Анатомія людини

Осмотръ и пальпація. Пальпаціей, а часто также осмотромъ удается опредѣлить верхнюю переднюю границу груди спереди. Граница эта образуется посрединѣ посредствомъ incisura jugularis sterni, латерально — обѣими ключицами, которыя можно легко прослѣдить до articulatio acromioclavicularis, при чемъ передняя сторона ихъ лржитъ поверхностно, даже прямо подъ кожей. По вентральной средней линіи нащупываются coreus sterni и proc. xiphoides, за ними — сходящіяся у proc. xiphoides реберныя дуги, образующія angui, infrasternalem. Изъ мышцъ, принимающихъ участіе въ образованіи рельефа передней стороны груди m. pectoralis major отдѣляется при идеальныхъ взаимоотношеніяхъ (см. рисунокъ въ началѣ о топографіи живота) отъ вала дельтовидной мышцы посредствомъ борозды (sulcus deltoideopectoralis), начинающейся по срединѣ ключицы въ видѣ легкаго углубленія (trigonum deltoideopectorale) и тянущейся дальше по передней поверхности плеча. Внизу мышца ясно отдѣляется отъ поверхности, соотвѣтствующей мѣсту отхожденія отъ передней поверхности V—VII реберныхъ хрящей прямой мышцы живота. По обѣимъ сторонамъ идетъ такъ называемая линія Gerdy; она обусловливается зигзагообразнымъ переплетаніемъ начальныхъ частей mm. serrati ant. и obliqui abdominis ext. и направляется косо черезъ боковую сторону груди.

Дорсально можно прощупать весь рядъ остистыхъ отростковъ грудныхъ позвонковъ, начиная съ сильно выдающагося processus spinosus VII шейнаго позвонка. Линія, проведенная отъ него къ акроміону, указываетъ дорсальную границу между шеей и грудью. Затѣмъ можно еще нащупать, за исключеніемъ случаевъ съ сильнымъ развитіемъ жира, позвоночный край (margo vertebralis) и spinam scapulae; изъ мышечныхъ контуровъ указаны на рисункѣ въ топографіи спины контуры трапеціевидной мышцы, latissimi dorsi и дельтовидной мышцы. М. erector trunci образуетъ валъ по обѣимъ сторонамъ остистыхъ отростковъ; этотъ валъ здѣсь слабѣе развитъ, чѣмъ въ поясничной области. Вслѣдствіе образованія вала остистые отростки расположены въ бороздѣ, углубляющейся по направленію книзу (спинной желобъ).

Слои грудной стѣнки. Въ своемъ развитіи грудь сохранила первоначальное метамерное строеніе туловища въ большей мѣрѣ, чѣмъ это имѣетъ мѣсто у брюшныхъ стѣнокъ. Метамерія эта ясно выступаетъ, особенно въ болѣе глубокихъ слояхъ, не только въ расположеніи нервовъ и сосудовъ, но также въ ребрахъ и межреберныхъ мышцахъ, выполняющихъ spatia intercostalia. На животѣ же мы находимъ намеки на метамерію только въ направленіи сегментальныхъ нервовъ и сосудовъ, а также въ inscriptiones tendineae прямой мышцы живота. Но и на груди совершенно изглажено сегментальное происхожденіе поверхностныхъ слоевъ мускулатуры, при чемъ эти слои переходятъ на грудь частью съ верхнихъ конечностей, частью съ живота, и берутъ свое начало на груди же.

Мы можемъ различать на груди слѣдующія группы слоевъ:

1. Поверхностный слой — кожа, подкожная жировая клѣтчатка и мышечныя фасціи.

2. Средніе слои, смотря по области груди имѣющіе разную толщину, они образуются главнымъ образомъ мускулатурой спины, живота и конечностей; эта мускулатура прикрѣпляется къ костямъ грудной клѣтки или отходитъ отъ нихъ.

3.  Глубокіе слои, которые одинаково развиты на всемъ протяженіи груди, такъ какъ они происходятъ изъ сегментально расположенныхъ, такимъ образомъ постоянно повторяющихся, образованій (костная грудная клѣтка съ межреберными мышцами, — нервами и — сосудами).
 

1. Поверхностные слои груди. Кромѣ ея волосатости, о кожѣ ничего особеннаго сказать нельзя. Волосы особенно густы у мужчинъ по передней средней линіи на грудной кости; также по бокамъ, въ области сосковъ встрѣчается большое количество волосъ, которые переходятъ оттуда кверху въ fossa axillaris.

О жировой подкладкѣ можно сказать, что она ведетъ къ округленію формъ всегда у женщинъ и очень часто также у мужчинъ; это округленіе стушевываетъ изображенный на обоихъ натуральныхъ изображеніяхъ мышечный рельефъ путемъ выполненія отдѣляющихъ мышцы бороздъ и углубленій.

Поверхностные сосуды и нервы. Поверхностныя артеріи (кожныя артеріи) приходятъ частью изъ расположенныхъ сегментально межреберныхъ артерій, частью же изъ а. subclavia (вѣтви а. mammariae internae) и а. axillaris (а. mammaria ext.) (см. описаніе глубокихъ артерій грудной стѣнки).

Поверхностные нервы груди будутъ описаны вмѣстѣ съ нервами живота, какъ сегментальные кожные нервы туловища. Лимфатическіе сосуды грудной стѣнки, особенно грудной железы, будутъ вмѣстѣ описаны ниже (mamma).

Изъ образованій поверхностныхъ слоевъ груди прежде всего грудная железа, и особенно женская грудная железа, имѣетъ большое практическое значеніе по своему положенію, отношенію къ мышечнымъ фасціямъ и снабженію кровеносными сосудами. Этимъ значеніемъ она обязана въ первую очередь сравнительно частымъ заболѣваніямъ железистой ткани злокачественными новообразованіями (carcinoma) и распространенію опухоли на ближайшія и болѣе отдаленныя области.

Топографія женской грудной железы. Женская грудная железа (mamma) расположена у взрослой на высотѣ 3—7 реберъ и простирается въ поперечномъ направленіи отъ linea parasternalis почти до linea axillaris. Большей частью она лежитъ на фасціи ni. pectoralis majoris, меньшей частью же на фасціи m. serrati ant.; она окружена жировой тканью, которая и пронизываетъ ее, что главнымъ образомъ опредѣляетъ ея форму.

Отдѣльныя железистыя дольки (рис. 200) окружаются плотными соединительнотканными слоями, которые можно выпрепарировать какъ цѣлое изъ жировой оболочки железы. Форма органа, такимъ образомъ, весьма правильна, однако, часто можно различить отростокъ железистой массы, который направляется латерально и вверхъ по направленію къ fossa axillaris.

Выводные протоки (ductus lactiferi) открываются на грудномъ соскѣ (papilla mammae), представляющемъ собой коническое, сильно пигментированное возвышеніе, окруженное areola mammae. Высота ея весьма различна; бываютъ даже случаи, когда возвышеніе это совершенно отсутствуетъ (втянутый сосокъ) и выводные протоки открываются въ выемкѣ, или на чуть только выпукломъ выступѣ. Во время беременности железистая ткань значительно увеличивается въ массѣ своей, въ сравненіи съ этимъ соединительнотканная основа железы остается въ прежнемъ состояніи; обратное имѣетъ мѣсто, когда железа бездѣйствуетъ.

Mamma расположена на fascia pectoralis superficialis, покрывающей m. pectoralem majorem, и соединяется съ ней посредствомъ рыхлой, легко растяжимой соединительной ткани (рис. 200). Нормальная женская грудная железа легко смѣщается на своей подкладкѣ, а при разрыхленіи связи съ мышечной фасціей (напримѣръ послѣ беременности или въ старости) железа часто опускается (отвисающая грудь).

Сосуды mammae. Артеріи подходятъ къ грудной железѣ изъ трехъ источниковъ: 1. изъ а. mammaria ini, вѣтви а. subclaviae, 2. изъ а. thoracica lateralis, вѣтви а. axillaris; 3. изъ 3—7 а. intercostalis. А. mammaria int. отдаетъ rami perforantes въ III, IV и V межреберномъ промежуткѣ, изъ которыхъ rami mammarii, направляясь латерально, вступаютъ въ железу. Изъ аа. intercostales приходятъ rami mammarii laterales, вѣтки переднихъ кожныхъ вѣтвей, а также rami mammarii mediales, пронизывающіе mm. pectorales maj. и min. и вступающіе въ железу на глубокой поверхности ея, обращенной къ fascia pectoralis. А. thoracica lateralis спускается по латеральной стѣнкѣ груди и снабжаетъ главнымъ образомъ латеральную часть грудной железы. Всѣ эти артеріи значительно увеличиваются въ своемъ объемѣ во время беременности.

Вены. Вмѣстѣ съ rami perforantes межреберныхъ артерій идутъ ѵѵ. perforantes къ ѵѵ. intercostales; онѣ собираются изъ прилегающихъ къ грудной фасціи глубокихъ частей железы; ѵѵ. subcutaneae впадаютъ въ ѵ. axillaris.

Лимфатическіе сосуды грудной стѣнки, особенно грудной железы. Для практика пути оттока лимфатической жидкости важнѣе кровеносныхъ сосудовъ. Раки грудной железы распространяются главнымъ образомъ по лимфатическимъ сосудамъ, сначала до районныхъ лимфатическихъ железъ, въ которыя впадаютъ отходящіе отъ грудной железы лимфатическіе сосуды, а затѣмъ еще дальше. Болѣе благопріятные результаты, полученные при новой оперативной техникѣ, и обусловливаются тѣмъ, что разыскиваютъ пути распространенія злокачественнаго новообразованія, которые представляютъ лимфатическіе сосуды и железы, и удаленіемъ ихъ стараются препятствовать возможности дальнѣйшаго распространенія и образованія вторичныхъ раковыхъ узловъ изъ зародышей опухоли, уже поселившихся въ болѣе или менѣе удаленныхъ лимфатическихъ железахъ или сосудахъ.

Мы совмѣстно описываемъ всѣ грудные лимфатическіе сосуды, какъ они и изображены полусхематично на рис. 201.

Лимфатическіе сосуды грудныхъ стѣнокъ имѣютъ различное направленіе въ зависимости отъ слоевъ, въ которыхъ они собираются. Мы различаемъ три большія области:

1. Изъ внутреннихъ межреберныхъ мышцъ каждаго межребернаго промежутка лимфатическіе сосуды собираются въ стволъ, который идетъ непосредственно подъ плеврой въ вентральномъ направленіи и впадаетъ въ лимфатическія железы у вентральнаго конца межребернаго промежутка (lymphoglandulae intercostales ant.). Эти железы направляются вверхъ вмѣстѣ съ а. и ѵѵ. mammarine int., и vasa efferentia ихъ, на, лѣвой сторонѣ, впадаютъ въ ductus thoracicus, на правой же — въ truncus bronchomediastinalis dexter.

2. Изъ слоя наружныхъ межреберныхъ мышцъ лимфатическіе сосуды собираются въ стволы, которые идутъ вмѣстѣ съ аа. и ѵѵ. intercostales въ дорсальномъ направленіи, въ послѣдней части своего пути прилегаютъ непосредственно къ передней плеврѣ, при чемъ они здѣсь прерываются лимфатическими железами (lymphoglandulae intercostales post.), и впадаютъ въ ductus thoracicus.

3. Къ этимъ лимфатическимъ сосудамъ присоединяются еще сосуды, собирающіеся изъ большой и малой грудныхъ мышцъ, а также подкожные лимфатическіе сосуды изъ кожи и грудной железы, расположенной въ поверхностномъ жировомъ слоѣ. Лимфатическіе сосуды грудныхъ мышцъ направляются медіально и соединяются съ lymphoglandulae intercostales ant.; въ послѣднія впадаютъ еще отдѣльные лимфатическіе сосуды, происходящіе изъ медіальныхъ и глубокихъ частей грудной железы. Главные же лимфатическіе пути грудной железы образуются изъ латеральной и верхней частей железы; ихъ слѣдуетъ разсматривать какъ кожные лимфатическіе сосуды, которые идутъ впередъ по направленію къ fossa axillaris, пронизываютъ fasciam axillarem и соединяются съ lymphoglandulae axillares.

Эти лимфатическіе сосуды, направляющіеся къ подмышечной впадинѣ, представляютъ собою пути, по которымъ совершается въ большинствѣ случаевъ дальнѣйшее распространеніе карциномы грудной железы. Опухоль можетъ, правда, прорости изъ нижней поверхности железы прямо въ большую грудную мышцу, возможенъ также переносъ раковыхъ клѣтокъ въ lymphoglandulae intercostales ant., въ дѣйствительности это случается гораздо рѣже, чѣмъ переходъ въ подмышечныя лимфатическія железы.

Лимфатическіе сосуды, на которые здѣсь слѣдуетъ обращать вниманіе, соединяются обыкновенно въ 2—3 ствола, выступающіе изъ латеральной стороны железы и прилегающіе къ верхнихъ зубцамъ m. serrati ant.; они направляются къ подмышечной впадинѣ параллельно нижнему краю m. pectoralis majoris (рис. 200).

Они примыкаютъ къ а. thoracodorsalis изъ а. subscapularis и впадаютъ въ тѣ lymphoglandulae axillares, которыя расположены на уровнѣ мѣста отхожденія а. subscapularis отъ а. axillaris, а также въ большіе лимфатическіе стволы верхней конечности, попадающіе вмѣстѣ съ а. и ѵ. axillaris къ lymphoglandulae supraclaviculares, расположеннымъ въ fossa supraclavicularis.

Первыя подмышечныя лимфатическія железы, въ которыя впадаютъ лимфатическіе стволы, собирающіеся въ грудной железѣ (рис. 202). расположены приблизительно на высотѣ третьяго ребра, на соотвѣтствующемъ зубцѣ m. serrati anterioris; онѣ покрыты большой грудной мышцей. Обыкновенно онѣ первыми вовлекаются въ процессъ, когда карциноматозныя массы распространяются далѣе. Однако далеко не всѣ лимфатическіе сосуды, начинающіеся въ грудной железѣ, проходятъ черезъ эти железы, ибо найдены также прямые пути оттока лимфы, кверху, въ расположенныя вдоль а. и ѵ. axillaris лимфатическія железы. Слѣдовательно, невѣрно предположеніе, что при отсутствіи карциноматозныхъ массъ въ расположенныхъ на третьемъ ребрѣ лимфатическихъ железахъ должны быть нетронуты и аксиллярныя лимфатическія железы. Въ общемъ при экстирпаціи грудной железы вслѣдствіе карциномы, возвратъ будетъ тѣмъ рѣже, чѣмъ совершеннѣе были удалены лимфатическія железы подмышечной впадины; въ нѣкоторыхъ случаяхъ даже можетъ быть показано, послѣ распиливанія ключицы, удалить также lymphoglandulas supraclaviculares, такъ какъ онѣ могутъ представить собой дальнѣйшій этапъ при распространеніи карциномы.

Основательное удаленіе подмышечныхъ лимфатическихъ железъ показано еще и потому, что наблюдается разнообразіе въ направленіи лимфатическихъ сосудовъ грудной железы; послѣдніе могутъ прямо соединиться съ верхними лимфатическими железами, - расположенными непосредственно подъ ключицей (рис. 202). По этому пути, начинающемуся отъ верхней части грудной железы, а также отъ соприкасающейся съ fascia pectoralis поверхности ея, направляются сквозь большую грудную мышцу лимфатическіе стволы черезъ верхнія 2 ребра и верхніе межрёберные промежутки, и впадаютъ непосредственно подъ ключицей въ подмышечныя лимфатическія железы или же въ truncus lymphaticus subclavius, сопровождающій а. subclaviam. Такъ какъ верхнія lymphoglandulae axillares недоступны пальпаціи, то можетъ имѣть мѣсто образованіе метастазовъ, безъ того, чтобы возможно было, установить инфекцію подмышечныхъ лимфатическихъ железъ. Такіе случаи однако рѣдки, но все же анатомическія взаимоотношенія требуютъ осторожности въ оцѣнкѣ результатовъ изслѣдованія. Это обстоятельство уже давно извѣстно практикамъ. «Въ цѣломъ рядѣ случаевъ надключичныя лимфатическія железы, а въ другихъ лимфатическія железы подмышечной впадины, совершенно не поражаются, а прямо образуются внутренніе метастазы (легкихъ, печени). Можетъ также случиться, что вмѣстѣ съ одноименными аксиллярными лимфатическими железами скоро поражаются и железы другой стороны. Были также случаи, когда одноименныя лимфатическія железы совершенно не были затронуты, а сейчасъ-же вовлекались въ процессъ железы другой стороны. Рѣчь идетъ о ракахъ въ медіальной (стернальной) части железы; расположенные здѣсь лимфатическіе сосуды сообщаются съ сосудами другой стороны» (Коnig).

Средній и глубокій слои грудной стѣнки. Среднимъ слоемъ мы называемъ ту мускулатуру, которая переходитъ на грудь съ плечевого пояса и конечностей, глубокимъ же слоемъ — костную грудную клѣтку съ mm. intercostales и fascia endothoracica.

2. Средній слой. Мышцы, образующія вмѣстѣ со своими фасціями средній слой грудной стѣнки, отличаются тѣмъ, что онѣ большей частью (исключая спинныхъ мышцъ), обнаруживаютъ сегментальное происхожденіе свое одной только иннерваціей своей.

Мы различаемъ: а) мышцы, расположенныя на передней и боковой сторонѣ груди и б) мышцы, прилегающія къ грудной части позвоночнаго столба и дорсальной сторонѣ груди въ качествѣ спинныхъ мышцъ.

а) Сюда принадлежатъ mm. pectoralis maj., pectoralis min., serratus anterior, rectus abdominis и obliquus abdom. ext.

Mm. pectoralis maj. и min. существенно обусловливаютъ рельефъ передне-верхней стѣнки груди. М.pectoralis maj. отдѣляется латерально отъ in. deltoideus посредствомъ sulcus deltoideo-pectoralis; послѣдній начинается по срединѣ ключицы яснымъ у тощихъ и мускулистыхъ субъектовъ углубленіемъ (trigonum deltoideo-pectorale) и переходитъ дальше на плечо въ качествѣ sulcus bicipitalis lat. Нижній край мышцы образуетъ переднюю складку подмышечной впадины. Большая грудная мышца начинается на pars sternalis claviculae, на грудной кости, на хрящахъ шести верхнихъ реберъ и однимъ зубцомъ — на влагалищѣ прямой мышцы живота, а прикрѣпляется она къ crista tuberculi majoris humeri. Покрытый m. pectorale maj., m. pectoralis min. начинается на 3—5 ребрахъ и прикрѣпляется къ processus coracoideus scapulae.

M. rectus abdominis eo своей начальной частью (5—7 реберные хрящи) переходитъ по обѣимъ сторонамъ средней линіи на грудь; начинающіеся на семи — восьми нижнихъ ребрахъ зубцы m. obliqui abdominis ext. покрываютъ латеральную границу нижней грудной апертуры.

Фасція большой грудной мышцы (fascia pectoralis) прикрѣпляется наверху къ ключицѣ, медіально къ передней поверхности corporis sterni и, какъ fascia abdominis superficialis переходитъ на брюшную область, а въ качествѣ fasciae axillaris — на regio axillaris. Mamma связана съ грудной фасціей посредствомъ рыхлой соединительной ткани, но она все же на ней смѣщается; это обстоятельство говоритъ за то, что новообразованіе еще не срослось съ большой грудной мышцей. M. pectoralis minor окруженъ фасціей (fascia clavipectoralis), которая отъ верхняго края мышцы идетъ къ ключицѣ и къ m. subclavius; эта фасція будетъ описана ниже въ главѣ о топографіи trigoni deltoideo-pectoralis.

М. serratus anterior начинается восемью —- девятью зубцами съ восьмью — девятью верхнихъ реберъ и прилегаетъ къ латеральной сторонѣ груди, при чемъ волокна его конвергируютъ въ дорсальномъ направленіи и прикрѣпляются къ margo vertebralis scapulae.

b)    Мышцы на дорсальной сторонѣ груди. Онѣ вмѣстѣ носятъ названіе спинныхъ мышцъ. Поверхностный слой составляютъ mm. latissimus dorsi и trapezius; первый является мышцей конечностей; начинающейся на груди (на трехъ послѣднихъ ребрахъ и на остистыхъ отросткахъ нижнихъ грудныхъ и всѣхъ поясничныхъ позвонковъ), а также на crista iliaca, и иннерваціей своей изъ плечевого сплетенія обнаруживающей свою принадлежность къ верхней конечности; вторая — жаберная мышца, происхожденіе которой также видно изъ иннерваціи (n. accessorius); началомъ своимъ она простирается отъ lin. nuchae sup. до X грудного позвонка, вдоль ligam. nuchae и processus spinosi грудныхъ позвонковъ, и прикрѣпляется къ spina scapulae, акроміону и къ pars acromialis claviculae. Сюда еще причисляются mm. rhomboideus maj. et min., идущіе отъ остистыхъ отростковъ VII шейного и четырехъ верхнихъ грудныхъ позвонковъ къ margo vertebralis scapulae, а также еще mm. serratus sup. и inf. Болѣе подробное описаніе направленія этихъ, а также и спинныхъ мышцъ (mm. sacrospinalis, spinalis, transversospinalis) не имѣетъ большого значенія для практическихъ цѣлей. Эти мышцы образуютъ массу, которая выполняетъ совершенно sulci dorsales костной грудной клѣтки по обѣимъ сторонамъ остистыхъ отростковъ и которая покрываетъ позвоночныя дуги, ligg. flava, processus transversi и реберные углы.

Сосуды и нервы средняго слоя грудной стѣнки. Соотвѣтственно разному происхожденію мышцъ, сосуды и нервы также весьма разнообразнаго происхожденія. Спинныя мышцы иннервируются дорсальными вѣтвями межреберныхъ нервовъ (рис. 204), которыя отдаютъ также вѣтвь къ кожѣ (ramus perforans post.), проходящую между m. erector trunci и mm. semispinal. и multifidus. M. trapezius иннервируется n. accessorio, развѣтвляющимся на глубокой, обращенной къ груди поверхности мышцы (рис. 191).

Мышцы, расположенныя на передне-латеральной части костной грудной клѣтки, иннервируются вѣтвями плечевого сплетенія; такъ, nn. thoracales ant. изъ V—VII шейнаго сегмента (rami ventrales) направляются подъ ключицей (въ углу между ключицей и первымъ ребромъ) къ mm. pectorales maj. и min. M. latissimus dorsi иннервируется n. subscapulare изъ плечевого сплетенія (см. топографію подмышечной впадины, а также рис. 202); этотъ нервъ окружается въ подмышечной пазухѣ лимфатическими железами, которыя расположены вдоль а. subscapularis, и подвергается опасности поврежденія при экстирпаціи подмышечныхъ лимфатическихъ железъ. Къ m. serratus anterior направляется n. thoracalis longus, который отдѣляется отъ плечевого сплетенія въ самой верхней части подмышечной впадины и подходитъ къ наружной поверхности m. serrati ant. Mm. rectus abdominis и obliquus abdominis ext. получаютъ вѣтви отъ межреберныхъ нервовъ (см. брюшныя стѣнки).

Изъ артерій мы имѣемъ: а) arteriam thoracoacromialem, отходящую отъ а. axillaris непосредственно за прохожденіемъ ея между ключицей и первымъ ребромъ; она пронизываетъ fasciam clavipectoralem и отдаетъ вѣтви къ акроміону (ramus acromialis), къ m. pectoralis major и minor (rami pectorales), а также къ m. deltoideus (ramus deltoideus въ sulc. deltoideo-pectoralis).

b)  A. thoracalem lat., отходящую отъ расположенной подъ малой грудной мышцей третьей части а. axillaris и идущую по m. serratus anterior вмѣстѣ съ n. thoracalis longus. Она отдаетъ rami mammarii lat.

c) Приблизительно параллельно съ a. thoracalis lateralis, по переднему краю лопатки, направляется а. thoracodorsalis, какъ продолженіе а. subscapularis (рис. 202); артерія развѣтвляется главнымъ образомъ въ mm. latissimus dorsi и serratus anterior, при чемъ она сообщается какъ съ а. thoracalis lateralis, такъ и съ rami perforantes laterales межреберныхъ артерій.

d) Kami dorsales межреберныхъ артерій къ спиннымъ мышцамъ (sacrospinalis и т. д.). На рис. 204 изображены двѣ rami dorsales, изъ которыхъ одна отдаетъ ram. spinalem, — черезъ foramen intervertebrale къ спинному мозгу и спинномозговымъ оболочкамъ, между тѣмъ какъ другая непосредственно попадаетъ къ спинной мускулатурѣ.

Вены средняго слоя грудной стѣнки въ общемъ соотвѣтствуютъ артеріямъ. 

3. Глубокій слой грудной стѣнки. Глубокій слой грудной стѣнки образуется посредствомъ сегментально расположенныхъ частей, которыя повторяются по всей грудной клѣткѣ въ томъ же самомъ типичномъ порядкѣ. (Костная грудная клѣтка съ межреберной мускулатурой, межреберными сосудами и нервами.)

Костная грудная клѣтка съ межреберной мускулатурой. Составъ и границы костной грудной клѣтки описаны уже вкратцѣ выше. Для нашей цѣли мы можемъ различать на грудной стѣнкѣ дорсальную, двѣ боковыя и одну вентральную часть, затѣмъ верхнюю и нижнюю апертуру (apertura thoracis superior et inferior).

Дорсальная стѣнка груди значительно выше вентральной; слѣдуетъ только сравнить длину грудной части позвоночника съ длиной грудной кости. Стѣнка эта содержитъ грудной позвоночный столбъ, съ которымъ ребра соединены посредствомъ articulationes costovertebrales. На поперечномъ разрѣзѣ тѣла грудныхъ позвонковъ сильно вдаются въ просвѣтъ грудной полости, такъ что по обѣимъ сторонамъ позвоночника имѣются углубленія, которыя образуются боковой стороной тѣлъ грудныхъ позвонковъ, сочлененіями реберныхъ головокъ съ грудными позвонками, вмѣстѣ съ ligg. radiata и реберными дугами до реберныхъ угловъ.

Расположенный посрединѣ столбъ грудныхъ позвонковъ становится мощнѣе по направленію книзу, при чемъ первые грудные позвонки бываютъ выше, но зато уже слѣдующихъ.

При видѣ сбоку сильно выдается рядъ остистыхъ отростковъ, который ограничиваетъ вмѣстѣ съ позвоночными дугами и ребрами, до anguli costarum, sulcos dorsales, принимающіе длинныя спинныя мышцы.

Боковая стѣнка скелетированной грудной клѣтки образуется реберными пластинками, вентральная стѣнка — реберными хрящами и грудной костью. Соединеніе 6—9 реберъ въ реберную дугу объясняетъ, какимъ образомъ вентральная стѣнка грудной клѣтки съ грудной костью оказывается короче дорсальной стѣнки образуемой позвоночникомъ. Костно-хрящевая грудная коробка дополняется наружными и внутренними межреберными мышцами, идущими отъ каждаго ребра къ слѣдующему ребру, съ ихъ фасціальнымъ покровомъ. Между обоими мышечными слоями расположены аа. и nn. intercostales (рис. 204), сопровождаемые лимфатическими сосудами, которые собираются главнымъ образомъ изъ mm. intercostales ext. Слой наружныхъ межреберныхъ мышцъ начинается дорсально у articulationes costotransversariae, но уже кончается у мѣста перехода реберъ въ реберный хрящъ, при чемъ слой этотъ замѣщается, начиная съ этого мѣста и до латеральнаго края грудной кости, блестящими, сухожильными ligg. intercostalibus ext. Mm. intercostales int. начинаются, наоборотъ, непосредственно у латеральнаго края грудины, но не переходятъ дорсально за anguli costarum. Оба мышечныхъ слоя различаются также въ отношеніи своего начала и прикрѣпленія. Mm. intercostales ext. отходятъ отъ нижняго края ребра и прикрѣпляются къ верхнему краю слѣдующаго ребра, между тѣмъ какъ mm. intercostales int. отходятъ отъ обращенной къ верхней части грудной полости поверхности верхняго ребра, надъ sulcus costalis, и прикрѣпляются къ верхнему краю слѣдующаго ребра. Онѣ такимъ образомъ покрываютъ, при осмотрѣ грудной стѣнки изнутри, реберную борозду (sulcus costalis), а также находящіяся въ этой бороздѣ образованія (а., v., n. intercostales).

Слой наружныхъ межреберныхъ мышцъ покрытъ снаружи посредствомъ fascia intercostalis ext., которая особенно не указана на рис. 203. Зато обращенная къ грудной полости поверхность внутреннихъ межреберныхъ мышцъ и реберъ покрыта соединительнотканнымъ слоемъ, который простирается на заднюю поверхность грудной кости, на переднюю поверхность тѣлъ грудныхъ позвонковъ и на верхнюю поверхность діафрагмы. Этотъ соединительнотканный слой слѣдуетъ разсматривать какъ внутренній крайній слой грудной стѣнки, при чемъ онъ является основаніемъ для серозной оболочки (pars costalis et diaphragmatica pleurae, а также pars sternocostalis et diaphragmatica pericardii) и переходитъ въ соединительную ткань mediastini съ передней и боковой поверхности тѣлъ грудныхъ позвонковъ. Этотъ слой мы называемъ — fascia endothoracica и ставимъ въ параллель съ fascia endogastrica и fascia endopelvina, которыя образуютъ внутренній слой стѣнокъ брюшной и тазовой полости.

Сосуды и нервы глубокаго слоя грудныхъ стѣнокъ (рис. 204 и 205). Нервы глубокаго слоя грудной стѣнки — nn. intercostales — расположены сегментально. Артеріи же приходятъ изъ двухъ источниковъ, во-первыхъ, изъ aortae thoracicae (аа. intercostales) — какъ сегментальныя образованія, по одному для каждаго межребернаго промежутка, во-вторыхъ — изъ а. subclaviae, черезъ посредство а. mammariae int. (rami intercostales) и a. intercostalis suprema (aa. intercostales I et II). Обѣ сосудистыя области широко сообщаются между собой.

Такимъ образомъ въ каждомъ межреберномъ промежуткѣ образуется сосудистое артеріальное кольцо (а также и соотвѣтствующее венозное), особенно типичное въ б первыхъ промежуткахъ; кольцо это идетъ въ дорсальномъ направленіи къ аортѣ отъ ствола а. mammariae int., который направляется вертикально внизъ по linea parasternalis. Отходящія отъ aorta thoracica вѣтви суть rami anteriores межреберныхъ артерій, между тѣмъ какъ анастомозирующія съ ними вѣтви а. mammariae int. вступаютъ въ spatia intercostalia спереди, какъ rami intercostales.

Имѣется 9 аа. intercostales post., онѣ направляются на правой сторонѣ латерально къ ребернымъ шейкамъ, при чемъ онѣ лежатъ на передней поверхности тѣлъ грудныхъ позвонковъ и позади пищевода, ductus thoracici и пограничнаго ствола сочувствующаго нерва (см. рис. грудной полости при видѣ слѣва, по удаленіи pleurae mediastinalis). На лѣвой сторонѣ онѣ расположены на этомъ рисункѣ кзади отъ у. hemiazygos и пограничнаго ствола сочувствующаго нерва. Верхнія аа. intercostales post., отходящія отъ aorta thoracica, направляются непосредственно послѣ отхожденія отъ аорты косо въ краніальномъ и латеральномъ направленіяхъ, слѣдующія же — болѣе горизонтально. Сначала онѣ отдаютъ rami dorsales, которыя, по снабженіи спинной мускулатуры, идутъ къ кожѣ спины въ качествѣ rami cutanei post. На рис. 204 изображены два rami dorsales, изъ которыхъ одинъ посылаетъ ram. spinalem черезъ foramen intervertebrale къ спинному мозгу и спинномозговымъ оболочкамъ. Послѣ того какъ главный стволъ а. intercostalis достигъ ребра, онъ располагается на обращенной къ грудной полости поверхности его и направляется по sulcus costalis въ вентральномъ направленіи до аксиллярной линіи. Въ сторону грудной полости артерія покрыта внутренними межреберными мышцами и fascia endothoracica (рис. 203 А). Вентрально отъ linea axillaris arteria intercostalis вступаетъ въ межреберный промежутокъ и часто дѣлится на болѣе сильно развитую верхнюю и болѣе слабую нижнюю вѣтвь, которыя находятся въ межреберныхъ промежуткахъ уже не подъ защитой реберныхъ пластинокъ и соединяются съ межреберными вѣтвями а. mammariae int.

Это отношеніе къ ребрамъ важно потому, что колотыя раны, проникающія черезъ межреберный промежутокъ въ плевральную полость дорсально отъ аксиллярной линіи, весьма рѣдко сопровождаются поврежденіемъ межребернаго нерва или артеріи, между тѣмъ какъ подобныя раны межреберныхъ промежутковъ, нанесенныя вентрально отъ аксиллярной линіи, могутъ причинить артеріальное кровотеченіе. Слѣдовательно, различные проколы, какъ то пункцію плевральной полости, слѣдуетъ производить дорсально отъ аксиллярной линіи.

А. mammaria int. отходитъ отъ нижней поверхности а. subclaviae, непосредственно передъ проходомъ ея черезъ заднюю лѣстничную щель и здѣсь покрывается ѵ. subclavia.- Ее находятъ латерально отъ и. phrenicus, съ которымъ она идетъ вмѣстѣ на небольшомъ протяженіи. Подходя къ передней стѣнкѣ груди, она лежитъ у вентральнаго конца межреберныхъ промежутковъ, немного латерально отъ парастернальной линіи, между внутренними межреберными мышцами и fascia endothoracica. Къ послѣдней прилегаетъ на обѣихъ сторонахъ pleura costalis, на лѣвой же сторонѣ, на высотѣ третьяго до четвертаго межреберныхъ промежутковъ, подходитъ также pericardium parietale (см. рисунокъ горизонтальнаго разрѣза черезъ грудь). Книзу отъ III ребра артерія расположена между m. transversus thoracis, съ одной стороны, и mm. intercostales int. и реберными хрящами съ другой. Артерія примыкаетъ къ латеральному краю грудной кости; такимъ образомъ здѣсь, въ вентральной части четырехъ-пяти верхнихъ межреберныхъ промежутковъ, ее легко найти и обнажить горизонтальнымъ разрѣзомъ, которымъ разсѣкаютъ стернальныя начальныя части большой грудной мышцы и ligg. intercostalia ext. Только въ видѣ исключенія артерія проходитъ на большемъ разстояніи отъ грудной кости или же совершенно покрывается спереди грудной костью. Во второмъ и третьемъ межреберныхъ промежуткахъ артерію можно легче найти, чѣмъ въ четвертомъ — шестомъ, такъ какъ вышина переднихъ частей межреберныхъ промежутковъ уменьшается, начиная отъ третьяго-четвертаго промежутковъ, вслѣдствіе косого направленія реберныхъ хрящей. Артерія отдаетъ вѣтви, идущія дорсально, къ thymus, къ mediastinum и къ перикардію (rami thymici, mediastinales ant., pericardiacophrenici), далѣе вѣтви, идущія вентрально, по парастернальной линіи, rami perforantes ant. къ кожѣ и подкожной жировой клѣтчаткѣ; наконецъ, латерально по два въ каждомъ межреберномъ промежуткѣ — аа. intercostales anteriores, для анастомоза съ а. intercostales post. (рис. 205). Продолженіе ствола дѣлится у реберной дуги на а. musculophrenica и а. epigastrica sup. Первая идетъ вдоль линіи прикрѣпленія діафрагмы къ ребрамъ и развѣтвляется какъ въ діафрагмѣ, такъ и въ начальной части m. transversi abdominis. А. epigastrica sup. (см. переднюю брюшную стѣнку) проходитъ сквозь задній листокъ влагалища прямой мышцы, и въ дальнѣйшемъ пути своемъ примыкаетъ къ задней поверхности m. recti abdominis и образуетъ вмѣстѣ съ а. epigastrica inf., изъ а. iliaca ext., артеріальный продольный анастомозъ передней брюшной стѣнки.

Вены грудной стѣнки соотвѣтствуютъ по направленію своему артеріямъ. Десять нижнихъ ѵѵ. intercostales post, dextrae впадаютъ въ ѵ. azygos, обѣ верхнія — или въ ѵ. azygos или въ ѵ. апоnyma sinistra. Нижнія ѵѵ. intercostales post, sinistrae впадаютъ въ ѵ. hemiazygos inf. и sup. Вентрально ѵѵ. intercostales post, анастомозируютъ съ ѵѵ. mammariae int., которыя направляются по обѣимъ сторонамъ соотвѣтствующей а. mammariae int. въ краніальномъ направленіи для впаденія въ ѵ. anonyma. Лимфатическіе сосуды уже описаны выше въ совокупности (рис. 201).

Nn. intercostales соотвѣтствуютъ по направленію своему и по отношенію къ грудной стѣнкѣ заднимъ межребернымъ артеріямъ. Развѣтвленіе типичнаго межребернаго нерва (приблизительно пятаго-шестого) видно на схематическомъ рис. 204. Немедленно по выступленіи своемъ изъ foramen intervertebrale онъ отдаетъ ramum communicantem для образованія пограничнаго ствола сочувствующаго нерва и распадается затѣмъ на ramus dorsalis и ramus ventralis. Первый иннервируетъ спинныя мышцы и оканчивается въ качествѣ rami perforantis dorsalis въ кожѣ спины по обѣимъ сторонамъ отъ средней линіи. Ramus ventralis идетъ на нѣкоторомъ протяженіи непосредственно подъ плеврой, затѣмъ по sulcus costalis между слоями межреберныхъ мышцъ. Непосредственныя отношенія къ pleura costalis и объясняютъ, какимъ образомъ межреберные нервы вовлекаются въ процессъ при плевритѣ (межреберныя невральгіи). Дальше, ramus ventralis посылаетъ вѣтви къ межребернымъ мышцамъ; по аксиллярной линіи онъ отдаетъ ramum cutaneum lat., пронизывающій наружныя межреберныя мышцы, а также m. serratum anteriorem или m. obliquum abdominis ext., и подходитъ къ кожѣ. Конечная часть n. intercostalis пронизываетъ m. intercostal. int., направляется къ латеральному краю sterni между межреберными мышцами, и подходитъ къ кожѣ, въ качествѣ rami perforantis ant., у вентральнаго конца межреберныхъ промежутковъ, по обѣимъ сторонамъ отъ вентральной медіанной линіи.

Diaphragma. Топографическія взаимоотношенія діафрагмы будутъ описаны вмѣстѣ со стѣнками брюшной полости. Здѣсь отмѣтимъ только что она запираетъ грудную полость снизу и представляетъ собою сильно выпуклую вверхъ пластинку (куполъ діафрагмы), которая достигаетъ на правой сторонѣ горизонтальной плоскости, проведенной черезъ верхній край стернальнаго прикрѣпленія ІѴ-го ребернаго хряща, а на лѣвой же сторонѣ находится на одинъ реберный хрящъ ниже. Отверстія въ діафрагмѣ служатъ частью для прохожденія нѣкоторыхъ органовъ изъ грудной полости въ брюшную (аорта, oesophagus, пограничный стволъ n. sympathici), частью же, наоборотъ, для прохожденія нѣкоторыхъ органовъ изъ брюшной полости въ грудную (ѵ. cava inf., ductus thoracicus, ѵѵ. azygos и hemiazygos).