Анатомія людини

За изложеніемъ топографіи отдѣльныхъ брюшныхъ внутренностей слѣдуетъ описаніе расположенія внутренностей, виднаго послѣ вскрытія брюшной полости спереди, съ боковъ и сзади. Для иллюстраціи здѣсь служатъ рисунки 394—405 (по формолов. препаратамъ), которые изображаютъ топографію внутренностей при видѣ спереди, справа, слѣва и сзади.

Situs viscerum abdominis спереди (рис. 394—397).

Рис. 394 изображаетъ situs брюшныхъ внутренностей мужчины 21 года при видѣ спереди, послѣ удаленія передней брюшной стѣнки. Верхней границей является реберный край и processus xiphoides sterni; съ боковъ срѣзаны послойно мышцы брюшной стѣнки (mm. obliquus ext,, obliquus int., transversus, fascia transversalis и peritonaeum). Внизу разрѣзаны поперекъ mm. recti, а также тяжи, образующіе основаніе пупочныхъ связокъ (ligg. umbilicalia).

Въ образованной такимъ образомъ рамкѣ наверху и справа видна та часть верхней и передней печеночной поверхности, которая непосредственно прилегаетъ къ передней брюшной стѣнкѣ, съ нижнимъ острымъ краемъ печени, съ ligam. falciforme и ligam. teres hepatis (послѣднее перерѣзано). Соотвѣтственно VIII—IX реберному хрящу дно желчнаго пузыря выступаетъ изъ-подъ нижняго края печени. Слѣва лежитъ часть передней поверхности желудка, оканчивающаяся внизу большой кривизной. Отъ послѣдней свисаетъ книзу omentum majus, покрывающее на подобіе фартука тонкія кишки; послѣднія замѣтны отчасти по своимъ контурамъ. Только немногія кишечныя петли остаются не покрытыми сальникомъ: такъ, colon ascendens, часть coli descendentis и часть coli sigmoidei.

Рис. 395. На препаратѣ, изображенномъ на рис. 394, у colon transversum отрѣзано omentum majus; поперечная ободочная кишка откинута кверху. Тонкія кишки тогда видны въ ихъ типичномъ расположеніи, — слѣва, болѣе горизонтально расположенныя петли jejuni, справа, болѣе вертикально, петли ilei. Видно умѣренно наполненное colon ascendens. Почти пустое colon descendens, а также слѣпая кишка покрыты тонкими кишками.

Рис. 396. Тонкія кишки удалены; толстая кишка видна на всемъ ея протяженіи, начиная отъ слѣпой кишки, processus vermiformis которой перекрещиваетъ а. и ѵ. iliacam ext. dextram, и только еще доходитъ до входа въ малый тазъ. Толстая кишка почти пуста; отдѣльныя части ея (colon ascendens, transversum, descendens и sigmoideum съ обѣими flexurae coli) ясно видны. Сквозь пристѣночную брюшину просвѣчиваютъ вѣтви а. и ѵ. mesentericae inf. Видна pars inferior duc deni и flexura duodenojejunalis; отсюда тянется въ fossa iliaca dextra до слѣпой кишки — radix mesenterii, которая косо перекрещиваетъ позвоночный столбъ, ѵ. cavam inferiorem и aortam.

Рис. 397 изображаетъ situs viscerum abdominis послѣ удаленія тонкихъ кишекъ, толстой кишки, желудка и печени; здѣсь видна топографія брюпшны (зелен, цв.) на дорсальной стѣнкѣ брюшного пространства, а также и направленіе линій прикрѣпленія обѣихъ большихъ перитонеальныхъ дѵпликатуръ (mesocolon transversum и radix mesenterii). Справа и наверху видно треугольное поле, въ области котораго дорсальная поверхность правой доли печени непосредственно соприкасается съ нижней поверхностью грудобрюшной преграды; тамъ также видна верхняя часть нижней полой вены, которая расположена въ sulcus veijae cavae задней поверхности печени. Вправо и влѣво это поле переходитъ въ оба ligg. triangularia hepatis. Дорсальная стѣнка bursae omentalis простирается отъ нижней полой вены справа до hilus селезенки слѣва, а кверху мимо ѵ. cava inf., соотвѣтственно lobo caudato (Spigeli) печени, — до hiatus oesophageus, внизъ — до линіи прикрѣпленія mesocoli transversi. Эта линія тянется справа влѣво, поднимаясь слегка вверхъ, отъ нижняго полюса правой почки надъ pars descendens duodeni и вдоль передняго края поджелудочной железы до воротъ лѣвой почки. Справа и слѣва видны поля, въ области которыхъ colon ascendens и colon descendens при умѣренномъ наполненіи прилегаютъ непосредственно къ забрюшинной ткани; кромѣ того здѣсь видна еще косо тянущаяся линія radicis mesenterii и mesocolon sigmoideum. Въ полости малаго таза видны мочевой пузырь и прямая кишка.

Situs viscerum abdominis справа (рис. 398—400).

Рис. 398. Боковая брюшная стѣнка справа совершенно удалена отъ crista iliaca до уровня купола діафрагмы. Нижнія ребра частью удалены, однако еще видна начальная часть діафрагмы у послѣдняго ребра. Правая доля печени примыкаетъ снизу къ куполу діафрагмы; на ней видны impressiones costales. За печенью слѣдуетъ внизу латеральная сторона coli ascendentis; послѣдній легко узнается по taenia и haustra. Мощно развитой сальникъ лежитъ между colon ascendens и передней брюшной стѣнкой.

Рис. 399. Здѣсь удалена большая часть правой доли печени, чтобы показать flexuram coli dextram, а также желчный пузырь, который прилегаетъ къ flexura. Частью видна facies hepatica renis.

Рис. 400. Colon ascendens и caecum удалены вмѣстѣ съ flexura со]i dextra. Lobus dexter hepatis срѣзанъ еще больше, чтобы показать покрытую брюшиной facies hepatica renis и pars descendens duodeni. Изображена также область, въ которой colon ascendens непосредственно соприкасается съ ретроперитонеальной тканью, при чемъ colon ascendens удаленъ. Направляющіеся къ colon ascendens сосуды перерѣзаны. Видны жировая пробка, являющаяся продолженіемъ внизъ capsulae adiposae renis, и часть фиброзной почечной капсулы, съ которой соприкасается дорсальная сторона coli ascendentis. Нижняя часть поля образуется m. quadrato lumborum. Линія прикрѣпленія mesocoli transversi тянется отъ почки поперекъ по pars descendens duodeni; здѣсь и виденъ поперечный разрѣзъ coli transversi. Желчный пузырь прилегаетъ какъ къ duodenum, такъ и къ colon transversum.

Situs viscerum abdominis слѣва (рис. 401—404).

Рис. 401. Лѣвая стѣнка брюшного пространства и часть купола діафрагмы удалены. Слои стѣнки срѣзаны надъ crista iliaca этажами. Кишечникъ покрытъ omento majori на большомъ протяженіи; видна только часть coli descendentis, затѣмъ примыкающая къ куполу діафрагмы — facies diaphragmatica селезенки.

Рис. 402. Omentum majus срѣзано у colon transversum, чтобы показать flexuram coli sin. и col. descendentem. На послѣднемъ видны taenia и многочисленныя appendices epiploicae. Facies diaphragmatica селезенки видна на большомъ протяженій. Вентрально отъ colon descendens лежатъ петли jejuni, которыя отдѣлены отъ передней брюшной стѣнки надрѣзомъ omenti majoris.

Рис. 403. Изображенныя на рис. 402 тонкія кишки удалены, также лѣвая треть coli transversi и верхняя половина coli descendentis съ flexura coli sin. Omentum majus срѣзано у самаго мѣста отхожденія его отъ curvatura major; видны правая сторона желудка и щель bursae omentalis съ ея нижней границей — т. е. съ mesocolon transversum. Селезенка срѣзана у ея hilus н удалена. Видна лѣвая часть mesocoli transversi, а дальше книзу область, въ которой colon descendens граничитъ непосредственно съ ретроперитонеальной тканью, также направляющіяся къ colon descendens вѣтви а. colicae sinistrae (изъ а. mesenterica inf.) и ѵ. mesentericae inf.

Рис. 404. Colon descendens, селезенка и peritonaeum parietale удалены на большомъ протяженіи длятого, чтобы показать лѣвую почку и caudam pancreatis, атакже capsulam adiposam renis. Послѣдняя на почкѣ удалена; книзу отъ нижняго полюса почки она продолжается въ видѣ жировой пробки.

Situs viscerum abdominis; видъ сзади (рис. 405).

Рис. 405 изображаетъ формоловый препаратъ трупа мужчины 23 лѣтъ. Удалены поясничная часть позвоночнаго столба и часть грудной съ дорсальными половинами реберъ; также — дорсальная половина тазового кольца съ крестцовой костью. Вертебральныя начальныя части діафрагмы срѣзаны на высотѣ верхняго полюса почки.

Положеніе почекъ весьма типичное, причемъ разстояніе нижнихъ полюсовъ другъ отъ друга значительно больше, чѣмъ разстояніе между верхними полюсами. Селезенка примыкаетъ къ латеральному краю лѣвой почки. Правая почка обнаруживаетъ на большомъ протяженіи отношенія къ нижней поверхности правой доли печени (impressio renalis); къ нижнему полюсу подходитъ colon ascendens, а hilus renis соприкасается съ pars descendens duodeni. V. cava inf. слегка касается верхняго полюса правой почки.

Aorta и ѵ. cava inf. покрываютъ большую часть тѣла поджелудочной железы, а также двѣнадцатиперстную кишку. На уровнѣ верхняго полюса почки лежатъ ganglia coeliaca, одно — слѣва отъ аорты, другое — на дорсальной сторонѣ у. cavae inf. Отъ аорты отходятъ аа. renales, а въ ѵ. cava inf. впадаютъ на различной высотѣ (слѣва значительно ниже чѣмъ справа) ѵѵ. renales. Понятно, что duodenum и pancreas надоступны сзади. Справа, начиная отъ нижняго полюса почки, видны colon ascendens, слѣва — colon descendens, а именно дорсальная стѣнка (забрюшинная) ихъ; въ полости малаго таза видна ampulla recti. Правый мочеточникъ касается partis descendentis duodeni; передъ входомъ въ малый тазъ онъ образуетъ надъ перекрестомъ съ а. и ѵ. iliaca communis веретенообразное расширеніе, которое имѣется и на лѣвомъ мочеточникѣ приблизительно на той же высотѣ.

Фронтальный и поперечный разрѣзъ черезъ животъ (рис. 406—407).

Фронтальный разрѣзъ (рис. 406) сверху закрывается грудобрюшной преградой; внизу надрѣзано лобковое сочлененіе; по бокамъ рамку картины дополняютъ боковыя стѣнки съ діафрагмой.

Справа наверху печень плотно прилегаетъ къ нижней поверхности діафрагмы. Съ лѣвой долей печени снизу соприкасается желудокъ, находящійся въ умѣренно расширенномъ состояніи.

Къ нижней поверхности правой доли печени прилегаетъ желчный пузырь; слѣва, вблизи послѣдняго лежитъ двѣнадцатиперстная кишка, дальше книзу — colon ascendens. Слѣва отъ двѣнадцатиперстной кишки надрѣзано тѣло поджелудочной железы, а подъ нимъ — а. mesenterica superior (не обозначена). Петли тонкихъ кишекъ (jejunum) слѣва расположены горизонтально (см. также рис. 395); справа невозможно обнаружить типичнаго расположенія; здѣсь къ брюшнымъ стѣнкамъ непосредственно прилегаютъ продольный и косой разрѣзы coli ascendentis. Надъ лобкомъ надрѣзано ligamentum umbilicale medium.

Рис. 407 изображаетъ поперечный разрѣзъ черезъ брюшную полость на высотѣ XI грудного позвонка. По сравненію съ поперечными разрѣзами черезъ нижнюю часть брюшной полости отношенія весьма несложны (ср. рис. 384). Рамка рисунка образуется слоями нижней части грудныхъ стѣнокъ, дорсально — мускулатурой спины и m. latissimo dorsi. Грудобрюшная преграда образуетъ полное кольцо, отдѣленное отъ грудной стѣнки плевральной щелью; по направленію къ брюшной полости діафрагма покрыта брюшиной.

Изъ крупныхъ брюшныхъ внутренностей надрѣзаны только три органа, — а именно печень, желудокъ и селезенка. Правая половина брюшной полости совершенно занята правой долей печени; къ лѣвой долѣ примыкаетъ дорсально и слѣва желудокъ, совершенно покрытый на этой высотѣ печенью. Отъ желудка къ porta hepatis простирается ligam. hepatogastricum. Lobus caudatus (Spigeli) отдѣляется отъ діафрагмы самымъ высокимъ выпячиваніемъ bursae omentalis. Справа отъ lobus caudatus лежитъ поперечный разрѣзъ нижней полой вены, которая почти непосредственно касается нижней поверхности грудобрюшной преграды.

Слѣва со стѣнкой желудка соединена селезенка посредствомъ ligam. gastrolienale; у hilus lienis перерѣзаны а. и у. lienalis. Facies diaphragmatica селезенки прилегаетъ къ діафрагмѣ, отъ которой она отдѣляется щелью перитонеальной полости.

Слѣдуетъ обратить вниманіе на сильный выступъ грудного позвонка. На послѣднемъ расположенъ вентрально, чуть слѣва отъ медіанной плоскости, поперечный разрѣзъ аорты, (прямо надъ hiatus aorticus); справа отъ аорты находится ductus thoracicus (двойной просвѣтъ), а дальше, по бокамъ, пограничные стволы n. sympathici.

Рис. 408 и 409 изображаютъ situs viscerum abdominis новорожденнаго.

Рисунокъ 408 изображаетъ картину, получаемую послѣ проведенія крестообразнаго разрѣза брюшныхъ покрововъ и растягиванія краевъ раны. Раньше всего бросается въ глаза мощная печень, занимающая больше половины площади, окруженной на рисункѣ рамой, брюшныхъ покрововъ, и простирающаяся книзу отъ реберной дуги. Лѣвая доля по величинѣ уступаетъ правой, однако, она не только простирается значительно дальше книзу, но и дальше влѣво, чѣмъ у взрослаго. Она покрываетъ сильно сокращенный желудокъ такъ, что послѣдній совершенно не виденъ. И colon transversum покрытъ печенью, а вообще отъ толстой кишки видна только часть coli sigmoidei, которая прилегаетъ къ мочевому пузырю и къ передней брюшной стѣнкѣ надъ лобковымъ сочлененіемъ. Желчный пузырь не достигаетъ нижняго края печени, такъ какъ дно его, какъ видно при изслѣдованіи нижней поверхности печени, расположено глубоко въ веществѣ печени. Это отношеніе не типично, ибо въ большинствѣ случаевъ fundus желчнаго пузыря выступаетъ за нижній край печени.

Рис. 409 изображаетъ картину, полученную послѣ удаленія большой части печени, а также всѣхъ тонкихъ кишекъ. Omentum majus отрѣзано чуть ниже большой кривизны желудка. Желудокъ расположенъ круто, при чемъ малая кривизна идетъ приблизительно параллельно позвоночному столбу («желудокъ-Luschka»). Верхняя часть со дномъ сильнѣе растянута, чѣмъ нижняя часть, направляющаяся къ привратнику и мало отличающаяся по объему отъ pars superior duodeni. Colon здѣсь сравнительно длинный. Caecum съ processus vermiformis расположены высоко, соотвѣтственно тѣлу IV поясничнаго позвонка. Colon ascendens какъ таковое не имѣется, при чемъ часть, слѣдующая за слѣпой кишкой переходитъ, съ изгибомъ вправо, въ colon transversum. Направленіе этой части кишечника такое же, какъ у взрослаго — влѣво и чуть вверхъ; у лѣваго конца находятся двѣ вертикально расположенныя петли, а переходъ въ colon descendens совершается подъ острымъ угломъ. Colon descendens рѣзко отличается отъ colon sigmoideum, при чемъ послѣдній начинается приблизительно на уровнѣ cristae iliacae тамъ, гдѣ перитонеальные листки опять совсѣмъ окружаютъ кишечникъ, чтобы образовать mesocolon sigmoideum. Colon sigmoideum обращается сначала острымъ изгибомъ краніально, затѣмъ онъ тянется приблизительно горизонтально до точки, которая соотвѣтствуетъ, при проекціи кзади, срединѣ тѣла I поясничнаго позвонка. Отсюда онъ направляется каудально, касается слѣва входа въ тазъ и переходитъ въ полости малаго таза въ ampulla recti.

По сравненію съ colon transversum или съ colon descendens colon sigmoideum весьма длинненъ; относительная длина его въ дѣйствительности значительнѣе по сравненію съ colon transversum, чѣмъ у взрослаго (Treves).