Анатомія людини

Границы regionis glutaeae. Осмотръ и пальпація. Верхнюю границу образуетъ crista iliaca на всемъ ея протяженіи отъ spina iliaca ant. sup. до spina iliaca post. sup. Передней границей (по направленію къ regio femoris ant.) является вертикальная линія, идущая дистально отъ spina iliaca ant. sup. и соотвѣтствующая приблизительно переднему краю m. tensoris fasciae latae. Какъ указываетъ иннервація этой мышцы посредствомъ n. glutaeus sup., она относится къ ягодичнымъ мышцамъ. Медіанно область эта граничитъ, при разведенныхъ бедрахъ и напряженной промежности (рисунки 459 и 511), съ trigonum rectale regionis perinealis; такимъ образомъ здѣсь границей является tuber ischiadicum и ligam. sacrotuberosum, которые отчасти покрыты посредствомъ m. glutaeus maximus. Дистально, по направленію къ regio femoris post., границей служитъ ягодичная складка, расположенная почти горизонтально на пять поперечныхъ пальцевъ книзу отъ trochanter major. Эта складка не соотвѣтствуетъ нижнему краю m. glutaei maximi (рис. 602 и замѣчанія объ отыскиваніи и ischiadici).

Благодаря сильно развитому жировому слою выпуклость ягодичной области болѣе или менѣе равномѣрная. Служащая верхней границей области crista iliaca легко пальпируется на всемъ своемъ протяженіи, также tuber ischiadicum, какъ при вертикальномъ положеніи тѣла, такъ и при разведенныхъ конечностяхъ, затѣмъ еще задняя поверхность копчиковой кости и крестца. Trochanter major лежитъ поверхностно; латеральная сторона его прощупывается, зато вершина его покрыта начальными частями прикрѣпляющихся здѣсь мышцъ.

Костная основа regionis glutaeae. Она образуется наружной поверхностью подвздошной кости и сѣдалищной кости съ spina ischiadica и incisura ischiadica major и minor, латеральной частью задней поверхности sacri, ligg. sacrotuberoso и sacrospinoso, задней стороной сумки тазобедреннаго сустава, шейкой бедра и большимъ вертеломъ (trochanter major) (рис. 597).

Эта образуемая связочнымъ тазомъ основа такъ покрывается расположенной тремя слоями ягодичной мускулатурой, что, кромѣ crista iliaca и os sacrum, безъ разсѣченія мускулатуры можно достигнуть только trochanterem majorem и tuberum ischiadicum.

Если смотрѣть на связочный тазъ сбоку, то foramina ischiadica (majus и minus) представляютъ щели въ стѣнкѣ таза, которыя соединяютъ regionem glutaeam съ полостью тазоваго канала и образуютъ ворота, черезъ которыя проходятъ изъ таза въ ягодичную мускулатуру нервы и сосуды глубокихъ слоевъ ягодичной области (m. piriformis, аа. и w. glutaea sup. и inf., nn. ischiadicus, glutaei sup. и inf., cutaneus femoris post. — черезъ foramen ischiadicum majus; m. obturator int., n. pudendus и a. pudenda int. — черезъ foramen ischiadicum minus). Затѣмъ окружающая сосуды и мышцы рыхлая соединительная ткань черезъ эти щели соединяется съ рыхлой соединительной тканью боковыхъ стѣнокъ малаго таза (fascia endopelvina).

Фасція и поверхностные слои regionis glutaeae. Посредствомъ направляющихъ вертикально вверхъ и переходящихъ въ cutis соединительнотканныхъ пучковъ плотная кожа соединяется съ fascia glutaea. Эта кожа отличается своей плотностью.

Fascia glutaea прикрѣпляется къ костнымъ границамъ области, при чемъ спереди и дистально она переходитъ въ широкую фасцію (fascia lata) бедра. Она образуетъ настоящее влагалище для m. glutaeus maximus и особенно плотна надъ m. glutaeus medius, гдѣ отходящіе отъ crista iliaca пучки ея являются началомъ для мышечныхъ волоконъ, и безъ поврежденія мышцы ихъ нельзя отпрепаровать отъ послѣдней.

Изъ поверхностныхъ нервовъ мы имѣемъ nn. clunium superiores (изъ rami posteriores nn. lumbal. I—III) и inferiores (изъ n., cutaneus femoris post.); послѣдніе направляются кверху вокругъ нижняго края m. glutaei max. Изъ rami posteriores верхнихъ трехъ nn. sacrales приходятъ nn. clunium medii, которые пронизываютъ у крестца начальную часть m. glutaei max., чтобы дойти до кожи. Лимфатическіе сосуды идутъ къ lymphoglandulae inguinales.

Ягодичная мускулатура. Мы различаемъ три слоя (рис. 599): верхній слой образуетъ m. glutaeus maximus, средній слой — m. glutaeus medius, piriformis, obturator int. съ mm. gemelli и m. quadratus femoris, самый глубокій слой — mm. glutaeus minimus и obturator ext. Наибольшее протяженіе обнаруживаетъ средній слой.

Поверхностный слой. M. glutaeus maximus начинается на небольшомъ полѣ наружной поверхности подвздошной кости (os ileum), позади linea glutaea post., затѣмъ на задней поверхности sacri и на ligamentum sacrotuberosum; онъ прикрѣпляется къ tuberositas glutaea femoris и къ fascia lata. Мышечныя волокна идутъ косо, приблизительно параллельно линіи, проведенной отъ spina iliaca post. sup. къ бедренной кости, дистально отъ trochanter major. Разрѣзы при операціяхъ слѣдуетъ проводить, по возможности, параллельно направленію мышечныхъ волоконъ. Мышца покрываетъ только заднюю часть ягодичной складки; на мышечномъ препаратѣ эта мышца отдѣляется отъ m. glutaeus medius острымъ уступомъ, который выполняется жировой тканью, обусловливающей равномѣрную выпуклость ягодичной области. Ягодичная складка не соотвѣтствуетъ нижнему краю мышцы, а перекрещивается имъ (смотр, пунктированную линію на рисункѣ 600).

Средній слой. Онъ состоитъ (рис. 599) изъ mm. glutaeus medius, piriformis и obturator int. съ обоими mm. gemelli и m. quadratus femoris. При сильно развитой мускулатурѣ этотъ слой является почти непрерывнымъ, при чемъ мышцы отдѣляются другъ отъ друга только рыхлой соединительной тканью.

Двѣ мышцы средняго слоя начинаются на внутренней поверхности стѣнокъ малаго таза, а именно — m. piriformis на передней поверхности боковой части ossis sacri въ сосѣдствѣ II—III foraminis sacralis ant., и m. obturator int. на краю foraminis obturati, а также на внутренней поверхности membranae obturatoriae. M. piriformis выступаетъ изъ таза черезъ foramen ischiadicum majus, при чемъ онъ дѣлитъ это отверстіе на верхній и нижній отдѣлы (foramen supra- и infrapiriforme) (рис. 599), и прикрѣпляется къ вершинѣ trochanter, majoris. M. obturator int. проходитъ черезъ foramen ischiadicum minus, почти совершенно выполняетъ его, соединяется въ regio glutaea съ обоими mm. gemelli (m. gemellus superior начинается на spina ischiadica, a m. gemellus inferior, на tuber ischiadicum) и прикрѣпляется въ fossa trochanterica.

M. quadratus femoris почти непосредственно примыкаетъ къ m. gemellus inf. Онъ направляется отъ tuber ischiadicum къ crista intertrochanterica, при чемъ онъ отдѣляется отъ m. adductor magnus только щелью и покрываетъ сзади конечное сухожиліе m. obturatoris externi, идущее къ fossa trochanterica.

M. glutaeus medius — самая большая мышца средняго слоя; судя по иннерваціи, къ нему относится также m. tensor fasciae latae. M. glutaeus medius начинается на наружной поверхности подвздошной кости, на полѣ, ограниченномъ посредствомъ crista iliaca и lineae glutaeae ant. и post.; эта мышца идетъ къ латеральной поверхности trochanteris majoris. M. tensor fasciae latae беретъ свое начало на spina iliaca ant. sup. и переходитъ въ сухожильную часть fasciae latae, которую можно прослѣдить до condylus lateralis tibiae (tractus iliotibialis Maissiati).

Глубокій слой. Онъ образуется посредствомъ m.glutaeus minimus (начало на наружной поверхности подвздошной кости, подъ linea glutaea ant, и до края acetabuli; прикрѣпляется къ передней поверхности trochanteris majoris) и посредствомъ m. obturator externus (начинается на наружной поверхности membranae obturatoriae и на краю foraminis obturati; прикрѣпляется къ fossa trochanterica). M. glutaeus minimus покрытъ m. glutaeo medio; m. obturator ext. — mm. glutaeo medio, obturatore interno и quadrato femoris.

Глубокіе сосуды и нервы ягодичной области. Слои ягодичной области снабжаются сосудами и нервами, выступающими изъ полости таза черезъ оба отдѣленія foram. ischiadici majoris (foramen supra- и infrapiriforme). Черезъ foramen suprapiriforme проходятъ a. glutaea superior съ vv. glutaeae sup. и n. glutaeus sup.; черезъ foramen infrapiriforme — a. glutaea inf. съ vv. glutaeae inf., nn. glutaeus inf., cutaneus femoris post, и ischiadicus. A. pudenda int. попадаетъ въ regio glutaea также черезъ foramen infrapiriforme; она огибаетъ наружную поверхность spinae ischiadicae и возвращается въ полость таза черезъ foramen ischiadicum minus, при чемъ она не посылаетъ вѣтвей къ слоямъ ягодичной мускулатуры. И n. ischiadicus пронизываетъ эту область, при чемъ онъ выступаетъ черезъ foramen infrapiriforme, располагается между поверхностнымъ и среднимъ слоями мускулатуры и направляется къ regio femoris post.

Сосуды и нервы въ foram. suprapiriforme (верхнее отдѣленіе foraminis ischiadici majoris). (А. glutaea superior съ vv. glutaeae superiores и n. glutaeus superior.) A. glutaea superior отходитъ отъ a. hypogastrica. Расположенная внутри таза часть артеріи (pars intrapelvina) то длиннѣе, то короче; находящаяся внѣ таза часть весьма коротка (pars extrapelvina — ¹/₂—1 см.), благодаря чему сильно затрудняется перевязка артеріальнаго ствола въ regio glutaea. Артерія дѣлится на ramus superior, проникающій въ m. glutaeus maximus и снабжающій переднюю и верхнюю части его, и — ramus inferior (на рис. 601 представленъ двумя вѣтвями), которая направляется впередъ между mm. glutaei medius и minimus приблизительно горизонтально и снабжаетъ обѣ мышцы. Вмѣстѣ съ вѣтвями артеріи идутъ по двѣ ѵѵ. glutaeae, изъ которыхъ одна обыкновенно немного сильнѣе развита.

N. glutaeus sup. вступаетъ въ regio glutaea обыкновенно чуть ниже артеріи; онъ проходитъ вмѣстѣ съ ramus inferior артеріи между mm. glutaei medius и minimus латерально, причемъ онъ отдаетъ вѣтви къ этимъ мышцамъ и къ m. tensor fasciae latae.

Черезъ foramen suprapiriforme (нижнее отдѣленіе foraminis ischiadici majoris) изъ полости таза выступаютъ а. glutaea inf. и n. glutaeus inf., затѣмъ n. cutaneus femoris post, и n. ischiadicus. A. glutaea inf. лежитъ обыкновенно медіально отъ n. ischiadicus, между нимъ и а. pudenda int. Она отдаетъ а. comitantem n. ischiadici, которая играетъ извѣстную роль для возстановленія коллатеральнаго кровеобращенія послѣ перевязки а. femoralis. Остальныя вѣтви снабжаютъ нижнюю часть m. glutaei maximi, затѣмъ mm. obturator, internum и externum, а также quadratum femoris.

N. glutaeus inf. иннервируетъ m. glutaeum maximum.

A. pudenda int. и одноименный нервъ расположены въ regio glutaea на небольшомъ только протяженіи, а именно тамъ, гдѣ они, выступая изъ foramen infrapiriforme медіально отъ а. glutaea inf., идутъ вокругъ наружной стороны spinae ischiadicae и снова возвращаются въ полость таза черезъ foramen ischiadicum minus. Такимъ образомъ протяженіе стволовъ внутри regio glutaea весьма незначительное и едва ли превышаетъ 1 — 1 ¹/₂ см. Нервъ расположенъ медіально отъ артеріи и венъ.

N. ischiadicus. Нервный стволъ расположенъ латеральнѣе всѣхъ образованій, выступающихъ черезъ нижнее отдѣленіе foram. ischiadici majoris; онъ проходитъ между mm. obturator int. и quadratus femoris, съ одной, и m. glutaeus maximus, съ другой стороны; нервъ покрытъ m. glutaeo maximo и направляется дистально къ задней сторонѣ бедра. У нижняго края m. glutaei maximi стволъ нерва расположенъ поверхностно; онъ покрытъ непосредственно fascia lata, и весьма доступенъ здѣсь какъ электрическому раздраженію, такъ и ножу хирурга; прямо дистально отъ plica glutaea нервъ покрытъ сгибательной мускулатурой бедра, начинающейся на tuber ischiadicum (прежде всего двуглавой мышцей бедра).

Вмѣстѣ съ n. ischiadicus идетъ n. cutaneus femoris post., который становится поверхностнымъ у нижняго края m. glutaei maximi и развѣтвляется въ качествѣ кожнаго нерва частью на задней сторонѣ бедра до fossa poplitea, частью же въ regio glutaea вѣтвями (nn. clunium inf.), огибающими нижній край m. glutaei maximi.

Отыскиваніе нервовъ и сосудовъ regionis glutaeae. Для опредѣленія положенія сосудовъ и нервовъ въ мѣстѣ выступленія ихъ изъ таза пользуются тремя костными точками, опредѣляющимися пальпаціей, — spina iliaca post, superior, tuber ischiadicum и вершина trochanteris majoris. Проводятъ линію отъ spina iliaca post. sup. къ вершинѣ trochanteris majoris (рис. 602), вторую линію отъ spina iliaca post. sup. къ латеральному краю tuberi ischiadici; первая линія касается incisurae ischiadicae majoris у мѣста выступленія а. glutaeae superioris; вторая линія пересѣкаетъ incisuram ischiadicam majorem подъ m. piriformis у мѣста выступленія arteriae glutaeae inferioris.

Розыскиваютъ a. glutaeam superiorem посредствомъ разрѣза, соотвѣтствующаго верхнимъ ²/₃ линіи spina — trochanter; m. glutaeus maximus разсѣкается, задній край m. glutaei medii оттягивается кпереди; т. обр. доходятъ до щели m. piriformis (foramen suprapiriforme), черезъ которую выступаетъ а. glutaea superior съ одноименнымъ нервомъ. Мѣсто это находится на границѣ верхней трети оріентировочной линіи къ средней трети ея.

А. glutaea inferior вступаетъ въ ягодичную область немного книзу отъ средины оріентировочной линіи spina— tuber ischiadicum; здѣсь m. glutaeus maximus разсѣкается параллельно направленію его волоконъ, и тотчасъ же показывается а. glutaea inferior, а медіально отъ нея а. pudenda interna съ соотвѣтствующими нервами, затѣмъ n. ischiadicus, часто покрытый артеріей, обыкновенно же латералыю отъ нея. Путемъ пальпаціи spinae ischiadicae въ глубинѣ разрѣза можно быстро оріентироваться.

N. ischiadicus легче всего обнажается (съ цѣлью растяженія и т. п.) тамъ, гдѣ онъ покрытъ непосредственно посредствомъ fascia lata книзу отъ m. glutaeus maximus. Онъ соотвѣтствуетъ здѣсь срединѣ линіи, проведенной отъ tuber ischiadicum къ вершинѣ trochanter majoris. Начинающійся у tuber ischiadicum m. biceps femoris образуетъ съ нижнимъ краемъ m. glutaei max. уголъ, открытый дистально и латерально. Если разсѣчь fasciam latam параллельно нижнему краю m. glutaei maximi и оттянуть m. bicipitem femoris медіанно, то можно съ увѣренностью встрѣтить n. ischiadicum.

Regio glutaea, какъ соединительнотканное пространство. Поверхностная фасція, отдающая настоящее влагалище для m. glutaeus maximus, и имѣющая весьма плотный и сухожильный характеръ на m. glutaeus medius, прикрѣпляется къ костнымъ границамъ области и въ качествѣ fascia lata проходитъ дальше дистально на заднюю сторону бедра. Соединительная ткань, имѣющаяся въ большомъ количествѣ особенно между m. glutaeus maximus и среднимъ мышечнымъ слоемъ, переходитъ кверху вдоль проходящихъ черезъ foramina supra- и infrapiriforme образованій въ соединительную ткань fasciae endopelvinae. Дистально соединительная ткань имѣетъ связь съ рыхлой соединительной тканью, распространяющейся между сгибателями бедра и пластинкой m. adductoris magni. Для распространенія воспалительныхъ процессовъ (абсцессы) изъ таза на ягодичную область или въ обратномъ направленіи имѣютъ особенное значеніе оба отдѣленія foram. ischiadici majoris (for. supra- и infrapiriforme). Foramina suprapiriforme и infrapiriforme являются мѣстами выхожденія весьма рѣдкихъ herniae glutaee.