Топографія легкихъ

Легкія находятся въ такихъ же отношеніяхъ къ плевральной полости, какъ сердце къ перикардіальной полости или какъ часть кишечника къ брюшной полости. У hilus pulmonis къ легкому подходятъ вмѣстѣ съ бронхомъ приводящіе и отводящіе кровеносные сосуды и нервы, при чемъ они, выступивъ изъ septum mediastinale, соединяются и образуютъ корень легкаго (radicem pulmonis), который покрытъ pleura mediastinale, переходящей здѣсь на легкое въ качествѣ pleurae visceralis.

Мягкая легочная ткань тѣсно прилегаетъ къ груднымъ стѣнкамъ, точнѣе говоря, къ образуемой паріэтальной плеврой стѣнкѣ плевральной полости; на этой ткани, какъ и на другихъ внутренностяхъ, появляются вдавленія, частью отъ сосудовъ (а. subclavia и aorta) частью отъ другихъ внутренностей (сердце, пищеводъ). Такіе отпечатки (impressiones) можно фиксировать на трупѣ посредствомъ инъекціи въ кровеносные сосуды жидкостей, вызывающихъ уплотненіе ткани (формолъ или хромовая кислота); при этомъ лучше всего сохраняется вся форма легкаго и на подобныхъ препаратахъ весьма легко видны всѣ топографическія взаимоотношенія.

Уплотненное in situ легкое, отрѣзанное у hilus, и удаленное изъ плевральной полости, сравниваютъ обыкновенно съ конусомъ, основаніе котораго расположено на выпуклости діафрагмы, между тѣмъ какъ вершина занимаетъ полость плевральнаго купола. Однако, сравненіе съ конусомъ не точное, такъ какъ мы на каждомъ легкомъ можемъ различать опредѣленныя поверхности (facies), которыя переходятъ одна въ другую болѣе или менѣе острыми краями (margines); такъ различаютъ faciem diaphragmaticam (basis pulmonis), faciem sternocostalem и faciem mediastinalem. Они соотвѣтствуютъ подраздѣленію пристѣночной плевры на pleura diaphragmatica, pleura costalis и pleura mediastinalis. Затѣмъ мы имѣемъ передній край (margo ant.; онъ вдается въ sinus costomediastinalis ant.), тупой задній край — margo posterior; онъ соотвѣтствуетъ sin. costomediastinalis post., и нижній край — margo inferior; соотвѣтствуетъ sin. phenicocostalis.    

Сюда еще причисляется верхушка легкаго (apex pulmonis). Всѣ поверхности легкаго покрыты pleura viscerale; исключеніе составляетъ только hilus pulmonis, у facies mediastinalis, гдѣ на легкое переходитъ образуемый посредствомъ pleura mediastinale покровъ образованій hilus’a.

Кромѣ вдавленій, образуемыхъ на легкомъ сосѣдними органами, рельефъ легкихъ имѣетъ еще легочныя борозды (incisurae interlobares) , раздѣляющія правое легкое на три доли (lobus superior, medius и inferior), лѣвое — на двѣ доли (lobus superior и inferior).

Направленіе incisur. interlobar, и протяженіе отдѣльныхъ долей легкаго въ проекціи ихъ на грудную стѣнку практически весьма важны (рис. 215—218).

Описаніе поверхностей легкаго и краевъ его (рис. 212 и 213).

Медіальный видъ праваго легкаго.

Медіальный видъ лѣваго легкаго.

Facies sternocostalis. Она съ обѣихъ сторонъ, посредствомъ плевральной щели и pleurae costalis, вступаетъ въ извѣстныя взаимоотношенія съ передней, латеральной и задней стѣнкой грудной клѣтки.

Слѣдовательно имѣются взаимоотношенія: спереди съ corpus sterni и съ реберными хрящами, сбоку съ костными реберными пластинками до линіи, на которой расположены articulationes costovertebrales и facies sternocostalis легкаго переходитъ въ facies mediastinalis. Ребрами вызваны на facies sternocostalis выпуклости, которыя весьма хорошо видны на отвердѣвшемъ препаратѣ. Соотвѣтственно межребернымъ промежуткамъ на facies sternocostalis легкаго имѣются незначительныя углубленія. На легочную стѣнку дѣйствуетъ извнутри атмосферное давленіе, стремящееся растянуть ее; ему же противодѣйствуетъ эластическая тяга бронховъ и всей легочной ткани, стремящаяся сократить легкое по направленію къ hilus и уменьшить объемъ его. Это удается, когда плевральная щель вскрывается колотой раной, такъ какъ тогда наступаетъ равновѣсіе между дѣйствующимъ на легкое извнутри и снаружи атмосфернымъ давленіемъ эластичная легочная ткань получаетъ перевѣсъ, и легкое спадается. Атмосферное давленіе дѣйствуетъ подобнымъ же образомъ на широкіе межреберные промежутки и вызываетъ на facies sternocostalis легкаго вышеупомянутыя углубленія. Отношеніе къ ребрамъ иногда сказывается неравномѣрнымъ развитіемъ легочнаго пигмента, который слабѣе развитъ на мѣстахъ, соотвѣтствующихъ межребернымъ промежуткамъ, чѣмъ тамъ, гдѣ легочная ткань покрыта реберными пластинками. Facies sternocostales обоихъ легкихъ выпуклы въ трансверсальномъ и сагиттальномъ направленіяхъ, соотвѣтственно грудной стѣнкѣ.

Facies sternocostalis обнаруживаетъ, вслѣдствіе развитія incisurae interlobar., подраздѣленіе на доли (lobi pulmonales). На обѣихъ сторонахъ видна главная борозда, которая идетъ косо книзу съ дорсальной стороны легкаго (приблизительно въ томъ мѣстѣ, гдѣ spina начинается у margo vertebralis scapulae) и переходитъ на facies mediastinalis у передняго края, на обѣихъ сторонахъ приблизительно у VII ребернаго хряща (смотри рисунки расположенія внутренностей грудной полости при видѣ сбоку). Между тѣмъ какъ лѣвое легкое дѣлится этой бороздой на верхнюю и нижнюю доли, на правомъ легкомъ прибавляется вторая incisura interlobaris, которая отходитъ отъ первой приблизительно въ срединѣ ея, тянется горизонтально по направленію къ margo anterior и отдѣляетъ клиновидную среднюю долю, видимую только спереди и сбоку.

Facies mediastinalis. Рельефъ ея (рис. 212 и 213) опредѣляется ея отношеніями къ органамъ septi mediastinalis, которые покрыты pleura mediastinali; поэтому для обоихъ легкихъ существуютъ различныя отношенія. Приблизительно по срединѣ faciei mediastinalis, ближе къ дорсальному краю, чѣмъ къ вентральному, расположена, какъ на лѣвой, такъ и на правой сторонѣ, область hilus’a съ вертикально направленной продольной осью. Съ краевъ этого поля pleura visceralis переходитъ на органы, образующіе radicem pulmonis и вступающіе въ легкое (бронхъ, развѣтвленія а. pulmonalis, ѵѵ. pulmonales, vasa lymphatica pulmonis и plexus pulmonalis ant. и post. n. vagi). Съ нижней границы поля hilus’a направляется внизъ, къ діафрагмѣ и кнутри къ pleura mediastinalis, дупликатура плевры — ligamentum pulmonale.

Образованія, вступающія въ легкое у поля hilus’a, обнаруживаютъ различное расположеніе справа и слѣва. На правой сторонѣ (рис. 212), расположенъ чуть дорсально и краніально поперечный разрѣзъ праваго бронха, вентрально отъ него двѣ вѣтви rami dextris а. pulmonalis; къ нимъ, а также къ бронху, примыкаютъ направленныя въ сторону поля hilus’a, поперечные разрѣзы обѣихъ ѵѵ. pulmonal. На лѣвой сторонѣ (рис. 213) мы имѣемъ въ полѣ hilus’a краніально-поперечный разрѣзъ rami sin. а. pulmonalis, вентрально отъ него поперечный разрѣзъ bronchi sin., а также въ каудальной части поля vena pulmonalis, по направленію къ мѣсту отхожденія lig. pulmonalis.

Кромѣ поля hilus’a, на facies mediastinalis уплотненныхъ in situ легкихъ справа и слѣва видны еще другія особенности. По имѣющимся вдавленіямъ можно безъ подробныхъ изслѣдованій узнать отношенія къ образованіямъ septi mediastinalis. На facies mediastinalis праваго легкаго имѣется углубленіе, расположенное вентрально отъ нижней части поля hilus’a и ligam. pulmonalis (рис. 212), — это fossa cardiaca dextra,въ которой помѣщается латеральная сторона праваго предсердія. Fossa cardiaca вентрально граничитъ съ переднимъ легочнымъ краемъ. Въ краніальномъ направленіи она переходитъ въ расположенную вентрально отъ площадки hilus’a борозду, въ которой лежитъ У. cava superior. Дорсально отъ поля hilus’a, у задняго края легкаго, видна, мелкая продольная борозда, которая образовалась частью благодаря тѣламъ грудныхъ позвонковъ, частью же благодаря пищеводу.

На facies mediastinalis лѣваго легкаго имѣется болѣе глубокая impressio seu fossa cardiaca, обусловленная смѣщеніемъ сердца влѣво; въ ней помѣщается лѣвый тупой край сердца, а также лѣвый желудочекъ. Она расположена вентрально отъ поля hilus’a и lig. pulmonalis и граничитъ спереди непосредственно съ переднимъ краемъ легкаго. Отъ fossa cardiaca отходитъ въ краніальномъ направленіи борозда, окружающая дугообразно верхнюю границу поля hilus’a и идущая дорсально отъ площадки вдоль margo posterior къ margo inferior. Эта борозда вызвана въ дугообразной части своей arcu aortae, въ остальной же части — aorta thoracica (sulcus pro arcu aortae, resp. pro aorta thoracica). Отъ самой высокой части этой борозды отходятъ двѣ дальнѣйшія борозды, изъ которыхъ одна направляется вертикально вверхъ къ apex pulmonis (sulcus pro arteria carotide comm, sin), между тѣмъ какъ вторая переходитъ дугообразно на facies sternocostalis легкаго, чуть книзу отъ apex pulmonis (sulcus pro arteria subclavia sin.).

Facies diaphragmatica легкихъ (также basis pulmonum) прилегаетъ къ выпуклости купола діафрагмы, и получаетъ свою форму отъ нея. Отношенія различны на лѣвой и правой сторонѣ постольку, поскольку смѣщеніемъ сердца влѣво facies diaphragmatica лѣваго легкаго уменьшена по сравненію съ таковой праваго легкаго, какъ и вообще масса лѣваго легкаго меньше вслѣдствіе положенія слѣва отъ медіанной плоскости всей главной массы сердца. Facies diaphragmatica отдѣляется отъ facies sternocostalis посредствомъ расположеннаго въ sinus phrenicocostalis остраго нижняго края легкаго, а отъ facies mediastinalis продолженіемъ этого края, выполняющимъ sin. phrenicomediastinalem. Форма основанія легкаго моделлируется куполомъ діафрагмы, такъ что оно въ очень малой степени обнаруживаетъ вдавленія отъ органовъ, расположенныхъ подъ діафрагмой.

Взаимоотношенія facies pulmonum. Отчасти они узнаются по обнаруживающимся на уплотненныхъ легкихъ углубленіямъ.

Facies sternocostalis. Имѣются взаимоотношенія съ внутренней поверхностью реберъ и образованіями межреберныхъ промежутковъ черезъ посредство реберной плевры и fasciae endothoracicae.

Взаимоотношенія faciei mediastinalis. Послѣдняя вступаетъ на правой сторонѣ въ взаимоотношеніе съ правой стороной праваго предсердія, а также съ vena cava sup. и съ phrenicus dexter, который прилегаетъ къ латеральной сторонѣ ѵ. cavae sup. и идетъ книзу. Дорсально отъ поля hilus’a въ параллельномъ заднему краю легкаго sulcus oesophageus расположенъ пищеводъ. Взаимоотношенія эти слѣдуетъ понимать, конечно, съ оговоркой, что между facies mediastinalis и упомянутыми органами внѣдряется pleura mediastinalis, а въ области fossae cardiacae также еще и pericardium parietale.

Взаимоотношенія лѣвой facies mediastinalis создаются также благодаря вдавленіямъ. Въ fossa cardiaca помѣщается лѣвый тупой край сердца, т. е. главнымъ образомъ лѣвый желудочекъ и еще часть передней поверхности праваго желудочка. Sulcus pro arcu aortae занимается дугой аорты, impressio carotica и impressio subclavia — a. carotide comm. sin. и a. subclavia sin. Въ sulcus aorticus ложится aorta thoracica.

Facies diaphragmatica. Она имѣетъ непосредственныя отношенія къ верхней поверхности діафрагмы, а посредственныя отношенія къ прилегающимъ къ нижней поверхности діафрагмы органамъ брюшной полости, такъ — къ печени, желудку и селезенкѣ. Кромѣ того слѣдуетъ имѣть въ виду и почки, которыя непосредственно прилегаютъ къ діафрагмѣ частью своей дорсальной поверхности (см. топографію почекъ), и не находятся въ прямыхъ взаимоотношеніяхъ съ facies diaphragmatica легкихъ и съ pleura diaphragmatica.

Facies diaphragmatica праваго легкаго и pleura diaphragmatica dextra отдѣляются діафрагмой отъ верхней поверхности (facies diaphragmatica) правой доли печени, приблизительно до медіанно расположеннаго ligam. falciforme hepatis. Sinus phrenicocostalis спускается дорсально такъ далеко внизъ, что онъ еще попадаетъ въ область верхней трети проецированной кзади правой почки; нижній край легкаго можетъ при сильномъ вдыханіи перейти черезъ это проекціонное поле, такъ что колотое или огнестрѣльное раненіе проникающее сзади прямо, по направленію къ верхнему полюсу почки, въ состояніи повредить sinus phrenicocostalis, а также правое легкое раньше, чѣмъ оно достигнетъ почки.

Facies diaphragmatica лѣваго легкаго находится въ взаимоотношеніи съ частью верхней поверхности лѣвой доли печени въ томъ мѣстѣ, гдѣ она не покрыта посредствомъ facies diaphragmatica сердца; кромѣ того она имѣетъ еще взаимоотношеніе съ большей или меньшей частью (смотря по наполненію желудка) fundi ventriculi, который примыкаетъ кверху къ выпуклости діафрагмы, — и, наконецъ, еще съ facies diaphragmatica селезенки; въ зависимости отъ положенія респираціи (см. селезенку), болѣе 2/3 проэкціоннаго поля селезенки покрывается sinu phrenicocostali, или же 1/3 поля — нижнимъ краемъ лѣваго легкаго. Отношеніе почки къ плевральной полости одинаково на обѣихъ сторонахъ, только съ той разницей, что лѣвая почка расположена болѣе краніально, чѣмъ правая, такъ что она покрыта на большемъ протяженіи лѣвымъ sinus phrenicocostalis, а также нижнимъ краемъ лѣваго легкаго. Само собой разумѣется эти отношенія мѣняются какъ справа, такъ и слѣва сообразно съ разновидностями положенія почекъ.

Отношенія къ верхушкѣ легкаго. Верхушка легкаго выдается надъ горизонтальной плоскостью, проведенной по верхнему краю соединяющагося съ грудной костью перваго ребернаго хряща, и соотвѣтствуетъ такимъ образомъ объему плевральнаго купола. Такимъ образомъ проецированный кпереди apex pulmonis принадлежитъ къ области шеи, если мы за нижнюю границу ея принимаемъ incisuram jugularis sterni и верхній край claviculae. Топографическія взаимоотношенія верхушки легкаго таковы же, какъ и плевральнаго купола (рис. 210), т. е. спереди — лѣстничная мышца, ѵ. и а. subclavia, изъ которыхъ послѣдняя оставляетъ на передней сторонѣ apicis подключичную борозду (sulcus subclavia). Выступающіе по желобу между mm. scaleni ant. и med. изъ for. intervertebralia стволы плечевого сплетенія идутъ надъ латеральной и передней стороной плевральнаго купола и вступаютъ въ аксиллярную впадину, между ключицей и первымъ ребромъ, вмѣстѣ съ а. subclavia. Спереди отъ плевральнаго купола направляется книзу а. mammaria int., медіально отъ него проходятъ кверху а. carotis comm, и а. vertebralis, между тѣмъ какъ а. anonyma встрѣчается на правой сторонѣ. Дорсально отъ верхушки находится пограничный стволъ n. sympathici съ его ganglion cervicale inf., которое, находясь на головкѣ перваго ребра, еще доступно сверху.

Рис. 214 изображаетъ видъ плевральнаго купола снизу съ большими нервными и сосудистыми стволами, которые проходятъ надъ плевральнымъ куполомъ къ мѣсту вступленія ихъ въ аксиллярную впадину.

Топографія плевральныхъ куполовъ при видѣ снизу

Топографія краевъ легкаго и долей его по отношенію къ груди (рис. 215—218). Направленія передняго и нижняго края важно въ практическомъ отношеніи, такъ какъ его можно опредѣлить на живомъ. Нельзя прямо описать, какъ типъ, результатъ изслѣдованія на трупѣ, такъ какъ у послѣдняго легочныя границы находятся въ положеніи крайняго выдыханія; для правильнаго представленія рекомендуется опредѣлить первоначально перкуссіей легочныя границы на живомъ и отмѣтить ихъ на схемѣ. Изъ комбинаціи результатовъ изслѣдованія на трупѣ и нц живомъ составлены рис. 215—218, на которыхъ изображены положенія легочныхъ краевъ при средней экспираціи, а также направленія плевральныхъ границъ и sinus pleurae (послѣднія зеленымъ пунктиромъ).

Передніе края обоихъ легкихъ соотвѣтствуютъ постольку переднимъ плевральнымъ границамъ, поскольку они, начиная отъ легочныхъ верхушекъ, конвергируютъ книзу, и тянутся параллельно книзу отъ границы между corpus и manubrium sterni, т. е. приблизительно отъ уровня прикрѣпленія къ грудной кости II ребернаго хряща, и до мѣста прикрѣпленія IV ребернаго хряща. Затѣмъ они, подобно переднимъ плевральнымъ границамъ, расходятся; на переднемъ краѣ лѣваго легкаго имѣется incisura cardiaca sin., которая соотвѣтствуетъ стернальному концу IV и V межребернаго промежутковъ, и подходитъ приблизительно къ linea parasternalis (рис. 215).

Легкія и плевральныя границы, при видѣ спереди

У VI ребернаго хряща incisura cardiaca переходитъ въ нижній край легкаго. Передній край праваго легкаго идетъ вертикально почти до мѣста прикрѣпленія къ грудной кости VI ребернаго хряща и переходитъ здѣсь въ нижній край легкаго, на той же приблизительно высотѣ, какъ и слѣва. Иногда incisurae cardiacae лѣваго края легкаго соотвѣтствуетъ небольшая incisura cardiaca справа.

Начиная съ этого мѣста нижній край легкаго идетъ мелкой дугой латерально п дорсально до сочлененія XI ребра съ XI груднымъ позвонкомъ (рис. 216—218).

Границы праваго легкаго и нижняя плевральная граница, при видѣ справа.

Границы лѣваго легкаго и нижняя плевральная граница, при видѣ слѣва.

Легкие сзади, нижние границы легких и плевры

Остаются, такимъ образомъ, на передней грудной стѣнкѣ два участка, до которыхъ легкое при средней инспираціи не доходитъ. Одинъ (Х2 рис. 215) почти треугольной формы, на рукояткѣ грудной кости, остающемуся свободнымъ отъ плевры; второй (Х2 рис. 215) — стернальнымъ концамъ IV и V межреберныхъ промежутковъ на лѣвой сторонѣ, а также смежной части corporis sterni, такимъ образомъ, слѣдовательно — incisurae cardiacae лѣваго легкаго и направляющемуся латерально изгибу лѣвой передней плевральной границы на уровнѣ IX и V межреберныхъ промежутковъ. Имѣющееся здѣсь резервное пространство плевральной полости не совсѣмъ заполняется легочнымъ краемъ даже при сильнѣйшемъ вдыханіи; всегда остается плевральная щель, стѣнки которой соприкасаются между собой.

Объ опредѣленіи границъ отдѣльныхъ легочныхъ долей и направленія отдѣляющихъ ихъ бороздъ можно сказать слѣдующее.

Incisura interlobaris лѣваго легкаго начинается (рис. 213) на facies mediastinalis, надъ полемъ hilus’a, направляется дорсально по facies sternocostalis н косо по неіі къ мѣсту перехода передняго края легкаго въ нижній и, пересѣкая fossam cardiacam, идетъ дальше къ hilus.

Направленіе пути ея на живомъ опредѣляется линіей, которая проводится отъ остистаго отростка III грудного позвонка къ мѣсту перехода VI ребра въ реберный хрящъ (рисунки 215 и 218). Все, расположенное кверху отъ этой линіи, относится къ верхней долѣ легкаго, что подъ нею — къ нижней долѣ.

Главная incisura праваго легкаго идетъ въ томъ же направленіи, какъ и incisura interlobaris лѣваго легкаго. Отходящей отъ главной incisurae, въ мѣстѣ пересѣченія ея въ linea axillaris, второй incisura interlobari (рис. 216), направляющейся приблизительно горизонтально къ мѣсту прикрѣпленія къ грудной кости IV ребернаго хряща, — правое легкое дѣлится на верхнюю, среднюю и нижнюю доли. Верхняя и средняя доли вмѣстѣ соотвѣтствуютъ верхней долѣ лѣваго легкаго.

Для опредѣленія протяженія отдѣльныхъ легочныхъ долей пользуются слѣдующими простыми правилами. Начало первичной incisura interlobaris у proc. spinosus III грудного позвонка расположено съ обѣихъ сторонъ на высотѣ легко прощупываемой spina scapulae (рис. 218). Все, расположенное, при видѣ сзади, кверху отъ линіи, соединяющей spinas scapularum въ мѣстѣ отхожденія ихъ отъ basis scapulae — на лѣвой сторонѣ относится къ верхней долѣ, все, что расположено подъ нею — къ нижней долѣ. При видѣ сбоку граница опредѣляется линіей, которую проводятъ отъ медіальнаго задняго конца spinae scapulae къ мѣсту перехода VI ребра въ его хрящъ. Вся передняя поверхность на лѣвой сторонѣ образуется верхней долей (рис. 215).

На правой сторонѣ, при видѣ сзади, имѣется то же самое, что н на лѣвой. Сбоку, а также при видѣ спереди, всѣ три доли легкаго легко проецируются на грудную стѣнку; при видѣ сбоку (рис. 216), верхняя доля имѣетъ свою нижнюю границу вдоль IV ребра, средняя доля, начиная вентрально отъ аксиллярной линіи, соотвѣтствуетъ V и VI межребернымъ промежуткамъ, между тѣмъ какъ верхняя граница нижней доли опредѣляется линіей, проведенной косо отъ дорсальнаго конца spinae scapulae до мѣста перехода VI ребра въ реберный хрящъ.

Сосуды, нервы и бронхи въ нхъ топографическихъ взаимоотношеніяхъ. Всѣ они образуютъ, выходя изъ средостѣнія н переходя на hilus легкаго, корень легкаго (radicem pulmonis), короткій стволъ, покрытый pleura mediastinale. Положеніе отдѣльныхъ образованій у поля hilus’a описано выше въ связи съ рисунками 212 и 213; на направленіе ихъ въ самомъ средостѣніи будетъ обращено вниманіе ниже (см. органы средостѣнія).

Кровеносные сосуды легкаго дѣлятся на сосуды, имѣющіе отношеніе къ дыхательной функціи, и на таковые, которые обслуживаютъ обмѣнъ веществъ легочной ткани. Къ первымъ односятся вѣтви а. pulmonalis, а. также уу. pulmonales, къ послѣднимъ аа. и ѵѵ. bronchiales.

А. pulmonalis отходитъ отъ праваго желудочка, образуетъ стволъ длиною 3—4 см., который находится слѣва отъ aorta ascendens и распадается на ramus dexter и ramus sinister. Kamus dexter идетъ къ правому легкому дорсально отъ aorta ascendens; ramus sinister направляется къ лѣвому легкому и находится въ связи съ вогнутой стороной дуги аорты посредствомъ lig. arteriosum (Botalli). У поля hilus’a соотвѣтствующая вѣтвь arteriae pulmonalis дѣлится на вторичныя вѣтви, идущія вмѣстѣ съ большими бронхами къ каждой долѣ легкаго. Такимъ образомъ справа имѣются три, а слѣва двѣ вторичныя вѣтви.

Vѵ. pulmonales собираются изъ капиллярной сѣти, какъ легочныхъ долекъ, такъ и менѣе крупныхъ бронховъ; онѣ проходятъ вмѣстѣ съ бронхами и расположены у поперечнаго разрѣза ихъ на противоположной, отъ вѣтвей а. pulmonalis, сторонѣ. Въ легочномъ Ьііш’ѣ соотвѣтствующая вѣтвь а. pulmonalis и ѵv. pulmonales покрываютъ бронхъ спереди.

Сосудами, служащими для питанія и обмѣна веществъ легочной ткани являются аа. и vv. bronchiales. Аа. bronchiales являются вѣтвями aortae thoracicae; онѣ прилегаютъ къ дорсальной сторонѣ бронховъ, слѣдуютъ за ихъ развѣтвленіями; для каждаго легкаго имѣется одна а. bronchialis. Ѵv. bronchiales въ направленіи своемъ соотвѣтствуютъ артеріямъ и получаютъ кровь, главнымъ образомъ, изъ стѣнокъ большихъ и среднихъ бронховъ. Часть происходящихъ изъ капиллярной сѣти бронховъ венъ впадаетъ въ vv. pulmonales. Впрочемъ онѣ имѣютъ связь съ венозными стволами, образующими на пищеводѣ plex. venosus oesophagi; удается даже продвинуть инъекціонную массу изъ УУ. pulmonales въ желудочныя вены (то есть въ вены воротной системы).

Лимфатическіе сосуды легкаго раздѣляются на поверхностные и глубокіе (рис. 201).

Схема лимфатическихъ сосудовъ и лимфатическихъ железъ легкихъ и грудныхъ стѣнокъ, а также и грудной железы, на горизонтальномъ разрѣзѣ черезъ грудь.

Поверхностные образуютъ сѣть подъ pleura visceralis, соединяющуюся съ лимфатическими железами у hilus pulmonis; отсюда идутъ общіе съ глубокими лимфатическими сосудами легкаго пути оттока лимфы вдоль бронховъ и трахеи кверху. Глубокіе лимфатическіе сосуды и лимфатическія железы легкихъ расположены съ извѣстной правильностью, какъ видно на рисункѣ 219; они примыкаютъ къ трахеѣ, главнымъ бронхамъ и ихъ развѣтвленіямъ. Мы можемъ различить двѣ большихъ системы, переходящихъ одна въ другую: — во-первыхъ, lymphoglandulae bronchopulmonales съ соединяющими ихъ лимфатическими сосудами, во-вторыхъ, lymphoglandulae tracheobronchiales, которыя продолжаютъ первую систему кверху, по обоимъ главнымъ бронхамъ и трахеѣ. Lymphoglandulae bronchopulmonales, которыя слѣдуетъ разсматривать какъ первые этапы для собирающихся вдоль бронховъ лимфатическихъ сосудовъ легочныхъ долекъ, лежатъ по одной, по двѣ или три у мѣста отхожденія вторичныхъ бронховъ (рис. 219), а именно въ углахъ, образованныхъ главнымъ бронхомъ со вторичными бронхами; онѣ представляютъ собою цѣпь, тянущуюся вверхъ къ бифуркаціи трахеи. Здѣсь въ трехъ углахъ расположены три болѣе крупныхъ группы лимфатическихъ железъ; углы эти (angulus tracheobronchialis inferior, dexter и sinister) образуются во-первыхъ, обоими расходящимися главными бронхами, во-вторыхъ и въ — третьихъ, правымъ и лѣвыми главными бронхами и трахеей. Эти железы — lymphoglandulae tracheobronchiales inferiores, superiores dextrae и superiores sinistrae (рис. 219). Отъ нихъ продолжается вверхъ, вдоль обѣихъ сторонъ трахеи, цѣпь лимфатическихъ железъ (lymphoglandulae tracheales). По Most`у (рис. 220) эти железы имѣются по всей длинѣ трахеи; онѣ являются областными железами трахеальныхъ стѣнокъ и трахеальной слизистой оболочки и расположены въ бороздѣ, образованной трахеей съ пищеводомъ. Отводящіе сосуды всѣхъ lymphoglandularum tracheal, идутъ къ lymphoglandulae cervicales prof, inferiores (supraclaviculares); отъ верхнихъ лимфатическихъ железъ сосуды идутъ косо внизъ, отъ нижнихъ же — косо вверхъ (рис. 220); они впадаютъ въ lymphogland. cervicales prof. inf. или же прямо въ bulbus venae jugularis.

Топографія лимфатическихъ железъ, при видѣ спереди..

Топографія шейныхъ, трахеальныхъ п легочныхъ лимфатическихъ путей.

Изъ нижнихъ и среднихъ частей легкаго отводящіе лимфатическіе сосуды идутъ къ lymphoglandulae tracheobronchiales inf.; изъ среднихъ и верхнихъ частей — къ lymphoglandulae tracheobronchiales dextrae et sinistrae. Отъ apex pulmonis лимфатическіе сосуды направляются по медіальной поверхности легкаго внизъ къ hilus и къ расположеннымъ тамъ железамъ. Слѣва они попадаютъ дальше къ железамъ, расположеннымъ латерально отъ дуги аорты и отъ а. pulmonalis; отъ этихъ железъ отводящіе пути идутъ подъ плеврой, вдоль а. carotidis comm., къ lymphoglandulae supraclaviculares. Справа лимфатическіе сосуды apicis идутъ къ lymphoglandulae tracheobronchiales dextrae. Отъ нихъ, какъ и отъ lymphoglandulae tracheobronchiales sinistrae берутъ свое направленіе кверху, позади большихъ венозныхъ стволовъ, 1—3 болѣе крупныхъ ствола, и впадаютъ въ angulus venosus или соединяются съ lymphoglandulae cervicales prof. inf.

Такимъ образомъ lymphoglandulae cervicales profundae inferiores представляютъ третій этапъ для лимфатическихъ сосудовъ легкаго, въ случаѣ если стволы, отходящіе отъ lymphoglandulae tracheobronchiales dextrae и sinistrae не впадаютъ непосредственно въ angulus venosus.

Нервы легкихъ берутъ свое начало отъ вѣтвей пограничнаго ствола сочувствующаго нерва и отъ n. vagi соотвѣтствующей стороны. Первые попадаютъ въ легкое вмѣстѣ съ развѣтвленіями а. pulmonalis, послѣдніе отходятъ отъ ствола блуждающаго нерва тамъ, гдѣ послѣдній перекрещивается дорсально съ органами, образующими radicem pulmonis, — образуютъ развѣтвляющіеся вдоль бронховъ plexus pulmonales ant. и post., которые во многихъ мѣстахъ переходятъ одинъ въ другой и простираются особенно вдоль вентральной (передней) стороны бронховъ до перехода ихъ въ альвеолы.

Изслѣдованіе легкихъ и легочныхъ границъ на живомъ. При выстукиваніи груди посредствомъ положеннаго на ней пальца или пластинки изъ слоновой кости (плессиметръ) надъ легочной тканью, содержащей воздухъ, получается ясный звукъ, рѣзко отличающійся отъ тупого звука, появляющагося при выстукиваніи плотныхъ или наполненныхъ кровью органовъ (печень, сердце, большія мышечныя массы), и отъ тимпаническаго звука, получаемаго при выстукиваніи наполненнаго воздухомъ или газами желудка или части кишечника. Границы области, дающей «легочный звукъ», соотвѣтствуютъ для всѣхъ практическихъ цѣлей границамъ легкихъ; однако, нужно замѣтить, что тонкій слой легочной ткани, какъ это встрѣчается, напримѣръ, у нижняго легочнаго края или у incisura cardiaca лѣваго передняго легочнаго края, можетъ и не обнаруживаться, при чемъ звукъ расположеннаго ниже органа, въ данномъ случаѣ сердца и печени, заглушаетъ легочный звукъ. То же самое имѣетъ мѣсто, когда легкое покрыто большими массами мускулатуры или костями, что наблюдается вдоль позвоночнаго столба, вслѣдствіе массы, расположенныхъ въ sulci dorsales mm. erectores trunci. И здѣсь, вдоль margo post, легкаго, ограниченіе легочнаго звука совершенно не удается, или удается съ большимъ трудомъ. Зато на живомъ перкуссіей можно опредѣлять границы верхушекъ легкихъ, incisurae cardiacae и нижнихъ краевъ легкихъ. Покрытые грудной костью передніе края легкаго лежатъ слишкомъ близко другъ отъ друга для того, чтобы звуковой разницей могла обнаруживаться узкая полоска ткани, отдѣляющая плевральныя щели. Несмотря на всѣ эти оговорки и ограниченія, полученныя о границахъ легкихъ данныя имѣютъ величайшее значеніе; они изображены на рисункѣ 221.

Перкуторныя границы сердца, печени, желудка и легкихъ, при видѣ спереди. По Weil’y, Handbuch und Atlas der topograph. Perkussion, 1880.

При помощи перкуссіи можно также слѣдить за мѣняющимся съ дыхательными движеніями положеніемъ нижняго легочнаго края.

Все же смѣщеніе нижняго легочнаго края при спокойномъ дыханіи слишкомъ незначительно (1—2 см.), чтобы оно могло быть обнаружено перкуссіей, зато это удается весьма легко установить при форсированномъ вдыханіи и выдыханіи, когда разница бываетъ 9—10 см. Нормальной границей считаемъ обыкновенно ту, которая обнаруживается при спокойномъ дыханіи.

Перкуссія верхушки легкаго устанавливаетъ верхнюю границу на высотѣ 3—5 см. выше ключицы; у мужчинъ эта граница чуть выше, чѣмъ у женщинъ.

Тонкая нижняя часть легкаго на обѣихъ сторонахъ находится приблизительно на одинаковой высотѣ; при перкуссіи она не обнаруживается полностью. По перкуторнымъ даннымъ нижняя часть легкаго находится: по маммиллярной линіи у VI ребра, по аксиллярной линіи у VIII ребра, по скапулярной линіи у X ребра и у позвоночнаго столба на высотѣ сочлененія XI ребра съ XI груднымъ позвонкомъ (рис. 221).

Уровень стоянія нижняго легочнаго края значительно колеблется въ зависимости отъ возраста изслѣдуемаго лица. Какъ у здоровыхъ дѣтей, такъ и у стариковъ, результаты изслѣдованія уклоняются отъ установленной для взрослыхъ нормы; изъ этого можно вывести заключеніе, что въ теченіе жизни происходитъ физіологическое опущеніе легкихъ. Это опущеніе находится въ связи съ опущеніемъ діафрагмы и уменьшеніемъ эластичности грудной клѣтки, которымъ объясняется и тотъ фактъ, что ребра старика обнаруживаютъ болѣе косое направленіе, чѣмъ таковыя у мужчины среднихъ лѣтъ или у ребенка. Что вмѣстѣ съ этимъ мѣняется также высота положенія сердца, само собой понятно.

Прилагаемый рис. 222 лучше демонстрируетъ всѣ эти взаимоотношенія, чѣмъ длинное описаніе; плоскость (с), указывающая высоту діафрагмы у старика, расположена на одинъ межреберный промежутокъ ниже, чѣмъ соотвѣтствующая плоскость у взрослаго среднихъ лѣтъ (b), а послѣдняя опять ниже, по меньшей мѣрѣ на 11/2 межреберныхъ промежутка, чѣмъ у новорожденнаго (см. также замѣчанія о физіологическомъ опущеніи гортани).

Уровень стоянія діафрагмы въ различныхъ возрастахъ.

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 40 | Теги: Взаимоотношенія facies pulmonum, Топографія краевъ легкаго, Facies sternocostalis, Facies mediastinalis, Топографія легкихъ, Facies diaphragmatica легкихъ | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close