Анатомія людини

Ниже regio subhyoidea, отграниченной верхнимъ краемъ cartilaginis thyreoideae и нижнимъ краемъ corporis ossis hyoidei, слѣдуетъ regio laryngea. Рельефъ ея обусловливается сильно выдающимися пластинками щитовиднаго хряща, соединяющимися по средней линіи и образующими eminentiam laryngeam, затѣмъ щитовидной железой, которая подъ щитовиднымъ хрящемъ принимаетъ участіе въ округленіи формы шеи; часто она вызываетъ, вслѣдствіе увеличенія своего, болѣе сильную выпуклость по обѣимъ сторонамъ средней линіи.

По топографическимъ своимъ отношеніямъ larynx можетъ разсматриваться съ двухъ точекъ зрѣнія; во-первыхъ относительно оперативнаго доступа снаружи, какъ часть regionis medianae colli, и во-вторыхъ, какъ отграниченіе полаго пространства, которое поддается ларингоскопическому изслѣдованію.

Общія замѣчанія о положеніи гортани. Скелетъ гортани состоитъ изъ ряда хрящей, соединенныхъ между собой связками, а также опредѣленными сочлененіями. Къ этому скелету прикрѣпляются мышцы, которыя смѣщаютъ всю гортань въ продольномъ направленіи шеи при глотаніи (подниманіе и опусканіе), а также при фонаціи, или же измѣняютъ по отношенію другъ къ другу положеніе отдѣльныхъ хрящей. Сюда еще относятся сосуды и нервы какъ гортани, такъ и щитовидной железы и взаимоотношенія между гортанью и сосѣдними образованіями, — pars cervicalis oesophagi, большіе артеріальные и нервные стволы шеи и др.

Положеніе гортани. Гортань расположена подъ подъязычной костью, надъ трахеей, кпереди отъ pars laryngea pharyngis и верхней части partis cervicalis oesophagi, которая отходитъ отъ pharynx’a у нижняго края перстневиднаго хряща. Образуемая верхнимъ краемъ щитовиднаго хряща верхняя граница находится у верхняго края V шейнаго позвонка, при прямомъ положеніи шеи и горизонтальномъ положеніи головы; нижняя граница (нижній край перстневиднаго хряща) — у нижняго края VI шейнаго позвонка; такимъ образомъ область гортани у взрослаго соотвѣтствуетъ области V и VI щейныхъ позвонковъ.

Эти данныя являются, конечно, только средними, т. какъ бываютъ многочисленныя варіаціи. Достойна вниманія разница въ высотѣ положенія гортани въ разные возрасты (Mehnert). Говорятъ даже объ «возрастномъ опусканіи» гортани, которое можетъ достигать протяженія тѣлъ 4—5 шейныхъ позвонковъ. У зародыша и новорожденнаго гортань стоитъ выше, чѣмъ у взрослаго, а именно у новорожденнаго нижній край перстневиднаго хряща находится на высотѣ III—IV шейныхъ позвонковъ, у взрослаго же — ниже тѣла ІѴ-ого и до VII позвонка; у стариковъ слѣдуетъ дальнѣйшее опусканіе, которое въ крайнемъ случаѣ доходитъ до тѣла ѴІІ-го шейнаго позвонка. Подобный процессъ наблюдается у трахеи и легкихъ (см. описаніе этихъ органовъ). Такъ у зародыша и новорожденнаго находятъ бифуркацію трахеи впереди II грудного позвонка, у взрослаго въ среднемъ передъ V груднымъ позвонкомъ, между тѣмъ какъ у стариковъ она можетъ находиться впереди VII грудного позвонка.

Рис. 164 и 165 изображаютъ возрастныя варіаціи. На рис, 163 (взрослаго) нижній край перстневиднаго хряща соотвѣтствуетъ приблизительно срединѣ тѣла VII шейнаго позвонка, верхній край щитовиднаго хряща — срединѣ тѣла V шейнаго позвонка.

Если сравнимъ съ этимъ рис. 164, то оказывается, что у годовалаго ребенка нижній край перстневиднаго хряща стоитъ на уровнѣ межпозвоночнаго хряща между V и VI шейными позвонками, а верхній край щитовиднаго хряща — между тѣломъ III и IV шейныхъ позвонковъ. На рис. 165 (шестилѣтній ребенокъ) верхній край щитовиднаго хряща находится на уровнѣ тѣла V шейнаго позвонка, нижній край перстневиднаго хряща — между тѣломъ VI и VII шейныхъ позвонковъ, — значитъ, приблизительно такъ же, какъ у взрослаго. Эти данныя относятся впрочемъ къ трупному положенію; вѣроятно у живого гортань находится на одинъ позвонокъ ниже (Теstut и Jacob).

Прикрѣпленіе гортани достигается связью наверху съ подъязычной костью, а внизу съ трахеей, затѣмъ еще мышцами и связками, соединяющими гортанные хрящи съ одной стороны съ подъязычной костью, съ другой же — съ грудиной и ключицей. Несмотря на это, какъ активная, такъ и пассивная подвижность гортани весьма значительна. Физіо логически движенія гортани вдоль шеи играютъ извѣстную роль при глотаніи и фонаціи; пассивно larynx смѣщается и латерально; какъ активная, такъ и пассивная подвижность основаны на томъ обстоятельствѣ, что, во-первыхъ, гортань и зѣвъ только рыхло связаны съ fascia praevertebralis, а, во-вторыхъ, что фиксаціонный аппаратъ гортани въ продольномъ направленіи состоитъ главнымъ образомъ изъ мышцъ, только до извѣстной степени допускающихъ смѣщеніе.

Форма и стѣнки гортани. Larynx можно сравнить съ трехгранной пирамидой, основаніе которой находится у aditus laryngis, между тѣмъ какъ вершина ея находится въ мѣстѣ перехода гортани въ трахею. Мы различаемъ такимъ образомъ заднюю стѣнку и двѣ передне-боковыя стѣнки.

Задняя стѣнка соприкасается съ гортанью и образуетъ одновременно переднюю стѣнку partis laryngeae pharyngis, которая переходитъ въ пищеводъ, у верхняго суженія его. Основаніе пирамиды вдается въ полость pharyngis и образуетъ здѣсь aditus laryngis (рис. 166), ограниченный надгортанникомъ и посредствомъ ligg. aryepiglottica и incisura interarytaenoidea. Задняя стѣнка содержитъ въ качествѣ основанія своего laminam cricoideam, которая покрыта сзади мышцами cricoarytaenoidei post.; дальше кверху продолженіе задней стѣнки образуютъ cartilagines arytaenoideae съ мышцами interarytaenoidei obliqui и interarytaenoideus transversus. По бокамъ спереди расположены recessus piriformes (рис. 166), по обѣимъ сторонамъ ligamenti glossoepiglottici medii — valleculae epiglotticae (см. pharynx).

Передне-боковая стѣнка гортани непосредственно имѣетъ значеніе при оперативномъ вмѣшательствѣ на гортани. Въ верхней части гортанный скелетъ образуется пластинками щитовиднаго хряща, которыя встрѣчаются спереди подъ острымъ угломъ и образуютъ eminentiam laryngeam. Нижній край cartilaginis thyreoideae соединяется посредствомъ membrana cricothyreoidea съ arcus cartilaginis cricoideae, представляющимъ собою нижнюю часть скелета передней стѣнки laryngis и прикрѣпляющимся посредствомъ lig. cricotracheale къ самому верхнему трахеальному кольцу. Боковая часть перстневиднаго хряща и ligamenti сгісоthyreoidei покрыты m. cricothyreoideo, такъ что только средняя часть связки (ligam. сгісоthyreoideum medium) при препаровкѣ области спереди появляется въ видѣ весьма эластичной связки между обоими mm. cricothyreoidei.

Часть arc. cartilaginis cricoideae покрыта также щитовидной железой (см. glandula thyreoidea). Железа въ свою очередь покрывается мышцами sternohyoidei и sternothyreoidei, изъ которыхъ послѣдніе прикрѣпляются къ laminae cartilaginis thyreoideae, направляясь косо спереди и снизу, кзади и кверху. Надъ этими линіями щитовидный хрящъ и ligam. hyothyreoideum покрыты частью мышцами thyreoidei.

Мѣсто прикрѣпленія голосовыхъ связокъ, проецированное наружу, соотвѣтствуетъ точкѣ, расположенной чуть пониже incis. thyreoid, sup. Медіанный разрѣзъ подъ этимъ мѣстомъ такимъ образомъ вскроетъ нижній этажъ полости гортани (рис.167); если продолжить разрѣзъ кверху, по срединной плоскости, голосовыя связки совершенно внѣ опасности, и вся гортань можетъ быть расщеплена отъ подъязычной кости до перстневиднаго хряща безъ поврежденія важныхъ органовъ (laryngofissura).

Также не встрѣчается затрудненій при прониканіи внутрь гортаніц въ область между нижнимъ краемъ cartilaginis thyreoideae и верхнимъ краемъ cartilaginis cricoideae. Изъ сосудовъ повреждается развѣ а. cricoidea; можно при этомъ расщепить перстневидный хрящъ или же начать съ нижняго края хряща и разрѣзать его въ медіанной плоскости вмѣстѣ съ верхними трахеальными хрящами. При этомъ слѣдуетъ обратить вниманіе на щитовидную железу, isthmus которой расположенъ на верхнихъ трахеальныхъ кольцахъ, такъ что послѣднія только тогда видны, когда оттягиваютъ железистую массу внизъ.

Топографія cavi laryngis. Полость гортани въ описательной анатоміи обыкновенно сравнивается съ двумя воронками, смыкающимися своими выводными отверстіями на уровнѣ голосовой щели и, образующими здѣсь суженную часть гортани. Мы различаемъ верхній, средній и нижній этажъ гортани; верхній этажъ (верхняя воронка) соединяется въ aditus laryngis съ pars laryngea pharyngis; средній этажъ отграничивается посредствомъ ligg. vocalia; нижній этажъ (нижняя воронка) переходитъ въ трахею.

Верхній этажъ гортани. Указанный на рис. 167 краснымъ цвѣтомъ верхній этажъ начинается у aditus laryngis и простирается до lig. ventriculare (ложная голосовая связка), которая ограничиваетъ сверху ventriculum laryngis. Верхній этажъ гортани соотвѣтствуетъ «верхней воронкѣ« описательной анатоміи; онъ носитъ также названіе «vestibulum laryngis».

Aditus laryngis обращенъ кзади и вверхъ и представляетъ собою, при покойномъ дыханіи, широкое отверстіе, которое покрывается надгортанникомъ, опускающимся внизъ и кзади при глотательныхъ движеніяхъ. Онъ образуется: (рис. 166) спереди надгортанникомъ, съ боковъ посредствомъ ligg. aryepiglottica, которыя связываютъ боковые края надгортанника съ вершинами черпаловидныхъ хрящей (cart, arytaenoidea). Сбоку отъ нихъ видны (рис. 169) recessus piriformes, которые ограничиваются латерально посредствомъ cornu majus ossis hyoidei, membrana hyothyreoidea и пластинкой щитовиднаго хряща. Отъ надгортанника идутъ кпереди, къ языку складки слизистой оболочки, ligg. glossoepiglotticum (рис. 169). Нижній заостренный конецъ надгортанника (petiolus epiglottidis), прикрѣпляется къ incisura thyreoidea sup., посредствомъ волоконъ ligamenti thyreo- epiglottici, надъ мѣстомъ прикрѣпленія истинныхъ голосовыхъ связокъ. На зеркальномъ изображеніи видны выпуклость верхняго края надгортанника и, непосредственно подъ нею, tuberculum epiglottidis, образуемое petiolo. По бокамъ къ надгортаннику примыкаютъ plicae aryepiglotticae, которыя направляются косо кзади къ изогнутымъ въ медіальномъ направленіи концамъ черпаловидныхъ хрящей, обнаруживаемымъ частью въ видѣ выступовъ (tubercula corniculata); (они отдѣлены отъ черпаловидныхъ хрящей и являются самостоятельными хрящевыми частицами, — cartilagines corniculatae seu Santorini). Кпереди отъ нихъ расположены выступы (tubercula cuneiformia), относящіеся къ расположеннымъ въ ligam. aryepiglotticum, cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Видимые въ зеркалѣ и образовавшіеся благодаря cartilagines corniculatae выступы соединяются складкой слизистой оболочки, довольно длинной при спокойномъ дыханіи; она поэтому и называется commissura или plica interarytaenoidea.

Recessus piriformes расположены латерально отъ ligg. aryepiglottica, такимъ образомъ они, строго говоря, не относятся къ гортани, а къ pars laryngea pharyngis. Боковая стѣнка recessus piriformis пронизывается внутренней вѣтвью n. laryngei sup. съ а. laryngea sup. (изъ а. thyreoidea super.). Они проходятъ черезъ membrana hyothyreoidea и образуютъ (особенно n. laryngeus sup.) на днѣ recessus piriformis складку слизистой оболочки (plica laryngea), идущую внизъ и кзади.

Къ верхнему этажу гортани принадлежатъ еще извѣстныя подъ названіемъ plicae ventriculares складки слизистой оболочки, ограничивающія rimam vestibuli. На зеркальномъ изображеніи онѣ замѣчаются въ видѣ двухъ складокъ (рис. 169), которыя при покойномъ дыханіи расположены параллельно срединной плоскости и при осмотрѣ сверху вмѣстѣ съ plicae vocales ограничиваютъ щели, ведущія въ ventriculi laryngis.

Средній этажъ гортани имѣетъ верхней своей границей rimam vestibuli, отграниченную обѣими plicae ventriculares; нижняя граница его лежитъ у rima glottidis, образованной посредствомъ plicae vocales; rima glottidis представляетъ собою, въ зависимости отъ положенія черпаловидныхъ хрящей, широкое соединеніе средняго этажа гортани съ нижнимъ, или же только узкую щель. Между plica ventricularis и plica vocalis одной стороны открывается ventriculus laryngis (Morgagnii) въ средній этажъ; ventriculus laryngis представляетъ собою слѣпое выпячиваніе слизистой оболочки, идущее больше кверху, и простирается выше уровня, на которомъ находятся plicae ventriculares.

Включенныя въ plicae vocales ligamenta vocalia прикрѣпляются спереди, немного ниже угла, образуемаго встрѣчающимися спереди пластинками щитовиднаго хряща (incisura thyreoidea superior), сзади же къ processus vocales черпаловидныхъ хрящей. Переднее мѣсто прикрѣпленія находится у мужчины приблизительно на 8,5 мм., а у женщины — 6,5 мм. ниже incisura thyreoidea. Въ зеркальномъ изображеніи гортани (рис. 169) голосовыя связки сходятся постепенно кпереди и расходятся кзади по направленію къ мѣсту ихъ прикрѣпленія къ proc. vocales черпаловидныхъ хрящей. Кзади слѣдуютъ за plicae vocales покрытыя слизистой оболочкой медіальныя поверхности черпаловидныхъ хрящей, ограничивающія задній отдѣлъ голосовой щели; мы можемъ поэтому различать ограниченный голосовыми связками передній отдѣлъ — pars intermembranacea rimae glottidis и задній отдѣлъ, расположенный между черпаловидными хрящами, — pars intercartilaginea rimae glottidis.

На постоянной смѣнѣ формы голосовой щели,  происходящей при фонаціи, а также при различно глубокой респираціи, когда щель эта можетъ сузиться до размѣровъ настоящей щели, или расшириться еще до большихъ размѣровъ, изображенныхъ на рис. 169, — мы останавливаться не будемъ, а сошлемся на руководства физіологіи; положеніе голосовыхъ связокъ у трупа нельзя сравнить съ покойнымъ положеніемъ ихъ у живого, оно соотвѣтствуетъ тому положенію которое встрѣчается при параличѣ обоихъ nn. laryngei inf.

Нижній этажъ гортани соотвѣтствуетъ «нижней воронкѣ» (conus elasticus); верхняя граница его лежитъ у голосовыхъ связокъ, нижняя — у нижняго края перстневиднаго хряща. Стѣнка образуется спереди и съ боковъ пластинками щитовиднаго хряща, подъ переднимъ прикрѣпленіемъ голосовыхъ связокъ, затѣмъ посредствомъ membrana cricothyreoidea, а также при помощи arcus cartilaginis cricoideae, который сзади подымается къ lamina cartilaginis cricoideae и образуетъ сравнительно гибкую заднюю стѣнку нижняго этажа. Задняя стѣнка, вмѣстѣ съ расположенными на lamina cartilag. cricoideae mm. cricothyreoidei, отдѣляетъ нижній этажъ гортани отъ переходящаго въ пищеводъ нижняго участка зѣва. Воронкообразная форма полости обусловливается выступомъ голосовыхъ связокъ; сбоку и наверху m. thyreoarytaenoideus образуетъ часть стѣнки воронки (см. фронтальный разрѣзъ, рис. 168).

Рис. 170 и 171 изображаютъ горизонтальные разрѣзы черезъ larynx, рис. 170 — на уровнѣ ventriculi laryngis (Morgagnii), рис. 171 — черезъ glottis и plicae vocales. Слѣдуетъ обратить вниманіе на сильное развитіе железъ, открывающихся въ ventriculus laryngis; затѣмъ на рис. 171 видны оба отдѣленія rimae glottidis, а также мѣсто прикрѣпленія голосовыхъ связокъ у открытаго кзади угла, образованнаго обѣими половинами щитовиднаго хряща.

Снабженіе гортани сосудами и нервами. Аа. laryngeae приходятъ изъ аа. thyreoideae sup. и inf. А. laryngea sup. идетъ вмѣстѣ съ одноименной веной; она отходитъ отъ ствола а. thyreoideae sup. надъ верхнимъ краемъ щитовиднаго хряща, вмѣстѣ съ и. laryngeus sup. она пронизываетъ membranam hyothyreoideam и распространяется въ верхнемъ этажѣ гортани (рис. 160).

А. laryngea media (также а. cricothyreoidea) можно назвать вѣтвь а. thyreoideae sup., которая начинается на высотѣ перстневиднаго хряща, направляется кпереди, пронизываетъ membranam cricothyreoideam и снабжаетъ стѣнки нижняго этажа гортани. Наконецъ, а. laryngea inf. приходитъ изъ а. thyreoidea inf.; она направляется въ видѣ небольшой вѣтви вверхъ, позади articulatio cricothyreoidea, и отдаетъ вѣтви мышцѣ cricoarytaenoideus post., а также анастомозы къ аа. thyreoideae media и superior.

Изъ соотвѣтствующихъ венъ обѣ верхнія идутъ обыкновенно къ у. thyreoidea superior, а нижняя —- къ ѵ. thyreoidea inferior.

Лимфатическіе сосуды и регіонарныя лимфатическія железы гортани. На слизистой оболочкѣ гортани можно различить верхнюю и нижнюю область лимфатическихъ сосудовъ, которыя отграничиваются другъ отъ друга у истинныхъ голосовыхъ связокъ, гдѣ лимфатическіе сосуды весьма скудны. «Съ истинныхъ голосовыхъ связокъ часто удается инъицировать обѣ области лимфатическихъ сосудовъ, но всегда верхнюю» (Most).

Изъ верхней области лимфатическихъ сосудовъ собираются стволы, которые (рис. 172) пронизываютъ membranam hyothyreoideam и, примыкая къ а. laryngea sup., направляются латерально и впадаютъ въ lymphoglandulae cervicales profundae, расположенныя вдоль vena jugularis comm., приблизительно на уровнѣ дѣленія а. carotis comm. Единичныя вѣтви могутъ направляться къ лимфатической железѣ, расположенной на заднемъ брюшкѣ m. digastrici (Most).

Стволы, собирающіеся изъ нижней области лимфатическихъ сосудовъ, идутъ, какъ надъ перстневиднымъ хрящомъ, такъ и подъ нимъ; надъ перстневиднымъ хрящомъ лимфатическіе сосуды выступаютъ черезъ membranam cricothyreoid., соединяются съ нѣкоторыми лимфатическими железами, расположенными впереди ligam. cricothyreoideum (lymphoglandulae praelaryngeales), затѣмъ съ расположенными вдоль ѵ. jugularis int. средними шейными железами, наконецъ также (по Most'у) съ расположенными передъ трахеей, за isthmus glandulae thyreoideae, лимфатическими железами. Подъ перстневиднымъ хрящомъ лимфатическіе стволы проходятъ черезъ membranam cricotrachealem и впадаютъ въ расположенныя вдоль n. recurrens vagi lymphoglandulae tracheales, лежащія въ желобѣ, образуемомъ трахеей и пищеводомъ. Отъ нихъ идутъ вѣтви къ нижнимъ шейнымъ лимфатическимъ железамъ (рис. 172).

Такимъ образомъ, кромѣ lymphoglandulae tracheales, въ качествѣ районныхъ лимфатическихъ железъ гортани служатъ въ первую очередь lymphoglandulae cervicales profundae, расположенныя вдоль ѵ. jugularis int.

Нервы гортани (рис. 173). N. laryngei sup. и inf., изъ n. vagus, содержатъ какъ чувствительныя, такъ и моторныя волокна.

N. laryngeus sup. отходитъ отъ нижняго конца gang], nodosi vagi, расположеннаго на поперечныхъ отросткахъ первыхъ двухъ шейныхъ позвонковъ. На рис. 109 онъ съ лѣвой стороны покрытъ внутренней яремной веной сзади; онъ направляется дугой кпереди и книзу, мимо нижней части ряда вѣтвей а. carotidis externae, къ membrana hyothyreoidea. На этомъ пути онъ дѣлится на свои обѣ конечныя вѣтви, — ramus externus къ m. constrictor pharyngis inf. и къ m. cricothyreoideus, и ramus internus, который пронизываетъ вмѣстѣ съ а. laryngea и одноименной веной membranam hyothy- reoideam и иннервируетъ слизистую оболочку верхняго этажа гортани, а также частью и слизистую оболочку основанія языка. Онъ образуетъ на днѣ recessus piriformis plicam n. laryngei (рис. 166).

N. laryngeus inf. является главной вѣтвью n. recurrentis; мѣсто отхожденія его отъ n. vagus перемѣщено внизъ, на лѣвую сторону до грудной полости (рис. 173), гдѣ онъ обхватываетъ дугу аорты, на правой — въ fossa supraclavicularis, гдѣ онъ при переходѣ ствола n. vagi въ полость груди направляется вверхъ, позади а. subclaviae (см. trigonum colli laterale). Оба nn. recurrentes примыкаютъ къ пищеводу; правый ложится въ желобъ, образуемый пищеводомъ и трахеей, между тѣмъ лѣвый располагается на передней поверхности пищевода, вслѣдствіе изгиба послѣдняго влѣво. Они сопровождаются цѣпью трахеальныхъ лимфатическихъ железъ, а въ верхней части своего пути — также а. laryngea inf. изъ а. thyreoideae inf. Нервъ отдаетъ вѣтви къ сердцу (rami cardiaci inf.), къ пищеводу (rami oesophagei) и къ трахеѣ (rami tracheales) и продолжаетъ свой путь по направленію къ головѣ въ качествѣ n. laryngeus inf., который отдаетъ вѣтви ко всѣмъ мышцамъ гортани, за исключеніемъ m. cricothyreoidei, который, какъ только что указано, иннервируется ramo externo n. laryngei sup.

Оперативный доступъ къ гортани и трахеѣ. Гортань видна на большомъ протяженіи при разрѣзѣ въ средней плоскости (laryngotomia mediana); при этомъ щадятся голосовыя связки, и подъ ножъ попадаютъ только единичные небольшіе сосудики (ramus hyoideus а. lingualis, затѣмъ ramus cricothyreoideus). Если разрѣзать также isthmus glandulae thyreoideae, то можно осмотрѣть всю гортань отъ aditus laryngis до начала трахеи. Другіе разрѣзы даютъ доступъ къ отдѣльнымъ участкамъ гортани, какъ то указано стрѣлками на рис. 174.

Особенно широкій доступъ достигается поперечнымъ разрѣзомъ ниже тѣла и большихъ роговъ подъязычной кости (pharyngotomia subhyoidea). Если держаться непосредственно нижняго края этихъ костныхъ частей, можно съ увѣренностью избѣгнуть поврежденія n. laryngei sup. который пронизываетъ membranam hyothyreoideam, чтобы попасть внутрь гортани. При этомъ, разрѣзѣ доступны осмотру весь aditus laryngis, основаніе языка, а также боковыя и задняя стѣнки зѣва до uvula. Дальнѣйшій доступъ получается разрѣзомъ подъ щитовиднымъ хрящомъ, съ разсѣченіемъ membranae cricothyreoideae mediae, а также arcus cartilag. cricoideae (сriсоtomiа); этотъ разрѣзъ ведетъ непосредственно подъ голосовой щелью въ conus elasticus. Или же проникаютъ надъ isthmus glandulae thyreoideae, покрывающимъ верхнія трахеальныя кольца, оттягиваютъ перешеекъ книзу и расщепляютъ верхнія трахеальныя кольца (tracheotomia superior). Или наконецъ входятъ въ трахею подъ isthmus glandulae thyreoideae (tracheotomia inferior), разрѣзаютъ кожу и глубокую фасцію, оттягиваютъ поперечныя или продольныя вены и проникаютъ въ трахею (но Kocher’y у взрослаго лишь на глубинѣ 6 см. или больше). Упомянутые послѣдніе три разрѣза, разумѣется, не могутъ дать такую наглядную, полную картину гортани и трахеи, какъ первые два.