Анатомія людини

Подобно перитонеальной и перикардіальной полостямъ обѣ плевральныя полости представляютъ собою наполненные внутренностями серозные мѣшки, впяченные съ ихъ медіальной стороны. Согласно этому мы различаемъ часть плевры, непосредственно покрывающую легкія и крѣпко сращенную съ ними — pleura pulmonalis, и другую часть, pleuram parietalem, которая прилегаетъ къ внутреннему слою грудной стѣнки, къ fascia endothoracica. Pleura pulmonalis и pleura parietalis ограничиваютъ плевральную щель (cavum pleurae) и переходятъ другъ въ друга въ томъ мѣстѣ, гдѣ легкое впячиваетъ плевральный мѣшокъ и гдѣ къ легкому подходятъ изъ медіастинальнаго пространства сосуды, нервы и др. (hilus pulmonis).

Въ топографическомъ отношеніи важно дѣленіе pleurae parietalis на различные отдѣлы (рис. 203 и рис. 207). Часть, прилегающая къ fascia endothoracica и покрывающая ребра, межреберные промежутки, а частью также заднюю поверхность грудной кости, называется реберной плеврой (pleura costalis), часть же, также при посредствѣ fasciae endothoracicae покрывающая верхнюю поверхность діафрагмы, на различномъ протяженіи слѣва и справа, называется pleura diaphragmatica. Наконецъ, pleura mediastinalis отграничиваетъ съ обѣихъ сторонъ mediastinum и переходитъ въ pleura visceralis у hilus pulmonis.

Эти три большихъ отдѣла pleurae parietalis отграничиваются болѣе или менѣе точно другъ отъ друга. Если изслѣдуемъ взаимоотношенія, какими они обнаруживаются на схематическихъ рис. 206 и 207, то мы увидимъ, что пограничная линія pleurae costalis съ вентральной стороны (на рис. 206) переходитъ въ pleura mediastinalis острымъ угломъ, между тѣмъ какъ дорсально переходъ этотъ весьма постепенный, соотвѣтственно выпячиванію грудной стѣнкд по обѣимъ сторонамъ грудной части позвоночнаго столба, такъ что здѣсь необходимо, для опредѣленія границы между pleura costalis и pleura mediastinalis, найти раньше сочлененія реберъ съ позвоночными тѣлами. На рис. 207 мы видимъ, во-первыхъ, что переходъ pleurae costalis въ pleura diaphragmatica совершается на днѣ глубокой щели, направляющейся внизъ между діафрагмой и грудной стѣнкой, и во-вторыхъ, что pleura mediastinalis переходитъ въ pleura diaphragmatica почти подъ прямымъ угломъ.

Выпячиванія или щели плевральной полости, на днѣ которыхъ различные отдѣлы pleurae parietalis переходятъ другъ въ друга, называются sinus pleurae; различаютъ sinus pleurae costomediastinalis и sinus pleurae phrenicocostalis. Въ обоихъ sinus pleurae, при вдохѣ, края легкихъ перемѣщаются, такъ что они, благодаря отношенію своему къ передней и боковой грудной стѣнкамъ, имѣютъ практическое значеніе. Линія, по которой pleura costalis спереди переходитъ въ pleura mediastinalis, а также продолженіе ея у боковой и дорсальной стороны груди, которое указываетъ переходъ pleurae costalis въ pleura diaphragmatica, — опредѣляютъ протяженіе плевральной полости кпереди и книзу. Эти линіи перехода указаны на рисункахъ 215—218 въ своимъ отношеніяхъ къ грудной кости, къ ребрамъ и легочнымъ краямъ.

Линія передняго заворота плевры различна на правой и лѣвой сторонѣ; на обѣихъ сторонахъ она начинается (зелен, цв.) у articulatio sternoclavicularis, при чемъ линіи эти у мѣста перехода manubrii въ corpus sterni конвергируютъ немного влѣво отъ средней линіи. Такимъ образомъ на задней поверхности manubrii sterni остается трехугольный участокъ, свободный отъ плевральнаго покрова; основаніе этого участка образовано посредствомъ incisura jugularis sterni, и, соотвѣтственно трехугольному участку, въ этомъ мѣстѣ manubrium sterni граничитъ непосредственно съ рыхлой соединительной тканью медіастинальнаго пространства. Начиная отъ мѣста соединенія рукоятки грудины съ тѣломъ ея плевральныя линіи параллельно идутъ по задней поверхности corporis sterni приблизительно до уровня стернальнаго конца IV ребернаго хряща. Здѣсь онѣ расходятся; лѣвая плевральная граница направляется слегка изогнутой дугой латерально до VI ребернаго хряща, при чемъ вентральные концы IV и V межреберныхъ промежутковъ лишены плевральнаго покрова; начиная отъ стернальнаго конца VI ребернаго хряща линія переходитъ въ линію нижняго заворота плевры. Справа же, линія эта идетъ безъ латеральнаго изгиба, приблизительно параллельно реберной дугѣ, до мѣста прикрѣпленія VII ребернаго хряща. Съ этого мѣста на обѣихъ сторонахъ начинается нижняя граница плевральной полости, идущая, соотвѣтственно глубокому выпячиванію sinus phrenicocostalis, въ латеральномъ и дорсальномъ направленіяхъ дугой, съ обращенной книзу выпуклостью; граница эта находится по мамиллярной линіи у нижняго края VII ребра, по аксиллярной линіи она пересѣкаетъ десятое ребро и подходитъ къ грудному позвоночному столбу на уровнѣ средины XII грудного позвонка, ниже сочлененія XII ребра. Такимъ образомъ послѣднее ребро перекрещивается нижней границей плевры, такъ что на рис. 218 около ¹/₃ ребра находится кверху отъ мѣста перекрещиванія и ²/₃ книзу отъ него (о значеніи этихъ взаимоотношеній для операцій на почкахъ, а также о разнообразіи въ длинѣ XII ребра смотри топографію почки).

Па протяженіи плевральной границы по передней грудной стѣнкѣ остаются два мѣста свободными отъ плевральнаго покрова. Къ верхнему, соотвѣтствующему трехугольному участку на задней поверхности manubrii sterni, у новорожденнаго прилегаетъ thymus; у взрослаго здѣсь находится богатая жиромъ соединительная ткань septi mediastinalis, содержащая остатки thymi. Нижнее изъ этихъ мѣстъ соотвѣтствуетъ вентральнымъ концамъ IV и V лѣваго межребернаго промежутка и пограничной части corporis sterni до мѣста отхожденія proc. xiphoidei; здѣсь къ передней грудной стѣнкѣ непосредственно прилегаетъ перикардіальный мѣшокъ, который и можетъ быть достигнутъ здѣсь, при типическихъ взаимоотношеніяхъ, безъ поврежденія плевры. Для пункціи или вскрытія околосердечной сумки (при значительныхъ выпотахъ или при операціяхъ на сердцѣ) исходятъ изъ этого мѣста, т. е. вскрываютъ IV или V межреберный промежутокъ у самой грудной кости.

Варіаціи въ направленіи передней плевральной границы. Варіаціи весьма значительны; можно сравнить прилагаемые рисунки, представляющіе крайніе случаи; на рисункѣ 208 — сильное смѣщеніе границы влѣво, на рисункѣ 209 — таковое вправо; такія варіаціи имѣютъ большое значеніе для оперативнаго вмѣшательства, напримѣръ, для вскрытія перикардіальнаго мѣшка.

Теперь, послѣ того какъ мы опредѣлили распространеніе плевральной полости, а также границы ея по отношенію къ груднымъ стѣнкамъ, намъ слѣдуетъ разсмотрѣть взаимоотношенія отдѣльныхъ участковъ плевры.

Pleura costalis. У взрослаго она сращена съ fascia endothoracica и такъ тѣсно связана посредствомъ нея съ реберными хрящами и ребрами, что не удается отдѣлить плевральный мѣшокъ отъ реберъ и внутреннихъ межреберныхъ мышцъ безъ поврежденія плевры. У новорожденнаго же fascia endothoracica менѣе плотна, слѣдовательно и связь съ ребрами болѣе слабая, такъ что возможно отдѣлить pleuram costalem отъ грудныхъ стѣнокъ и при помощи препаровки выдѣлить плевральный мѣшокъ.

Артеріи и вены pleurae costalis принадлежатъ частью къ области а. mammariae int. и одноименныхъ венъ, частью къ области межреберныхъ заднихъ артерій и венъ. Лимфатическіе сосуды направляются, главнымъ образомъ, вентрально (рис. 201) къ lymphoglandulae intercostales ant.

Pleura mediastinalis простирается отъ загиба реберной плевры по передней стѣнкѣ груди дорсалыю до позвоночнаго столба или до линіи, соотвѣтствующей articulationibus costovertebral. Книзу она доходитъ до діафрагмы и здѣсь переходитъ на pleura diaphragmatica. Она впячивается на высотѣ hilus pulmonis посредствомъ образованій, направляющихся къ легкому (bronchus, а. и ѵ. pulmonalis и т. д.) и переходитъ на нихъ и на легкое въ видѣ pleura pulmonalis; при этомъ она образуетъ треугольную складку, идущую внизъ отъ hilus’a легкихъ до діафрагмы (lig. pulmonale); эта складка соединяетъ facies mediastinalis легкаго какъ съ pleura mediastinalis, такъ и съ pleura diaphragmatica.

Pleura mediastinalis представляетъ собою на обѣихъ сторонахъ границу septi mediastinalis и находится въ извѣстныхъ взаимоотношеніяхъ къ ряду медіастинальныхъ органовъ. Вентрально (рис. 206) плевра прилегаетъ къ пристѣночному перикардію, съ которымъ она связана посредствомъ слабо развитой соединительной ткани; въ этой части плевра носитъ названіе pleura pericardiaca. Между обоими серозными листками, между перикардіемъ, съ одной стороны, и pleura pericardiaca, съ другой, проходитъ на правой и лѣвой сторонѣ — n. phrenicus. Въ остальномъ же отношенія pleurae mediastinalis различны справа и слѣва. На правой сторонѣ она покрываетъ правую сторону ѵ. cavae sup., а также и примыкающій латерально къ этой венѣ n. phrenicum dextr. съ а. и ѵѵ. pericardiacophrenicae dextrae, затѣмъ правую сторону а. anonymae, правую сторону трахеи, непосредственно надъ бифуркаціей, наконецъ еще venam azygos, на большомъ протяженіи тянущуюся вверхъ по тѣламъ грудныхъ позвонковъ, а также пограничный стволъ сочувствующаго нерва (слѣдуетъ сравнить рисунки, изображающіе расположеніе медіастинальныхъ органовъ при видѣ сбоку, а также горизонтальные разрѣзы черезъ грудь).

На лѣвой сторонѣ pleura mediastinalis покрываетъ лѣвую сторону aortae thoracicae, лѣвый пограничный стволъ сочувствующаго нерва и ѵ. hemiazygos, а также лѣвую сторону а. subclaviae sin. Мѣстами pleura mediastinalis можетъ еще подойти какъ на правой, такъ и на лѣвой сторонѣ, къ пищеводу, а именно книзу отъ перекрещиванія его съ arcus aortae.

Pleura diaphragmatica покрываетъ на обѣихъ сторонахъ ту часть верхней поверхности купола діафрагмы, которая осталась свободной отъ pericardii diaphragmatici. Соотвѣтственно смѣщенію сердца влѣво покрытая pleura diaphragmatica часть купола діафрагмы на правой сторонѣ больше, чѣмъ на лѣвой. Плевра крѣпко сращена съ діафрагмой посредствомъ fasciae endothoricicae.

Плевральный куполъ и резервныя пространства плевральной полости. Верхняя часть плевральной полости, при проэкціи на переднюю грудную стѣнку, переходитъ въ шейную область черезъ верхнюю переднюю границу груди сквозь incisura jugularis и но clavicula; эта часть очень вѣрно называется плевральнымъ куполомъ (cupula pleurae) (рис. 210). Выпуклостью своей онъ соотвѣтствуетъ верхушкѣ легкаго, которая поднимается снизу въ плевральный куполъ и совершенно выполняетъ его. Плевральный куполъ фиксируется въ своемъ положеніи не только спаяніемъ его стѣнокъ съ fascia endothoracica, но также посредствомъ плотныхъ волокнистыхъ пучковъ, отвѣтвляющихся отъ плотной fasciae praevertebralis (fascia colli prof.) и соединяющихся со стѣнками плевральнаго купола. Дорсалыю куполъ прилегаетъ къ головкѣ и шейкѣ I ребра, а также къ ni. longus colli, покрытому предпозвоночной фасціей и тянущемуся начальной частью своей до III грудного позвонка.

Пограничный стволъ сочувствующаго нерва и расположенное на головкѣ перваго ребра его ganglion cervicale inf. находятся также въ непосредственномъ контактѣ съ плеврой (см. trigonum scalenovertebrale). Mm. scaleni направляются надъ передней и латеральной стороной плевральнаго купола къ мѣсту прикрѣпленія ихъ на верхней поверхности перваго и второго ребра; они ограничиваютъ заднюю лѣстничную щель и желобъ, по которому идутъ внизъ стволы плечевого сплетенія, примыкающіе затѣмъ къ а. subclavia. На правой сторонѣ, медіально, къ плевральному куполу прилегаетъ а. anonyma, а также ея прямое продолженіе вверхъ къ шеѣ, а. carotis comm, dextra; на лѣвой сторонѣ — а. carotis comm, sinistra, между тѣмъ какъ на обѣихъ сторонахъ а. subclavia проходитъ по передне-верхней сторонѣ плевральнаго купола къ задней лѣстничной щели. Спереди куполъ частью покрывается у. subclavia, которая идетъ къ передней лѣстничной щели (между ni. scalenus ant. и clavicula) отъ angulus venosus, гдѣ сліяніемъ ѵ. subclaviae съ ѵ. jugularis int. образуется ѵ. anonyma. А. и ѵ. subclavia вступаютъ книзу въ вершину пирамиды подмышечной впадины. Ключица расположена своей parte sternali впереди сосудовъ, но не приходитъ въ непосредственное соприкосновеніе съ плевральнымъ куполомъ. Послѣдній превышаетъ горизонтальную плоскость, проведенную черезъ ключицу на два — три сантиметра; такимъ образомъ куполъ, какъ и прилегающая къ нему а. и ѵ. subclavia, достижимы для колотыхъ или огнестрѣльныхъ раненій, проникающихъ сверху надъ ключицей.

Двѣ вѣтви а. subclaviae находятся въ взаимоотношеніяхъ съ плевральнымъ куполомъ: во-первыхъ а. mammaria int., идущая внизъ и прилегающая къ грудной кости (рис. 210) и во-вторыхъ, а. vertebralis, направляющаяся кверху по направленію къ углу, образуемому передней лѣстничной мышцей и длинной мышцей шеи (angulus scalenovertebralis), и вступающая тамъ въ foramen transversarium VI шейнаго позвонка.

Плевральный куполъ, въ которомъ расположена верхушка легкаго, такимъ образомъ не только находится въ глубинѣ, но находится въ извѣстныхъ взаимоотношеніяхъ съ цѣлымъ рядомъ важныхъ органовъ. Верхушка легкаго совершенно выполняетъ все пространство какъ при вдыханіи, такъ и при выдыханіи; вслѣдствіе фиксаціи стѣнокъ купола упомянутыми волокнистыми пучками предпозвоночной фасціи, эти стѣнки менѣе податливы, чѣмъ другія части плевры, такъ что верхушка легкаго весьма мало мѣняетъ свое положеніе при вдыханіи и выдыханіи.

Вслѣдствіе этого и говорятъ о незначительной вентиляціи легочной верхушки и приписываютъ (основательно ли, или пѣгъ, еще вопросъ) упомянутымъ отношеніямъ плевральнаго купола частоту появленія туберкулезныхъ процессовъ въ легочной верхушкѣ.

Резервныя пространства плевральной полости. Оба sinus pleurae, sinus phrenicocostalis и sinus costomediastinalis представляютъ собою резервныя области плевральной полости, въ которыя вдается легкое при вдыханіи и изъ которыхъ оно уходитъ при выдыханіи. При выдыханіи оба плевральныхъ листка, образующіе sinus, прилегаютъ другъ къ другу, при вдыханіи же они отдѣляются другъ отъ друга легочнымъ краемъ вдающимся въ sinus.

Размѣръ sinus pleurae указанъ на рис. 215—218 зеленымъ пунктиромъ; контуры легкихъ при средней инспираціи указаны черной линіей, контуры же плевры зеленой. Изъ рисунковъ явствуетъ безъ всякаго объясненія, что оба sinus pleurae имѣютъ различные размѣры, въ зависимости отъ того, изслѣдуются ли они спереди, сбоку или сзади. Sinus costomediastinalis образуетъ резервную полость, которая совершенно наполняется при инспираціи, при чемъ границы легкаго совершенно совпадаютъ съ границами плевры. Только на лѣвой сторонѣ, гдѣ на рис. 215 значительная вырѣзка на переднемъ краѣ легкаго соотвѣтствуетъ изгибу латеральной плевральной границы въ области IV и V межребернаго промежутка, — резервная область становится больше и изслѣдованіе дыхательныхъ движеній показываетъ, что она никогда не наполняется совершенно легкимъ, даже при форсированной инспираціи. Въ еще большей степени это относится къ sinus phrenicocostalis, высота котораго мѣняется при измѣреніи во время средняго выдыханія, смотря по изслѣдованію въ разныхъ вертикальныхъ оріентировочныхъ линіяхъ груди.

Высота синуса по Luschka: по правой стернальной линіи 2 см., по правой мамиллярной линіи 2 см., по правой аксиллярной линіи б см., сбоку отъ позвоночника у нижняго края XII грудного позвонка — 2,5 см.

Sinus phrenicocostalis при нормальныхъ условіяхъ никогда не выполняется легкимъ совершенно — даже при форсированной инспираціи; плевральные листки всегда соприкасаются въ нижней части синуса. Если мы изслѣдуемъ эти отношенія на фронтальномъ разрѣзѣ черезъ туловище, въ томъ мѣстѣ приблизительно, гдѣ синусъ достигаетъ своей максимальной высоты (no Ппеа axillaris), мы увидимъ (рис. 208) раньше всего отхожденіе діафрагмы отъ X ребра и косые разрѣзы VII до IX ребра. Sinus pleurae не спускается внизъ до мѣста отхожденія діафрагмы отъ реберъ, наоборотъ діафрагма спаяна на нѣкоторомъ протяженіи посредствомъ соединительной ткани съ внутренними межреберными мышцами (* на рис. 211).

Въ sinus pleurae phrenicocostalis можно здѣсь различить два отдѣла. Въ области нижняго отдѣла pleura diaphragmatica и pleura costalis соприкасаются, при чемъ онѣ отдѣляются другъ отъ друга только щелью, въ которую легкое никогда не спускается. Верхній отдѣлъ также представляется при экспираціи въ видѣ щели, зато нижній легочный край вдается въ щель между плевральными листками и расширяетъ эту щель, такъ что онъ тогда является дѣйствительной резервной областью для расширяющагося легкаго.