Анатомія людини

Связочный тазъ. Связочный тазъ вмѣстѣ съ его мягкими частями (мышцы, фасціи и др.) сравнивали съ двумя полыми цилиндрами разной величины, изъ которыхъ меньшій (малый тазъ) вставленъ въ дно большого (большой тазъ), между тѣмъ какъ нижняя стѣнка его (diaphragma pelvis и промежность) содержитъ задній проходъ и отверстіе sinus urogenitalis. Если мы себѣ представимъ, что внутренняя поверхность меньшаго полаго цилиндра покрыта мягкими частями (мышцы и фасціи), то мы получаемъ схему, довольно точно соотвѣтствующую дѣйствительнымъ условіямъ.

Стѣнки обоихъ отдѣловъ обнаруживаютъ щели; на большомъ тазѣ мы видимъ переднюю вырѣзку между обѣими spinae iliacae ant. sup.; на маломъ — foram. obturatum и incisuram ischiadicam maj. и minorem. Но эти отверстія, по крайней мѣрѣ частью, закрываются связками, которыя замѣщаютъ недостающую кость благодаря своему мощному развитію и плотности. Связки слѣдующія: ligg. sacrospinosum и sacrotuberosum и membrana obturatoria, изъ которыхъ послѣдняя играетъ прямо роль membranae interosseae.

Оба отдѣла таза отдѣляются другъ отъ друга посредствомъ linea terminalis (рис, 410). Она идетъ отъ лобкового сочлененія до promontorium, при чемъ она отмѣчаетъ входъ въ малый тазъ. Костныя части, лежащія надъ этой линіей (главнымъ образомъ подвздошныя кости), образуютъ большой тазъ; тѣ же, которыя лежатъ подъ этой линіей, составляютъ вмѣстѣ съ широкими связками таза стѣнки малаго таза или тазовой каналъ акушеровъ.

Большой тазъ. Онъ образуется подвздошными костями и расположенными между ними partes laterales ossis sacri. Мы различаемъ медіальную resp. верхнюю поверхность fossae iliacae, латеральную или нижнюю поверхность — facies glutaea (рис. 410 и рис. 411), верхній край (crista iliaca съ labium int. и ext. и linea intermedia), который кончается спереди какъ spina iliaca ant. sup. и переходитъ тамъ въ ясно выраженную вырѣзку, простирающуюся до spina iliaca ant. inf. Сзади crista кончается въ spina iliaca post. sup.; подъ нею лежитъ spina iliaca post. inf.

Fossa iliaca, гладкая и слегка вогнутая въ своей передней части, переходитъ внизу у linea terminalis въ ту поверхность подвздошной кости, которая принимаетъ участіе въ образованіи стѣнокъ малаго таза. Задняя часть медіальной поверхности соединяется въ facies articularis съ sacrum, между тѣмъ какъ tuberositas iliaca образуетъ неровную поверхность, соединенную съ sacrum посредствомъ ligg. iliosacralia post. На facies glutaea ossis ilii подраздѣленіе ея на поля соотвѣтствуетъ началу ягодичныхъ (глютеальныхъ) мышцъ (linea glutaea ant. и post,; см. regio glutaea). Facies glutaea переходитъ въ ту часть кости, которая участвуетъ въ образованіи тазоваго канала.

Между обѣими spinae iliacae ant. sup. полость большого таза лишена передней стѣнки; однако, имѣющаяся здѣсь большая вырѣзка отчасти покрывается простирающимся отъ tuberculum pubicum къ spina iliaca ant. sup. ligament, inguinale, а въ общемъ запирается посредствомъ mm. recti и obliqui abdominis, а также посредствомъ образованій, которыя идутъ къ бедру черезъ lacuna musculorum и lacuna vasorum, подъ ligam. inguinale (m. iliopsoas, а. и v. femoralis). Къ границамъ большого таза можно отнести еще обращенную вверхъ сторону ossis pubis съ tuberculum pubicum и pecten ossis pubis, затѣмъ еще eminentiam iliopectineam.

Стѣнки малаго таза. Костныя стѣнки образуются полнымъ, расположеннымъ на высотѣ входа въ тазъ, костнымъ кольцомъ, прерывающимся всего только въ двухъ костныхъ сочлененіяхъ (лобковое сочлененіе и articulatio sacroiliaca); мощность развитія этого костнаго кольца разная, смотря по тому, гдѣ производится изслѣдованіе — спереди, сбоку или сзади (рис. 410). Это кольцо образуется посредствомъ rami superiores, соединяющихся въ symphysis обоихъ ossa pubis, затѣмъ еще посредствомъ ossa ilium, а также при помощи partes laterales ossis sacri и первыхъ сакральныхъ позвонковъ. Это костное кольцо соотвѣтствуетъ lineae terminalis, которая отдѣляетъ малый тазъ отъ большого.

Костная стѣнка pelvis minoris, которую мы имѣемъ право разсматривать какъ продолженіе книзу костнаго кольца, расположеннаго на уровнѣ lineae terminalis, простирается внизъ на различномъ протяженіи, такъ что соотвѣтственно этому различна также высота стѣнокъ. Ниже всего стѣнка спереди, въ медіанной плоскости, гдѣ она представлена только лобковымъ сочлененіемъ; по бокамъ высота стѣнокъ увеличивается, при чемъ она здѣсь образуется отчасти краями foram. obturat, (тѣло ossis pubis съ ramus superior и inferior ossis pubis и os ischii) съ membrana obturatoria, отчасти же посредствомъ os ischii съ tuber ischiadicum. Эта часть самая мощная и обращенная латерально поверхность ея выдолблена въ видѣ acetabulum, въ которомъ располагается головка бедренной кости. Позади acetabulum боковая стѣнка, если принять во вниманіе только костныя части, ограничивается лишь костнымъ кольцомъ тазоваго входа, такъ какъ боковыя части III — V сакральныхъ позвонковъ отдѣлены, какъ видно при разсматриваніи съ медіальной стороны раздѣленнаго пополамъ таза (рис. 412), отъ вертикальнаго костнаго столба ossis ischii глубокой вырѣзкой, на передней границѣ которой имѣется острый выступъ — spina ischiadica. Отсюда отходитъ ligamentum sacrospinosnm, которое прикрѣпляется широко и вѣерообразно къ крестцовой кости, а отъ tuber ischiadicum идетъ ligam. sacrotuberosum къ боковымъ массамъ послѣднихъ крестцовыхъ позвонковъ, при чемъ волокна его перекрещиваются съ волокнами ligam. sacrospinosi. Такимъ образомъ замѣщается отсутствующая костная стѣнка, при чемъ отверстіе между os ischii и sacrum обѣими связками раздѣляется на два отверстія — foramen ischiadicum majus и foramen ischiadicum minus, которыя ведутъ на связочномъ тазу изъ тазоваго канала латерально. Если мы os ischii принимаемъ за боковой столбъ тазовой стѣнки, то sacrum съ копчикомъ является со своимъ продолженіемъ заднимъ столбомъ. Вмѣстѣ съ os sacrum послѣдняя кость образуетъ клиновидное дополненіе тазоваго кольца, запираетъ его дорсально и образуетъ своей вогнутой поверхностью значительную часть стѣнокъ тазоваго канала.

Изъ описанныхъ отношеній можно вывести заключеніе о резистентности отдѣльныхъ частей таза по отношенію къ насилію извнѣ, каковая имѣетъ рѣшающее значеніе для направленія и характера переломовъ таза (см. также замѣчанія о переломахъ основанія черепа). Линіи перелома обыкновенно минуютъ тѣло ossis pubis, а также боковой и задній костный столбъ малаго таза. Часто зато эти линіи проходятъ черезъ образуемые вѣтвями ossis pubis края foraminis obturat, или также вблизи articulatio sacroiliaca. У молодыхъ лицъ насиліе извнѣ можетъ повести къ разрыву хряща acetabuli и къ вскрытію сустава. Механическія условія, а также положеніе копчика объясняютъ частоту переломовъ его.

Тазовый каналъ. Полость малаго таза мы можемъ, особенно когда сохранены membrana obturatoria, ligg. sacrospinosa и sacrotuberosa, разсматривать какъ каналъ съ верхнимъ п нижнимъ отверстіями. Верхнее отверстіе (apertura pelvis superior) ограничено linea terminali и можетъ быть изображено въ видѣ плоскости, которая проведена черезъ promontorium (межпозвоночный хрящъ между V поясничнымъ и первымъ сакральнымъ позвонками), черезъ верхній край лобкового сочлененія и linea terminalis (плоскость входа въ тазъ). Нижнее отверстіе (apertura pelvis inferior) имѣетъ границами (рис. 413): сзади — конецъ и боковые края сѣдалищной кости, затѣмъ ligg. sacrotuberosa, tubera ischiadica, восходящія вѣтви сѣдалищной кости и нисходящія вѣтви лобковой кости, уголъ лобковаго сочлененія съ ligam. arcuatum pubis. Выходъ изъ таза представляетъ, такимъ образомъ, два треугольника, общимъ основаніемъ которыхъ служитъ прямая, соединяющая оба tubera ischiadica; вершина задняго треугольника лежитъ у конца копчика, а вершина передняго треугольника — у угла лобковаго сочлененія. Границы выхода таза не лежатъ въ одной плоскости, а потому мы избѣгаемъ говорить о плоскости тазоваго выхода. Впрочемъ, и плоскость входа въ тазъ служитъ только для опредѣленія наклона таза; для практическихъ же надобностей достаточны выраженія «тазовый входъ» и «тазовый выходъ» (apertura pelvis sup. и inf.).

Размѣры въ тазовомъ каналѣ. Результаты измѣренія тазоваго канала облегчаютъ сравненіе мужского и женскаго таза; нѣкоторые изъ размѣровъ имѣютъ практическое значеніе, въ томъ отношеніи что они даютъ акушеру возможность судить о ширинѣ тазоваго канала, а также объ имѣющихся препятствіяхъ для рожденія ребенка.

Послѣднее соображеніе заставляетъ насъ изслѣдовать раньше всего входъ и выходъ изъ таза, такъ какъ, обыкновенно, при нормальныхъ размѣрахъ послѣднихъ не бываетъ другихъ препятствій для прохожденія дѣтской головки (рис. 414—415).

У входа въ тазъ мы различаемъ слѣдующіе размѣры (діаметры):

1. прямой размѣръ (diameter recta, называется обыкновенно conjugata vera), т. е. кратчайшее соединеніе между срединой лобкового сочлененія и promontorium (с. ѵ. — 11 см.);

2. поперечный діаметръ (diameter transversa = d. tr.), прямая, соединяющая обѣ наиболѣе удаленныя другъ отъ друга точки lineae terminalis (въ поперечномъ направленіи) (d. tr. = 13¹/₂ см.);

3. косой размѣръ (diameter obliqua — d. obi.), отъ articulatio sacroiliaca одной стороны до eminentia iliopectinea противоположной стороны (d. obi. = 12³/₄ см.).

У выхода изъ таза различаютъ:

1. diameter recta, отъ конца копчика (os coccygis) до angulus pubicus (9—9¹/₂ см.); при прохожденіи дѣтской головки діаметръ этотъ увеличивается сантиметра на 2 вслѣдствіе оттѣсненія назадъ копчика;

2. diameter transversa — соединяющій оба tubera ischiadica (11 см.).

Еще и въ другой плоскости, въ т. наз. «ширинѣ таза», измѣряютъ diameter transversam и rectam. Эта плоскость проводится черезъ средину лобкового сочлененія, черезъ самыя высокія точки вертлужныхъ впадинъ и соединеніе II и III сакральныхъ позвонковъ.

Если раздѣлить пополамъ (рис 415) прямые размѣры у входа въ тазъ, въ плоскости ширины таза и у выхода изъ таза, и ихъ соединить линіей, послѣдняя показываетъ направленіе тазоваго канала и соотвѣтствуетъ направленію, по которому головка новорожденнаго продвигается по тазовому каналу при рожденіи; это такъ называемая проводная линія таза. Она образуетъ дугу, вогнутость которой обращена къ лонному сочлененію.

Указанные выше размѣры таза относятся къ женскому тазу; они позволяютъ судить о ходѣ родовъ. Что касается мужского таза, то всѣ цифры меньше на 1¹/₂—2 см.; впрочемъ ихъ практическое значеніе ничтожно и потому указаніе точныхъ чиселъ излишне.

Не всѣ размѣры таза можно опредѣлить на живомъ. Легко опредѣляются diameter transversa и diameter recta выхода изъ таза. Не поддаются опредѣленію diameter transversa и obliqua тазоваго входа. Также невозможно опредѣлить прямо на живомъ conjugatam veram (diameter recta входа въ тазъ), которая важнѣе всего для опредѣленія формы таза. Можно зато введеннымъ во влагалище пальцемъ нащупать promontorium и измѣрить разстояніе его отъ лобка. Разстояніе это (conjugata diagonalis) приблизительно 13 см., т. е. на 1¹/₂—2 см. больше, чѣмъ conjugata vera, которая такимъ образомъ и опредѣляется легко.

Наклоненіе таза. Положеніе таза въ тѣлѣ опредѣляется угломъ, образуемымъ плоскостью тазоваго входа съ горизонтальной плоскостью (inclinatio pelvis). На медіанныхъ разрѣзахъ этотъ уголъ доступенъ измѣренію, хотя онъ и колеблется у одного и того же лица въ зависимости отъ положенія бедренныхъ костей въ тазобедренномъ суставѣ. При ротаціи внутрь уголъ этотъ имѣетъ 40—45°, при обыкновенномъ стоячемъ положеніи — 54—55° (Schroder).

Чтобы скелетированный тазъ принялъ положеніе, соотвѣтствующее тазу живого человѣка въ стоячемъ положеніи, необходимо, чтобы spinae iliacae ant. sup. и лобковое сочлененіе находились въ одной и той же фронтальной плоскости.

Половыя различія между мужскимъ и женскимъ тазомъ. Половыя различія выступаютъ яснѣе только ко времени половой зрѣлости, хотя уже начиная съ пятаго мѣсяца зародышеваго развитія можно бываетъ различить развитіе вторичныхъ половыхъ признаковъ таза. Angulus pubicus мужского новорожденнаго острѣе женскаго; при осмотрѣ спереди мужской тазъ выше и уже, а тазъ новорожденной дѣвочки — ниже и шире. Только послѣ наступленія половой зрѣлости эти различія бываютъ выражены тоже въ наружномъ видѣ. Достаточно ихъ отмѣтить вкратцѣ. Обыкновенно женскій тазовый каналъ короче и шире мужского; подвздошныя кости площе; стѣнки таза болѣе вертикальны, между тѣмъ какъ тазовый каналъ мужчины немного суживается книзу. Angulus pubicus мужского таза 70—75°, — женскаго таза — 90—100°. Къ этимъ различіямъ присоединяются еще и другія, выражающіяся различіемъ размѣровъ таза, при чемъ они у женщинъ больше, чѣмъ у мужчинъ. Форма входа въ тазъ у женщины болѣе овальна; входъ же въ тазъ мужчины имѣетъ сердцевидную форму съ сильно выступающимъ promontorium.

Пальпація костнаго таза. Покрывающія костный тазъ мягкія части затрудняютъ, понятно, пальпацію его. Во всѣхъ случаяхъ можно нащупать лобковое сочлененіе и tuberculum pubicum, а у худыхъ субъектовъ и eminentiam iliopectineam. Adductores femoris покрываютъ membranam obturatoriam, а также границы forarn. obturati. Spina iliaca ant, sup. всегда прощупывается; у нея начинается crista iliaca, которую можно прослѣдить на всемъ ея протяженіи до crista iliaca post, sup. Отъ крестцовой кости прощупываются processus spinosi и обыкновенно также дорсальная сторона позвоночныхъ дугъ, а въ глубокой бороздѣ, раздѣляющей ягодицы (crena ani), прощупывается также, какъ продолженіе sacri, — копчикъ. Со стороны ягодицъ доступны tubera ischiadica, въ зависимости отъ развитія жирового слоя, иногда также ramus sup. oss. ischii и ramus inf. oss. pubis до angulus pubicus.

Пальцемъ, введеннымъ въ влагалище, часто можно прощупывать promontorium, а при пальпаціи со стороны прямой кишки удается обслѣдовать и боковую стѣнку тазоваго канала.