заднюю лѣстничную щель изъ грудной полости въ вершину пирамиды подмышечной впадины (а. и ѵ. subclavia). Средняя шейная фасція значительно плотнѣе поверхностной, отдѣляется отъ послѣдней рыхлой клѣтчаткой.

Поверхностная и глубокая шейныя фасціи вмѣстѣ закрываютъ большое соединительнотканное пространство, которое простирается вверхъ, позади proc. mastoideus, до вершины regionis colli lateralis, и соединяется медіально съ большимъ переднимъ соединительнотканнымъ пространствомъ шеи, въ которомъ помѣщается сосудисто-нервный пучокъ; внизу оно сообщается черезъ заднюю лѣстничную щель съ соединительнотканнымъ пространствомъ подмышечной впадины, а также подъ ключицей съ соединительнотканной щелью между mm. pectoralis maj. и minor. Дно этого соединительнотканнаго пространства образуется перечисленными выше мышцами, изъ которыхъ mm. scaleni ant. и rned., а наверху m. scalenus med. и mm. longi colli et capitis, ограничиваютъ желобъ, расширяющійся но направленію книзу; въ этомъ желобѣ соединяются стволы шейныхъ нервовъ и образуютъ plex. cervicalem, и plex. brachialem. Книзу по направленію къ верхнему краю ключицы ложе не только становится шире, но и глубже.

Схематическій рис. 151 изображаетъ ложе приблизительно на уровнѣ V шейнаго позвонка. Сзади оно здѣсь ограничивается посредствомъ m. scalenus med., который отходитъ отъ заднихъ бугровъ proc. tranversorum, а спереди — посредствомъ m. scalenus ant. (отходитъ отъ переднихъ бугровъ). По желобу между обѣими мышцами стволы плечевого сплетенія (plexus brachialis) попадаютъ въ это пространство. Кнаружи пространство отграничивается поверхностной шейной фасціей, простирающейся между mm. sternocleidomastoideus и trapezius. Связь пространства съ соединительнотканной щелью, покрытой m. sternocleidomastoideo, кпереди весьма широка, а равно и связь его сзади съ соединительнотканной щелью подъ трапеціевидной мышцей, которая относится уже къ затылочной области.

Какъ сказано уже, пространство это внизу не совсѣмъ закрывается. Нижняя граница соотвѣтствуетъ плоскости верхняго входа въ грудную полость, проведенной черезъ первую пару реберъ и incisuram jugularem sterni и направляющейся косо внизъ и впередъ. Здѣсь снизу поднимается плевральный куполъ и располагается въ области шеи, если считать наружной границей между шеей и грудью верхній край ключицы. Книзу и кпереди пространство это переходитъ частью въ соединительнотканное пространство подмышечной впадины, частью же въ соединительнотканную щель regionis pectoralis, образуемую большой грудной мышцей и наружной межреберной фасціей (fascia intercostalis ext.).

Подфасціалыіыя образованія regionis colli lateralis. Гораздо большая часть области, расположенная надъ нижнимъ брюшкомъ m. omohyoidei, содержитъ въ качествѣ наиболѣе важнаго образованія нервные стволы, образующіе въ лѣстничномъ желобѣ шейное и плечевое сплетенія. Образуемый заднимъ краемъ m. sternocleidomastoidei, ключицей и нижнимъ брюшкомъ m. omohyoidei небольшой треугольникъ соотвѣтствуетъ тѣмъ частямъ а. и ѵ. subclaviae, которыя сходятся латерально отъ обѣихъ лѣстничныхъ щелей и вступаютъ въ вершину пирамиды подмышечной впадины. Образующіе плечевое сплетеніе нервные стволы приходятъ сверху, располагаясь сзади и сбоку отъ артеріи и вступаютъ вмѣстѣ съ артеріей въ пирамиду подмышечной впадины, гдѣ они соединяются въ три fasciculi плечевого сплетенія (f. medialis, lateralis et posterior).

Положеніе и взаимоотношенія а. subclaviae. А. subclavia отходитъ (см. грудь) на правой сторонѣ отъ а. anonyma, на лѣвой отъ дуги аорты, такъ что такимъ образомъ первая часть артеріи расположена внутри грудной клѣтки; обѣ артеріи образуютъ соотвѣтствующую выпуклости плевральнаго купола дугу съ выпуклостью, обращенною кверху, на которой мы различаемъ три отдѣла. Первый лежитъ медіально отъ задней лѣстничной щели, второй — внутри лѣстничной щели, и третій — отъ мѣста выхожденія изъ лѣстничной щели и до вступленія въ вершину пирамиды подмышечной впадины — у нижняго края перваго ребра.

Дуга а. subclaviae коротка, но все же число отходящихъ отъ нея вѣтвей такъ велико, что на маломъ пространствѣ создается значительное осложненіе. Всѣ почти безъ исключенія вѣтви отходятъ отъ обѣихъ первыхъ частей ствола; обыкновенно называютъ восемь вѣтвей, изъ которыхъ аа. vertebralis и cervicalis profunda, а также truncus tliyreocervicalis идутъ вверхъ, аа. intercostalis suprema и mammaria interna — внизъ, аа. transversa colli и transversa scapulae — латерально. Обѣ послѣднія вмѣстѣ съ вѣтвями а. cervicalis profundae распространяются подъ fascia colli media въ боковой шейной области. Ихъ начало изъ а. subclavia весьма разнообразно, такъ аа. transversa scapulae и colli могутъ отойти отъ дуги а. subclaviae, послѣ выступленія ея изъ задней лѣстничной щели, нерѣдко общимъ стволомъ, отъ котораго можетъ также отдѣлиться а. thyreoidea inf. На рис. 191 изображенъ препаратъ, на которомъ непосредственно медіально отъ лѣстничной щели отходитъ отъ а. subclavia большая вѣтвь, которая скоро дѣлится на а. thyreoidea inf., а. cervicalis ascendens и третью вѣтвь, направляющуюся спереди m. scalenus ant. латерально и распространяющуюся въ части области, которая снабжается обыкновенно а. transversa scapulae. Здѣсь а. transversa scapulae отходитъ вмѣстѣ съ а. cervicalis ascendens отъ общаго ствола; обыкновенно а. transversa colli отходитъ отъ а. subclavia по эту или по ту сторону лѣстничной щели и направляется (что весьма часто бываетъ) латерально, между соединяющимися въ плечевое сплетеніе вѣтвями шейныхъ нервовъ, вступаетъ подъ трапеціевидную мышцу и дѣлится на ramus ascendens и descendens, которыя относятся къ затылочной области и къ спинѣ и развѣтвляются въ поверхностныхъ спинныхъ мышцахъ. А. transversa scapulae расположена (рис. 191) ближе къ ключицѣ, чѣмъ а. transversa colli; покрытая часто ключицей она направляется латерально, при чемъ она отдаетъ вѣтви къ rete acromiale, которыя анастомозируютъ съ вѣтвями а. thoracoacromialis (а. axillaris); затѣмъ она проходитъ надъ ligamentum transversum scapulae у incisura scapulae (n. suprascapularis лежитъ подъ связкой) въ fossa supra- II infraspinata, гдѣ она анастомозируетъ съ вѣтвями аа. circumflexae scapulae и transversae colli. Такимъ образомъ она играетъ опредѣленную роль при возстановленіи коллатеральнаго кровообращенія послѣ перевязки а. axillaris. А. transversam scapulae можно найти, особенно когда она начинается медіально отъ лѣстничной щели, рядомъ съ а. subclavia, латерально отъ m. scalenus ant.

Взаимоотношенія а. subclaviae: они различны, въ зависимости отъ разсматриваемой части.

Первая часть артеріи, покрытая m. sternocleidomastoideo и средней шейной фасціей, расположена медіально отъ m. scalenus ant. и соотвѣтствуетъ мѣсту открытія угла, образуемаго m. scaleno ant. съ m. longus colli (angelus tscalenovertebralis). Вершина этого угла находится у ргос. transversus VI шейнаго позвонка; по направленію къ этому поперечному отростку идутъ кверху а. vertebralis и а. thyreoidea inf., отходящія отъ а. subclavia медіально отъ m. sealeniant. На своемъ начальномъ пути а. subclavia покрыта частью ѵ. subclavia, дуга которой расположена поверхностнѣе и вмѣстѣ съ тѣмъ немного ниже, такъ что она въ большей части своей покрыта спереди ключицей. Вена покрываетъ вогнутую сторону дуги а. subclaviae лишь при сильномъ наполненіи кровью. На правой сторонѣ ѵ. jugularis int. покрываетъ мѣсто отхожденія артеріи отъ а. anonyma. Передняя сторона начальной части артеріи пересѣкается тремя нервами (рис. 193 и слѣдующее описаніе trigoni scaleno vertebralis); медіальнѣе всего она перекрещивается n. vago, который направляется внизъ между а. carotis comm, и ѵ. jugularis int., подходитъ къ а. subclavia и посылаетъ вверхъ, вокругъ артеріи, возвратный нервъ. Немного болѣе латерально артерія обхватывается нервной петлей, называемой ansa subclavia (Vieussenii) и отходящей отъ gangl. cervical, inf. trunci sympathici. Еще дальше латерально у самаго входа артеріи въ заднюю лѣстничную щель, идетъ черезъ переднюю сторону артеріи n. phrenicus, который направляется вертикально по передней поверхности m. scaleni ant. внизъ, чтобы между а. и ѵ. subclavia попасть въ грудную полость.

Спереди начальная часть а. subclaviae покрыта кожей, платизмой, поверхностной шейной фасціей, обѣими начальными частями m. sternocleidomastoidei и средней шейной фасціей. Артерія лежитъ здѣсь на значительной глубинѣ и доступна у латеральнаго края m. sternocleidomastoidei, если послѣдній сильно оттягивается въ медіальномъ направленіи, или же въ промежуткѣ между обѣими «порціями» мышцы, хотя въ послѣднемъ мѣстѣ на весьма ограниченномъ протяженіи. Во всякомъ случаѣ необходимо обратить вниманіе на тѣ три нерва, которые пересѣкаютъ переднюю поверхность артеріи, а также на направляющіяся вверхъ вѣтви (аа. vertebralis и thyreoidea inf.) и на аа. transversa colli и transversa scapulae, часто отходящія отъ этой начальной части а. subclaviae. Также не слѣдуетъ упускать изъ виду обѣ, направляющіяся книзу, вѣтви аа. mammaria int. и intercostalis suprema, изъ которыхъ послѣдняя часто отходитъ вмѣстѣ съ а. cervicalis profunda въ качествѣ truncus costocervicalis.

Вторая часть а. subclaviae лежитъ въ задней лѣстничной щели, между mm. scalenus ant. и medius; здѣсь артерія прилегаетъ къ верхней поверхности перваго ребра; спереди она отдѣляется отъ ѵ. subclaviae посредствомъ m. scalenus ant. Кзади и кверху примыкаютъ вентральные стволы шейныхъ нервовъ, появляющіеся въ бороздѣ между m. scalenus ant. и m. scalenus medius и соединяющіеся латерально отъ третьей части а. subclaviae въ plexus brachialis. N. phrenicus, образующійся изъ III и IV шейныхъ нервовъ (при чемъ онъ иногда получаетъ еще нѣкоторыя волокна отъ п. cervical. V), направляется вертикально внизъ по m. scalenus ant. и пересѣкаетъ а. subclaviam непосредственно передъ ея вступленіемъ въ заднюю лѣстничную щель. На изображенномъ на рис. 193 препаратѣ наружная поверхность m. scaleni ant. пересѣкается а. transversa colli, прямо надъ дугой а. subclaviae.

Третья часть а. subclaviae простирается отъ мѣста выступленія ея изъ задней лѣстничной щели до вступленія въ вершину пирамиды подмышечной впадины. Здѣсь артерія расположена въ fossa supraclavicularis поверхностнѣе, чѣмъ на протяженіи обѣихъ верхнихъ частей, такъ что здѣсь она сравнительно легко доступна. Она прилегаетъ къ верхней поверхности перваго ребра, непосредственно латерально отъ tuberculum scaleni, къ которому прикрѣпляется m. scalenus ant. Дорсально и латерально къ артеріи прилегаютъ плотные стволы плечевого сплетенія, которые вмѣстѣ съ артеріей вступаютъ въ вершину пирамиды подмышечной впадины. Спереди артерія покрывается частью ѵ. subclavia, проходящей дальше книзу черезъ переднюю лѣстничную щель между m. scalenus ant. и ключицей (рис. 191). Впереди артеріи часто расположена а. transversa scapulae, особенно если послѣдняя отходитъ отъ начальной части а. subclaviae или отъ общаго ствола вмѣстѣ съ а. thyreoidea inf. V. jugularis ext. можетъ, при поворотѣ своемъ вглубь, подойти вплотную къ артеріи въ углу, образованномъ ключицей съ заднимъ краемъ m. sternocleidomastoidei (рис. 185). Затѣмъ артерія пересѣкается нижнимъ брюшкомъ m. omohyoidei и покрывается средней шейной фасціей, поверхностной шейной фасціей и подкожной жировой и соединительной тканью. На рис. 185 артерія розыскана въ fossa supraclavicularis при помощи окоичатаго разрѣза и изображена въ ея топографическихъ взаимоотношеніяхъ.

Vena subclavia. О направленіи и взаимоотношеніяхъ ѵ. subclaviae уже сказано самое важное. Соединеніе ея съ ѵ. jugularis int. для образованія ѵ. апопутае происходитъ позади грудиноключичнаго сочлененія. Направленіе ѵ. subclaviae почти трансверсальное; она представляетъ собою тетиву дуги, описываемой а. subclavia, и прилегаетъ къ послѣдней спереди и снизу, при чемъ только m. scalenus ant. отдѣляетъ вену отъ второй части артеріи, которая расположена въ задней лѣстничной щели. Въ направленіи своемъ вена латерально проходитъ черезъ переднюю лѣстничную щель, образованную передней лѣстничной мышцей, первымъ ребромъ и нижней поверхностью ключицы съ m. subclavius; при отомъ стѣнка вены соединяется съ прикрѣпленной къ ключицѣ апоневротической средней шейной фасціей, такъ что къ этой кости фиксируется вена, а не артерія. Соединеніе съ средней шейной фасціей имѣетъ извѣстное значеніе для венознаго кровообращенія въ области шеи; вслѣдствіе фиксаціи стѣнки ея вена зіяетъ при надрѣзѣ.

Лимфатическіе сосуды и лимфатическія железы. На правой, какъ и на лѣвой сторонѣ, большіе лимфатическіе стволы впадаютъ въ ѵ. subclaviam. На правой сторонѣ truncus bronchomediastinalis (или ductus thoracicus) собираетъ лимфатическіе сосуды правой задней грудной стѣнки и вливается въ angulus venosus dexter; на лѣвой сторонѣ сосуды собираетъ ductus thoracicus, примыкающій къ позвоночному столбу (см. thorax) и идущій вверхъ до тѣла VII шейнаго позвонка, затѣмъ дугой впередъ, черезъ начальную часть а. subclaviae и вливающійся въ angulus venosus (соединеніе ѵ. subclaviae sin. съ ѵ. jugularis interna) или въ ѵ. subclavia sin. (рис. 192). Такимъ образомъ ductus thoracicus относится къ тѣмъ образованіямъ, которыя, подобно п. vago, ansae subclaviae (Vieussenii) и n. phrenico, вступаютъ въ взаимоотношенія съ передней поверхностью начальной части а. subclaviae.

На обѣихъ сторонахъ въ angulus venosus или въ ѵ. subclavia впадаютъ еще: truncus jugularis, собирающій лимфу изъ lymphogl. cervical, prof., расположенныхъ вдоль ѵ. jugularis, и truncus subclavius, принимающій лимфу изъ lymphoglandul. axillar. и направляющійся вверхъ въ сопровожденіи ѵ. subclaviae. Какъ truncus jugularis, такъ и truncus subclavius соединяются съ лимфатическими железами, расположенными въ рыхлой соединительной ткани области подъ средней шейной фасціей, и также между послѣдней и поверхностной шейной фасціей (lymphoglandulae supraclaviculares). О роли, которую эти железы могутъ играть при ракѣ грудной железы для распространенія злокачественнаго новообразованія, смотри лимфатическіе сосуды и областныя лимфатическія железы грудной железы!

Нервы. Имѣются: n. phrenicus (изъ III, IV и V шейныхъ нервовъ, главнымъ образомъ изъ IV) и стволы плечевого сплетенія. N. phrenicus направляется внизъ по передной поверхности m. scaleni ant. Такъ какъ направленіе нерва приблизительно вертикальное, а мышечныя волокна направляются косо внизъ и латерально, то нервъ, волокна котораго отдѣляются отъ шейныхъ нервовъ въ желобѣ между mm. scalenus ant. и medius, постепенно подходитъ къ внутреннему (медіальному) краю m. scaleni ant. и пересѣкаетъ здѣсь а. subclaviam передъ вступленіемъ ея въ заднюю лѣстничную щель (рис. 193), при чемъ онъ вступаетъ въ грудную полость между а. и ѵ. subclavia (см. грудь).

Kami anteriores послѣднихъ четырехъ шейныхъ нервовъ и перваго грудного нерва образуютъ plexum brachialem. Стволы идутъ изъ foramina intervertebralia въ желобъ, образуемый передней н средней лѣстничной мышцей, по которому они направляются внизъ къ латеральной сторонѣ а. subclaviae, тотчасъ же по выступленіи ея изъ задней лѣстничной щели. Стволы сплетенія соединяются еще надъ ключицей въ три большихъ пучка (fasciculi), — въ латеральный (онъ состоитъ изъ цервикальныхъ нервовъ V, VI, VII), медіальный (изъ и. cervical. VIII и thor. I) и задній пучокъ (онъ состоитъ изъ всѣхъ нервныхъ стволовъ, участвующихъ въ образованіи сплетенія). Обозначеніе этихъ трехъ пучковъ основано на отношеніи ихъ къ артеріи тамъ, гдѣ послѣдняя вступаетъ въ вершину пирамиды подмышечной впадины, при чемъ третья часть а. subclaviae находится въ взаимоотношеніяхъ со стволами плечевого сплетенія только латеральной и задней стороной своей; позади артерій лежатъ стволы VIII шейнаго и перваго грудного нервовъ. Такимъ образомъ не можетъ быть и рѣчи объ обхватываніи здѣсь артеріи вторичными пучками сплетенія.

Топографія шейныхъ реберъ. Весьма нерѣдко на положеніе а. subclaviae и плечевого сплетенія вліяетъ наличность шейныхъ реберъ. Шейныя ребра отходятъ отъ VII шейнаго позвонка и могутъ быть развиты весьма различнымъ образомъ. Сравнительно часто мы находимъ рудименты реберъ, совершенно самостоятельные по отношенію къ VII шейному позвонку, а бросающіеся въ глаза свой незначительной длиной (2—2,5 см.). Затѣмъ бываютъ шейныя ребра, имѣющія болѣе значительную длину, но все же не доходящія до грудины. Когда длина ихъ больше 5,5 см., то а. subclavia и plexus brachialis проходятъ надъ ребромъ; послѣднее можетъ имѣть совершенно свободный конецъ, или же можетъ соединиться фиброзно или посредствомъ хряща съ первымъ (груднымъ) ребромъ. Или же можетъ имѣть мѣсто фиброзное соединеніе съ грудной костью, выше мѣста прикрѣпленія перваго (грудн.) ребра; это мы видимъ на рис. 194 на лѣвой сторонѣ. Затѣмъ бываютъ шейныя ребра, хотя и весьма рѣдко, которыя доходятъ до грудной кости и соединяются съ нею хрящомъ (рис. 194, на правой сторонѣ).

Значеніе шейныхъ реберъ, поскольку они бываютъ длиннѣе 5,5 см., состоитъ въ томъ, что дуга а. subclaviae, а также плевральный куполъ смѣщаются дальше вверхъ въ шейную область, и благодаря этому расположены поверхностнѣе, а plexus brachialis переходитъ черезъ шейное ребро и легко можетъ быть поврежденъ давленіемъ при ношеніи на плечѣ тяжестей (оружіе у военныхъ и т. д.). При такихъ обстоятельствахъ, можетъ даже имѣть мѣсто хирургическое вмѣшательство.

Верхняя часть regionis colli lateralis. Въ сравненіи съ нижней частью она бѣдна важными образованіями (рис. 191). Поверхностно, т. е. кнаружи отъ fascia colli superficialis, покрывающей всю область, имѣются только единичные кожные нервы (рис. 162), а также кожные нервы шейнаго сплетенія, которые пронизываютъ фасцію приблизительно по срединѣ задняго края m. sternocleidomastoidei и распространяются кпереди, къ передней шейной области (rami medii et inf. n. cutanei colli), кверху (nn. auricularis magnus и occipitalis minor) и книзу (пи. supraclaviculares). По удаленіи поверхностныхъ образованій вмѣстѣ съ fascia colli superficialis мы получаемъ картину, изображенную на рис. 191. Эта область спереди отграничивается m. sternocleidomastoideo, сзади посредствомъ m. trapezius. Обѣ мышцы конвергируютъ въ сторону головы по направленію задняго отдѣла сосцевиднаго отростка. Книзу эта область дополняется нижнимъ брюшкомъ m. omohyoidei, принимая при этомъ видъ треугольника (рис. 162). Въ образованной такимъ образомъ рамкѣ располагаются вторымъ слоемъ mm. splenius, levator scapulae и scalenus medius.

По удаленіи фасціи мы находимъ вѣтви а. cervicalis ascend, (изъ trunci thyreocervicalis) и art. transversae colli. Вѣтви plex. cervicalis, направляющіяся къ мышцамъ, не требуютъ особого описанія; онѣ иннервируютъ mm. scalen. ant. и med., mm. long, colli et capitis, а также часть m. levatoris scapulae. При операціяхъ въ этой области все же нужно имѣть въ виду направленіе n. accessorii; его ramus ext. (ramus int. вступаетъ, сейчасъ-же по выходѣ нерва изъ foram. jugulare, въ ganglion nodosum n. vagi) направляется къ медіальной поверхности m. sternocleidomastoidei, находясь позади ѵ. jugularis int. (рис. 159), отдаетъ вѣтвь этой мышцѣ, и ее часто пронизываетъ, затѣмъ вступаетъ довольно высоко, у задняго края m. sternocleidomastoidei, въ trigonum colli laterale. Онъ получаетъ соединенія отъ III—IV шейныхъ нервовъ и проходитъ черезъ trigonum косо внизъ и кзади къ переднему краю трапеціевидной мышцы и распространяется въ послѣдней со стороны глубокой поверхности ея.

Еще слѣдуетъ упомянуть расположенныя въ regio colli lateralis лимфатическія железы и сосуды, впадающіе въ находящіяся вдоль ѵ. jugularis int. lymphoglandulae cervicales profundae.

Trigonum scaleno-vertebrale (trigonum subclaviae Waldeyer’a). На рис, 155 изображена шейная часть позвоночнаго столба спереди вмѣстѣ съ mm. longi colli et capitis, mm. scaleni и съ обоими первыми ребрами. На правой сторонѣ ключица снесена, выпуклость плевральнаго купола видна; на лѣвой сторонѣ плевральный куполъ удаленъ, а сохранена въ связи своей съ manubrium sterni — лѣвая ключица. Лѣстничныя щели указаны стрѣлами; одна стрѣла ведетъ внизъ параллельно направленію m. scaleni art. и указываетъ желобъ между передней и средней лѣстничной мышцей.

М. scalenus aut. образуетъ съ нижней частью m. longi colli открытый внизъ уголъ, отмѣченный стрѣлой. Вершина угла лежитъ на переднемъ бугрѣ proc. transversi VI шейнаго позвонка тамъ, гдѣ начинается самый нижній зубецъ m. scaleni ant. (angulus scaleno-vertebralis), съ помощью плевральнаго купола онъ превращается въ треугольникъ (trigonum scaleno-vertebrale).

Эту область необходимо отличать потому, что въ ней расположенъ рядъ глубокихъ образованій, которыя встрѣчаются тамъ въ типичномъ порядкѣ (рис. 193). Область эта покрыта средней шейной фасціей, а также нижней частью m. sternocleidomastoidei. Основаніе треугольника соотвѣтствуетъ плевральному куполу или первому отдѣлу а. subclaviae, которая проходитъ черезъ плевральный куполъ для того, чтобы вступить въ заднюю лѣстничную щель.

Въ треугольникѣ расположены слѣдующія образованія:

1. а. vertebralis, отъ мѣста отхожденія ея отъ а. subclavia и до ея вступленія въ foramen transversarium VI шейнаго позвонка;

2. pars cervicalis trunci sympathici съ gangl. cervicale med. и inf.;

3. a. thyreoidea inf., которая расположена поверхностнѣе а. vertebralis, дѣлаетъ одинъ или два изгиба и направляется вверхъ и медіанно, пересѣкаетъ дорсально а. carotid, comm, и ѵ. jugularem internam, подходитъ къ glandulae thyreoideae и распространяется по задней поверхности ея (см. gland, thyreoid.).

Эти образованія спереди покрыты внутренней яремной веной (на рис. 193 снесена), отчасти также общей сонной артеріей, блуждающимъ нервомъ и m. omohyoideo.

По удаленіи n. jugularis int., а также нижняго брюшка m. omohyoidei, образованія этой области представляются въ видѣ, изображенномъ на рис. 193, но размѣры по отношенію къ глубинѣ здѣсь не совсѣмъ соотвѣтствуютъ дѣйствительности. А. vertebralis отъ мѣста отхожденія ея отъ а. subclavia идетъ кверху къ foramen transversarium VI шейнаго позвонка, она сопровождается v. vertebrale, покрывающей ее обыкновенно спереди, такъ что при розыскѣ артеріи необходимо раньше изолировать эту вену. Къ артеріи можно подойти какъ съ медіальнаго, такъ и съ латеральнаго края m. sternocleidomastoidei, при чемъ покрывающій артерію спереди сосудисто-нервный пучокъ (а. carotis comm., ѵ. jugularis int. и n. vagus) оттягиваютъ либо медіально, либо латерально. Медіально отъ артеріи расположенъ пограничный стволъ сочувствующаго нерва съ обоими нижними шейными гангліями, поверхностнѣе а. vertebralis находится дуга а. thyreoideae inf., которая дважды пересѣкаетъ а. vertebralem на препаратѣ, изображенномъ на рис. 193.

Пограничный стволъ n. sympathici направляется книзу по fascia praevertebralis (fascia colli profunda), или, вѣрнѣе говоря, окруженный фасціей посредствомъ поверхностныхъ фасціальныхъ тяжей; онъ расположенъ медіально отъ переднихъ бугровъ proc. transversorum на mm. longi colli et capitis. Такимъ образомъ пограничный стволъ можно легко отдѣлить отъ большихъ сосудистыхъ стволовъ, окруженныхъ общимъ влагалищемъ; также почти совершенно невозможно смѣшать его съ блуждающимъ нервомъ, если вспомнить, что послѣдній тѣсно примыкаетъ къ ѵ. jugularis и а. carotis comm.

Симпатическій пограничный стволъ пересѣкаетъ спереди а. thyreoideam inf., вдоль которой онъ посылаетъ вѣтви къ щитовидной железѣ. На этой высотѣ часто находится ganglion cervicale medium (на препаратѣ, изображенномъ на рис, 193, его нѣтъ). Ganglion cervicale inf. лежитъ значительно глубже, передъ шейкой перваго ребра, на pleura costalis; отъ него спереди отходитъ ansa subclavia (Vieussenii), которая обхватываетъ а. subclaviam и опять соединятся съ пограничнымъ  стволомъ. На рис, 193 недостаточно ясно изображено глубокое расположеніе обоихъ нервныхъ узловъ.

Горизонтальные разрѣзы черезъ шею (рис. 196—198). Первый горизонтальный разрѣзъ проведенъ на высотѣ VI шейнаго позвонка (рис. 196). Въ дорсальной половинѣ разрѣза бросается въ глаза мощное развитіе затылочной мускулатуры, а также незначительная величина перерѣзанныхъ кровеносныхъ сосудовъ. Въ области между заднимъ краемъ m. sternocleidomastoidei и переднимъ краемъ трапеціевидной мышцы расположенъ поперечный разрѣзъ и. accessorii. Гортань перерѣзана какъ разъ подъ rima glottidis; вентрально во всей ширинѣ своей — cartilago thyreoidea; сзади полость гортани ограничена посредствомъ lamina cartilaginis cricoideae. Pars laryngea pharyngis образуетъ поперечную щель, которая отдѣляется посредствомъ предпозвоночной фасціи (fascia colli profunda) отъ m. longus colli, покрывающаго переднюю поверхность тѣлъ шейныхъ позвонковъ. Перерѣзаны также mm. scalenus ant. и med.; они образуютъ желобъ, въ которомъ расположены rami anteriores шейныхъ нервовъ. Поперечные разрѣзы переднихъ длинныхъ шейныхъ мышцъ (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus) покрываютъ спереди cartilaginem thyreoideam; сзади примыкаетъ m. sternocleidomastoideus, въ качествѣ поверхностнаго слоя встрѣчается платизма. Въ соединительнотканной щели шеи, покрытой m. sternocleidomastoideo, расположена а. carotis comm., латерально отъ нея — ѵ. jugularis int., медіально-поперечный разрѣзъ боковой доли щитовидной железы. На поперечномъ разрѣзѣ артеріи лежитъ спереди ramus descendens n. hypoglossi, сзади, между а. carotis comm, и ѵ. jugularis int., н. vagus; позади также сосудистахъ стволовъ на предпозвоночной фасціи находится пограничный стволъ n. sympathici. (Поперечные разрѣзы нервовъ не обозначены.) Поперечный разрѣзъ а. thyreoideae sup. виденъ непосредственно передъ боковой долей щитовидной железы.

Рис. 197 (разрѣзъ на высотѣ тѣла VII шейнаго позвонка). Масса затылочной мускулатуры такъ же значительна, какъ на разрѣзѣ, изображенномъ на рис. 196. Processus spinosus VII шейнаго позвонка (vertebra prominens) расположенъ поверхностно. Сбоку шея переходитъ въ плечевую область. Пищеводъ лежитъ прямо позади трахеи, а въ желобахъ между ними видны nn. recurrentes. Пищеводъ помѣщается на fascia colli profunda, которая покрываетъ длинныя мышцы шеи и головы и переднюю поверхность шейной части позвоночнаго столба. Сбоку отъ пищевода и трахеи мы встрѣчаемъ боковыя доли gland, thyreoideae; послѣднія покрыты спереди мышцами sternohyoidei и sternothyreoidci и отчасти также мышцами sternocleidomastoidei, которыя отграничиваютъ съ боковъ шейную соединительнотканную щель. Въ послѣдней мы находимъ на обѣихъ сторонахъ, въ сравнительно одинаковомъ взаимоотношеніи другъ къ другу, какъ и на рис. 196, общую сонную артерію, внутреннюю яремную вену и блуждающій нервъ. На передней поверхности m. scaleni ant. лежитъ n. phrenicus, покрытый внутренней яремной веной. А. carotis comm, прилегаетъ къ боковой долѣ щитовидной железы. Позади артеріи и латеральной доли железы имѣются три артеріальныхъ поперечныхъ разрѣза, принадлежащіе дугѣ а. thyreoideae inf. Между mm. scalenus ant. и medius соединяются rami anteriores цервикальныхъ нервовъ для образованія плечевого сплетенія; между m. longus colli и m. scalenus medius (приблизительно соотвѣтственно вершинѣ trigoni scalenovertebralis) находится поперечный разрѣзъ а. vertebralis, а на правой сторонѣ, впереди ѵ. vertebralis, пограничный стволъ сочувствующаго нерва (не обозначенъ).

Рис. 198. Разрѣзъ проведенъ на высотѣ тѣлъ цервыхъ грудныхъ позвонковъ. Пищеводъ помѣщается на передней поверхности тѣла позвонка; онъ здѣсь смѣщенъ влѣво и не совсѣмъ покрытъ трахеей, при чемъ поперечный разрѣзъ пищевода выдается влѣво отъ трахеи и граничитъ здѣсь съ лѣвой боковой долей щитовидной железы. Въ обоихъ желобахъ, образуемыхъ пищеводомъ и трахеей, лежатъ поперечные разрѣзы возвратныхъ нервовъ. Боковыя доли щитовидной железы соединяются перешейкомъ, покрывающимъ спереди верхнія трахеальныя кольца. Щитовидная железа покрывается спереди передними длинными шейными мышцами, отчасти также m. sternocleidomastoideo, обѣ «порціи» котораго ясно различимы. M. scalenus ant., на передней поверхности котораго находится n. phrenicus, отдѣляетъ переднюю лѣстничную щель отъ задней. Черезъ послѣднюю проходитъ а. subclavia, а къ дорсальной и латеральной сторонѣ артеріи примыкаютъ стволы плечевого сплетенія. Отъ а. subclavia sin. отходятъ нѣкоторыя вѣтви по направленію къ головѣ (не обозначены), а именно truncus thyreocervicalis, а. vertebralis и аа. transversae colli et scapulae, которыя берутъ свое начало здѣсь отъ начальной части артеріи, расположенной кнутри отъ лѣстничной щели. А. carotis comm, спереди совершенно покрыта боковой долей щитовидной железы; латерально отъ артеріи лежитъ ѵ. jugularis interna, между обѣими расположенъ блуждающій нервъ. V. subclavia здѣсь не надрѣзана, такъ какъ ея дуга лежитъ ближе къ входу въ грудную полость, чѣмъ дуга подключичной артеріи. На правой сторонѣ попалась также верхушка легкаго, черезъ которую переходитъ подключичная артерія.