Анатомія людини

Regio perinealis соотвѣтствуетъ тому отдѣлу тазовой полости, который мы различаемъ какъ cavum pelvis subcutaneum (рис. 423). Она отграничивается сверху посредствомъ diaphragma pelvis, отдѣляющей ее отъ cavum pelvis proprium; внизу она ограничивается кожей промежности. Вмѣстѣ съ regio perinealis будетъ изложена также топографія наружныхъ половыхъ частей.

Опредѣляемыя пальпаціей границы regionis perinealis соотвѣтствуютъ границамъ выхода таза (рис. 413); границы эти слѣдующія: уголъ лобковаго сочлененія, ramus inferior ossis pubis, ramus inferior ossis ischii, tubera ischiadica, ligg. sacrotuberosa, нижній конецъ крестцовой кости и копчика. Эти границы образуютъ приблизительно ромбовидную фигуру, которая дѣлится линіей, соединяющей tubera ischiadica, на два треугольника, — на передній (trigonum urogenitale) и задній (trigonum rectale) (рис. 453). Общимъ для обоихъ треугольниковъ основаніемъ является линія, соединяющая tubera ischiadica. Въ области trigonum urogenitale проходитъ сквозь діафрагму таза мочеиспускательный каналъ; въ этой области прикрѣплены также наружныя половыя части (scrotum, corpora cavernosa penis и urethrae); въ области trigonum rectale расположенъ anus и canalis analis.

При осмотрѣ и пальпаціи области получается слѣдующее: оба tubera ischiadica всегда легко прощупываются, также копчикъ и ramus inferior ossis pubis. Angulus pubis покрытъ bulbo urethrae и corpore eavernos. penis. Сбоку regio perinealis отдѣляется отъ regio glutaea посредствомъ sulcus glutaeus, который соотвѣтствуетъ медіальному краю m. glutaei max., находящемуся надъ ligam. sacrotuberosum. При напряженной промежности въ области trigonum urogenitale замѣчается легкое медіанное выпячиваніе, начинающееся непосредственно впереди anus; оно переходитъ спереди на основаніе полового члена и вызвано bulbo urethrae; по этому выпячиванію тянется отъ анальнаго отверстія коричневатая пигментированная raphe perinealis, которая переходитъ дальше на scrotum. Scrotum и penis могутъ быть разсматриваемы какъ особая область (regio pudendalis), которая слѣдуетъ за regio perinealis кпереди. Anus (задній проходъ) расположенъ между, вызванными ягодичной мускулатурой, выпуклостями ягодицъ, въ щелевидномъ углубленіи и виденъ только при болѣе сильномъ напряженіи промежности.

Вся область, расположенная между передней стороной задняго прохода и мѣстомъ, въ которомъ соединяются для образованія ствола penis три corpora cavernosa, называется промежностью (perineum); она соотвѣтствуетъ главнымъ образомъ trigono urogenitali и образуетъ слѣдовательно только часть regionis perinealis.

Въ regio perinealis встрѣчаются двоякаго рода образованія, во-первыхъ такія, которыя пронизываютъ діафрагму таза при переходѣ изъ cavum pelvis subperitonaeale въ cavum pelvis subcutaneum (urethra, rectum, вѣтви a. pudendae int, и n. pudendi), во-вторыхъ тѣ образованія, которыя съ самаго начала здѣсь расположены; такъ, оба corpora cavernosa penis и corpus cavernosum urethrae, mm. bulbocavernosi н ischiocavernosi и жировыя массы, образующія по обѣимъ сторонамъ отъ anus «подушки» обѣихъ fossae ischiorectales.

Нижняя поверхность діафрагмы таза (diaphragmatis pelvis). Diaphragma pelvis различна въ обоихъ треугольникахъ, составляющихъ region, perinealem (рис. 454). Pars muscularis состоитъ изъ m. levator ani, нижняя поверхность котораго покрыта мышечной фасціей (fascia analis); эта фасція образуетъ медіальную перегородку расположеннаго по обѣ стороны отъ анальнаго отверстія пространства, имѣющаго на фронтальномъ разрѣзѣ клиновидную форму (рис. 417); латеральной стѣнкой этого пространства является lamina parietalis fasciae pelvis, покрывающая m. obturatorem int. Остріе клина расположено вверху у arcus tendineus, основаніе его внизу, по обѣ стороны отъ задняго прохода. Зато въ области trigonum urogenitale diaphragma pelvis образуется расположеннымъ въ angulus pubis diaphragma urogenitale (pars membranacea diaphragmatis pelvis), которое содержитъ отверстія для прохожденія мочеиспускательнаго канала и ѵ. dorsalis penis.

Такимъ образомъ оба trigona рѣзко отличаются другъ отъ друга. Въ trigonum rectale находится anus, по обѣ стороны отъ него fossae ischiorectales, простирающіяся далеко вверхъ до мѣста отхожденія m. levatoris ani. Въ области trigonum urogenitale мы имѣемъ нижнюю границу (затворъ) къ тазовой полости — diaphragma urogenitale, на которой расположены crura penis и bulbus urethrae. Такимъ образомъ, коротко говоря, trigonum rectale гл. обр. характеризуется заднимъ проходомъ прямой кишки, между тѣмъ какъ trigonum urogenitale получаетъ особенное значеніе благодаря мочеиспускательному каналу и образованіямъ, относящимся къ основанію полового члена.

Топографія мочеполового треугольника (trigoni urogenitalis). Представленіе о границахъ trigoni urogenital, вытекаетъ изъ общихъ замѣчаній о regio perinealis; границы эти соотвѣтствуютъ сторонамъ anguli pubis, продолженнымъ до tubera ischiadica и линіи, соединяющей оба tubera.

Diaphragma urogenitale образуетъ дно треугольнаго ложа, въ которомъ расположены начальная часть partis cavernosae urethrae, crura penis и bulbus urethrae (рис. 455, 456, 457). По удаленіи кожи и подкожной жировой и соединительной ткани попадаемъ на fascia perinei superficialis. Подобно всякимъ прочимъ fasciae superficiales, fascia perinei superficialis переходитъ съ сосѣднихъ областей (слѣдовательно, съ regio glutaea, съ regio abdominalis и съ regio pudendalis) на regio perinealis и прикрѣпляется къ костнымъ границамъ области, т. е. къ краямъ выхода таза, при чемъ она отдѣляетъ trigonum rectale и trigonum urogenitale отъ подкожнаго жирового слоя. Только спереди, тамъ гдѣ corpora cavernosa penis и urethrae сходятся для образованія ствола полового члена, нѣтъ этой связи фасціи съ костью, или, точнѣе говоря, здѣсь фасція переходитъ какъ на penis (fascia penis), такъ и на scrotum (въ качествѣ tunica dartos). Фасція содержитъ много жиру, такъ что можно иногда различать два фасціальныхъ листка. Особенно богата жиромъ фасція надъ fossae ischiorectales, при чемъ она здѣсь имѣетъ связь съ жировой пробкой, образующей содержимое ихъ. На tubera ischiadica фасція значительно утолщена и часто включаетъ въ себѣ bursam mucosam, которая какъ подушка лежитъ на буграхъ сѣдал. костей. Въ области же trigoni urogenit. фасція лишается большей части своего жира, а въ области мошонки постепенно появляются гладкія мышечныя волокна, образующія tunicam dartos.

Сзади fascia perinei superficialis прикрѣпляется къ основанію мочеполовой діафрагмы (рис. 455), такъ что она съ нимъ отграничиваетъ закрытую сзади кожу; спереди изъ этого фасціальнаго ложа, или изъ мѣшка мочеполового треугольника, выступаетъ стволъ penis, образовавшійся изъ соединенія трехъ расположенныхъ внутри ложа corpora cavernosa. Эти отношенія изображены на рисункахъ 455 и 456; рис. 455 изображаетъ ложе trigoni съ содержимымъ его: corpora cavernosa penis и urethrae; fascia superficialis частью удалена; на рис. 456 видно дно фасціальнаго мѣшка по удаленіи corporum cavernos. penis и urethrae съ отверстіями въ diaphragma urogenitale, черезъ которыя проходятъ urethra и направляющіяся къ corpora cavernosa конечныя вѣтви а. pudendae internae.

Содержимымъ фасціальнаго ложа trigoni urogenitalis являются, во-первыхъ, corpora cavernosa penis и bulbus urethrae, покрытые мышцами ischiocavernosi и bulbocavernosi; во-вторыхъ вѣтви а. pudendae int. и n. pudendi, пронизывающія diaphragmatem urogenitalem и въ фасціальномъ ложѣ направляющіяся къ bulbus urethrae (аа. bulbi urethrae), къ corpora cavernosa penis (a, profunda penis) и къ дорсальной сторонѣ полового члена (аа. dorsales penis). Сюда еще присоединяется ѵ. dorsalis penis, которая проходитъ черезъ переднее отверстіе въ diaphragma urogenitale вверхъ для впаденія въ plexus vesicalis.

Corpora cavernosa penis и bulbus urethrae. Corpora cavernosa penis начинаются какъ crura penis веретенообразными утолщеніями отъ ramus inferior ossis pubis, они окутываются посредствомъ tunica albuginea — плотной сухожильной мембраной, прикрѣпляющейся къ кости. Они покрыты мышцами ischiocavernosi (рис. 458), которыя начинаются на ramus inferior ossis ischii и ramus inferior ossis pubis и переходятъ въ tunica albuginea corporis cavernosi той же стороны. Своимъ заднимъ утолщеннымъ концомъ bulbus urethrae достигаетъ основанія мочеполовой діафрагмы (basis diaphragmatis urogenitalis); здѣсь онъ соединенъ съ m. sphincter ani, который посылаетъ отдѣльныя волокна къ m. bulbocavernosus. Послѣдній начинается съ raphe на нижней сторонѣ bulbi urethrae, который ихъ обхватываетъ, и на дорсальной его поверхности переходитъ въ сухожильный листокъ; передніе же пучки окружаютъ стволъ полового члена и на дорсальной его поверхности переходятъ въ fascia penis.

Включенныя въ фасціальное ложе три corpora cavernosa соприкасаются такъ тѣсно, что ихъ приходится растянуть для того, чтобы выявить diaphagma urogenital, съ сосудами и нервами ложа (рис. 459). Всѣ артеріи приходятъ изъ а. pudenda int., стволъ которой встрѣчается въ fossa ischiorectalis медіально на 4—5 см. кверху отъ выхода изъ таза въ сопровожденіи и. pudendi, тамъ гдѣ оба образованія огибаютъ spinam ischiadicam (см. также рис. 462, изображающій артеріи и вены penis). Стволъ артеріи, прилегая къ ramus inf. ossis ischii, идетъ по направленію къ angulus pubicus по желобу, образуемому костью съ продолженіемъ ligamenti sacrotuberosi — направляющимся къ angulus pubicus въ качествѣ lig. falciforme. Здѣсь артерія лежитъ надъ diaphragma urogenitale и раздѣляется на свои конечныя вѣтви (рис. 457):

1. а. bulbi urethrae, которая пронизываетъ діафрагму латерально отъ bulbus urethrae и вступаетъ въ bulbus;

2. а. profundam penis, которая сквозь переднюю часть diaphragmatis urogenital, направляется къ медіальной или нижней поверхности corporis cavernosi penis;

3. а. dorsalem penis, которая проходитъ сквозь diaphragma urogenitale по обѣимъ сторонамъ отъ ѵ. dorsalis penis въ фасціальное ложе и вмѣстѣ съ ѵ. dorsalis penis располагается въ sulcus dorsalis penis.

Trigonum rectale. Границами его являются: спереди основаніе мочеполовой діафрагмы, съ боковъ бугры сѣдалищныхъ костей, ligg. sacrotuberosa и боковые края копчика.

Въ прямокишечномъ треугольникѣ расположенъ задній проходъ, приблизительно около 5 см. кпереди отъ конца копчика (рис. 458); между anus и копчикомъ находится пластинка, въ которой соединяются волокна задней части ni. levatoris ani. а также, больше кпереди, тѣ волокна m. levatoris ani, которыя переплетаются съ продольной мускулатурой partis analis recti. Эти образованія составляютъ медіальную стѣнку fossae ischiorectalis, — пространства, расположеннаго по обѣимъ сторонамъ задняго прохода и на фронтальномъ разрѣзѣ имѣющаго клиновидную форму; латеральная стѣнка этого пространства образуется посредствомъ lamina parietalis fasciae pelvis (см. схематическій фронтальный разрѣзъ, рис. 423).

Anus (задній проходъ). Онъ лежитъ непосредственно позади basis diaphragmatis urogenital., которая образуетъ здѣсь небольшой выступъ, на которомъ начинается m. sphincter ani. ext. Эта мышца прикрѣпляется сзади къ концу копчика такъ, что волокна ея кольцеобразно окружаютъ задній проходъ. Мышца лежитъ отчасти на задней половинѣ сухожильной пластинки, образуемой мышцами levatores ani и покрываетъ снизу копчиковую железу, которая лежитъ непосредственно передъ концомъ копчика на сухожильной пластинкѣ мышцъ levatores ani или въ небольшой впадинѣ ея. Къ маленькому выступу основанія мочеполовой діафрагмы прикрѣпляется также m. transversus perinei superficialis, который начинается на медіальной поверхности ossis ischii и направляется поперекъ къ срединѣ. Кромѣ того, какъ m. sphincter ani, такъ и m. transversus perinei superficialis прикрѣпляются еще къ bulbus urethrae, такъ что здѣсь образуется волокнистая масса, которая часто разсматривается какъ центральный пунктъ промежности.

Anus обыкновенно виденъ лишь при раздвиганіи ягодицъ; переходъ слизистой оболочки въ наружную кожу ясно виденъ; кожа въ окружности сильно пигментирована и образуетъ радіарныя складки.

Нервы и сосуды задняго прохода приходятъ изъ стволовъ а. pudenda int. и n. pudendus, идущихъ по fossa ischiorectalis (рис. 459). Они посылаютъ небольшія вѣтви (а. haemorrhoidalis inf. и n. haemorrhoidalis inf.) къ кожѣ апі и къ m. sphincter ani ext. (см. ниже).

Fossa ischiorectalis. Латерально она ограничивается посредствомъ lamina parietalis fasciae pelvis, покрывающей m. obturatorem int. до его выхода изъ таза, медіально — фасціальнымъ покровомъ нижней поверхности m. levatoris ani (fascia analis, рис. 417). Это пространство простирается у стѣнки таза кверху до начала m. levatoris ani (отъ arcus tendineus), т. e. на 5—6 см. кверху отъ плоскости выхода таза. Внизу fossa ischiorectalis закрывается посредствомъ fascia perinei superficialis, которая имѣетъ связь съ жировымъ содержимымъ fossae. Это жировое содержимое представляетъ собою значительную массу, пронизанную соединительнотканными пучками, окутывающими сосуды и нервы, направляющіеся отъ болѣе крупныхъ стволовъ поперекъ къ анальному отверстію. Эти стволы (а. pudenda int., а также и. pudendus) покидаютъ полость таза черезъ foram. infrapiriforme, артерія и вена чуть медіально отъ нерва; они лежатъ на наружной поверхности spinae ischiadicae, вокругъ которой они идутъ, чтобы черезъ foramen ischiadicum minus опять вступить въ тазъ (рис. 459), а надъ diaphragma urogenitale доходятъ до angulus pubis. Конечныя вѣтви артеріи направляются сквозь діафрагму къ пещеристымъ тѣламъ полов, члена (corpora cavernosa penis и urethrae) (аа. profunda penis, bulbi urethrae и dorsalis penis). Огибая spinam ischiadicam, стволы расположены въ regio glutaea и покрываются m. glutaeo max.; тазіъ гдѣ они вступаютъ въ fossa ischiorectalis, они находятся на 3—4 см. выше tuber ischiadicum, къ которому они прикрѣплены волокнистыми пучками laminae parietalis fasciae pelvis. Для перевязки можно отыскать артерію или въ regio glutaea, или же въ fossa ischiorectalis посредствомъ разрѣза, проведеннаго медіально отъ tuber ischiadicum.

Поперекъ черезъ жировую массу fossae ischiorectalis направляются къ заднему проходу и къ кожѣ trigoni rectalis вѣтви а. и ѵ. pudendae inf. (аа. и ѵѵ. haemorrhoidalis inf.), съ ними и. haemorrhoidalis inf. къ m. sphincter ani и къ кожѣ окружности задняго прохода. Въ иннерваціи кожи этой области участвуютъ еще nn. cutanei perinei изъ и. cutaneus femoris post., одинъ изъ которыхъ идетъ къ мошонкѣ латерально отъ nn. scrotales.

Лимфатическіе сосуды задняго прохода идутъ впередъ и вмѣстѣ съ поверхностными лимфатическими сосудами scroti и penis направляются къ lymphoglandulae inguinales.

Fossa ischiorectalis представляетъ собою ложе, наполненное жировой и соединительной тканью, а потому являющееся весьма благопріятной почвой для воспалительныхъ процессовъ и широкаго распространенія ихъ. Образующійся здѣсь нарывъ можетъ опуститься книзу и прорваться сквозь кожу по обѣимъ сторонамъ анальнаго отверстія; въ другихъ случаяхъ абсцессъ посредствомъ образованія свищей можетъ создать сообщеніе partis analis recti съ поверхностью кожи.

Glandula coccygea (копчиковая железа). Glandula coccygea также относится къ области trigoni rectalis. Она длиною въ 4 и шириною въ 3 миллиметра и лежитъ непосредственно передъ копчикомъ. Здѣсь оба mm. levatores ani образуютъ у мѣста прикрѣпленія своего къ копчику медіанное желобоватое углубленіе, въ которомъ расположена копчиковая железа, покрытая задней частью m. sphincteris ani. Железа получаетъ вѣтвь отъ а. sacralis media.

Поверхностныя образованія regionis perinealis. Всѣ они изображены на рис, 459. Изъ поверхностныхъ артерій, направляющихся къ кожѣ, мы имѣемъ аа. haemorrhoidales inf., а, perinei и аа. scrotales post. — всѣ изъ а. pudenda int.; изъ нервовъ: сзади nn. cutanei perinei изъ n. cutaneus femoris post., въ остальной же части trigoni rectal. — nn. haemorrhoidales inf. изъ n. pudendus и еще nn. scrotales post., которые идутъ по trigonum urogenitale къ мошонкѣ.