Анатомія людини

Въ качествѣ спины мы описываемъ область, простирающуюся отъ linea nuchae sup. до sacrum. Она соотвѣтствуетъ позвоночному столбу и прилегающимъ частямъ дорсальной стѣнки брюшной и грудной полостей. Сюда мы относимъ также затылочную область (см. описаніе и подраздѣленіе шеи).

Осмотръ, и пальпація спины. Рис. 514 изображаетъ дорсальный видъ (сзади) туловища мускулистаго мужчины. Рядъ остистыхъ отростковъ въ затылочной области покрывается мощной затылочной мускулатурой и ligamento nuchae, на мѣстѣ же перехода шейной части позвоночнаго столба въ грудную часть его онъ выступаетъ на поверхность легко прощупываемымъ отросткомъ VII шейнаго позвонка (vertebra prominens). Здѣсь начинается спинная борозда, простирающаяся до крестца; въ зависимости отъ степени развитія мускулатуры она бываетъ глубже или мельче. Она образуется длинными спинными мышцами (mm. sacrospinales), брюшки которыхъ расположены на позвонкахъ по обѣимъ сторонамъ processuum spinosorum, выступая выше уровня остистыхъ отростковъ. Яснѣе всего спинная борозда въ области грудной части позвоночнаго столба, между тѣмъ какъ она дальше книзу становится значительно мельче; у хорошо сложенныхъ субъектовъ борозда и здѣсь еще видна.

Контуры поверхностныхъ спинныхъ мышцъ (широкихъ) рѣдко удается точно опредѣлить вслѣдствіе болѣе или менѣе сильнаго развитія жирового слоя. На рис. 514 виденъ нижній край musculi trapez., рѣзко отдѣляющійся отъ m. latissimus dorsi. Сбоку отъ остистыхъ отростковъ виденъ, особенно въ области поясничной части позвоночнаго столба, валикъ m. erectoris trunci.

Путемъ пальпаціи удается опредѣлить: protuberantiam occipitalem ext., остистые отростки отъ VII шейнаго позвонка внизъ, внизу — заднюю поверхность крестца и cristas iliacas съ spinae iliacae post. sup.

Общія замѣчанія о топографіи спины. Мы различаемъ, во первыхъ, топографію позвоночнаго канала и его содержимаго, во-вторыхъ, топографію мягкихъ частей, расположенныхъ въ области спины. Кромѣ нѣкоторыхъ особенностей, встрѣчающихся на мѣстѣ перехода затылка въ occiput (regio suboccipitalis, рис. 526), существуетъ извѣстное однообразіе на большомъ протяженіи, такъ что не имѣетъ смысла для практическихъ цѣлей различать отдѣльныя части длинныхъ спинныхъ мышцъ тѣмъ болѣе, что отношенія позвоночнаго канала къ своему содержимому совершенно одинаковы на большомъ протяженіи. Затѣмъ, уже при описаніи топографіи живота, груди и таза были изложены отношенія разныхъ внутренностей къ позвоночному столбу и къ спинѣ. (Почки, нижнія границы плевры и легкихъ, отношенія между прямой кишкой и sacrum и т. д.)

Позвоночный каналъ и его содержимое. Позвоночный каналъ простирается вдоль всей области, называемой «спиной», отъ occiput, гдѣ онъ у foramen occipitale magnum переходитъ въ черепную полость, до послѣдняго или предпослѣдняго сакральнаго позвонка, на задней поверхности котораго онъ открывается въ hiatus sacralis. Границами канала являются: спереди — задняя поверхность тѣлъ позвонковъ и межпозвоночныхъ хрящей, которая покрыта посредствомъ ligani. longitudinale posterius, сзади— позвоночныя дуги и весьма эластичныя ligg. flava. Сбоку каналъ отчасти закрывается позвоночными дугами, отчасти же открывается посредствомъ foramina intervertebralia.

Если посмотрѣть на позвоночный столбъ сбоку, то можно легко замѣтить, что задняя стѣнка, состоящая изъ позвоночныхъ дугъ и ligg. flava, различно построена въ зависимости отъ участка позвоночнаго канала. Въ области грудной части позвоночника позвоночныя дуги и остистые отростки черепицеобразно покрываютъ другъ друга, между тѣмъ какъ въ области шейныхъ и поясничныхъ позвонковъ, покрытые посредствомъ ligg. flava, промежутки значительно больше, такъ что здѣсь разрѣзъ или уколъ можетъ легко проникнуть въ позвоночный каналъ.

Форма и ширина позвоночнаго канала. Онѣ значительно мѣняются въ различныхъ отдѣлахъ позвоночнаго столба (рис. 515, 516, 517); форма поперечнаго разрѣза описывается треугольной — въ области шеи, круглой — въ области груди, а въ поясничной и крестцовой областяхъ — опять треугольной; каналъ всегда гораздо шире дуральнаго мѣшка спинного мозга, находящагося въ немъ; значительный промежутокъ между стѣнкой канала и дуральнымъ мѣшкомъ (эпидуральное пространство) выполненъ рыхлой жировой и соединительной тканью, а также венознымъ сплетеніемъ (plexus venosi vertebrales).

Содержимое позвоночнаго канала (canalis vertebralis). Содержимое позвоночнаго канала составляетъ спинной мозгъ съ его оболочками, а также рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между дуральнымъ мѣшкомъ и стѣнками canalis vertebralis; къ содержимому относятся еще кромѣ того plexus venosi vertebrales и rami spinales артерій, направляющихся къ спинному мозгу. Кромѣ того сюда еще относятся  спинальные гангліи и спинальные нервы, выступающіе изъ foramina intervertebralia.

Оболочки спинного мозга, окруженныя снаружи твердой мозговой оболочкой, отдѣляются отъ стѣнокъ canalis vertebralis посредствомъ упомянутой жировой и соединительной ткани (рис. 518). Отграниченное т. обр. пространство носитъ названіе cavum epidurale; послѣднее простирается отъ foramen occipitale magnum до нижняго конца canalis vertebralis въ hiatus sacralis, и имѣется какъ спереди такъ и сзади отъ спинного мозга. При вскрытіи спинно-мозгового канала удаленіемъ позвоночныхъ дугъ, такимъ образомъ, не сразу попадаютъ въ дуральный мѣшокъ, а приходится сначала проникнуть черезъ cavum epidurale. Здѣсь идутъ вены, образующія густое сплетеніе — plexus venosus vertebralis (рис. 520).

Оболочка спинного мозга. При своемъ выступленіи изъ foramen occipitale magnum dura mater дѣлится на два листка, изъ которыхъ наружный листокъ прилегаетъ къ стѣнкамъ позвоночнаго канала и тѣсно связанъ съ надкостницей и связочнымъ аппаратомъ его. Другой листокъ образуетъ дуральный мѣшокъ, который простирается отъ foramen occipitale magnum до II—III сакральнаго позвонка. По бокамъ дуральный мѣшокъ соединенъ съ краями foramin. intervertebralium, при чемъ dura mater переходитъ на выступающіе нервы въ качествѣ влагалища, такъ что послѣдніе прикрѣпляются къ краямъ этихъ foramina intervertebralia посредствомъ соединительнотканныхъ тяжей. Обоими листками durae matris ограничивается cavum epidurale.

Arachnoidea спинного мозга представляетъ собою нѣжную прозрачную мембрану, которая отдѣлена широкимъ cavum snbarachnoideale отъ pia mater и посредствомъ cavum subdurale отъ dura mater.

Ріа mater (мягкая мозговая оболочка) окружаетъ непосредственно спинной мозгъ и содержитъ сосуды, вступающіе въ спинной мозгъ съ поверхности или черезъ fissura longitudinalis. Ріа mater является послѣдней Рис. 517. Поперечный разрѣзъ черезъ мозговой оболочкой; она тѣсно соединена съ наружной позвоночный каналъ па высотѣ межпоповерхностью спинного мозга и связана съ arachnoidea многочисленными соединительнотканными пучками, пронизывающими cavum snbarachnoideale. Зти соединительнотканные пучки особенно сильно развиты по бокамъ, гдѣ они между передними и задними корешками образуютъ выступы — lig. denticulatum — простирающіеся до dura mater (рис. 518).

Три образуемыя листками durae matris, arachnoidea и pia matre пространства (cavum epidurale, cavum subdurale и cavum subarachnoideale) имѣются на всѣмъ протяженіи дуральнаго мѣшка.

Cavum subarachnoideale, сообщающееся съ cavum subarachnoideale головного мозга, содержитъ liquorem cerebrospinalem. Книзу дуральный мѣшокъ простирается (рис. 520) до II или III сакральнаго позвонка, между тѣмъ какъ спинной мозгъ оканчивается въ conus terminalis приблизительно на высотѣ II—III поясничнаго позвонка. Та часть дуральнаго мѣшка, которая простирается отъ перваго или второго поясничнаго позвонка до второго или третьяго сакральнаго, занята отчасти cauda equina съ filum terminale спинного мозга, отчасти же cavo subarachnoideale. Особенно благодаря послѣднему обстоятельству спинной мозгъ не повреждается при лумбальной пункціи, которая легко производится вслѣдствіе горизонтальнаго направленія остистыхъ отростковъ поясничныхъ позвонковъ (см. выше), если вколоть пункціонную иглу между второй и третьей поясничной позвоночной дугой или дальше книзу.

Положеніе нервныхъ корешковъ и спинальныхъ ганглій. Передніе и задніе корешки спинальныхъ нервовъ проходятъ черезъ cavum subarachnoideale (рис. 518), при чемъ они конвергируютъ къ foramina intervertebralia, чтобы соединиться и образовать спинальные нервы. Часть корешковъ, простирающаяся отъ мѣста отхожденія ихъ отъ спинного мозга до соединенія между собою, соотвѣтствуетъ, понятно, строгому дѣленію на чувствующія и двигательныя волокна; и только здѣсь, поэтому, возможно достигнуть всѣхъ чувствующихъ волоконъ даннаго спинальнаго нерва (напр. при упорной невральгіи) и перерѣзать ихъ, для чего необходимо удалить позвоночную дугу и вскрыть дуральный мѣшокъ и субарахноидеальное пространство.

Только первые 3—4 спинальныхъ нерва составляются изъ горизонтально идущихъ корешковъ. Корешки слѣдующихъ нервовъ направляются вкось, при чемъ уголъ, образуемый ими съ спиннымъ мозгомъ, тѣмъ острѣе, чѣмъ дальше книзу расположено мѣсто выступленія даннаго корешка изъ спинного мозга.

Спинальные гангліи лежатъ внѣ foraminum intervertebralium (рис. 521), т. е. также внѣ дуральнаго мѣшка.

Тамъ, гдѣ корешки спинальныхъ нервовъ пронизываютъ arachnoideam, они получаютъ оболочку отъ dura mater, которая ихъ окружаетъ съ спинальнымъ гангліемъ до мѣста, въ которомъ они соединяются для образованія спинальнаго нерва (рис. 519). Этотъ дуральный покровъ прикрѣпляется къ краямъ foram. intervertebralium и ведетъ къ фиксаціи какъ нерва, такъ и дуральнаго мѣшка. Въ foramina intervertebralia какъ нервные корешки, такъ и ganglion spinale окружены посредствомъ rami spinales артерій и венъ, проникающихъ здѣсь къ спинному мозгу resp. отвозящихъ венозную кровь изъ plexus vertebralis къ венамъ, расположеннымъ внѣ позвоночнаго канала (рисунки 520 и 521); — такъ, въ области грудной части позвоночнаго столба — къ ѵѵ. intercostales, въ области поясничной части — къ ѵѵ. lumbales.

Topographia vertebromedullaris. Важное практическое значеніе имѣетъ опредѣленіе мѣстъ выступленія изъ спинного мозга корешковъ спинальныхъ нервовъ по отношенію къ прощупывающимся остистымъ отросткамъ позвонковъ. По Chipault здѣсь установлено слѣдующее правило, основанное на указанной выше особенности направленія спинальныхъ корешковъ (уголъ между корешками и спиннымъ мозгомъ тѣмъ меньше, чѣмъ дальше книзу отходитъ данный корешокъ): въ области шейной части позвоночнаго столба къ номеру прощупывающагося остистаго отростка прибавляется число 1; такъ, напримѣръ, подъ processus spinosus V шейнаго позвонка выступаетъ VI. цервикальный нервъ; въ области верхней части грудного отдѣла позвоночнаго столба прибавляется число 3; наконецъ, processus spinosus XI грудного позвонка и пространство между нимъ и proc. spinosus XII грудного позвонка соотвѣтствуетъ мѣсту выхожденія послѣднихъ трехъ поясничныхъ корешковъ, между тѣмъ какъ мѣсто выступленія корешковъ крестцовыхъ нервовъ слѣдуетъ непосредственно за processus spinosus XII грудного позвонка.

Горизонтальные разрѣзы черезъ спину. Рисунки 522 до 525 изображаютъ горизонтальные разрѣзы черезъ спину на различной высотѣ. Рис. 522 показываетъ подобный разрѣзъ на высотѣ IV грудного позвонка. Что касается мускулатуры, мы имѣемъ на поверхности трапеціевидную мышцу, затѣмъ вторымъ слоемъ слѣдуетъ m. rhomboides, дальнѣйшимъ слоемъ является mm. ileocostalis и longissimus, а самымъ глубокимъ слоемъ — mm. intercostales. Здѣсь граничитъ pleura parietalis, которая дальше медіально на тѣлѣ позвонка (на боковой сторонѣ) покрываетъ справа truncum sympathicum и ѵ. azygos, а слѣва truncum sympathicum и v. hemiazygos. На этой высотѣ arcus aortae приближается къ позвоночному столбу и почти соприкасается съ лѣвой стороной пищевода, который спереди покрытъ трахеей, перерѣзанной непосредственно надъ бифуркаціей, а сзади прилегаетъ къ передней поверхности тѣла позвонка.

На рис. 523 (высота VI грудного позвонка) отношенія мышечныхъ слоевъ тѣ же. V. azygos лежитъ передъ позвонкомъ, между нимъ и пищеводомъ; aorta thoracica не прилегаетъ непосредственно къ латеральной сторонѣ позвонка, а отдѣляется отъ послѣдняго посредствомъ v. hemiazygos.

Латеральная сторона аорты покрыта брюшиной (peritonaeum parietale); плевральная щель простирается справа почти до n. vagus dexter и до латеральной стороны пищевода.

Рис. 524 изображаетъ разрѣзъ, проведенный на высотѣ VIII грудного позвонка. Мышечные слои редуцированы по сравненію съ рис. 522. Слѣва отъ медіанной плоскости aorta thoracica прилегаетъ къ передней сторонѣ позвоночнаго тѣла; какъ разъ передъ позвоночнымъ тѣломъ въ медіанной плоскости расположенъ поперечный разрѣзъ ѵ. azygos; здѣсь, такимъ образомъ, имѣется аномалія въ развитіи находящихся въ грудной клѣтки венъ туловища. Справа лежитъ поперечный разрѣзъ пищевода; послѣдній отдѣленъ отъ передней стороны позвоночнаго тѣла выпячиваніемъ плевральной щели, такъ что въ этомъ случаѣ невозможно подойти къ пищеводу сзади безъ поврежденія плевральной полости.

Изображенный на рисункѣ 525 разрѣзъ проходитъ черезъ первый поясничный позвонокъ. Масса m. erectoris здѣсь раздѣляется уже на mm. iliocostalis и longissimus. Къ передней и боковой сторонѣ позвонка прилегаютъ поперечные разрѣзы начальныхъ частей грудобрюшной діафрагмы, мышцъ psoas а дальше латерально - mm. quadratorum lumborum. Плевральная щель здѣсь еще имѣется и простирается до дорсальной стороны почки; рѣчь идетъ такимъ образомъ о той части почки, которая покрыта дорсально посредствомъ recessus phrenicocostal, плевральной полости.