Топографія мочевого пузыря

Мочевой пузырь съ предстательной железой, окружающей кольцомъ начальную часть мочеиспускательнаго канала (pars prostatica utethrae), и съ сѣменными пузырьками и ампуллами duct deferent, расположены надъ diaphragma pelvis между лобковымъ сочлененіемъ спереди и ampulla recti сзади. Главная фиксація пузыря — у fundus vesicae, при чемъ здѣсь lamina visceralis fasciae pelvis идетъ въ видѣ сухожильныхъ волокнистыхъ пучковъ (ligg. puboprostatica и pubovesicalia) отъ задней поверхности лобковаго сочлененія къ предстательной железѣ и къ мочевому пузырю; кромѣ того мочеиспускательный каналъ, а вмѣстѣ съ нимъ и мочевой пузырь фиксируются еще діафрагмой таза.

Форма мочевого пузыря. Умѣренно растянутый мочевой пузырь сравниваютъ съ овоидомъ, вершина котораго (apex) лежитъ наверху, а болѣе широкая часть (basis или fundus) внизу. Въ fundus (дно) впадаютъ мочеточники, здѣсь, у orificium urethrae int., отходитъ мочеиспускательный каналъ. На наполненномъ мочевомъ пузырѣ мы далѣе различаемъ переднюю, заднюю и двѣ боковыя поверхности, на пустомъ мочевомъ пузырѣ — верхнюю и нижнюю поверхности, переходящія одна въ другую посредствомъ боковыхъ краевъ.

Отъ apex (верхушка) мочевого пузыря тянется къ пупку ligament, umbilicale medium въ качествѣ остатка облитерированнаго urachus; затѣмъ отъ боковой стороны пузыря направляются оба ligg. umbilicalia lateralia къ пупку — какъ остатки облитерированныхъ пупочныхъ артерій. Нижняя часть fundi vesicae тѣсно соединена съ предстательной железой.

Емкость мочевого пузыря. Въ качествѣ мочепріемника мочевой пузырь чрезвычайно часто мѣняетъ свою емкость. Бываютъ степени наполненія отъ 40 до 510 куб. см., при которыхъ появляются позывы къ мочеиспусканію, между тѣмъ какъ при параличѣ мускулатуры пузыря наблюдается болѣе значительное наполненіе, которое не влечетъ за собою разрыва пузыря. При искусственномъ наполненіи мочевого пузыря (промыванія и др.) рекомендуется ввести въ пузырь не больше 200—300 куб. см. жидкости.

Внутренній видъ мочевого пузыря. Достойныя вниманія подробности рельефа внутренней поверхности стѣнокъ мочевого пузыря наблюдаются въ области fundus vesicae. При осмотрѣ сверху этой части мочевого пузыря, умѣренно наполненнаго формоломъ и уплотненнаго in situ (рис. 440), сразу бросается въ глаза trigonum vesicae (Lieutaudi), отмѣченное мѣстомъ отхожденія мочеиспускательнаго канала и обоими щелевидными отверстіями мочеточниковъ. Вершина этого треугольника лежитъ спереди въ orificium urethrae int., основаніе образуется трансверсально тянущимся валомъ, соединяющимъ оба отверстія мочеточниковъ (area или plica interureterica) и продолжающимся дальше въ plicae uretericae.

Дно мочевого пузыря; видъ снутри.

Послѣднія образуются мочеточниками, пронизывающими косо стѣнку мочевого пузыря. Кзади отъ area interureterica расположена впадина — fossa retroureterica, весьма различной глубины. Непосредственно позади orificium urethrae int. расположенъ валикъ uvulae vesicae, образованный lobo medio prostatae и у пожилыхъ людей развитый болѣе значительно. Въ области trigonum vesicae (Lieutaudi) слизистая оболочка гладка и рѣзко отличается отъ остальной части стѣнокъ мочевого пузыря, которая имѣетъ сѣтчатый рельефъ, обусловленный пучками m. detrusoris urinae Поперечный валикъ areae interuretericae образуется вслѣдствіе болѣе сильнаго развитія гладкихъ мышечныхъ волоконъ. На plica ureterica расположены щелевидныя отверстія мочеточниковъ.

Отношенія эти индивидуально весьма различны. Часто поперечный валъ, соединяющій обѣ мочеточниковыя складки, совершенно отсутствуетъ; тогда названіе «area interureterica» особенно умѣстно. Въ зависимости отъ глубины fossae retrouretericae валикъ, ограничивающій ее спереди, бываетъ выше или ниже. Особенно при образованіи камня въ мочевомъ пузырѣ fossa retroureterіса можетъ расшириться, при чемъ камень располагается здѣсь въ самой нижней части пузыря. Она соотвѣтствуетъ части задней стѣнки мочевого пузыря (trigonum rectovesicale), отъ которой передняя стѣнка ampullae recti отдѣлена лишь посредствомъ septum vesicorectale (рис. 444). При болѣе сильномъ наполненіи мочевого пузыря площадь trigoni vesicae увеличивается, при чемъ отверстія мочеточниковъ удаляются другъ отъ друга.

Эмбріологически trigonum vesicae происходитъ изъ той части стѣнки клоаки, на которой открываются ходы Wolffa (Waldeyer). Мочеточники, появляющіеся въ качествѣ выпячиваній нижней части Вольфовыхъ ходовъ, получаютъ въ результатѣ ихъ дальнѣйшаго развитія на этомъ протяженіи независимыя отъ мѣста впаденія Вольфовыхъ ходовъ отверстія въ мочевомъ пузырѣ, между тѣмъ какъ отверстія Вольфовыхъ ходовъ, представляющихъ впослѣдствіи ductus deferentes, смѣщаются книзу на заднюю стѣнку partis prostaticae urethrae и открываются въ качествѣ ductus ejacu] atorii на colliculus seminalis.

Фиксація мочевого пузыря. Мочевой пузырь способенъ сильно растягиваться скопляющейся мочей, какъ это видно изъ указанныхъ выше цифръ. Направленіе, въ которомъ это расширеніе происходитъ, опредѣляется, во первыхъ, положеніемъ органа по отношенію къ тазовымъ стѣнкамъ и къ другимъ тазовымъ внутренностямъ, а во-вторыхъ способомъ прикрѣпленія его въ тазу.

Въ фиксаціи мочевого пузыря участвуютъ:

1. Передняя часть diaphragmatis pelvis, т. e. ligamentum triangulare urethrae (называется также pars membranacea diaphragmatis pelvis или diphragma urogenitale).

2. Переходъ laminae visceralis fasciae pelvis на мочевой пузырь.

3. Ligamenta umbilicalia. 1 и 2 такъ фиксируютъ дно пузыря, а съ нимъ и начальную часть мочеиспускательнаго канала, что положеніе ихъ весьма мало мѣняется. 3 же даетъ растягивающемуся пузырю направленіе вверхъ, — надъ лобковымъ сочлененіемъ вдоль передней брюшной стѣнки.

Diaphragma pelvis urogenitale. Она представляетъ собою треугольную, плотную волокнистую пластинку, которая въ качествѣ дополненія образованной посредствомъ m. levator ani части diaphragmatis pelvis (рисунки 419 и 441), выполняетъ щель между передними начальными частями m. levatoris ani. Она имѣетъ характеръ membranae interosseae, вставленной въ angulus pubicus; вершина ея обращена впередъ, а основаніе кзади; она расположена въ болѣе низкой плоскости, чѣмъ pars muscularis diaphragmatica pelvis. Вмѣстѣ съ ligam. arcuatum pubis она образуетъ отверстіе (рис. 441), черезъ которое ѵ. dorsalis penis отъ дорсальной поверхности мужского члена вступаетъ въ тазъ, для участія въ образованіи plex. vesicoprostatici. Непосредственно кзади отъ этого отверстія находится мѣсто прохожденія мочеиспускательнаго канала. Волокна ligamenti triangular, переходятъ на мочеиспускательный каналъ и прикрѣпляютъ его, а вмѣстѣ съ нимъ и дно мочевого пузыря, къ верхней поверхности diaphragmatis urogenital, и къ angulus pubicus.

Trigonum urogenitale у мужчины; видъ сверху; частью покрытъ lamina visceral, fasciae pelvis (зелен, цв.).

Lamina visceralis fasciae pelvis еще въ большей степени, чѣмъ diaphragma pelvis urogenitale способствуетъ фиксаціи предстательной железы и дна пузыря въ выходѣ таза. Отношенія эти изображены схематически на рис. 442. Отъ отмѣченной синимъ цвѣтомъ lamina parietalis fasciae pelvis lamina visceralis, примыкающая къ верхней поверхности in. levatoris ani, идетъ къ мочевому пузырю и къ предстательной железѣ, при чемъ она (т. е. lam. visceral.) образуетъ влагалище для обоихъ органовъ, которое простирается книзу до верхней поверхности diaphragmatis urogenitalis. Переднюю часть фасціальнаго листка, у лобковаго сочлененія, отходящаго отъ os pubis, образуютъ два сухожильныхъ тяжа, которые направляются къ передней сторонѣ предстательной железы, а также къ fundus vesical, (ligg. pubovesicalia resp. puboprostatica); незначительное смѣщеніе fundi vesical, при растяженіи мочевого пузыря является главнымъ образомъ результатомъ дѣйствія этихъ связокъ.

Фронтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ (спереди). Мочевой пузырь и предстательная железа (Р.) въ пхъ взаимоотношеніяхъ къ lamina visceralis fasciae pelvis.

Переходя на мочевой пузырь и предстательную железу, lamina visceralis fasciae pelvis образуетъ полное влагалище для этихъ органовъ, а также и для сѣменныхъ пузырьковъ съ конечной частью duct, deferentium съ ихъ ампуллами. Здѣсь она уплотняется для образованія фасціальной мембраны, которая отдѣляетъ переднюю сторону ampullae recti отъ задней стѣнки мочевого пузыря, сѣменныхъ пузырьковъ и предстательной железы (septum rectovesicale). Фасціальная мембрана эта и является такимъ образомъ образованнымъ lamina visceral, fasciae pelvis покровомъ сѣменныхъ пузырьковъ, мочевого пузыря и предстательной железы. Особенно плотна оболочка предстательной железы; потому ее часто называютъ capsula prostatica.

Ligg. umbilicalia представляютъ собою довольно плотные тяжи, тянущіеся отъ верхушки и боковыхъ сторонъ мочевого пузыря къ пупку; они образованы облитерированными arteriae umbilicaliae и urachus. О направленіи ихъ отъ мочевого пузыря къ пупочному кольцу ср. рис. 283. Они едва ли могутъ разсматриваться какъ «связки» мочевого пузыря; они опредѣляютъ въ крайнемъ случаѣ только путь, по которому наполняющійся мочевой пузырь поднимается изъ таза вверхъ къ передней брюшной стѣнкѣ.

Отношеніе брюшины къ мочевому пузырю. Въ фиксаціи мочевого пузыря еще играетъ извѣстную роль брюшина. Она связана посредствомъ рыхлой соединительной ткани со стѣнкой мочевого пузыря, особенно съ влагалищемъ, образованнымъ lamina vise, fasciae pelvis; брюшину можно легко отдѣлить отъ стѣнки пузыря. Это обстоятельство объясняетъ, почему при наполненіи мочевого пузыря должно имѣть мѣсто значительное смѣщеніе брюшины, для того, чтобы покрыть болѣе значительныя поверхности. Если исходить изъ состоянія средняго наполненія мочевого пузыря (рис. 443 и рис. 444), то мы имѣемъ перитонеальный покровъ верхней стѣнки, который выше (см. также рис. 430) лобковаго сочлененія переходитъ на мочевой пузырь; по даннымъ медіаннаго разрѣза брюшина покрываетъ верхнюю, а отчасти также заднюю стѣнку, приблизительно до уровня линіи, соединяющей мѣста впаденія въ пузырь мочеточниковъ. При этомъ ductus deferentes покрываются брюшиной въ томъ мѣстѣ, гдѣ они прилегаютъ къ задней стѣнкѣ мочевого пузыря расширяются и образуютъ ампуллы; брюшиной покрыты также и верхнія части (верхушки) сѣменныхъ пузырьковъ; до предстательной железы брюшина у взрослыхъ доходитъ только въ видѣ рѣдкаго исключенія. По бокамъ брюшина не простирается за ligg. umbilicalia lat., образованныя облитерированными пупочными артеріями и направляющіяся вмѣстѣ съ ligamentum umbilicale medium вверхъ къ пупку.

Мочевой пузырь и предстательная железа

Складки брюшины, переходящія на мочевой пузырь съ прямой кишки (plicae rectovesicales) или съ боковыхъ стѣнокъ таза, имѣютъ только значеніе резервныхъ складокъ и играютъ роль только при расширеніи мочевого пузыря. Такимъ образомъ ихъ названіе «связки» — совершенно не соотвѣтствуетъ ихъ функціи.

Отношеніе мочевого пузыря къ сосѣднимъ органамъ (syntopia). Къ покрытой брюшиной части верхней и задней стѣнокъ мочевого пузыря прилегаютъ петли ilei, а также и прямокишечная петля coli sigmoidei, смотря по ея наполненію. Затѣмъ можетъ случиться, что боковая сторона растягивающагося мочевого пузыря соприкасается съ червеобразнымъ отросткомъ и слѣпой кишкой.

Спереди пустой или умѣренно наполненный мочевой пузырь отдѣляется отъ задней поверхности тѣла ossis pubis и лобковаго сочлененія рыхлой соединительной тканью (рис. 430). Lamina visceralis fasciae pelvis переходитъ въ видѣ плотныхъ пучковъ (ligg. pubovesicalis и puboprostatica) съ задней поверхности ossis pubis на дно пузыря и на предстательную железу. Если перерѣзать чуть кверху отъ лобковаго сочлененія поперекъ брюшную мускулатуру (mm. pyramidalis и сухожилія прямыхъ мышцъ) и въ разрѣзъ просунуть руку вдоль задней поверхности лобковаго сочлененія по направленію книзу, то мы попадемъ въ пространство, наполненное рыхлой жировой и соединительной тканью (spatium praevesicale Retziі), границами котораго является спереди задняя поверхность лобковыхъ костей и сочлененія ихъ, сзади стѣнка мочевого пузыря, внизу — ligg. puboprostatica. Соединительная ткань spatii praevesical. переходитъ кверху отъ лобковаго сочлененія въ fascia transversa, которая служитъ основаніемъ для перитонеальнаго покрова передней брюшной стѣнки. Связь между брюшиной и fascia transversa однако до того рыхла, что наполняющійся и поднимающійся вверхъ вдоль задней поверхности прямыхъ мышцъ мочевой пузырь отодвигаетъ брюшину передней брюшной стѣнки и используетъ ее какъ покровъ.

Нижняя поверхность мочевого пузыря находится въ тѣсныхъ отношеніяхъ съ предстательной железой, окружающей кольцеобразно начальную часть мочеиспускательнаго канала; кромѣ того она находится еще въ отношеніяхъ съ plexus venosus vesicoprostaticus, который покрытъ висцеральнымъ листкомъ fasciae pelvis, окружаетъ предстательную железу и дно пузыря и соединяется сзади съ ѵѵ. haemorrhoidales. Боковая сторона fundi vesicae касается кромѣ того m. levatoris ani, передняя часть котораго проходитъ мимо предстательной железы и дна пузыря къ заднему проходу.

Въ порожнемъ состояніи мочевой пузырь не находится въ тѣсныхъ отношеніяхъ съ образованіями на боковой стѣнкѣ малаго таза. Отъ а. и ѵѵ. obturatoriae и внутренняго отверстія canalis obturatorii мочевой пузырь отдѣляется посредствомъ fossa paravesicalis peritonaei, которая никогда полностью не исчезаетъ, даже при сильномъ растяженіи мочевого пузыря.

Къ задней нижней сторонѣ мочевого пузыря примыкаютъ конечныя части ductus defer, съ ихъ ампуллами. Послѣднія окружены вмѣстѣ съ расположенными латерально сѣменными пузырьками висцеральнымъ листкомъ fasciae pelvis, который покрываетъ мочевой пузырь сзади и снизу и отдѣляетъ въ качествѣ septum rectovesicale мочевой пузырь отъ прямой кишки. Переходъ брюшины на эти образованія упомянутъ выше; онъ иллюстрируется рис. 444; также уже указывалось на прилеганіе передней стѣнки ampullae recti къ маленькому треугольнику задней стѣнки пузыря; этотъ треугольникъ ограничивается — наверху линіей перехода брюшины, по бокамъ посредствомъ обоихъ ductus deferentes (ампуллы ихъ).

Мочевой пузырь, prostata и сѣменные пузырьки сзади

Топографія порожняго и наполненнаго моченого пузыря. Наполненіе мочевого пузыря обусловливаетъ измѣненіе въ отношеніяхъ его, при чемъ онъ поднимается вверхъ въ брюшную полость вдоль передней брюшной стѣнки. Если изслѣдовать отдѣльныя части мочевого пузыря въ отношеніи смѣщаемости ихъ въ теченіе этого процесса, то можно установить, что orificum urethrae int. почти не мѣняетъ своего положенія при умѣренномъ наполненіи пузыря. Внутреннее отверстіе мочевого канала расположено въ 6 см. отъ верхняго края лобковаго сочлененія, приблизительно на 2 см. выше, чѣмъ плоскость, проведенная черезъ angulus pubicus и нижній конецъ sacri. Въ общемъ orificium urethrae int. расположено у мужчины чуть выше, чѣмъ у женщины; также получается разница въ зависимости отъ возраста изслѣдуемаго лица. У новорожденныхъ обоего пола оно лежитъ очень высоко, даже въ плоскости входа въ тазъ; позднѣйшаго низкаго положенія оно достигаетъ въ результатѣ физіологическаго процесса опущенія, который быстро развивается въ теченіе первыхъ лѣтъ жизни, затѣмъ останавливается до половой зрѣлости и наконецъ опять продолжается до окончанія роста организма (descensus vesicae). При этомъ вѣроятно вліяютъ два момента, во-первыхъ, увеличивающаяся тяжесть наполненнаго мочевого пузыря, которая ведетъ къ опущенію его при вертикальномъ положеніи тѣла, и, во-вторыхъ, процессы роста въ стѣнкахъ малаго таза, которые ведутъ къ низкому стоянію diaphragmatis urogenitalis, связаннаго съ предстательной железой и мочеиспускательнымъ каналомъ.

Вслѣдствіе значительной фиксаціи дна пузыря растяженіе мочевого пузыря направляется главнымъ образомъ кверху, кзади и латерально. Спереди растяженію препятствуетъ лобковое сочлененіе, внизу ligam. triangulare urethrae, между тѣмъ какъ степень растяженія пузыря кзади зависитъ отъ степени наполненія ampullae recti. Если ампулла пуста, то максимально растянутый мочевой пузырь можетъ занять почти все cavum pelvis proprium; excavatio vesicorectalis превращается въ щель, тонкокишечныя петли вытѣсняются изъ полости таза въ брюшную полость, и мочевой пузырь поднимается въ брюшную полость, соприкасаясь съ fascia transversa и задней поверхностью прямыхъ мышцъ живота.

Совершенно порожній мочевой пузырь (рис. 445) обнаруживаетъ обыкновенно верхнюю поверхность, вдавленную расположенными на ней тонкими кишками, и нижнюю поверхность, прилегающую къ лобковому сочлененію и къ предстательной железѣ; обѣ поверхности переходятъ другъ въ друга у боковыхъ краевъ. Особенно часто мы находимъ эту форму у женщины, при чемъ тѣло матки ложится на верхнюю поверхность мочевого пузыря. Мочевой пузырь можетъ также равномѣрно сократиться; вообще различія формы пустого мочевого пузыря не имѣютъ особеннаго значенія. Но весьма важно то обстоятельство, что при порожнемъ или умѣренно наполненномъ мочевомъ пузырѣ перитонеальный покровъ верхней стѣнки его, почти непосредственно надъ лобковымъ сочлененіемъ, переходитъ кверху какъ внутренній слой передней брюшной стѣнки. До пустого мочевого пузыря можно дойти, безъ вскрытія перитонеальной полости, съ помощью разрѣза, проведеннаго надъ лобковымъ сочлененіемъ лишь въ томъ случаѣ, если отодвинуть брюшину съ верхняго края лобковаго сочлененія.

Медіанный разрѣзъ черезъ мужской тазъ. Мочевой пузырь, брюшина и передняя брюшная стѣнка при пустомъ мочевомъ пузырѣ.

При наполненіи мочевого пузыря верхняя поверхность поднимается, между тѣмъ какъ боковые края округляются въ боковыя поверхности. Въ зависимости отъ степени своего наполненія мочевой пузырь или поднимается вверхъ надъ плоскостью входа въ тазъ, или же ограничивается полостью таза. Когда пузырь поднимается вверхъ, онъ отодвигаетъ отъ передней брюшной стѣнки брюшину, только слабо соединенную съ fascia transversa, используя ее для покрытія своихъ верхней и задней поверхностей. Передняя стѣнка мочевого пузыря тогда непосредственно прилегаетъ къ задней стѣнкѣ влагалища прямой мышцы (образованной fascia transversa) ниже linea semicircularis (Douglasi); слѣдовательно до пузыря можно дойти спереди, безъ вскрытія перитонеальной полости (рис. 446; при вкалываніи троакара на это обстоятельство слѣдуетъ обратить вниманіе).

Мочевой пузырь, брюшина и передняя брюшная стѣнка при сильно наполненномъ мочевомъ пузырѣ.

Слѣдуетъ также отмѣтить, что высота положенія мочевого пузыря въ значительной степени зависитъ еще отъ степени наполненія ампуллы прямой кишки. Рисунки 447 и 448 (по Garson’y) изображаютъ для сравненія медіанные разрѣзы черезъ два мужскихъ таза при порожней и наполненной ампуллахъ прямой кишки. Въ послѣднемъ случаѣ orificium urethrae int., представляющее собою наименѣе подвижное мѣсто мочевого пузыря, поднимается вверхъ вплоть до горизонтали верхняго края лобковаго сочлененія.

Медіанный разрѣзъ черезъ мужской тазъ

Медіанный разрѣзъ черезъ мужской тазъ при наполненной ampulla recti.

Дѣтскій мочевой пузырь. Мочевой пузырь образуется въ видѣ веретенообразнаго расширенія allantoidis (urachus) и сохраняетъ эту форму еще у новорожденнаго. Соотвѣтственно высокому положенію дѣтскаго мочевого пузыря, верхняя часть его находится въ брюшной полости и тѣсно прилегаетъ къ передней брюшной стѣнкѣ, съ которой его передняя поверхность сращена посредствомъ соединительной ткани даже въ порожнемъ состояніи его (рис. 449). Orificium urethrae int. лежитъ конечно также выше, чѣмъ у взрослаго, часто въ плоскости тазоваго входа, на рис. 449 чуть ниже этой плоскости. На томъ же уровнѣ находятся пузырныя отверстія мочеточниковъ. Дно мочевого пузыря у дѣтей еще слабо выражено или даже совершенно отсутствуетъ. Тѣсное прилеганіе дѣтскаго мочевого пузыря къ брюшной стѣнкѣ облегчаетъ возможность вскрытія его безъ поврежденія брюшины.

Медіанный разрѣзъ черезъ тазъ новорожденнаго мальчика.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. Какъ вѣтви паріетальныхъ стволовъ таза они направляются къ дну пузыря, при чемъ они направляются, покрытые lamina visceral, fasciae pelvis, надъ diaphragma pelvis къ мочевому пузырю. Отъ fundus vesicae они распространяются на стѣнкахъ мочевого пузыря вплоть до apex vesicae.

Артеріи прежде всего приходятъ изъ еще проходимой части а. umbilicalis въ видѣ аа. vesicales sup., которыя снабжаютъ главнымъ образомъ верхнюю часть мочевого пузыря до верхушки его. Аа. vesicales inf. отходятъ въ количествѣ 2—3 вѣтвей прямо отъ а. hypogastrica и идутъ къ fundus vesicae, а также къ нижней части тѣла мочевого пузыря. Небольшія вѣтви изъ а. haemorrhoidalis media направляются къ предстательной железѣ, а также на незначительномъ протяженіи къ fundus vesicae.

Вены мочевого пузыря впадаютъ въ густой plexus vesicalis, тѣсно прилегающій къ боковой и нижней сторонамъ пузырнаго дна и предстательной железы. Снизу впадаетъ ѵ. dorsalis penis, проникающая сквозь diaphragma urogenitale непосредственно подъ лобковымъ сочлененіемъ. Передняя часть сплетенія носитъ также названіе plexus Santorini или plexus pudendalis; сзади оно сообщается съ ѵѵ. haemorrhoidales. Предстательная железа и перепончатая часть (pars membranacea) мочеиспускательнаго канала густо окружены венознымъ сплетеніемъ, которое отдѣляется отъ cavum pelvis посредствомъ lamina visceralis fasciae pelvis (здѣсь развита въ видѣ capsula prostatica) (рис. 442). Мочеточники также окружены у мѣста впаденія ихъ въ мочевой пузырь венами сплетенія; въ послѣднее впадаютъ также вены duct, deferent, и сѣменныхъ пузырьковъ.

Отводящія вены сплетенія направляются къ ѵ. hypogastrica, при чемъ онѣ соотвѣтствуютъ артеріямъ мочевого пузыря, но образуютъ многочисленные анастомозы. Мы имѣемъ ѵѵ. vesicales sup. и inf., ѵѵ. haemorrhoidales и соединеніе передней части сплетенія къ ѵ. obturatoria.

Лимфатическіе сосуды мочевого пузыря (рис. 450). Лимфатическіе сосуды, приходящіе изъ верхней стѣнки мочевого пузыря, частью перекрещиваютъ а. obturatoriam и ѵѵ. obturatorias и идутъ къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ вдоль а. iliaca ext. — lymphoglandulae iliacae ext.,частью же идутъ къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ вдоль а. hypogastrica — lymphoglandulae hypogastricae; отдѣльные стволы, наконецъ, собирающіеся изъ collum vesicae, направляются, вмѣстѣ со стволами изъ предстательной железы и сѣменныхъ пузырьковъ, мимо прямой кишки къ нижнимъ lymphoglandulae promontorii, расположеннымъ у promontorium. Въ лимфатическихъ сосудахъ стѣнки мочевого пузыря находятся единичныя небольшія лимфатическія железы (lymphoglandulae vesicales).

Лимфатическіе сосуды и районныя лимфатическія железы мочевого пузыря мужчины

Нервы мочевого пузыря. Они происходятъ, во-первыхъ, изъ окружающей артеріи части симпатическаго plexus hypogastricus, который получаетъ также волокна изъ обоихъ верхнихъ поясничныхъ нервовъ, во-вторыхъ, изъ III—IV сакральныхъ нервовъ. Нервы обоихъ источниковъ соединяются въ plexus vesicalis, который распространяется со стороны боковой поверхности fundi vesicae.

Изслѣдованіе мочевого пузыря у живого. Это изслѣдованіе можетъ быть предпринято съ трехъ разныхъ мѣстъ:

1. при сильномъ растяженіи мочевого пузыря его проекціонное поле на передней брюшной стѣнкѣ надъ лобковымъ сочлененіемъ опредѣляется перкуссіей;

2. можно произвести изслѣдованіе также со стороны мочеиспускательнаго канала введеніемъ зондовъ, катетеровъ или цистоскопа (см. urethra);

3. можно также изслѣдовать со стороны прямой кишки. Введеннымъ въ задній проходъ указательнымъ пальцемъ удается прощупать заднюю сторону мочевого пузыря, сѣменныхъ пузырьковъ и предстательной железы.

Изслѣдованіе со стороны прямой кишки особенно важно при наличіи въ fossa retroureteriea камней, при гипертрофіи предстательной железы и заболѣваніяхъ сѣменныхъ пузырьковъ.

Рис. 451 иллюстрируетъ изслѣдованіе per rectum. Глубина excavationis rectovesicalis мѣняется въ зависимости отъ степени наполненія мочевого пузыря и прямой кишки; когда они оба пусты, дно excavationis расположено приблизительно на б сантиметровъ надъ анальнымъ отверстіемъ, когда же оба наполнены — на 9 см. Такъ какъ возможно вліять на степень наполненія обоихъ органовъ, то первую изъ названныхъ цифръ слѣдуетъ считать рѣшающей для ректальнаго изслѣдованія задней стѣнки мочевого пузыря. При длинѣ указательнаго пальца въ 8 см. мы въ состояніи изслѣдовать образованія, расположенныя ниже перитонеальнаго покрова excavationis rectovesicalis.

Пальпація предстательной железы и сѣменныхъ пузырьковъ per rectum.

Оперативный доступъ къ мочевому пузырю. Мочевой пузырь доступенъ для оперативнаго вмѣшательства: во-первыхъ, сверху и спереди, непосредственно надъ лобковымъ сочлененіемъ, и, во-вторыхъ, со стороны промежности. Первый путь, избѣгая поврежденія брюшины, ведетъ прямо къ передней стѣнкѣ сильно наполненнаго мочевого пузыря (рис. 446); здѣсь, по вскрытіи пузыря возможно проникнуть до дна его. Промежностный путь ведетъ снизу къ pars membranacea urethrae, а также къ предстательной железѣ (см. доступъ къ предстательной железѣ со стороны промежности).

Топографія тазоваго отдѣла (partis pelvinae) мочеточника у мужчины. На всемъ протяженіи мочеточника мы различаемъ двѣ крупныя части, — pars abdominalis (въ ретроперитонеальномъ пространствѣ) и pars pelvina (на боковой стѣнкѣ малаго таза). Здѣсь мы разсмотримъ послѣднюю часть мочеточника.

Изъ общей длины мочеточника въ 29—30 сантиметровъ на pars pelvina приходится около половины. Эта часть начинается у входа въ тазъ, въ мѣстѣ перехода partis abdominalis въ curvatura marginalis ureteris (рис. 371). Curvatura marginalis перекрещиваетъ нижнюю часть а. iliacae comm, или также начальную часть а. iliacae ext.; обыкновенно мѣсто перекрещиванія праваго мочеточника съ сосудами лежитъ чуть больше кпереди, чѣмъ перекрещиваніе лѣваго мочеточника, такъ что послѣдній чаще перекрещиваетъ а. iliacarn comm., чѣмъ правый мочеточникъ.

По боковой стѣнкѣ малаго таза проходитъ ко дну мочевого пузыря pars pelvina, покрытая брюшиной, расположенная медіально отъ всѣхъ нервовъ и сосудовъ. На пути своемъ pars pelvina перекрещиваетъ а. obturatoriam и ѵѵ. obturatorias, n. obturatorium и облитерированную а. umbilicalem, идущую къ боковой стѣнкѣ мочевого пузыря въ качествѣ ligam. umbilicale laterale. На высотѣ spinae ischiadicae оба мочеточника сворачиваютъ по направленію къ медіанной плоскости и конвергируютъ по направленію къ fundus vesicae, при чемъ, проходя мимо верхнихъ концовъ сѣменныхъ пузырьковъ, перекрещиваютъ расположенные кпереди отъ нихъ ductus deferentes, косо пронизываютъ стѣнку мочевого пузыря и впадаютъ въ мочевой пузырь у plica ureterica. Въ опорожненномъ мочевомъ пузырѣ разстояніе между мѣстами впаденія обоихъ мочеточниковъ въ стѣнку мочевого пузыря приблизительно 3 см.; при наполненіи мочевого пузыря это разстояніе увеличивается и можетъ достичь 6 и больше сантиметровъ.

Самая нижняя часть partis pelvinae ureteris окружена сѣтью венъ изъ plexus vesicalis и имѣетъ кромѣ того еще влагалище изъ lamina visceralis fasciae pelvis; на всемъ ея протяженіи pars pelvina лежитъ непосредственно подъ брюшиной, отчасти у латеральной и задней сторонъ fossae pararectalis.

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 38 | Теги: Diaphragma pelvis urogenitale, Форма мочевого пузыря, Емкость мочевого пузыря, Топографія мочевого пузыря | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close